Bronchinė astma

 Bronchų astma
Tai lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, kuriai būdinga bronchų obstrukcija, išnykstanti
savaime ar gydant, ir padidėjęs bronchų jaudrumas įvairiems dirgikliams.
Genetika gali nulemti galimybę susirgti astma ir atsaką į vaistų poveikį. Labai svarbi jų sąveika su
aplinkos faktoriais. Ligai reikšminga organizmo sensibilizacija (įsijautrinimas) įvairiems aplinkos
alergenams, pvz., namų dulkių erkėms, kačių ir šunų epidermiui, tarakonams, augalų žiedadulkėms,
pelėsiams. Dusulio priepuolius gali išprovokuoti fizinis krūvis, aštrūs kvapai, rūkalų dūmai, šaltis,
stresas. Dažnai astmos paūmėjimus išprovokuoja virusinė kvėpavimo takų infekcija.
Astma yra glaudžiai susijusi su kitomis atopinėmis ligomis (alergine sloga, atopiniu dermatitu).
Astmos patogenezė
Svarbiausi astmos uždegimo veiksniai:
▶▶putliųjų ląstelių aktyvinimas,
▶▶infiltracija uždegimo ląstelėmis: eozinofilais, makrofagais, neutrofilais, makrofagais, limfocitais,
▶▶paburkimas (edema),
▶▶gleivių hipersekrecija,
▶▶bronchų epitelio pažeidimas,
▶▶bronchų uždegimas lemia: bronchų hiperreaktyvumą, simptomų atsiradimą, lėtinę ligos eigą,
kvėpavimo funkcijos blogėjimą, bronchų sienelės struktūrinius pokyčius (kolageno atsidėjimą
po bazine membrana, sekrecinių liaukų išvešėjimą (hiperplaziją), bronchų lygiųjų raumenų
hipertrofiją, kraujagyslių proliferaciją, elastinių skaidulų praradimą).
Net ir sergant lengva astmos forma yra bronchų uždegimas ir vyksta struktūriniai jų pokyčiai.
Simptomai / diagnostika:
▶▶priepuolinis ar nuolatinis dusulys, sunkumo jausmas krūtinėje, švokštimas, kosulys, būdinga,
kad simptomai pasireiškia naktį ar paryčiais;
▶▶atopinė anamnezė;
▶▶auskultuojant visame plaučių plote girdimi sausi švilpiantys karkalai ir pailgėjęs iškvėpimas;
▶▶spirometrija – pagrindinis funkcinis tyrimas, kuriuo galima objektyviau nustatyti bronchų
obstrukciją, vertinti jos išnykstamumą ir kintamumą; astmai būdingas FEV1, FVC, FEV1/VC
sumažėjimas; kai FEV1/VC mažesnis negu 80 %, reikia įtarti bronchų obstrukciją; bronchų
dilatacinis mėginys leidžia nustatyti obstrukcijos išnykstamumą; tam atliekama spirometrija
prieš salbutamolio 200–400 mcg inhaliaciją ir 15 minučių po jos; teigiamas mėginys (kai FEV1
ir (arba) FVC padidėja 12 % (200 ml) ir daugiau) būdingas astmai;
▶▶PEF-metrija (didžiausios iškvėpimo srovės matavimas) padeda įvertinti bronchų laidumo kintamumą,
matuojant šį rodiklį kelis kartus per dieną ar ilgesnį laiką (pvz., savaitę ar mėnesį);
▶▶nesant klinikinių požymių (ligos remisijos metu), astmą nustatyti gali padėti padidėjusio bronchų
jaudrumo tyrimai: inhaliuojamasis provokacinis mėginys su metacholinu ar fiziniu krūviu;
▶▶paciento įsijautrinimui (sensibilizacijai) įvertinti atliekami alerginiai odos dūrio mėginiai arba
(ir) specifinių imunoglobulinų E (IgE) serume tyrimai; bendrojo IgE kiekio serume tyrimas yra
nespecifinis ir neturi diagnostinės vertės nustatant įsijautrinimą alergenams;

