Cukrinis diabetas

Cukrinis diabetas yra rimta liga, galinti sukelti įvairių komplikacijų, todėl svarbu laiku atpažinti simptomus ir požymius. I tipo cukrinio diabeto simptomai vystosi laipsniškai ir priklauso nuo ligos sunkumo:
▶▶troškinimas;
▶▶padidėjęs apetitas, bet kartu mažėjantis svoris;
▶▶odos sausumas;
▶▶gleivinių sausumas;
▶▶pykinimas ar net vėmimas;
▶▶pilvo skausmas;
▶▶dažnas ir gausus šlapinimasis (poliurija);
▶▶silpnumas, vangumas;
▶▶pablogėjusi rega;
▶▶niežėjimas (odos, genitalijų);
▶▶polinkis į odos, šlapimo takų infekcijas.


Pavojingi ligos eigos požymiai:
▶▶greitas kvėpavimas;
▶▶drebulys;
▶▶acetono-obuolių kvapas iš burnos;
▶▶pilvo skausmas;
▶▶sąmonės netekimas.


II tipo cukrinis diabetas iš pradžių jokių simptomų ar požymių gali nesukelti, nes vystosi slapta.
Nemaža dalis sergančiųjų net nežino, kad serga II tipo cukriniu diabetu. Kai gliukozės koncentracija padidėja žymiau, pasireiškia simptomai, panašūs į I tipo cukrinio diabeto simptomus. Taip pat reikia atkreipti dėmesį į:
▶▶padidėjusį svorį;
▶▶grybelines infekcijas;
▶▶patamsėjusią odą sprando, pažastų srityse (acanthosis nigricans);
▶▶dilgčiojančias ar nutirpusias galūnes;
▶▶pablogėjusį regėjimą;
▶▶impotenciją.
Įtariant cukrinį diabetą, reikia ištirti gliukozės kiekį kraujyje. Cukrinio diabeto atveju jis būna padidėjęs. Taip pat reikia tirti gliukozės bei ketonų (acetono) kiekį šlapime. Tikimybė susirgti labai padidėja esant:
▶▶nutukimui;
▶▶mažam fiziniam aktyvumui;
▶▶genetiniam polinkiui;
▶▶policistinių kiaušidžių sindromui;
▶▶padidėjusiai gliukozės koncentracijai nėštumo metu (nėščiųjų diabetas), 

▶▶metabolinio sindromo požymiams (padidėjusi cholesterolio ar trigliceridų koncentracija, arterinė hipertenzija);
▶▶vyresnio amžiaus asmenims.


I tipo cukrinis diabetas
I tipo cukriniu diabetu dažniau susergama vaikystėje arba paauglystėje. Liga vystosi gana sparčiai.
Vyresnio amžiaus asmenims I tipo cukrinis diabetas vystosi lėčiau ir ne taip akivaizdžiai. I tipo cukriniu diabetu susergama, kai organizmo imuninė sistema pradeda pulti ir naikinti insuliną sekretuojančias kasos beta ląsteles. Kartais kasos ląsteles gali pažeisti kiti veiksniai, pvz., kasos uždegimas, kasos trauma, kitos kasos ar endokrininės sistemos ligos, ilgalaikis kai kurių vaistų vartojimas ir kt. Tuomet gali atsirasti antrinis diabetas.


II tipo cukrinis diabetas
Tai dažniausiai pasitaikanti cukrinio diabeto forma (90–95 % sergančiųjų). II tipo cukriniu diabetu dažniau suserga vyresni nei 45 metų asmenys, tačiau gali pasireikšti ir jaunesniems ar net vaikams. Pastaruoju metu įvairiose šalyse pastebimos didesnio vaikų II tipo cukrinio diabeto paplitimo tendencijos negu I tipo.
II tipo cukrinio diabeto atveju insulino arba nepakanka, arba jis nepakankamai veikia audiniuose (audinių atsparumas insulino poveikiui). Tokiu atveju audiniai pasisavina mažiau su maistu gaunamų angliavandenių (organizme jie pavirsta į gliukozę). Kurį laiką kasos beta ląstelės, gamindamos daugiau insulino, pajėgia išlaikyti normalią gliukozės koncentraciją. Tačiau ilgainiui kasos rezervai mažėja ir kraujyje padidėja gliukozės kiekis (hiperglikemija). Iš pradžių vystosi nedidelė hiperglikemija, vėliau ji virsta II tipo cukriniu diabetu. Ligos pradžioje gali nebūti jokių klinikinių simptomų, vėliau jų atsiranda dėl hiperglikemijos.
