Dariniai krūtyse

Per visą savo gyvenimą daugelis moterų aptinka darinį savo krūtyse. Maždaug 80 proc. krūtų darinių aptinka pacientės dar prieš mamografiją ar gydytojo ištyrimą. Didžioji šių darinių dalis – gerybinės cistos. Vis dėlto paskaičiuota, kad 1 iš 10 moterų suserga krūties karcinoma, o maždaug 50 proc. jų miršta nuo šios ligos. Todėl būtina sugebėti nedelsiant atskirti gerybinius ir piktybinius darinius. Pagrindinė vėlyvos diagnostikos priežastis – tai netinkamas pacientės nuraminimas, kad darinys yra gerybinis, neatlikus biopsijos. Gerybinės krūtų ligos – tai didelis įvairių ligų spektras, nuo fibroadenomos ir cistų su atipija iki cistinių pokyčių su ryškia atipija. Krūtų vėžys yra antrasis pagal dažnumą moterų vėžys po plaučių vėžio. Krūtų vėžys – tai dažniausia 40–50 metų moterų mirties priežastis. Dažniausi krūtų pažeidimai – fibrocistinė liga, fibroadenomos, krūtų vėžys, mastitas (ypač maitinančioms moterims), riebalų nekrozė ir ginekomastija, kuri pasitaiko tik vyrams. Krūtų dariniai randami net 50 proc. moterų iki menopauzės. Didžioji šių darinių dalis yra gerybiniai, tačiau dėl to, kad krūties vėžys yra diferencinės diagnostikos dalis, šis radinys sukelia didelį susirūpinimą. Krūtų dariniai – tai dariniai krūtyse, aptinkami klinikinio tyrimo metu, kurie gali būti gerybiniai ar piktybiniai. Gerybinė krūtų liga – tai patologiją reiškianti diagnozė, kuria paprastai apibūdinami dariniai po biopsijos. Ši liga apima fibrocistinę ligą, fibroadenomą ir tokias nedažnas ligas, kaip mastitas, lipoma, trauminė riebalų nekrozė ir galaktocelė. Atlikus biopsiją nustatoma, kad 90–95 proc. visų gerybinių krūtų ligų – tai fibrocistos ar fibroadenoma. Fibrocistinė liga – tai menkai apibrėžtų patologinių krūtų pažeidimų grupė, apimanti cistas, fibrozę, adenozę, latakų išsiplėtimą, hiperplaziją ir papilomas. 

Pacientai

Krūtų dariniai reti vaikams ir retai stebimi paaugliams, tačiau abiejose šiose grupėse vėžys yra retas. Gerybinė krūtų liga dažna moterims iki 30 metų amžiaus. Iš visų moterų su gerybine krūtų liga, 45 proc. randama fibrocistinė liga, o dar 45 proc. – fibroadenoma. Tarp vyresnių nei 30 metų moterų, 85 proc. gerybine krūtų liga sergančiųjų nustatoma fibrocistinė liga, o 10 proc. – fibroadenoma. Fibroadenomos dažnis su amžiumi mažėja. Krūtų cistos nedažnos vyresnio amžiaus pacientėms, tačiau, jei jos randamos, 50 proc. šių pacienčių vartoja estrogeninius papildus. Vertinant krūties vėžio riziką, svarbūs tokie veiksniai, kaip menstruacijos, maitinimo krūtimi anamnezė, gimdymų skaičius, šeiminė anamnezė ir vaistų vartojimas. Geriamuosius kontraceptikus vartojančioms moterims krūties vėžys pasitaiko rečiau. Krūties vėžio riziką didinantys veiksniai – tai mama ar sesuo, sirgusios krūties vėžiu, ankstyva menarche, vėlyva menopauzė ir gimdymų nebuvimas. Jeigu pacientės mama ar sesuo sirgo krūties vėžiu, jos rizika sirgti šia liga padidėja du kartus, o jeigu sirgo ir sesuo, ir mama – tris kartus. Retas genetinis krūties vėžio tipas paveldimas autosominiu dominantiniu būdu. Kiti veiksniai, didinantys krūties vėžio riziką, – tai vyresnis nei 50 metų amžius, pirmasis nėštumas sulaukus daugiau nei 35 metų, nutukimas ir gerybinė proliferacinė krūtų liga (latakų ir skiltelių hiperplazija ar atipija). Ginekomastija yra normalus radinys naujagimiams, brendimo metu ir vyresnio amžiaus vyrams. Šis simptomas taip pat atsiranda, esant įvairiems šeiminiams sindromams ir įvairioms patologinėms būklėms (kepenų cirozei, prolaktinomai, opiniam kolitui, priešinės liaukos ir sėklidžių karcinomai, orchitui, kriptorchizmui), taip pat vartojantiems įvairius vaistus (angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorius, lansoprazolį, spironolaktoną, H2 receptorių antagonistus ir anabolinius steroidus). Ginekomastija naujagimiams greičiausiai susijusi su dideliais estrogenų kiekiais placentos ir vaisiaus kraujotakoje. Esant naujagimių ginekomastijai, simptomas stebimas abipus, kartais iš spenelio gali skirtis sekretas. 40 procentų bręstančių berniukų (13–14 metų amžiaus) atsiranda ginekomastija. Jeigu ginekomastija abipusė ir neryški, ją paprastai diagnozuoja tik gydytojas, o pats pacientas ar šeimos nariai jos nepastebi. Vienpusė ginekomastija – dažnesnis pacientų skundas. 

