Dusulys

Dusulys apibrėžiamas kaip kvėpavimo diskomforto jutimas, nemalonus pasun kėjusio kvėpavimo jutimas ar oro trūkumo jausmas. Dusulį gali sukelti padidėjęs plaučių audinio rigidiškumas, padidėjęs kvėpavimo takų pasipriešinimas, susti prėjusi ventiliacija fizinio krūvio metu ar bet kokia šių veiksnių kombinacija. Kai kurie tyrėjai mano, kad dusulio priežasties nustatymas palengvėja, pra džioje suklasifikavus dusulį į skirtingus tipus, kaip švokščiantis dusulys, dusulys fizinio krūvio metu, paroksizminis naktinis dusulys, hiperventiliacija ir cerebri nės kilmės dusulys. Turbūt paprastesnė klasifikacija yra: ūminis, lėtinis ir pasi kartojantis. Dažnos dusulio priežastys – tai lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), astma, kongestinis širdies nepakankamumas (ŠN), nerimas, nutukimas ir bloga fizinė būklė. 

Pacientai

Ūmų dusulį vaikams dažniausiai sukelia astma, bronchiolitas, obstrukcinis larin- gitas ir epiglotitas. Retai jis gali atsirasti dėl svetimkūnio aspiracijos. Nėščios (ar vartojančios geriamus kontraceptikus) moters ūminis dusulys rodo galimą plaučių emboliją. Plaučių emboliją taip pat reikėtų įtarti, jei dusulys atsiranda pacientams, kurie po operacijos ilgai gulėjo ir pacientams su flebitu ar širdies aritmijomis. Dažniausia vaikų lėtinio ir pasikartojančio dusulio priežastis – astma. Vyresnio amžiaus pacientams lėtinį dusulį dažnai sukelia LOPL ir širdies nepakankamumas, retos ligos jaunesniems nei 30 metų amžiaus. Kai vyresnio amžiaus asmenims atsiranda dusulys, jie tampa fiziškai neaktyvūs, o blogėjanti fizinė būklė dar labiau komplikuoja klinikinį vaizdą. Vyresnio amžiaus asmenims dažniausios dusulio priežastys yra širdies nepa kankamumas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga ir astma. Kitos dažnos priežas tys – tai pneumonija ir parenchiminė plaučių liga. Ūminį vyresnio amžiaus asmenų dusulį gali sukelti širdies nepakankamumas, astma, LOPL, plaučių embolija, pneumonija ir penumotoraksas. Lėtinis dusulys dažniau pasitaiko daug rūkantiems, nes rūkymas yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių plaučių emfizemos, lėtinio bronchito ir LOPL vystymąsi. Nutukę ir fiziškai neaktyvūs asmenys dažnai skundžiasi pasikartojan čiu dusuliu, paveikus minimaliam fiziniam krūviui, kadangi šių asmenų širdies ir plaučių rezervai yra maži. 

Simptomų pobūdis

Dusulio trukmė, sukeliantys veiksniai, tokie kaip fizinis krūvis ar kontaktas su alergenais, naktinis ar dieninis; pagalvių skaičius, naudojamas miegant, kartu atsirandantis kosulys; krūtinės skausmas ir širdies permušimai – tai veiksniai, kurie padeda gydytojui nustatyti tikslią diagnozę. 

