Galvos smegenų insultas

 Insultas – ūminis galvos arba nugaros smegenų pažeidimas dėl židininio smegenų kraujotakos sutrikimo
(išemijos) arba netrauminės kraujosruvos. Pagal pažeidimo mechanizmą skiriamas išeminis
insultas (galvos smegenų infarktas; apie 85 % insultų) ir hemoraginis insultas (intracerebrinė arba
subarachnoidinė kraujosruva; apie 15% insultų).
Etiologija
Ūminė galvos smegenų išemija ištinka dėl užsikimšusių ekstrakranijinių ar intrakranijinių kraujagyslių
arba atskirų galvos smegenų sričių hipoperfuzijos. Išemiją sukelia įvairūs mechanizmai:
arterijų trombozė (dėl aterosklerozės, galvos smegenų smulkiųjų kraujagyslių patologijos, hiperkoaguliacinio
sindromo); embolija iš širdies, smegenis maitinančių kaklo arterijų arba periferinių
venų; užsitęsęs vazospazmas; sisteminio kraujospūdžio kritimas. Dažniausia kraujosruvos į galvos
smegenis priežastis yra arterinė hipertenzija, sukelianti smulkiųjų arterijų lipohialinozę, sienelių
degeneracinius pakitimus ir mikroaneurizmas, rečiau – smegenų navikai, vaistai (antikoaguliantai,
trombolitikai), koagulopatijos, narkotinės medžiagos (amfetaminai, kokainas), simpatomimetikai,
cerebrinis vaskulitas, arterinė aneurizma, arterioveninė ir kaverninė malformacijos. Dažniausia
spontaninės subarachnoidinės kraujosruvos priežastis – arterinė aneurizma.
Simptomai ir klinika
Išeminis insultas
Sergant išeminiu insultu, vyrauja židininiai neurologiniai simptomai, priklausantys nuo kraujotakos
sutrikimo lokalizacijos. Trombozinių smegenų infarktų simptomatika dažniausiai progresuoja
minutėmis, valandomis, rečiau dienomis; embolinių būna ryški nuo pat ligos pradžios.
Karotidinio baseino (vidinės miego arterijos ir jos intrakranijinių šakų) židininiai simptomai
dažniausiai būna vienpusiai: 1) įvairaus laipsnio motorikos ir jutimų sutrikimai priešingoje nei užsikimšusi
kraujagyslė kūno ir (arba) veido pusėje; 2) regos sutrikimai (laikinas aklumas viena akimi
(amaurosis fugax) pažeidimo pusėje; akipločio iškritimas – hemianopsija); 3) žieviniai simptomai:
afazija, aleksija, akalkulija, agrafija (kai insultas pažeidžia vyraujantį (paprastai kairįjį) pusrutulį),
anozognozija, astereognozija (kai pažeidžiamas nevyraujantis (paprastai dešinysis) pusrutulis).
Klinikinių simptomų įvairovė, net esant panašios lokalizacijos smegenų infarktui, priklauso nuo
arterinės kraujotakos baseinų varianto, kolateralinės kraujotakos galimybių, kitų arterijų būklės.
Vertebrobazilinio baseino (slankstelinių ir pamatinės arterijos, užpakalinės smegenų arterijos,
užpakalinės apatinės smegenėlių arterijos) židininiams simptomams priskiriami: 1) įvairūs motorikos
ir jutimų sutrikimų deriniai (hemiplegija, triplegija, kvadriplegija, kryžminiai simptomai); 2) vienpusė
ar abipusė homoniminė hemianopsija; 3) galvinių nervų pažeidimo simptomai; 4) smegenėlių
pažeidimo simptomai (ataksija); 5) sąmonės sutrikimo sindromai (stuporas, koma).
Žieviniai simptomai vertebrobazilinio baseino insultui nebūdingi, tačiau židininę simptomatiką
neretai lydi bendracerebriniai simptomai – galvos skausmas, svaigimas, pykinimas. Kai kurie vertebrobazilinio
baseino kraujotakos sutrikimai būna be paralyžių (Valenbergo (Wallenberg) sindromas,
smegenėlių infarktas). Jei pažeistos tik smegenėlės, pasireiškia galvos svaigimas, galvos skausmas,
ataksija, nistagmas, stovint griūnama į pažeidimo pusę. Dėl smegenėlių infarkto ir edemos gali
atsirasti smegenų kamieno simptomų arba smegenų vandentiekio suspaudimo reiškinių (ūminė
okliuzinė hidrocefalija), galinčių sukelti mirtį.