Simptomų pobūdis

Dažniausi su krūtimis susiję skundai – tai išskyros iš spenelio, krūtų skausmas ir dariniai krūtyse. Išskyras iš spenelio, paprastai abipuses, gali sukelti tokie vaistai, kaip geriamieji kontraceptikai ar fenotiazinas. Išskyros iš spenelio, kurios nėra abipusės, yra rausvos ar kraujingos, neprimena pieno ir yra susijusios su dariniu krūtyje, rodo galimą vėžį. Fibroadenoma – tai dažniausias krūtų darinys, randamas paauglystėje. Kadangi jis nesukelia simptomų, paprastai aptinkamas paciento arba gydytojo tik klinikinio tyrimo metu. Šie dariniai paprastai yra pavieniai, vienpusiai ir lokalizuojasi viršutiniame išoriniame kvadrate, nors 25 proc. pacientų jie yra daugybiniai ir abipusiai. Fibroadenomų dydis nekinta menstruacinio ciklo metu, tuo tarpu fibrocistiniai dariniai dažnai prieš menstruacijas padidėja. 

Susiję simptomai

Skausmas krūtyse (mastodynia) jaunoms moterims rodo galimą fibrocistinę ligą, ypač, jei tas skausmas yra abipusis ir prieš menstruacijas sustiprėja. Vienos krūties skausmas moterims po menopauzės rodo didelę piktybinio proceso tikimybę. Cikliniai krūtų skausmai, sustiprėjantys prieš menstruacijas, rodo gerybines ligas, dažniausiai – fibrocistinę ligą. Krūtų skausmą taip pat gali sukelti papilomos, sklerozuojanti adenozė, latakų ektazija (išsiplėtimas), sporadinis pogimdyminis mastitas, krūtų lipomos, trauminė riebalų nekrozė ir galaktocelė. Kitos krūtinės ląstos skausmo priežastys – tai krūtinės ir tarpšonkaulinių raumenų patempimas, mastitas, kremzlinės šonkaulių jungties atsiskyrimas ir uždegimas. Jeigu darinys yra fiksuotas prie odos arba randamos išskyros iš spenelio ar pažasties limfadenopatija, galimas vėžys. Nors išskyros iš spenelio, ypač jei jos kraujingos, rodo vėžį, kartais jos taip pat randamos, esant fibrocistinei ligai ir vyrams su adrenogenitaliniu sindromu. Jeigu su dariniu krūtyse susijusi laktacija, reikėtų įtarti prolaktinomą ar nėštumą. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Krūties vėžio rizikos veiksniai jau aptarti šiame skyriuje. Skausmas ir krūtų jautrumas, sukelti fibrocistinės krūtų ligos, dažnai sustiprėja prieš menstruacijas. Ginekomastiją sustiprina kai kurie vaistai ir cheminės medžiagos, tarp jų ir marihuana, spironolaktonas, metildopa, fenitoinas, cimetidinas, finasteridas, diazepamas, tricikliai antidepresantai, fenotiazinas, histamino H2 receptorių blokatoriai ir digitalis. Riebalų nekrozę gali sukelti išorinė trauma, taip pat chirurginė operacija. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Cistų dydis ir skausmas sumažėja moterims su fibrocistine liga po menopauzės. Geriamieji kontraceptikai, nėštumas ir metilksantinų, esančių kavoje, arbatoje, koloje ir šokolade, vartojimo apribojimas taip pat dažnai palengvina fibrocistinės ligos simptomus. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Fibroadenomos paprastai yra vienpusės ir dažnai randamos viršutiniame išoriniame kvadrate. Paprastai tai būna glotnūs, ovalūs, kartais netaisyklingos formos 3–4 cm skersmens kieti ir elastingi dariniai, kurie laisvai juda. Fibrocistinė liga paprastai yra abipusė ir simetriška, randami daugybiniai jautrūs, minkšti ar cistiniai apvalūs dariniai lygiu kontūru. Kartais jie yra pavieniai ar vienpusiai. Tuo tarpu piktybiniai krūtų dariniai paprastai yra kieti, nelygiais kraštais, fiksuoti ir susiję su spenelio pažeidimais ar išskyromis, limfadenopatija ir kartais skausmu. Iš visų įtartinų pažeidimų turi būti paimama biopsija ir atliekamas histologinis tyrimas, net jei mamografinis tyrimas yra be pokyčių ir randama ne visų tipinių krūties vėžiui klinikinių radinių. Ginekomastija paprastai yra vienpusė, bet gali būti ir abipusė. Kitaip nei ginekomastija, vėžinių pakitimų paprastai neįmanoma užčiuopti po vyro speneliu. Riebalų nekrozės darinys paprastai yra kietas, pavienis ir netolygiais kraštais, gali būti fiksuotas prie odos. 

