Mikrokristaliniai artritai

Mikrokristalinėms artropatijoms priklauso podagra, pirofosfatinė artropatija, su kalcio fosfatų
susikaupimu susiję sindromai ir kalcio oksalatų sukeltas artritas. Kristalų depozitai sąnariuose gali
sukelti įvairiausius sąnarių pažeidimus – ūminius artritus, periartritus, lėtinius sąnarių uždegimus
su sinovijos proliferacija, degeneracinius kremzlės pažeidimus ir kt.
Podagra
Podagra – lėtinė šlapimo rūgšties apykaitos sutrikimo liga, sukelianti staigų, stiprų vieno ar kelių
sąnarių artritą. Anksčiau buvo nurodoma, kad sergančių vyrų ir moterų santykis 20:1, pastaraisiais
dešimtmečiais daugėja sergančių moterų. Dažniausiai podagra suserga 40–60 metų vyrai ir 60–70 metų moterys.
Podagros ir hiperurikemijos rizikos veiksniai yra vyriška lytis, amžius per 40 metų, antsvoris,
šeiminė anamnezė, alkoholio vartojimas, inkstų nepakankamumas, arterinė hipertenzija.
Klinika
Podagros eiga turi keturias stadijas: besimptomė hiperurikemija, ūminis podagrinis artritas,
podagra tarp priepuolių ir lėtinė tofusinė podagra.
Ūminis podagros priepuolis
Pirmasis klinikinis podagros simptomas dažniausiai būna ūmus vieno sąnario uždegimas.
Dažniausiai pažeidžiami kojų sąnariai, ypač pėdos didžiojo piršto metatarsofalanginis sąnarys.
Paprastai per pirmuosius podagros priepuolius nepažeidžiami stambieji ir stuburo sąnariai. Podagros
priepuolis prasideda netikėtai, dažniausiai naktį arba anksti ryte. Ligonis pajunta ypač stiprų
sąnario skausmą, pažeistas sąnarys labai greitai sutinsta, parausta, tampa karštas, prie jo net bijoma
prisiliesti. Prieš podagros priepuolį ligoniams gali būti nedidelė temperatūra, šaltkrėtis, dispepsija,
nuovargis ir silpnumas, galvos skausmai, padidėjęs nervingumas. Podagros priepuolį gali sukelti
gausus riebaus maisto ir alkoholio vartojimas, staigus badavimas, nušalimas, traumos, chirurginės
operacijos, ūminės sunkios ligos, vaistų, veikiančių uratų metabolizmą, vartojimo pradžia. Dėl visų
šių ligų ir situacijų gana staiga pakinta šlapimo rūgšties koncentracija plazmoje. Negydant podagros
priepuolis įprastai trunka 5–7 dienas. Dažniausiai būna monoartritas, retai gali būti oligoartritas ir
poliartritas. Gana dažnai išsivysto celiulitas aplink pažeistą sąnarį, bursitai ir tenosinovitai.
Pasibaigus podagros priepuoliui, ligoniai neturi jokių podagros simptomų – tai podagros tarp
priepuolių stadija. Daugumai ligonių antrasis podagros priepuolis išsivysto praėjus vieneriems
dvejiems metams po pirmojo priepuolio.
Negydant podagros priepuoliai vis dažnėja, ilgiau užtrunka ir vystosi lėtinė tofusinė podagra.
Klinikiniai lėtinės podagros požymiai keičiasi: priepuolių metu būna kelių sąnarių uždegimas,
vystosi sąnarių deformacijos, mažėja judesių amplitudė, skausmas tampa lėtinis, atsiranda tofusai.
Podagros priepuoliai kartojasi vis dažniau, trunka vis ilgiau, o kartais atsiranda vadinamasis status
podagricus, kai keletą mėnesių paeiliui viename ar keliuose sąnariuose kartojasi nepertraukiami
artrito priepuoliai sergant lėtiniu uždegimu. Priepuoliai gali pažeisti ir nebūdingus podagrai stambiuosius
ir stuburo sąnarius. Tofusai dažniausiai yra poodiniai dariniai, tačiau gali atsirasti ir kauliniame
audinyje, širdies vožtuvuose ir akyse. Tipiška tofusų lokalizacija yra ausų kaušeliai, alkūnių
ir kelių bursų sritys, metakarpofalanginių sąnarių nugarinis paviršius ir Achilo sausgyslės. Tofusai
paprastai būna neskausmingi, balkšvos ar gelsvos spalvos, oda virš jų gali būti įtempta ar blizganti,
 o pratrūkus iš jų išsiskiria baltai gelsvas kreidinis eksudatas. Tofusų atsiradimas tiesiogiai koreliuoja
su šlapimo rūgšties koncentracijos kitimu plazmoje, įprastai jų randama ligoniams, kuriems būna
didelė ir ilgalaikė hiperurikemija. Vyresnėms moterims, sergančioms osteoartroze ir vartojančioms
diuretikus, tofusai ir podagrinis poliartritas išsivysto kur kas dažniau.