Ūminis dusulys

Pacientui, kuris skundžiasi ūminiu dusuliu, gydytojas turėtų nustatyti ar pagal voti apie galimą plaučių emboliją, astmą, viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją, svetimkūnio aspiraciją, panikos ataką, hiperventiliaciją, pneumoniją, pneumoto- raksą, plaučių edemą ir kartais kvėpavimo nepakankamumą. Astma paprastai yra epizodinė, ją sukelia alergenai, fizinis krūvis, šaltis ar infekcijos. Jai būdingi abipusiai sausi karkalai ir sulėtėjęs kvėpavimas. Viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją gali sukelti aspiracija, balso klosčių paralyžius, navikai ir antgerklio bei gerklų edema. Esant svetimkūnio aspiracijai (dažniau pasitaiko vaikams), kvėpavimo nepakankamumas atsiranda staiga. Jei ūmus kvėpavimo nepakankamumas atsiranda valgant, ypač jei pacientas intok sikuotas ar pritemusios sąmonės, galima priežastis – svetimkūnio aspiracija. Jeigu įvyksta pilna kvėpavimo takų obstrukcija, sunkus kvėpavimo nepakanka mumas, cianozė, dusimas ir sąmonės netekimas vystosi greitai. Nepilna kvėpa vimo takų obstrukcija sukelia tachipnėją, inspiracinį stridorą ir lokalizuotus sausus karkalus. Pacientai su ūminiu dusuliu dėl hiperventiliacijos dažniausiai yra neramūs. Jie dažnai skundžiasi srities aplink burną ir galūnių apmirimu bei dilgčiojimu. Šie pacientai taip pat skundžiasi galvos svaigimu, dusimu ir negalėjimu ,,įkvėpti pakankamai oro“. Palaipsniui dusulys vystosi pacientams su ŠN, anemija, plaučių navikais ir parenchiminėmis plaučių ligomis. 

Lėtinis dusulys

Lėtinį dusulį suaugusiems dažniausiai sukelia LOPL, lėtinis ŠN ir nutukimas. Jis taip pat stebimas, esant sunkiai anemijai ir infiltracinei plaučių karcinomatozei. Jei dusulys atsiranda atsigulus ant vieno šono, bet neatsiranda gulint ant kito (trepopnėja), reikėtų įtarti vienpusę plaučių ligą, pleuritą ar proksimalinės bron chinio medžio dalies obstrukciją. Dusulys stovint, kuris sumažėja gulint (plati pnėja), gali būti stebimas pacientams su širdies fistulėmis, plaučių kraujagyslių fistulėmis ir parenchiminėmis plaučių fistulėmis. 

Susiję simptomai

Jei dusulys atsiranda mažiems vaikams, ypač jei jis susijęs su produktyviu kosuliu, reikėtų pagalvoti apie cistinę fibrozę ir bronchektazijas. 