Diagnostiniai tyrimai

Įvairios organizacijos turi skirtingas rekomendacijas dėl mamografijos. Paprastai, jei moteris vyresnė nei 50 metų, mamografiją rekomenduojama atlikti kasmet. Bent vieną kartą mamografija turėtų būti atliekama ir 35–40 metų amžiaus moterims, tačiau pacientėms su didesne rizika, kaip kad tos, kurių mamos ar seserys sirgo krūties vėžiu, mamografija turėtų būti atliekama dažniau. Ultragarsas naudingas, kai reikia atskirti cistinius ir slidinius darinius, ypač jaunoms moterims su echogeniškai tankiomis krūtimis. Norint atlikti histologinį krūties darinio tyrimą, naudojama adatinė aspiracija, aspiracinė biopsija ir ekscizinė biopsija. Biopsijos indikuotinos, kai mamogramoje randama galimą vėžį rodančių pakitimų arba klinikinio tyrimo metu čiuopiamas įtartinas darinys. Uždaros biopsijos, pasinaudojant radiografine ar dažnai ultragarsine vizualizacija, praktiškai išstūmė atviras biopsijas. Mamografiniai vėžio pakitimai – tai: 1) darinys netolygiais kraštais; 2) darinys, kuris mamogramoje atrodo mažesnis nei klinikinio tyrimo metu; 3) spenelio įtraukimas; 4) didėjantis stromos tankumas pakartotinių tyrimų metu ir 5) kalcifikatai mamogramoje. Iš visų įtartinų darinių reikia paimti biopsiją histologiniam tyrimui. Kadangi atliekant mamogramas gali būti nediagnozuojama 10–15 proc. visų pažeidimų, biopsiją reikia paimti iš bet kokio įtartino darinio, kuris čiuopiamas klinikinio tyrimo metu. Ultragarsinis tyrimas ir adatinė biopsija padeda atskirti cistinius darinius nuo slidinių. Visuotinai pripažįstama, kad MRT tyrimas yra jautresnis už mamografiją moterims su genetiniu ar šeiminiu polinkiu. Naujesni metodai krūties pažeidimams diagnozuoti – tai skaitmeninė mamografija, p43-teigiami limfocitai, kompiuterinė diagnostika, pozitronų emisinė tomografija (PET), latakų endoskopija ir atskirų fotonų emisinė kompiuterinė tomografija (SPECT). Šių metodų reikšmė patikrai ir diagnostikai dar bus nustatyta ateityje. 

Retesnės diagnozės

Retesnės gerybinių krūtų pažeidimų priežastys – tai papilomos, sklerozuojanti adenozė, latakų ektazija, skiltinė neoplazija ir apokrininė metaplazija. Pavienė papiloma – tai dažniausia gerybinė išskyrų ir kraujavimo iš spenelio priežastis. Paprastai ji yra vienpusė ir lokalizuojasi po areole. Dažniausiai ji randama moterims perimenopauziniu periodu, ji nedidina vėžio rizikos. Tuo tarpu daugybinės papilomos didina vėžio riziką keturis kartus ir dažniausiai randamos moterims iki menopauzės. Kai yra daugybinės papilomos, išskyros iš spenelio pasitaiko retai. Šie pažeidimai 25 proc. moterų yra abipusiai ir lokalizuojasi toliau nuo spenelio. Latakų ektazija atsiranda dėl latako išsiplėtimo ir latako turinio stazės, dėl kurios vystosi uždegiminė reakcija. Ji dažnai susijusi su išskyromis iš spenelio ir kartais – su latakų kalcifikatais. Vyresnėms nei 55 metų amžiaus moterims išskyros iš spenelių dažniausiai atsiranda dėl latakų ektazijos, nors vienam trečdaliui pacienčių su išskyromis iš spenelio randamos latakų papilomos. Mondor liga – tai priekinės šoninės krūties dalies ir krūtinės ląstos sienelės paviršinis tromboflebitas. Ši liga gali atsirasti savaime, dėl traumos ar operacijos. Palei trombuotos venos eigą oda gali būti įtraukta. Dėl sporadinio pogimdyminio mastito, kuriuo kartais suserga maitinančios krūtimi moterys, krūtyje gali atsirasti abscesas. Paprastai moteris karščiuoja, ją krečia šaltkrėtis ir krūtis yra skausminga.