Lėtinės cukrinio diabeto komplikacijos
Ilgesnį laiką blogai kontroliuojant cukrinį diabetą gali vystytis ligos komplikacijos:
▶▶akių tinklainės pažeidimas (retinopatija) gali būti nustatytas pačioje ligos pradžioje; suaugusiems asmenims atsiranda didesnių ar mažesnių akių tinklainės pažeidimų;
▶▶dėl nepakankamai sureguliuotos ligos vystosi nefropatija (inkstų kamuolėlių pažeidimas), kuri gali progresuoti ir sukelti inkstų funkcijos nepakankamumą;
▶▶stambiųjų (makroangiopatijos) ir smulkiųjų (mikroangiopatijos) kraujagyslių pažeidimai atsiranda dėl blogos gliukozės kontrolės; dėl stambiųjų kraujagyslių pažeidimų gali vystytis kojų kraujotakos sutrikimai, miokardo infarktas ar galvos kraujagyslių insultas; dėl smulkiųjų kraujagyslių nukenčia nervinės skaidulos ir gali vystytis neuropatija; neuropatija dažniausiai pasireiškia galūnių tirpimu, skausmingumu.
Cukrinio diabeto diagnozavimas
Dažnai diagnozuoti sunku II tipo cukrinį diabetą. Šios ligos pradžioje gali nebūti jokių simptomų.
Cukrinį diabetą reikia įtarti atsiradus troškuliui, dažnam šlapinimuisi, ypač naktį, nepaaiškinamai krintant svoriui, padidėjus apetitui, atsiradus kojų ar pėdų tirpimui.
Kad būtų išvengta cukrinio diabeto hiperdiagnostikos, negalima diabeto nustatyti vadovaujantis vien gliukozės tyrimu šlapime (gliukozurija) ar gliukozės kiekiu kapiliariniame kraujyje (glikemija). Diagnozei patikslinti reikia atlikti gliukozės tyrimą kraujo plazmoje (nesant tokios galimybės – bent kraujo serume pagal laboratorinio tyrimo standartą). Šis tyrimas yra būtinas cukrinio diabeto diagnostikai.
Siekiant išvengti paros svyravimo įtakos rezultatams, tyrimą patariama atlikti ryte (geriausia iki 10 val.), nevalgius (po valgio praėjus 10–12 val.). Cukrinio diabeto diagnozė nustatoma pagal hiperglikemijos lygį. Prireikus gali būti atliekamas gliukozės tolerancijos mėginys (toliau – GTM), nes jis padeda patikslinti cukrinio diabeto diagnozę, ar glikozilintas hemoglobinas HbA1c. Diagnozė nekelia abejonių tik tada, kai nustatomi specifiniai diabeto simptomai ir yra ryški hiperglikemija.
Jei diabetui būdingų simptomų nėra, vienkartinis glikemijos tyrimas negali būti laikomas kriterijumi, tokiu atveju diagnozė patvirtinama pagal du ar daugiau, tačiau ne tą pačią dieną atliktų tyrimų, rodančių patologinę glikemiją.
Pirmojo tipo diabeto eiga dažniausiai audringa: dažnas ir gausus šlapinimasis (poliurija), gausus valgymas (polifagija), didelio kiekio skysčių vartojimas (polidipsija), svorio kritimas, regėjimo sutrikimai. Atliekant tyrimą nustatoma hiperglikemija, polinkis į ketonuriją.
Antrojo tipo diabetas dažnai nustatomas pavėluotai, 20–50 % jau pasireiškus komplikacijoms, nes simptomų nebūna. Dažniausi simptomai: regėjimo sutrikimas (neaiškus matymas), šlapimo takų infekcija, mielių grybelių infekcija, sausa, niežtinti oda, galūnių tirpimas ar dilgčiojimas, nuolatinis nuovargis ir kt. Nepastovūs simptomai: padažnėjęs ar naktinis šlapinimasis, troškulys ar padidėjęs
apetitas, svorio netekimas ir kt. Ketonų šlapime dažniausiai nenustatoma. Antrojo tipo cukriniu diabetu gali susirgti bet kokio amžiaus asmenys (tiek suaugusieji, tiek vaikai), tačiau dažniausiai jis nustatomas vyresniems asmenims.