Ūminis dusulys

Jeigu ūminis dusulys yra lydimas krūtinės skausmo, reikėtų įtarti spontaninį pneumotoraksą, plaučių emboliją, krūtinės traumą ir miokardo infarktą. Plaučių embolija – dažna ūminio dusulio priežastis suaugusiems. Bendra pacientų būklė paprastai būna sunki ir jie gali skųstis krūtinės skausmu, alpimu ir sąmonės praradimu. Gali būti stebima cianozė, žemas kraujospūdis ir drėgni karkalai. Jei su dusuliu susijęs karščiavimas, šaltkrėtis ir kosulys, labiausiai tikėtina – pneumonija. Jei lėtinis ar ūminis dusulys susijęs su fiziniu krūviu, yra paroksiz minis naktinis dusulys ir periferinės edemos, labiausiai tikėtinas širdies nepakankamumas. Plaučių embolija dažniausiai susijusi su pleuritiniu skausmu, kosuliu, kojų tinimu ar skausmu, o kartais – sausais karkalais bei kraujo atsikosėjimu. Jeigu ūminis dusulys susijęs su sunkia ūmios pradžios anemija, susiję simp tomai yra galvos svaigimas, silpnumas ir prakaitavimas, galimi ir kraujavimo simptomai (pvz., hipotenzija, tachikardija, greitas ir paviršutiniškas kvėpavi mas). Jeigu ūminiu dusuliu pasireiškia panikos ataka ar nerimo neurozė, pacien tas taip pat gali skųstis galvos svaigimu, širdies ritmo sutrikimu ir parestezijomis. Pacientai neatrodo dūstantys ir dažnai skundžiasi ,,negalintys pakankamai įkvėpti oro“. Jei pacientas skundžiasi dusuliu ramybėje, jis arba serga sunkia liga, arba nerimo sukelta hiperventiliacija. Dažniausios lėtinio, su fiziniu krūviu susijusio, dusulio priežastys yra širdinės ir plautinės. Nors paroksizminis naktinis dusulys dažniausiai susijęs su širdies patologija, kai kuriems sergantiems astma simptomai dažniausia atsiranda gulint, paprastai naktį. Susiję klinikiniai radiniai dažnai padeda atskirti širdi nes ir plautines priežastis. Jeigu dusulį sukėlė plaučių liga – dusulį sustiprina fizinis krūvis, yra kasdieninis produktyvus kosulys, kvėpavimas yra paviršuti niškas ir dažnas, o kūno pozicijos pakeitimai turi nedaug ar visai neturi povei kio. Kai dusulys yra širdinės kilmės – jis sustiprėja gulint, kvėpavimas yra paviršutiniškas, bet nebūtinai greitas. Kiti skiriamieji bruožai taip pat padeda atskirti fizinio krūvio sukelto dusulio plautines ir širdines priežastis. Jeigu priežastis plautinė, normalaus kvėpavimo atsistatymas yra greitas, dusulys praeina po kelių minučių, nutraukus fizinį krūvį. Pacientai su širdinės kilmės dusuliu daug ilgiau po fizinio krūvio nutrau kimo jaučia dusulį. Širdies susitraukimų dažnio sugrįžimas į normalų ritmą šiems pacientams taip pat užtrunka žymiai ilgiau. Pacientai su plautiniu dusuliu paprastai nejaučia dusulio ramybėje. Pacientų su širdiniu dusuliu kvėpavimo tūriai yra didesni už normalius, veikiant bet kokiam fiziniam krūviui; jie taip pat greičiau pradeda jausti dusulį, veikiant fiziniam krūviui. VeikSniai, SukeliantyS ir SunkinantyS SimPtomuS Rūkymas yra dažniausias lėtinį plautinį dusulį sukeliantis ir sustiprinantis veiks nys. Jeigu fizinis krūvis sukelia švokštimą ir dusulį, to priežastis gali būti bronchų astma ar ŠN. Šalčio poveikis dažnai sukelia švokštimą ir dusulį pacientams, ser gantiems astma. Bronchų astma taip pat galima, jei dusulį, kosulį ir švokštimą sukelia oro alergenai, dujos ar kvėpavimo takų infekcijos. Vaistai (pvz., betablokatoriai) sergantiesiems astma gali sukelti švokštimą ir dusulį. Betablokatoriai ir kalcio kanalų blokatoriai gali sustiprinti dusulį ser gantiems širdies ligomis. Retesni simptomus sukeliantys ir sustiprinantys veiks niai – trauma, šokas, kraujavimas ir dujinė anestezija. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Kai kurie sergantieji LOPL pajunta palengvėjimą, kai sėdėdami pasilenkia į priekį arba atsigula ant nugaros taip, kad galva būtų žemiau. Šios pozos padidina diafragmos judesių efektyvumą ir palengvina papildomų kvėpavimo raumenų naudojimą. Heimlicho manevro atlikimas (staigus pilvo viršutinės dalies spus telėjimas) gali pašalinti svetimkūnį iš kvėpavimo takų. Trepopnėja (dusulys, palengvėjantis gulint ant vieno šono) su nesveikąja krūtinės ląstos puse viršuje, rodo vienpusę plaučių ligą arba pleuritą. 