Į atskirą kategoriją skiriami lakūniniai infarktai, sudarantys 15–30 % išeminių insultų. Tai nedideli
(3–15 mm skersmens) smegenų infarktai galvos smegenų pusrutulių gilumoje, tilte arba smegenėlėse,
kurie įvyksta dėl plonos (40–300 μm skersmens) ir neturinčios kolateralių perforuojančios arterijos
okliuzijos. Jų pagrindinis rizikos veiksnys – arterinė hipertenzija; riziką taip pat didina cukrinis
diabetas, koronarinė širdies liga, rūkymas, genetiniai veiksniai. Pagal kliniką dažniausiai skiriami
keli klasikiniai lakūniniai sindromai: grynas motorinis sindromas; grynas sensorinis sindromas;
sensorinis ir motorinis sindromas; ataksinė hemiparezė; dizartrijos ir neklusnios plaštakos sindromas.
Mirštamumas nuo išeminio insulto per 30 dienų sudaro apie 10 % ir priklauso nuo insulto tipo:
nuo plataus karotidinio insulto miršta 39 % ligonių, nuo lakūninio infarkto – tik 2 %. Pusė mirčių
įvyksta dėl bendrų komplikacijų (pneumonijos, sepsio), kita pusė – dėl neurologinių komplikacijų
(kartotinio insulto, smegenų edemos ir įstrigimo).
Hemoraginis insultas
Intracerebrinė kraujosruva – kraujo išsiliejimas į galvos smegenų parenchimą. Dažniausiai įvyksta
fizinio aktyvumo metu, retai miegant. Hipertenzinei kraujosruvai būdinga staiga atsiradę ir per keletą
valandų progresuojantys židininiai neurologiniai simptomai. Ankstyvas pagerėjimas ir fliuktuojanti
eiga kraujosruvoms nebūdinga. Židininius simptomus dažnai lydi pykinimas ir vėmimas, galvos
skausmas, padidėjęs arterinis kraujospūdis (AKS), blogėjanti sąmonės būklė. Išsiliejus kraujo į tiltą
ar gumburą, dėl tiesioginio tinklinio darinio pažeidimo dažnai ištinka koma. Mažos kraujosruvos
simptomai gali priminti išeminį lakūninį sindromą. Židininiai neurologiniai simptomai priklauso nuo
kraujosruvos dydžio, lokalizacijos ir jos dislokacinio bei edeminio poveikio gretimoms struktūroms.
Skirtingos lokalizacijos hipertenzinės intracerebrinės kraujosruvos būdingi simptomai nurodyti 1
lentelėje. 6–20 % atvejų (dažniau esant skiltinei požievinei kraujosruvai) būna epilepsijos priepuolių.
Mirštamumas per 6 mėnesius po spontaninės intracerebrinės kraujosruvos siekia 23–58 %. Apie
50 % mirčių įvyksta per pirmąsias 2 dienas. Ankstyvo būklės blogėjimo ir gyvybei grėsmingų
komplikacijų priežastys: didėjanti hematoma; progresuojanti smegenų edema; smegenų struktūrų
dislokacija ir įstrigimas; kartotinis kraujavimas.

Subarachnoidinė kraujosruva – kraujo išsiliejimas į pertvarų neturintį subarachnoidinį tarpą
tarp voratinklinio ir minkštojo galvos smegenų dangalo. Dažnai įvyksta staiga, esant normaliam
AKS ir be pranašaujančių simptomų, nors 20–40 % pacientų 2–20 dienų prieš įvykį būna kelias
valandas trunkantis labai stiprus nepaaiškinamas galvos skausmas dėl mažų perspėjamųjų aneurizmos
kraujavimų į subarachnoidinį tarpą. 2/3 pacientų su šiuo skausmu pasireiškia pykinimas,
vėmimas, sprando skausmas, mieguistumas. Židininių simptomų ligos pradžioje paprastai nebūna.
Dėl didėjančios neplyšusios aneurizmos spaudimo į galvinius nervus gali išryškėti III ar VI nervo
pažeidimo simptomų; skauda pakaušį, už akies arba smilkinio srityje.