Aktyvus antrojo tipo cukrinio diabeto nustatymas
Aktyviai antrojo tipo cukrinio diabeto reikia ieškoti vyresniems nei 45 metų amžiaus asmenims, kuriems būdingas bent vienas iš šių rizikos veiksnių:
▶▶padidėjęs kūno masės indeksas (KMI ≥27 kg/m2) arba liemens apimtis: vyrų ≥102 cm, moterų ≥88 cm;
▶▶sergančių cukriniu diabetu yra tarp pirmos eilės giminių (tėvai, broliai, seserys, vaikai);
▶▶moterys, gimdžiusios >4 kg svorio naujagimį ir (arba) sirgusios gestaciniu cukriniu diabetu;
▶▶padidėjęs AKS (≥140/90 mm Hg);
▶▶didelio tankio lipoproteinų (toliau DTL) ≤0,9 mmol/l ir (arba) trigliceridų (toliau Tg) ≥2,2 mmol/l kiekis;
▶▶buvę gliukozės tolerancijos sutrikimai ar sutrikusi glikemija nevalgius;
▶▶kardiovaskulinės ligos (kardiomiopatija, išemija);
▶▶diabetui būdingi simptomai.
Pacientui, sergančiam antrojo tipo cukriniu diabetu, per 3 mėnesius turi būti suteikta gydytojo endokrinologo konsultacija dėl diabeto gydymo koregavimo ir diabetinių komplikacijų diagnozavimo bei gydymo. Diagnozavus pirmojo tipo cukrinį diabetą, gydytojo endokrinologo konsultacija būtina nedelsiant.
Paprastai amžius, ligos anamnezė ir klinikinis ištyrimas padeda nesunkiai diagnozuoti ligą. Tačiau svarbu nepamiršti, kad I tipo cukrinis diabetas gali atsirasti bet kurio amžiaus pacientams. Visada reikėtų pagalvoti apie I tipo cukrinį diabetą, jeigu ligos eiga staigi ir ryškus savaiminis svorio kritimas. Kitas žingsnis būtų ištirti šlapimą, norint nustatyti, ar nėra ketonurijos, kuri
rodytų insulino nepakankamumą. Ketonai, ypač ketonų pėdsakai, randami, jei pacientas badauja, todėl svarbu išsiaiškinti, ar jis valgo normaliai Diabeto kontrolei ir savikontrolei taip pat pakanka gliukozės kiekio tyrimo piršto kapiliariniame kraujyje, nustatyto individualiu glikemijos matavimo aparatu. Individualaus glikemijos matavimo aparato rodmenimis gali būti remiamasi ir atliekant atrankinius diagnostinius tyrimus. Nustačius individualiu aparatu bet kokio lygio atsitiktinę hiperglikemiją, diabeto diagnozės nustatyti negalima.
Diabeto diagnozę rekomenduojama patvirtinti ar atmesti per 3 mėnesius, nustatant glikemiją kraujo plazmoje. Laikantis tinkamo režimo, dietos bei skiriant gydymą, gliukozės kiekį kraujyje siekiama išlaikyti kiek galima artimesnį normaliam. Cukrinio diabeto kontrolė vertinama ne vien pagal gliukozės koncentraciją kraujyje, bet ir pagal glikozilinto hemoglobino HbA1C koncentraciją. HbA1C koncentracija atspindi diabeto kontrolės laipsnį per praėjusį kelių mėnesių laikotarpį. Lėtinių širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai svarbu sureguliuoti ir lipidų kraujyje (cholesterolio, trigliceridų)apykaitą.