Podagra diagnozuojama nustačius uratų kristalus pažeisto sąnario sinoviniame skystyje arba
tofuso punktate. Jei uratų kristalų nepavyksta identifikuoti, diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais
kriterijais ir hiperurikemijos buvimu.
Įvairios su podagra susijusios būklės
Kai kurias su podagra susijusias būkles lemia ilgalaikė hiperurikemija, kitų etiologiniai veiksniai
nėra iki galo išaiškinti. Yra žinoma, kad sergantieji podagra dažniausiai būna nutukę, jiems pasireiškia
hipertenzija, hiperlipidemija, gliukozės tolerancijos sutrikimai, jie dažnai serga širdies ir kraujagyslių
ligomis. Inkstų pažeidimų sergantiems podagra dažniausiai atsiranda dėl NVNU vartojimo, taip
pat juos gali sukelti mikrokristalai (intersticinis nefritas, inkstų akmenligė ir kt.).
Laboratoriniai tyrimai
Vienas svarbiausių tyrimų diagnozuojant podagrinį artritą yra sinovinio skysčio tyrimas. Natrio
uratų radimas yra patognominis podagros požymis. Ūmaus podagros priepuolio metu būna leukocitozė,
padidėję ENG, CRB ir kiti uždegimą atspindintys rodmenys. Šlapimo rūgšties koncentracija
plazmoje podagros priepuolio metu visiškai neatspindi jos dydžio iki priepuolio, todėl nenaudojama
podagrai diagnozuoti. Šlapimo rūgšties koncentracija tiriama tik pasibaigus priepuoliui.
Radiologiniai tyrimai
Pirmųjų podagros priepuolių metu sąnarių rentgenogramose matomas minkštųjų audinių
patinimas, o ultragarsiniu tyrimu nustatomas skystis. Esant vėlesnėms stadijoms matomi podagrai
būdingi pakitimai – tofusai sąnariuose ir aplink juos.
Gydymas
Skiriami keli podagros gydymo etapai: ūminio priepuolio gydymas, lėtinės tofusinės podagros
gydymas ir profilaktinės priemonės siekiant panaikinti sąlygas priepuoliams.
Ūminiam podagros priepuoliui gydyti tradiciškai skiriama NVNU, kolchicino ir gliukokortikosteroidų.
Pažeistam sąnariui būtina ramybė. Tinka vietinės šalčio aplikacijos skausmui malšinti. Ligoniui
rekomenduojama valgyti nekaloringą maistą, išgerti per parą 2–3 litrus šarminio mineralinio vandens.
Panaikinti sąlygas podagros priepuoliams yra svarbiausia podagros gydymo kryptis. Kad priepuoliai
nesikartotų, būtina normalizuoti šlapimo rūgšties koncentraciją plazmoje. Dieta taip pat yra
svarbus podagros gydymo būdas, nors jos vienos beveik niekada nepakanka. Ligoniams rekomenduojama
atsisakyti tų maisto produktų, kuriuose gausu purinų. Patartina kasdien išgerti daug skysčių,
tačiau riboti kavos, kakavos, arbatos, ypač alkoholinių gėrimų kiekį. Profilaktiškai vartojami vaistai,
mažinantys šlapimo rūgšties koncentraciją plazmoje. Jų skiriama tik praėjus podagros priepuoliui.
Šlapimo rūgšties koncentraciją mažinantys preparatai vartojami ištisus mėnesius ar metus, stebint
šlapimo rūgšties koncentracijos svyravimus. Pagrindinės šių vaistų grupės yra dvi: urikostatiniai
(mažinantys šlapimo rūgšties susidarymą, pvz., senieji - Allopurinolum, naujieji- Febuxostatum) ir urikozuriniai
(didinantys šlapimo rūgšties išsiskyrimą).
Didelius minkštųjų audinių tofusus ir jų konglomeratus, ypač jei jie išopėja, rekomenduojama
šalinti chirurginiu būdu. Išsivysčius sąnarių deformacijoms, atliekamos artroplastinės operacijos.
Podagros gydymo tikslai
▶▶Podagra – grįžtama natrio uratų kristalų nusėdimo liga, todėl ją gydant itin svarbu sumažinti
šlapimo rūgšties koncentraciją ir palaikyti žemiau viršutinės normos ribos. Taip užkertamas
kelias toliau reikštis artritams. Rekomenduojama šlapimo rūgšies koncentracija <0,36 mmol/l.