Aneurizmos plyšimą ir subarachnoidinį kraujo išsiliejimą gali provokuoti fizinė ir emocinė
įtampa, padidėjęs AKS, tačiau neretai tai įvyksta ir esant ramybės būsenos arba naktį. Pagrindinis
pradinis simptomas – staigus nepakeliamas galvos skausmas (85–95 % pacientų), apibūdinamas kaip
stipriausias galvos skausmas gyvenime, lydimas pykinimo, vėmimo, fotofobijos (šviesos baimės),
psichomotorinio sujaudinimo. Jei yra neaneurizminė perimezencefalinė kraujosruva, skausmas
gali būti vienintelis simptomas. Skausmas dažnai plinta į pakaušį arba sprandą. Kraujui plintant į
spinalinį subarachnoidinį tarpą, per kelias valandas išryškėja meninginiai simptomai.
Pusė pacientų kraujo išsiliejimo metu trumpam praranda sąmonę dėl staiga padidėjusio intrakranijinio
spaudimo ir ryškiai sumažėjusios smegenų perfuzijos. Užsitęsę arba vėliau progresuojantys
sąmonės sutrikimai galimi dėl intracerebrinės kraujosruvos, hidrocefalijos, nuolat padidėjusio
intrakranijinio spaudimo arba vazospazmo. Kai kuriems ligoniams būna sujaudinimas, sutrinka
orientacija, neadekvatus ar net agresyvus elgesys. 10–25 % ligonių būna traukulių, kurie atsiranda per pirmąsias 24 val.
Diagnostika
Siūlomi įvairūs testai ir algoritmai, pagerinantys ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo
atpažinimą visuomenėje ir pagreitinantys ligonių patekimą į stacionarą. Iš tokių paminėtini:
F.A.S.T. (siūlo Nacionalinė insulto asociacija)
Face (angl. veidas) – paprašykite nusišypsoti: ar nėra vienos veido pusės nusilpimo, perkreipimo?
Arms (angl. rankos) – paprašykite pakelti rankas: ar nėra vienos rankos nusilpimo?
Speech (angl. kalba) – paprašykite pakartoti paprastą sakinį: ar kalba nesuvelta? ar gali pakartoti?
Time (angl. laikas) – jei yra bet kuris iš šių požymių, skubiai kvieskite medicinos pagalbą. Smegenys
miršta greitai.
5 galimo insulto požymiai (siūlo Amerikos širdies asociacija)
▶▶Staigus veido, rankos ar kojos nusilpimas arba jutimo sutrikimas, ypač vienoje pusėje.
▶▶Staigus kalbos arba jos supratimo, orientacijos sutrikimas.
▶▶Staigus regos sutrikimas viena arba abiem akimis.
▶▶Staigus eisenos, pusiausvyros, koordinacijos sutrikimas.
▶▶Staiga atsiradęs labai stiprus galvos skausmas be paaiškinamos priežasties.
Minimi požymiai nėra patognominiai insulto požymiai, gali atsirasti ir dėl kitų priežasčių, tačiau jei
bet kuris iš jų trunka ilgiau nei kelias minutes, reikalingas skubus diagnostinis įvertinimas stacionare.
Įtarus ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą, būtina neurologo konsultacija. Visiems ligoniams
būtina užrašyti elektrokardiogramą. Būtinieji kraujo tyrimai – gliukozės, hematokrito, eritrocitų,
leukocitų, trombocitų nustatymas; įtariant skysčių balanso sutrikimą, tiriami serumo elektrolitai;
vartojant antikoaguliantus arba esant kitokios kilmės krešėjimo sutrikimams – krešėjimo rodikliai:
ADTL, TNS (tarptautinis normalizuotas santykis, angl. INR), protrombino laikas.