Mitybos principai
Laikytis taisyklingos mitybos sergantiems cukriniu diabetu yra labai svarbu. Didžiąją mūsų maisto dalį sudaro angliavandeniai. Angliavandeniai yra kelių rūšių: paprastieji ir sudėtiniai. Iš jųorganizme gaminama gliukozė. Paprastųjų angliavandenių aptinkama vaisiuose, kituose produktuose – tai gliukozė, fruktozė, laktozė. Sudėtiniai angliavandeniai yra chemiškai didesni paprastųjų angliavandenių junginiai. Jie įeina į grūdinių, ankštinių augalų, riešutų, šakniavaisių ir daržovių sudėtį. Sudėtiniai angliavandeniai yra naudingesni organizmui, nes organizmas juos skaido ir pasisavina lėčiau, todėl gliukozės kiekis kraujyje po jų vartojimo didėja ne taip staigiai. Be to, į šių augalų ir daržovių sudėtį įeina ir organizmui naudingos skaidulos.
Angliavandeniai, palyginti su kitomis maisto dalimis, riebalais ir baltymais, labiausiai veikia gliukozės koncentraciją. Todėl labai svarbu, kad maiste būtų tinkamas angliavandenių, baltymų ir riebalų santykis. Pagrindiniai angliavandenių šaltiniai yra šie:
▶▶duona, kruopos, grūdai, ryžiai, makaronai;
▶▶bulvės;
▶▶pieno produktai ir jogurtas;
▶▶kitos krakmolo turinčios kultūros;
▶▶vaisiai.
Fizinė veikla
Fizinė veikla yra svarbi diabeto gydymo dalis. Fizinę veiklą tinkamai derinant su dieta ir vaistais, galima pasiekti gerų rezultatų. Reguliari fizinė veikla turi daug teigiamų savybių ir padeda:
▶▶deginti kalorijas ir taip mažinti svorį;
▶▶didinti organizmo jautrumą insulino poveikiui;
▶▶mažinti kraujospūdį;
▶▶didinti raumenų ir kaulų masę bei stiprumą;
▶▶gerinti gliukozės ir riebalų apykaitą;
▶▶gerinti širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą;
▶▶organizmui geriau prisitaikyti prie besikeičiančių sąlygų, mažinti stresą.
Fizinės veiklos metu yra naudojami gliukozės rezervai, todėl gliukozės koncentracija kraujyje gali mažėti. Tačiau priklausomai nuo fizinės veiklos pobūdžio gliukozės koncentracija kraujyje gali kisti skirtingai. Trumpos ir greitos fizinės veiklos metu, tokios kaip staigus bėgimas, raumenys ir kepenys atpalaiduoja gliukozės rezervus, kurie yra iš karto panaudojami, tačiau, fizinei veiklai užsitęsus,
gliukozės panaudojimas išauga beveik 20 kartų ir jos koncentracija kraujyje pradeda mažėti.
Gydymas vaistais
Sergančiųjų II tipo cukriniu diabetu gydymas yra įvairesnis ir priklauso nuo ligos trukmės, individualių organizmo savybių, komplikacijų ir kt. Ligos pradžioje, esant antsvoriui ar nutukimui, pirmiausia skiriama metformino (būtina atsižvelgti į toleravimą bei inkstų veiklą). Prireikus jis gali būti kombinuojamas su sulfonilkarbamidais ar kitais antidiabetiniais preparatais (inkretinai, meglitinidai, tiazolinedionai ir kt.). Ilgainiui šiems pacientams gali prireikti skirti insulino preparatų.
Peroralinė monoterapija
Pirmojo pasirinkimo vaistai – biguanidai, jų netoleruojant ar esant tam tikro laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumui – sulfanilkarbamidai (atskirais atvejais tiazolinedionai).
Jei paciento kūno masės indeksas mažesnis nei 25 kg/m², gali būti skiriami sulfanilkarbamido grupės vaistai. Paskutiniu metu diskutuojama apie ankstyvesnį inkretinų taikymą, kai netoleruojamas metforminas.
Gydyti pradedama vienu vaistu. Daugeliui ligonių monoterapija peroraliniais vaistais ilgam užtikrina gerą diabeto kontrolę, tačiau kitais atvejais prireikia aktyvesnio gydymo keliais antidiabetiniais preparatais su skirtingu veikimo mechanizmu.
Kombinuotoji peroralinių vaistų terapija
Gydymas dieta + padidintas fizinis aktyvumas + sulfanilkarbamido preparatai + biguanidai.
Naujausi antidiabetiniai inkretinų preparatai ir dipeptidazės IV inhibitoriai pasižymi veiksmingumu ir gali būti skiriami, kai netoleruojami anksčiau minėti preparatai ar kai gydymas jais būna nepakankamas.