▶▶kvėpavimo takų uždegimo žymenų tyrimai (eozinofilų, katijoninio eozinofilų baltymo tyrimas
kraujyje) gana tiksliai parodo uždegimą bronchuose; azoto oksido (NO) iškvepiamame ore
matavimas astmos diagnostikai netaikomas, bet gali padėti įvertinti uždegimo intensyvumo pokyčius gydant.
Diferencinė diagnostika
Astmą svarbu atskirti nuo kitų ligų ir būklių, kurioms būdingi obstrukcijos požymiai.
Suaugusiesiems:
▶▶rinosinusitas,
▶▶balso stygų disfunkcija,
▶▶laringitas,
▶▶trachėjos ir bronchų stenozė ar membraninės diskinezijos,
▶▶kvėpavimo takų augliai,
▶▶lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL),
▶▶ūmus obstrukcinis bronchitas,
▶▶cistinė fibrozė,
▶▶bronchektazės,
▶▶trachėjos ir bronchų svetimkūnis,
▶▶eozinofilinė pneumonija,
▶▶plaučių arterijos tromboembolija,
▶▶kairiosios širdies nepakankamumas,
▶▶gastroezofaginio refliukso liga (GERL),
▶▶sisteminių ligų sukeltas plaučių pažeidimas,
▶▶psichikos sutrikimai su hiperventiliacijos sindromu,
▶▶vaistų sukeltas kosulys ar bronchų obstrukcija (beta adrenoreceptorių blokatoriai, amiodaronas,
citostatikai, antihipertenziniai (AKF inhibitoriai), karbamazepinas).
Vaikams:
▶▶rinitas, rinosinusitas,
▶▶adenoidai,
▶▶virusinis bronchiolitas,
▶▶bronchopulmoninė displazija,
▶▶cistinė fibrozė,
▶▶svetimkūnis kvėpavimo takuose,
▶▶pirminė cilijų diskinezija,
▶▶gastroezofaginio refliukso liga (GERL),
▶▶įgimtos kvėpavimo takų anomalijos.
Klasifikacija
Astma skirstoma į:
▶▶alerginę – kai nustatomi alergenai, nuo kurių priklauso ligos kilmė ir eiga,
▶▶nealerginę – kai alergenų nustatyti nepavyksta.

Astmos paūmėjimas
Tai būklė, kai progresuoja astmos simptomai (dusulys, kosulys, švokštimas, švilpimas krūtinėje),
blogėja kvėpavimo funkcija (mažėja iškvėpimo srovė) ir didėja bronchus plečiančių vaistų poreikis.
Svarbu nustatyti astmos paūmėjimo sunkumo laipsnį, nes nuo to priklauso gydymo intensyvumas.

Astmos gydymas
Astmos gydymas yra kompleksinis ir apima šiuos pagrindinius komponentus:
▶▶pacientų, jų artimųjų bei sergančių vaikų tėvų (globėjų) mokymas,
▶▶astmą provokuojančių veiksnių nustatymas ir vengimas,
▶▶ligos įvertinimas pagal simptomus, plaučių funkciją ir ligos kontrolės lygmenį,
▶▶gydymas vaistais (ilgalaikis ir paūmėjimų).
Astmos mokymas yra:
▶▶suteikti žinių apie ligą, vaistus bei kitus gydymo metodus,
▶▶išmokyti įvertinti sergančiojo astma būklę ir imtis reikiamų veiksmų ištikus astmos priepuoliui ar paūmėjimui,
▶▶išmokyti tinkamai vartoti vaistus,
▶▶išmokyti atlikti ir įvertinti pikmetriją.