▶▶Vengti podagros priepuolių, skiriant pakankamą profilaktinį gydymą. Pradėjus skirti vaistų,
mažinančių šlapimo rūgšties koncentraciją, kartu rekomenduojama skirti NVNU ar kolchicino 0,5–1,5/d.
▶▶Tinkamas podagros priepuolių gydymas (NVNU, kolchicinas, gliukokortikosteroidai).
▶▶Kitų priežasčių, galinčių sukelti podagrą, šalinimas (dieta, šlapimo rūgšties koncentraciją didinantys vaistai, gretutinės ligos).
Kalcio pirofosfatų dihidratų susikaupimo liga (pirofosfatinė artropatija)
Kalcio pirofosfatų dihidratų susikaupimo liga, dar vadinama pirofosfatine artropatija, chondrokalcinoze
ar pseudopodagra. Tai antroji pagal dažnį mikrokristalinė artropatija. Pirofosfatinės
artropatijos paplitimas didėja tarp vyresnio amžiaus žmonių, ji nustatoma 20–50 % žmonių, kuriems
per 60 metų. Moterys serga dažniau nei vyrai (santykis 2–7:1). Antrinė pirofosfatinė artropatija
susijusi su hipomagnemija, hipofosfotazija, hemochromatoze (Wilsono liga), hiperparatiroidizmu.
Nurodomos pirofosfatinės artropatijos galimos asociacijos su podagra, ochronoze, šeimine hipokalciurine
hiperkalcemija, cukriniu diabetu, neuropatine artropatija.
Klinika
Pagal klinikinius požymius išskiriamos kelios pirofosfatinės artropatijos formos.
1. Pseudopodagrinė forma sudaro 25 % atvejų. Pseudopodagrai būdingas ūmus vieno, retai keleto
sąnarių uždegimas, priepuolis labai primena podagrą. Dažniausiai išsivysto kelio sąnario,
rečiau peties, alkūnės, riešo ir čiurnos, o ypač retai smulkiųjų plaštakų ir pėdų sąnarių artritas.
Pseudopodagros priepuolis trunka nuo kelių dienų iki kelių mėnesių. Priepuolį dažniausiai
paskatina trauma, operacijos, ypač paratiroidektomija, galvos smegenų infarktas, greita stimuliuota
diurezė ir vaistai.
2. Pseudoreumatoidinio artrito forma sudaro 5 % atvejų. Šiai formai būdingas rytinis sąnarių
stingimas ir skausmas, simetriškas kelių, riešų, alkūnių sinovitas.
3. Pseudoosteoartrozės forma yra dažniausia ir sudaro 50 % atvejų. Dažniau serga moterys. Ligos
eiga gali būti su ūmiais priepuoliais ir be jų. Dažniausiai pažeidžiami klubų, kelių ir čiurnų
sąnariai, rečiau pečių, alkūnių, riešų, metakarpofalanginiai ir stuburo sąnariai.
4. Besimptomė, arba latentinė, forma sudaro 20 % atvejų. Ši forma nustatoma atsitiktinai, kai
atlikus sąnarių rentgenogramas randama chondrokalcinozė.
5. Pseudoneuropatinių sąnarių, arba destrukcinė, forma yra reta. Dažniausiai serga 60–70 metų
moterys. Tai sunkiausia pirofosfatinės artropatijos forma, primenanti Šarko artropatiją. Jai
būdinga tai, kad nebūna reikšmingų neurologinių simptomų. Dažniausiai pažeidžiami kelių ir
pečių, rečiau klubų, čiurnų ir riešų sąnariai. Ligoniai skundžiasi stipriais ilgalaikiais pažeistų
sąnarių skausmais, sąnariai būna nuolat sutinę, sinovinis skystis dažnai hemoraginis. Ligai
progresuojant, vystosi didelės sąnarių deformacijos.
6. Kitos retos formos, įskaitant ir stuburo pažeidimus, susijusios su pirofosfatine artropatija.
Laboratoriniai tyrimai
Pirofosfatinės artropatijos diagnozę patvirtina aptikti kalcio pirofosfatų kristalai sinoviniame
skystyje. Ūmaus pirofosfatinės artropatijos priepuolio metu padidėja ENG ir CRB. Sergančius pirofosfatine
artropatija reikia tirti dėl metabolinių ligų, todėl paprastai tiriama kalcio, magnio, fosforo
ir geležies koncentracija serume, feritinas, šarminės fosfatazės aktyvumas.
Radiologiniai tyrimai
Dažniausiai chondrokalcinozė matoma kelių meniskuose, riešo trikampėje kremzlėje ir sąvaržoje,
būdinga subchondrinio kaulinio audinio sklerozė ir cistų formavimasis, sąnarinių tarpų
susiaurėjimas. Progresuojant sąnario destrukcijai, vystosi kaulo kolapsas, todėl atsiranda laisvų kūnų – intrasąnarinių „pelių“.