Įtariant ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, būtinas galvos smegenų neurovizualinis
tyrimas. Daugeliu atvejų tinkamiausias tyrimas – skubi galvos smegenų kompiuterinė tomografija
(KT) be kontrasto, leidžianti diferencijuoti smegenų infarktą, intracerebrinę ir subarachnoidinę
kraujosruvą, atskirti insultą nuo galvos smegenų traumos, navikų. Išeminio insulto atveju per
pirmąsias 24 val. KT vaizduose gali nebūti jokių pokyčių: po 3 val. ūminiai išemijos židiniai
matomi ~30 % atvejų, po 24 val. ~60 % atvejų. Išemijos vietoje laipsniškai išryškėja tamsesnis
hipodensinis plotas. Jei yra vidurinės smegenų arterijos ar kitos stambios galvos smegenų
kraujagyslės okliuzija, ankstyvųjų KT požymių išemijos baseine gali atsirasti jau per pirmąsias
valandas. Išsiliejęs (ekstravazalinis) kraujas KT vaizde matomas jau nuo pirmųjų minučių ir
sukelia šviesų hiperdensinį signalą. Kai yra intracerebrinė kraujosruva, jos hiperdensinis plotas matomas smegenų parenchimoje, intraskilvelinė – galvos smegenų šoniniuose, III ir IV skilveliuose.
KT tyrimu galima ne tik tiksliai lokalizuoti kraujosruvą, bet ir nustatyti intrakranijinių struktūrų
dislokaciją, perifokalinę edemą, į skilvelius prasiveržusį kraują, hidrocefaliją. KT kontrastinis sustiprinimas
paprastai nereikalingas, tačiau gali būti taikomas po nekontrastinės KT, kai reikia atskirti
nuo smegenų naviko, neuroinfekcijos, patikslinti antrinės kraujosruvos priežastį.
Galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas gali būti rekomenduojamas
tiems ligoniams, kuriems diagnozė po KT tyrimo lieka neaiški, galvos smegenų KT nepakankamai
informatyvi arba KT tyrimas tuo metu neprieinamas. MRT tyrimas pranašesnis diagnozuojant
lakūninius infarktus, židinius smegenėlėse ir smegenų kamiene, smegenų edemą. Smegenų infarktui
būdingi nespecifiniai MRT signalai – sumažėjęs signalas T1 režimu ir padidėjęs signalas protonų
tankio ir T2 režimu. Diagnozuojant ūminę smegenų išemiją padeda naujieji MRT režimai – jautriausia
nustatant ūminės išemijos židinius difuzinė MRT, perfuzinė MRT, FLAIR režimas. Ūminė
kraujosruva tradiciniais MRT T1 ir T2 režimais nustatoma mažiau patikimai, palyginti su KT. Tačiau
poūmiu periodu galvos smegenų MRT teikia tikslesnę informaciją apie kraujosruvos eigą ir stadijas –
laipsniškai susidarantys įvairūs hemoglobino skilimo produktai MRT režimais atrodo skirtingai.
Jei KT arba MRT paneigia intrakranijinę kraujosruvą, naviką ar kitą akivaizdžią nekraujagyslinę
patologiją, toliau ultragarsiniais metodais tiriamos galvos smegenų ekstrakranijinės ir intrakranijinės
kraujagyslės. Tiriant kaklo kraujagysles gali būti įvertinami ateroskleroziniai, uždegimo sukelti
pokyčiai, diagnozuojama kaklo arterijos disekacija, jungo venos trombozė, poraktinio nuvogimo
sindromas ir kt.; transkranijiniu tyrimu galima nustatyti intrakranijinę stenozę, arterioveninę malformaciją,
vazospazmą, atliekant tyrimą su kontrastu – atvirą ovalinę angą ar ekstrakardinį nuosruvį
iš dešinės į kairę; aneurizmų diagnostikai dėl mažo jautrumo ultragarsinis tyrimas netaikomas.
Aortos lanko šakų ir intrakranijinių arterijų angiografiniai tyrimai atliekami, ultragarsiniais tyrimais
nustačius hemodinamiškai reikšmingą simptominę vidinės miego arterijos arba vertebrobazilinio
baseino arterijų stenozę arba disekaciją, kurią planuojama gydyti chirurgiškai arba endovaskuliniu
būdu. Tiksliausias metodas – intraarterinė kontrastinė angiografija, tačiau KT angiografija ir ypač
magnetinio rezonanso angiografija yra saugesnės.
Įtariant cerebrinę arterinę aneurizmą, atliekama visų keturių arterijų (miego arterijų ir slankstelinių
arterijų) kontrastinė angiografija. Ji padeda nustatyti intrakranijines aneurizmas ir jų anatomines
detales, kiekį bei santykį su gretimomis kraujagyslėmis. Angiografiniai tyrimai taip pat atliekami
intrakranijinių arterijų stenozės, cerebrinio vaskulito, arterioveninės malformacijos, moyamoya
sindromo, smegenų venų trombozės diagnozei patvirtinti.