Klinikinio ištyrimo radiniai

Pacientams su obstrukcine kvėpavimo takų liga girdimi šiurkštūs, skambūs kar kalai ir sutrikęs įkvėpimas. Įkvepiant gali būti stebimas stridoras ir viršraktikau linių sričių įsitraukimas. Šnypščiantys, švilpiantys iškvėpimo garsai paprastai girdimi sergantiems astma. Jų iškvėpimas yra prailgėjęs, tuo tarpu įkvėpimas pailgėja tų pacientų, kuriems yra viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija. Paci entams su pneumotoraksu arba didele skysčio sankaupa pleuros ertmėje, trachėja gali būti pastumta į priešingą pažeidimui pusę. Esant širdies nepakankamumui, dažnas klinikinis radinys bus baziniai drėgni karkalai, jungo venų išsiplėtimas, tachikardija, galopo ritmas, periferinės edemos ir ūžesiai. Sergant pneumonija, įprastiniai klinikiniai radiniai – tai karščiavimas, tachikardija, drėgni karkalai ir susilpnėję kvėpavimo garsai. Esant plaučių embo lijai, dažnai randama tachikardija, tachipnėja, židininiai karkalai ir sustiprėjęs antrasis plautinis širdies tonas. Švokštimas ramybėje, susijęs su drėgnais karkalais ir produktyviu kosuliu, rodo astminį bronchitą. Tuo tarpu pacientai, su progresuojančiu dusuliu ir vėliau atsirandančiu kosuliu bei skrepliavimu, dažnai serga plaučių emfizema. Kliniki niai radiniai, pastaruoju atveju, bus persipildę oru plaučiai, susilpnėję kvėpa vimo garsai, sumažėję diafragmos judesiai, padidėjęs priekinis – nugarinis krūtinės ląstos skersmuo ir sustiprėjęs rezonansas, perkutuojant krūtinės ląstą. Klasikiniu atveju, sergantieji emfizema apibūdinami ,,rausvaisiais pūškoriais“; lėtiniu bronchitu sergantieji vadinami ,,mėlynaisiais išsipūtėliais“. Abipusius sausus karkalus paprastai sukelia astma. Abipusiai sausi karkalai taip pat gali būti girdimi plaučių edemos atveju. Pacientams su širdies nepakan kamumu sausi karkalai dažnai randami anksčiau, nei drėgni karkalai bazinėse skiltyse ir kiti klasikiniai ŠN požymiai. Abipusiai sausi karkalai gali būti ir paci entams su plaučių embolija, nors dažniau jiems randami karkalai tik toje pusėje, kur yra embolas. Vienpusiai sausi karkalai taip pat gali rodyti bronchų obstruk- ciją svetimkūniu, polipu ar gleivių kamščiu. Kitos dusulio su sausais karkalais priežastys – tai viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, lokalizuota bronchų obs- trukcija ir intersticinis pneumonitas. 