Pacientas turėtų mokėti savarankiškai kontroliuoti astmą pikmetrija, astmos kontrolės testu bei
vaistais. Gydytojas privalo pacientui raštu pateikti individualų astmos ir jos paūmėjimo gydymo planą.
Astmą provokuojančių veiksnių nustatymas ir mažinimas leidžia geriau kontroliuoti ligą. Būtina
vengti ir šalinti aplinkos, profesinius alergenus, aplinkos teršalus (tabako dūmus, aštrius kvapus),
nevartoti obstrukciją sukeliančių vaistų (pvz., beta adrenoreceptorių blokatorių), reguliuoti paciento
svorį, vengti virusinių infekcijų (rekomenduojama kasmet skiepytis nuo gripo).
Nustačius astmos diagnozę, privaloma nuolatinė paciento sveikatos būklės (astmos eigos) kontrolė:
▶▶astmos požymių ir simptomų,
▶▶kvėpavimo funkcijos,
▶▶ligos paūmėjimų,
▶▶vartojamų vaistų,
▶▶gyvenimo kokybės,
▶▶supratimo apie astmą ir jos gydymą bei pasitenkinimo astmos gydymu.
Būtina reguliariai kontroliuoti, kaip pacientas vartoja vaistus:
▶▶ar juos suvartoja,
▶▶ar tinkamai naudoja inhaliatorius,
▶▶vaistų dozių pokyčius, „pagalbos“ vaistų vartojimo dažnį, nepageidaujamo vaistų poveikio požymius.
Visos šios priemonės padeda parinkti tinkamą ligos kontrolę garantuojantį gydymą, sumažinti vaistų kiekį. Jei paciento būklė yra stabili, gydytojui pakanka stebėti jį praėjus mėnesiui po pirmojo apsilankymo, vėliau kas 3 mėnesius. Jei paciento būklė praėjusio vizito metu nebuvo pakankamai gera ar pacientas dar nėra gerai motyvuotas ir pasirengęs aktyviai dalyvauti ligos gydymo ir kontrolės
procese, kontroliniai apsilankymai turi būti dažnesni. Po ligos paūmėjimo apsilankyti pas gydytoją būtina ne vėliau kaip praėjus dviem savaitėms.
Astmos vaistai skirti kvėpavimo takų uždegimui, kaip vienai svarbiausių patogenezės grandžių, ir simptomams slopinti. Pagrindinis gydymo tikslas – pasiekti ir išlaikyti ligos kontrolę. Gydymas skirstomas į:
▶▶ilgalaikį nuolatinį,
▶▶paūmėjimų.
Astmos gydymas yra pakopinis: gydymo intensyvumas priklauso nuo ligos eigos sunkumo ir kontrolės lygmens.

Pacientams, nuolat nevartojusiems kontroliuojamųjų vaistų, gydymą rekomenduojama pradėti nuo antrosios pakopos. Jei pacientui tinkamai vartojant vaistus nepavyksta pasiekti ligos kontrolės, pereinama į aukštesnę gydymo pakopą – gydymas sustiprinamas. Jei liga yra gerai kontroliuojama (ne mažiau negu 3 mėnesius), rekomenduojama gydymą sumažinti pereinant į žemesnę pakopą ar sumažinant kontroliuojamų vaistų dozę.

Astmai gydyti vartojami dviejų pagrindinių grupių vaistai:
▶▶kontroliuojamieji vaistai – slopinantys uždegimą bei kontroliuojantys ligos simptomus: inhaliuojamieji
ir sisteminiai gliukokortikosteroidai, ilgai veikiantys beta-2 agonistai su inhaliuojamaisiais
gliukokortikosteroidais, leukotrienų receptorių antagonistai, kromonai, lėtai atsipalaiduojantys teofilinai;

▶▶simptominiai vaistai – šalinantys arba lengvinantys: greitai veikiantys inhaliuojamieji
beta-2 agonistai, trumpai veikiantys geriamieji ar leidžiamieji beta-2 agonistai ir aminofilinas,
trumpai veikiantis inhaliuojamasis anticholinerginis vaistas.
Patys veiksmingiausi vaistai nuo astmos uždegimo yra inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai. Jie
yra tinkami kaip nuolatinis ilgalaikis astmos gydymas dėl veiksmingumo ir mažos nepageidaujamo poveikio tikimybės.