Subarachnoidinei kraujosruvai diagnozuoti pirmasis tyrimas – nekontrastinė galvos smegenų KT.
Hiperdensiniai ekstravazalinio kraujo signalai gali būti matomi smegenų pamato subarachnoidinėse
cisternose, tarppusrutuliniuose plyšiuose, smegenų skilveliuose, plyšusios aneurizmos vietoje ir smegenų
parenchimoje. Kai KT rezultatai abejotini arba nėra galimybių ją atlikti, diagnozė grindžiama
atlikus juosmeninę punkciją ir nustačius smegenų skysčio ksantochromiją (gelsvą likvoro spalvą
dėl smegenų skystį nudažančių hemoglobino skilimo produktų), kuri atsiranda praėjus kelioms
valandoms po kraujo išsiliejimo ir išlieka kelias savaites. Juosmeninė punkcija turėtų būti atliekama
praėjus ne mažiau kaip 12 val. po kraujo išsiliejimo, kitaip neįmanoma patikimai diferencijuoti
kraujosruvos nuo trauminio (artificialinio) kraujo patekimo punkcijos metu, o smegenų skystis
tiriamas iškart paėmus.
Įtariant kardiogeninę embolizaciją, atliekama transtorakalinė arba transezofaginė echokardioskopija.
Širdies echoskopija rekomenduojama visiems jaunesniems nei 45 m. ligoniams, ieškant kardiogeninės
embolizacijos šaltinių arba atviros ovaliosios angos; jei transtorakalinės echokardioskopijos
rezultatai neigiami arba abejotini, rekomenduojama atlikti transezofaginę echokardioskopiją. Vyresniems
pacientams širdies echoskopija rekomenduojama pagal kardiologines indikacijas arba esant
neaiškiai insulto kilmei. Įtarus hiperkoaguliacinę būklę, tiriama proteinai C ir S, antitrombinas III,
faktoriaus V Leideno mutacija, trombino laikas, trombocitų agregacija, antifosfolipidiniai antikūnai.

Atvykus ligoniui, kuriam įtariamas išeminis insultas, ir praėjus mažiau kaip 3–4 val. nuo ligospradžios, pirmiausia turėtų būti atliekami tik tie tyrimai, kurie reikalingi skubiai įvertinti ligoniotinkamumą gydyti trombolize. Kiti tyrimai galėtų būti atidedami vėlesniam laikotarpiui.

Gydymas
Insultas yra urgentinė neurologinė būklė, todėl jo ištiktą pacientą reikia stebėti, tirti ir gydyti
stacionare. Principinė insulto diagnostikos ir stacionarinio gydymo schema pateikiama 1 pav.
Iki stacionaro reikia tinkamai įvertinti ligonio nusiskundimus ir klinikinę būklę. Šiuo etapu reikia
išmatuoti AKS, pulso dažnį ir, esant reikalui, koreguoti širdies veiklos sutrikimus; įvertinti kvėpavimo
takų būklę bei užtikrinti jų pralaidumą; esant galimybei – įvertinti gliukozės koncentraciją kraujyje,
nustačius hipoglikemiją – ją koreguoti, siekiant normoglikemijos. Visais atvejais rekomenduojama
koreguoti arterinę hipotenziją naudojant infuzinę terapiją (0,9 % natrio chlorido arba Ringerio tirpalu;
neskirti 5 % gliukozės tirpalo) ir, esant reikalui, vazopresorius. Saikingai padidėjusio kraujospūdžio (jei
AKS neviršija 220/120 mm Hg) patariama nemažinti, išskyrus situacijas, kai yra grėsminga gyvybei
lydinti būklė (ūminis širdies nepakankamumas, ūminis miokardo infarktas, plaučių edema, aortos
atsisluoksniavimas, ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas), dėl kurios kraujospūdį mažinti
būtina. Saikingai aukštesnis kraujospūdis pirmosiomis insulto dienomis užtikrina geresnę smegenų
perfuziją, greitesnį kolateralinės kraujotakos įsijungimą, mažesnį galvos smegenų pažeidimo tūrį
ir geresnę ligos prognozę, palyginti su ligoniais, kuriems kraujo spaudimas išsyk sumažinamas iki
normotenzijos ar, dar pavojingiau, hipotenzijos. Iki stacionaro, nežinant insulto rūšies, rekomenduojama
neskirti antiagregantų, antikoaguliantų, vazodilatatorių, diuretikų ir kuo skubiau nukreipti
ir (arba) vežti ligonį į artimiausią gydymo įstaigą, kurioje teikiama specializuota pagalba ūminiu
insultu sergantiems ligoniams. Insulto gydymas specializuotuose padaliniuose padeda sumažinti
ligonių mirtingumą, sutrumpinti hospitalizavimo trukmę, pagerinti atokius gydymo rezultatus,
palyginti su gydymu bendrojo profilio skyriuose.