Gydymas
Esant ūmiam priepuoliui, skiriama NVNU, kolchicino, į sąnarį švirkščiamų gliukokortikosteroidų.
Dėl sąnario destrukcijos išsivysčius deformacijoms, atliekamos sąnarių endoprotezavimo operacijos.
Su kalcio fosfatų kristalais siejami sindromai
Kalcio fosfatų kristalai yra hidroksiapatitai, oktakalcio fosfatai, trikalcio fosfatai ir kt. Jie gali
sukelti periartikulinių audinių, sausgyslių ir jų prisitvirtinimo vietų, sąnarinių kapsulių kalcifikaciją.
Su kalcio fosfatų kristalų susikaupimu susiję daug sindromų ir ligų (žr. 1 lentelė). Dažnai sąnarių ir
periartikulinių audinių kalcifikacija aptinkama atsitiktinai, atlikus radiologinius tyrimus dėl kitų
priežasčių. 

Milvuokio peties sindromas
Paprastai serga vyresnio amžiaus moterys. Klinikiniai simptomai atsiranda laipsniškai – tai pečių,
dažniausiai abiejų, sąnarių skausmas, stipresnis naktį, sustingimas. Pečių sąnarių trauma ar didelis
fizinis krūvis, inkstų ligos gali predisponuoti šio sindromo atsiradimą.
Rentgenogramose matoma mentės ir peties sąnarinio tarpo susiaurėjimas, žastikaulio galvos
deformacija su židinine osteoporoze, maži osteofitai, laisvi kūnai ir kalcifikatai. Masyvus peties
rotatorių plyšimas nustatomas atlikus echoskopiją ar magnetinio rezonanso tyrimus.
Kalcifikuojantis periartritas
Kalcio fosfatų kristalų sukeltas periartritas dažniausiai išsivysto peties sąnaryje, tačiau kalcifikatai
gali susidaryti ir šlaunikaulių didžiųjų trochanterių srityje, alkūnių, kelių, riešų sąnarių srityse.
Serga 30–60 metų žmonės. Ligoniai paprastai skundžiasi pažeistos vietos skausmu, paraudimu,
patinimu, trunkančiu kelias savaites. Rentgenogramose matomos amorfinės kalcio sankaupos aplink
sąnarį. Kalcifikuojantis periartritas gali išsivystyti jaunoms moterims, nesant traumos, dažnai po
gimdymo ir maitinančioms krūtimi. Kalcifikatai atsiranda alkūnės lateralinio epikondilo, riešų ir
pirštų sąnarių srityse, sukeldami ūmų stiprų skausmą. Simptomai išnyksta vietiškai sušvirkštus gliukokortikosteroidų.
Kalcio fosfatų randama 30–60 % osteoartroze sergančių pacientų sinoviniame skystyje. Jų reikšmė osteoartrozės raidai nėra aiški. Aprašyti atvejai, kai kalcio fosfatai lėmė priepuolinio artrito, panašaus į podagrą, ir erozinio artrito raidą.
Gydymas
Su kalcio fosfatų susikaupimu susijusių ligų gydymas yra simptominis ir priklauso nuo klinikinių
simptomų. Esant stipriems skausmams skiriama NVNU, analgetikų, kolchicino. Gliukokortikosteroidai gali būti švirkščiami periartikuliariai, tačiau nerekomenduojama jų švirkšti į sąnarį, nes jie patys gali sukelti artritą.
Kalcio oksalatų sukeltas artritas
Kalcio oksalatų kristalai dažniausiai sukelia artritą dializuojamiems ligoniams, retai – sergantiems
pirmine oksaloze ir žarnų ligomis. Kalcio oksalatai sukelia mono- arba oligoartritą, dažniausiai
pažeidžiami rankų smulkieji sąnariai, rečiau – kelių sąnariai. Gali atsirasti ir tenosinovitų, bursitų.
Po pirmųjų artrito priepuolių dažnai išsivysto lėtinis artritas.
Diagnozei patvirtinti tiriamas sinovinis skystis. Radiologiniai tyrimai mažai informatyvūs, galima matyti minkštųjų audinių miliarinę kalcifikaciją. Kalcio turinčius kristalus lengviau pastebėti nudažius Alizarino raudonaisiais dažais.
Specifinio gydymo nėra. Skiriama NVNU, kolchicino, švirkščiamų į sąnarius gliukokortikosteroidų.
Ūminį artritą gali sukelti ir kiti kristalai: gliukokortikosteroidų (po injekcijos į sąnarį), Šarko- Leideno (Charcot-Leyden) ir kt.

Dr. I. Butrimienė