Platesnį šios grupės preparatų taikymą riboja galiojantys kompensuojamųjų vaistinių preparatų skyrimo algoritmai, nors pirminėje grandyje būtina geriau panaudoti teigiamą dipeptidazių IV inhibitorių ir inkretinų antidiabetinį potencialą.
Kombinuotas gydymas insulinu ir peroraliniais vaistais
Gydymas dieta + didesnis fizinis aktyvumas + biguanidai arba sulfanilkarbamido dariniai (atskirais atvejais tiazolidinedionai). Skiriamas, kai gydymas peroraliniais vaistais neveiksmingas; kai nutukę pacientai buvo nuolat gydyti didelėmis insulino dozėmis. Tikslingiau insulino skirti kartu su metforminu, tuomet mažesnis pavojus, kad augs svoris. Gali būti skiriami insulino ir sulfanilkarbamido darinių deriniai, bet tada būtina stebėti kūno masės indeksą. Galimas kombinuotasis insulino gydymas su pioglitazonu. Gydant deriniais, pradinė insulino dozė 0,1–0,2 V/kg ir didinama iki veiksmingos.
Insulino terapijos indikacijos
▶▶Bloga glikemijos kontrolė (dekompensacija) esant interkurentinei infekcijai.
▶▶Priešoperacinis ligonio paruošimas.
▶▶Nėštumas ir laktacija.
▶▶Gyvybinių organų pažeidimas.
▶▶Alergija ar kitos reakcijos į peroralinius preparatus nuo diabeto.
▶▶Ryški hiperglikemija nuo pat diabeto nustatymo pradžios (16 mmol/l ir daugiau).
▶▶Ūmus miokardo infarktas.
Insulinas skiriamas įvairiomis schemomis, 0,7–0,8 V/kg kūno svorio. Atsparumo jam, gretutinės
ligos, infekcijos, ūmių diabetinių komplikacijų atvejais insulino poreikis didėja iki 1,0–1,5 V/kg ar net daugiau.
Cukrinio diabeto gydymo pakopos
I pakopa. Gyvenimo būdo veiksniai ir metforminas, kuris aktyviai mažina hiperglikemiją, neskatina priaugti svorio, nesukelia hipoglikemijos ir yra palyginti nebrangus. Jei ligonis gerai toleruoja, metforminu reikia gydyti aktyviai, per 1–2 mėn. titruojant šio vaisto dozę didinti iki veiksmingiausios.
Atskirais atvejais tikslinga skirti kelis antidiabetinius skirtingo veikimo mechanizmo preparatus.
Optimalus yra metformino ir dipeptidazių IV inhibitoriaus derinys.
II pakopa. Prie pirmosios pakopos gydymo (metformino) rekomenduojama pridėti kito vaisto nuo diabeto, tokio kaip sulfanilkarbamidas arba dipeptidazių IV inhibitorius, inkretinų grupės preparatas (skiriant kompensuojamųjų vaistų, atsižvelgti į galiojančias kompensuojamųjų preparatų skyrimo rekomendacijas) arba insulinas, jei
▶▶per 2–3 mėn. (prireikus anksčiau) pirmosios pakopos gydymu nepasiekiama tikslinio HbA1c rodiklio;
▶▶metforminas nepakankamai veiksmingas;
▶▶metforminas blogai toleruojamas.
Jei HbA1c išlieka daugiau nei 8,5 % arba yra hiperglikemija, skirtinas insulinas (bazinis, vidutinio ar ilgo veikimo).
Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo duomenimis, gydant antrojo tipo diabetą metformino ir
insulino deriniu, pasiekiama patikimai geresnių diabeto metabolinės kontrolės rezultatų negu vien insulino monoterapija.
III pakopa. Pradedamas (jei dar neskirtas) arba aktyvinamas gydymas insulinu, papildomai skiriant greito arba trumpo veikimo insulino prieš valgį, siekiant išvengti postprandinės hiperglikemijos.
Insulino sekretagogai (sulfonamidai, glinidai) nustojami vartoti iš karto arba tolydžio mažinant dozę. Kartu pradedama insulino terapija. Šioje pakopoje tęsiamas gydymas metforminu, bet sulfonamidų nebevartojama.

Prof. Urbonavičius