Stacionare per pirmąsias 4,5 val. nuo pirmųjų smegenų ūminės išemijos simptomų atsiradimo
galima taikyti išeminio insulto specializuotą gydymą – trombolizę. Trombolizės tikslas – kuo greičiau
ištirpinti užsikimšusios galvos smegenų arterijos trombą, atkurti kraujotaką ir sumažinti išemijos
zonos smegenų audinio pažeidimą. Trombolizę taikant pavėluotai, labai padidėja grėsmingų kraujavimų
rizika, kuri iš esmės panaikina trombolizės pranašumus, o ir sėkmingai atkimšus kraujagyslę
neuronai jau būna negyvybingi. Kadangi išeminio insulto gydymas trombolize galimas tik per
pirmąsias valandas nuo simptomų atsiradimo pradžios, labai svarbus ikihospitalinės ir hospitalinės
pagalbos teikimo sisteminis organizavimas, bendradarbiavimas su greitosios medicinos pagalbos
tarnybomis, visuomenės mokymas atpažinti ankstyvuosius insulto požymius.
Ūminio išeminio insulto atveju trombolizei naudojami tik rekombinaciniai žmogaus audinių
plazminogeno aktyvatoriai (rt-PA) – alteplazė (Actilyse). Trombolizė gali būti atliekama sisteminiu
būdu (lašinant trombolitikų į veną; alteplazės dozė – 0,9 mg/kg kūno masės, neviršijant suminės
90 mg dozės ir skiriant per 1 val.) arba selektyviai (angiografijos būdu nustačius užsikimšusią arteriją
ir leidžiant alteplazę (didžiausia dozė – 30 mg) per kateterį į arteriją). Ji taikoma tik ligoninėse,
kurios atitinka šiam gydymui keliamus reikalavimus – užtikrinamas ligonio gyvybinių funkcijų ir
neurologinės būklės stebėjimas 24 val. po trombolizės intensyvaus stebėjimo palatoje arba reanimacijos
ir intensyvios terapijos skyriuje; yra galimybė atlikti galvos smegenų KT bet kuriuo paros metu.
Gydyti tinka tik kruopščiai atrinkti pacientai, neturintys kontraindikacijų, prieš tai privaloma atlikti
galvos KT be kontrasto. Po trombolizės antikoaguliantų neskiriama. Pirmąsias 24 val. neskiriama
ir antiagregantų, vėliau skiriama aspirino. Esant trombolizės kontraindikacijų arba ją taikant ir
nepavykus atkimšti arterijos, šviežiam trombui ekstrakranijinėje arba stambioje intrakranijinėje
arterijoje ištraukti gali būti naudojama mechaninė perkateterinė trombektomija.