Vartojant su ilgalaikio poveikio beta-2 agonistais (formoteroliu, salmeteroliu), reikia mažesnės
gliukokortikoido dozės tai pačiai astmos kontrolei pasiekti. Sudėtiniai šių vaistų preparatai (salmeterolis
su flutikazonu, budezonidas su formoteroliu, beklometazonas su formoteroliu) užtikrina abiejų
vaistų molekulių patekimą į bronchus vienu metu, pagerina vaistų vartojimo nurodymų vykdymą,
yra patogūs vartoti. IGKS (budezonido, beklometazono) derinius su formoteroliu galima skirti kaip
nuolatinį gydymą ir pagal poreikį, atsiradus ligos simptomams.
Viena pagrindinių sąlygų, norint pasiekti gerą astmos kontrolę, yra taisyklingas inhaliatoriaus
vartojimas. Šiuo metu klinikinėje praktikoje naudojama įvairių konstrukcijų ir veikimo mechanizmo
vaistų inhaliatorių. Gydytojui gali būti nelengva parinkti geriausią, tinkamiausią konkrečiam pacientui,
atsižvelgiant į jo amžių, ligos pobūdį ir sunkumą, reikalingą dozių skaičių, vaisto toleravimą ir kitas aplinkybes.
Skyrus nustatytą veikliosios medžiagos dozę, svarbu būti tikriems, kad tokią dozę pacientas ir
gavo. Labai reikšmingas inhaliatoriaus pranašumas – kad jį nesudėtinga naudoti. Todėl parinkti
tinkamą inhaliatorių yra taip pat svarbu kaip ir vaistą astmai gydyti.
Atskirų inhaliatorių vartojimas leidžia keisti gydymo intensyvumą, parinkti įvairias preparatų ir
dozių kombinacijas pagal ligos sunkumą, be reikalo nevartoti antrojo komponento – gydyti astmą
atsižvelgiant į GINA rekomendacijas, kai ligos kontrolei užtenka monoterapijos IGKS. Prireikus
gydymą galima papildyti bronchus plečiančiu vaistu, o pasiekus simptomų kontrolę grįžti prie monoterapijos IGKS.
Paūmėjimo gydymas
Gydant astmos paūmėjimą, būtina įvertinti jo sunkumą, nes tai lemia gydymą. Lengvas ir (arba)
vidutinio sunkumo paūmėjimas gali būti gydomas namie, sunkus – ligoninėje.
Paūmėjimo gydymas namie:
▶▶2–4 salbutamolio inhaliacijos kas 20 minučių pirmąją valandą.
▶▶Tolesni veiksmai priklauso nuo atsako į gydymą:
–– lengvo paūmėjimo atveju tęsti salbutamolio inhaliacijas po 2–4 dozes kas 3–4 val. vieną ar
dvi paras, jeigu vartojami inhaliaciniai gliukokortikosteroidai, padidinti jų dozę iki 2–4 kartų per savaitę;
–– vidutinio sunkumo paūmėjimo atveju – po 6–10 dozių kas 1–2 val., jei salbutamolio poveikis nepakankamas, skiriama prednizolono 0,5–1 mg/kg kūno svorio per parą.
Visais paūmėjimo atvejais reikia gydytojo konsultacijos.

Astma ir nėštumas
Blogai kontroliuojama astma nėštumo metu gali būti perinatalinio mirtingumo, priešlaikinio gimdymo ir sutrikusio vaisiaus augimo priežastis, todėl astma turi būti gydoma laikantis įprastinių rekomendacijų.

Doc. A. Blažienė