Diagnostiniai tyrimai

Kai dusulio priežastis nėra aiški, pradiniai tyrimai turėtų būti elektrokardio grama, krūtinės rentgenograma, hemoglobinas, skydliaukės funkcijos testai, kreatininas ir spirometrija su bronchus plečiančių vaistų panaudojimu. Plaučių funkcijos testai (PFT) yra naudingiausi ir juos galima atlikti ambulatoriškai. PFT turėtų įeiti į visų pacientų, su dusuliu, ištyrimo planą. Pacientams, su ūminiu paprastu bronchitu, gali būti pastovus produktyvus kosulys, tačiau jokių kvėpavimo takų susiaurėjimo požymių spirometrijoje. Pacientams, su lėtiniu bronchitu ar nuolatiniu kosuliu, spirometrija gali rodyti išplitusį kvėpavimo takų susiaurėjimą, nors dusulio ir nebus. LOPL galima diagnozuoti atlikus paprastą spirometriją. Kartais LOPL sergantiesiems, spirometrijos metu, ran damas kvėpavimo takų susiaurėjimas, nors nėra jokių simptomų, išskyrus kosulį. PFT reikšmė neparodo specifinės diagnozės; greičiau rodo fiziologinių funk cijų sutrikimo pobūdį. Įprastinis fiziologinių sutrikimų pobūdis stebimas dau gumai pacientų, sergančių lėtinėmis plaučių ligomis, plaučių kraujotakos ligomis ir nesunkiomis širdies bei širdies vožtuvų ligomis. PFT gali padėti gydytojui diferencijuoti dusulį dėl hiperventiliacijos ar psichologinių priežasčių nuo plaučių funkcijų sutrikimo. PFT metu stebima padidėjusi įkvėpimo obstrukcija, esant pažeidimui ne krūtinės ląstoje (viršutinių kvėpavimo takų), ir padidėjusi iškvėpimo obstruk cija, kai pažeidimas yra krūtinės ląstos viduje. Iškvėpimo tipo obstrukciją rodo sumažėjęs oro tėkmės greitis, sumažėjęs maksimalus iškvėpimo tūris per 1 sekundę (FEV1) ir sumažėjęs maksimalus oro tėkmės greitis (PFR), sumažėjęs maksimalus vidurinis iškvėpimo tėkmės greitis (FEF25–75), sumažėjusi maksimali valinga ventiliacija (MVV), padidėjęs plaučių tūris ir sumažėjęs liekamasis plaučių tūris. Šie simptomai dažnai stebimi pacientams, sergantiems astma, bronchitu, emfizema ir bronchų adenoma. Nenormalų bronchų spazmą paprastai galima laikinai sumažinti, atliekant bronchų inhaliacijas su plečiančiais vaistais. Plaučių tūrio ribotumą rodo suma žėjusi bendra kvėpuojamoji talpa, padidėjęs kvėpuojamasis minutinis tūris ir sumažėjęs kvėpavimo takų pasipriešinimas. Tai gali būti diagnozuota pacien tams, sergantiems plaučių fibroze, sarkoidoze, pneumokonioze, plaučių edema, pneumonija, pleuritu, kifoskolioze, nutukimu ir ascitu. Plaučių kraujotakos ligas rodo sustiprėjusi ventiliacija ir padidėjęs žalingas plaučių tūris. Ventiliacijos ir perfuzijos skenavimas ir skaitmeninės angiografija – naudingi tyrimai, diagno zuojant plaučių embolijas. Elektrokardiogramoje galima stebėti P pulmonale ir dešiniosios širdies apkrovimo požymius. Krūtinės rentgenogramose gali matytis parenchiminės plaučių ligos, pleuri tas, navikai ir ŠN požymiai. Aortos kraujotakos greičių matavimas doleriu krūvio metu gali padėti atskirti ar dusulį sukėlė ŠN, ar LOPL. Kraujotakos greitis ryškiai sumažėjęs pacientams su ŠN, lyginant su sergančiaisiais LOPL. Kompiuterinė tomograma labai naudinga, diagnozuojant plaučių embolijas. Širdies nepakankamumo ir skilvelių disfunkcijos atvejais padidėjusi βnatriure tinio peptido koncentracija. 

Retesnės diagnozės

Dusuliu kartais gali pasireikšti hipertireozė. Nėščios moterys taip pat gali skųstis dusuliu. Pacientai, sergantys idiopatine plaučių hemosideroze, gali skųstis dusuliu, veikiant fiziniam krūviui, taip pat gali pasireikšti lėtinis kosulys, kraujo atkosė jimas ir kraujavimas iš nosies. Grūdų saugyklose ar su šienu dirbantys asmenys gali skųstis sunkiu švokštimu ir dusuliu. Progresuojančiu dusuliu ir reproduk tyviu kosuliu gali pasireikšti intersticinė plaučių fibrozė, to priežastis – vaistai (pvz., fenitoinas), sarkoidozė ir kitos granuliominės ligos. Pacientai su pasikartojančia plaučių embolija gali skųstis pasikartojančiu dusuliu. Intersticinėmis plaučių ligomis (pvz., plaučių fibroze, pneumokonioze), o taip pat konstrikcine kardiomiopatija ar konstrikciniu perikarditu sergantys pacientai gali skųstis dusuliu, veikiant fiziniam krūviui; lėtiniu kosuliu ir parok sizminiu naktiniu dusuliu.