Gydant insultą visais atvejais (ir atlikus trombolizę, ir neatlikus) taip pat taikomi bazinio gydymo
principai: skubiai įvertinama ligonio bendroji ir neurologinė būklė; užtikrinamas kvėpavimo takų
pralaidumas ir pakankama kvėpavimo funkcija; palaikoma normali kraujo oksigenacija (SO2>95 %);koreguojama hipoglikemija 10–20 % gliukozės tirpalais; jei gliukozės koncentracija veniniamekraujyje >10 mmol/l, hiperglikemija koreguojama trumpai veikiančiu insulinu; įvertinama širdiesveikla; matuojamas AKS ir, esant reikalui, koreguojamas, laikantis gydymo iki stacionaro nurodymų;įvertinamos gydymo trombolize galimybės. Jei trombolizė netaikoma ir reikia koreguoti arterinęhipertenziją, padidėjusį AKS pirmąją insulto dieną rekomenduojama koreguoti laipsniškai, sumažinant15 % pradinio AKS per pirmąsias 24 val. po insulto. Jei numatoma atlikti trombolizę, AKS jauiki trombolizės pradžios turi būti sumažinamas iki sistolinio AKS <185 mm Hg ir diastolinio AKS<110 mm Hg. Jei nėra kontraindikacijų (ūminio miokardo infarkto arba kardialinės dekompensacijos,ūminio inkstų nepakankamumo), pradedama infuzinė terapija 0,9 % natrio chlorido arba Ringeriotirpalu (neskiriamas gliukozės tirpalas) siekiant palaikyti hematokritą apie 0,33. Jei ligonio temperatūraaukštesnė nei 37,5 °C, reikia ieškoti galimos infekcijos ir nustačius ją adekvačiai gydyti, tačiautemperatūrą visada reikia nedelsiant mažinti vaistais arba fizinėmis priemonėmis, nes karščiavimasgilina išeminį smegenų pažeidimą. Antibiotikų, antigrybelinių ir antivirusinių medikamentų pacientams,kurių imuninė sistema normali, profilaktiškai neskiriama – tik nustačius konkrečią infekciją.

Diuretikų paprastai neskiriama, išskyrus atvejus, kai yra didelis smegenų infarktas, kurį lydi
gyvybei grėsminga smegenų edema su tūriniu poveikiu į gretimas smegenų struktūras. Periferiniai
vazodilatatoriai ūminiu SI periodu kontraindikuotini. Jei nėra kontraindikacijų, profilaktiškai nuo
pakartotinio insulto nuo pat išeminio insulto pradžios pradedama skirti aspirino mažomis dozėmis
(50–325 mg per parą). Kitų antigregantų (tiklopidino, klopidogrelio, dipiridamolio ir aspirino
kombinacijos, glikoproteinų IIb/IIIa inhibitorių) skyrimas ūminiu insulto periodu nepakankamai
ištirtas, todėl šiuo metu nerekomenduojamas. Jei atliekama trombolizė, aspirino pradedama skirti
po 24 val. Heparinas ir mažos molekulinės masės heparinai nesumažina mirštamumo ir neįgalumo
bei pasikartojančio insulto dažnio, todėl jų rutininio insulto gydymo tikslais neskiriama. Mažomis
profilaktinėmis dozėmis antikoaguliantų (nefrakcionuoto heparino arba mažos molekulinės masės
heparinų) gali būti skiriama nejudriems ligoniams profilaktiškai nuo giliųjų venų trombozės (jei
atlikta trombolizė, pradedama ne anksčiau kaip po 24 val.). Gydomosiomis dozėmis antikoaguliantų
gali būti skiriama, kai yra didelė pasikartojančios kardiogeninės embolizacijos rizika, siekiama
išsaugoti kritiškai susiaurėjusią kraujagyslę nuo visiško užsikimšimo iki operacijos, yra fliuktuojanti
ligos eiga, progresuojantis kamieninis insultas, pamatinės arterijos verpstinė aneurizma, smegenų
venų ir veninių ančių trombozė.
Nuo pat ligos pradžios būtina užtikrinti visavertę, organizmo poreikius tenkinančią mitybą. Jei
rijimas sutrikęs, įkišamas zondas į skrandį – taip sumažinamas aspiracijos pavojus ir sudaromos
sąlygos enteriniam maitinimui.
Patyrę intracerebrinę kraujosruvą pacientai gydomi laikantis tų pačių bazinio gydymo principų,
tačiau yra tam tikrų ypatumų.
1. AKS kontrolė, palaikant vidurinį AKS apie 110–120 mm Hg. Rekomenduojama AKS mažinti tik
tada, kai sistolinis AKS yra didesnis kaip 180 mm Hg arba diastolinis didesnis kaip 105 mm Hg.
2. Padidėjusio intrakranijinio spaudimo korekcija osmoziniais diuretikais (manitolio 20 % 0,25–
0,5 g/kg kas 4 val.), furozemidu, kontroliuojamąja hiperventiliacija, kai yra hidrocefalija – šuntavimu
įkišus intraskilvelinį kateterį. Manitolio rekomenduojama vartoti ne ilgiau kaip 5 dienas.
Gliukokortikoidai nevartotini.
3. Kai kuriais atvejais gali būti taikoma chirurginė hematomos turinio evakuacija (esant intraskilvelinei
ar smegenėlių hematomai su okliuzine hidrocefalija ir (ar) smegenų kamieno kompresija,
kurią lydi ligonio neurologinės ir (ar) sąmonės būklės blogėjimas; skiltinei kraujosruvai, kurios
simptomatika progresuoja).
4. Antiagregantų neskiriama. Jei pacientas nejudrus arba yra kojos paralyžius, profilaktiškai nuo
giliųjų venų trombozės skiriama mechaninės priemonės, nefrakcionuoto heparino (5 000 TV
į poodį kas 12 val.) arba mažos molekulinės masės heparinų. Antikoaguliantų galima skirti
praėjus 2–4 paroms nuo tada, kai sustoja kraujavimas.

Subarachnoidinė kraujosruva dėl plyšusios aneurizmos gydoma chirurgiškai, jei tik leidžia ligonio
būklė. Operuojant siekiama visiškai pašalinti iš cirkuliacijos aneurizmą, išsaugant normalias
kraujagysles. Vis plačiau taikomas mažiau invazinis endovaskulinis aneurizmų gydymas arba
endovaskulinių ir chirurginių gydymo metodų derinys.
Nors insultą patyrę pacientai gydomi optimaliai, tik mažiau nei trečdalis ligonių visiškai pasveiksta.
Reabilitacija padeda negalią turintiems pacientams pasiekti ir išlaikyti optimalią fizinę, intelektinę,
psichologinę ir (ar) socialinę funkcijas, grįžti į visuomenę. Reabilitacijos tikslai gali kisti nuo
pirminių pastangų sumažinti pažeidimą iki sudėtingesnių programų, kur reikalingas aktyvus
paciento dalyvavimas. Jau neurologijos skyriuje fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas įvertina
paciento būklę ir sudaro komplikacijų profilaktikai skirtą reabilitacijos programą, skiria aktyvios
reabilitacijos priemones – kineziterapiją, ergoterapiją, kai pacientas mokomas apsitarnauti, higienos
veiksmų, taip pat psichologo ar psichoterapeuto, logopedo procedūras, fizioterapiją. Labai svarbus
ir paciento artimųjų mokymas. Po gydymo neurologijos skyriuje, fizinės medicinos reabilitacijos
gydytojui kartotinai įvertinus ligonio būklę ir reabilitacijos rezultatus, numatoma prognozė ir tolesnės
reabilitacijos ar slaugos priemonės. Pacientas siunčiamas į specializuotą reabilitacijos skyrių arba į
ambulatorinę reabilitaciją.
Insulto profilaktika
Insulto profilaktika skirstoma į pirminę ir antrinę. Pirminės profilaktikos tikslas – sumažinti
insulto riziką pacientams, kuriems kol kas nėra jokių ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų.
Ją sudaro insulto rizikos veiksnių išaiškinimas ir modifikuojamųjų veiksnių korekcija. Antrinės
profilaktikos tikslas – sumažinti pakartotinio insulto riziką pacientams, kuriems jau yra įvykęs
ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas. Skiriama vaistų rizikos veiksniams koreguoti, taip
pat statinų, antitrombozinių vaistų, tam tikrais atvejais taikomas intervencinis (chirurginis arba
endovaskulinis) gydymas:

▶▶ Profilaktiškai nuo pakartotinio išeminio insulto būtina koreguoti modifikuojamuosius rizikos veiksnius ir
skirti antitrombozinį gydymą antiagregantais arba antikoaguliantais.
▶▶ Kaip nekardioembolinės kilmės praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio (PSIP) arba išeminio insulto
antrinės profilaktikos priemonė rekomenduojami antiagregantai (acetilsalicilo rūgštis; acetilsalicilo
rūgšties ir pailginto atsipalaidavimo dipiridamolio kombinacija; klopidogrelis). Pirmo pasirinkimo antiagregantai,
esant trombozinės kilmės PSIP arba išeminiam insultui, yra acetilsalicilo rūgšties ir pailginto
atsipalaidavimo dipiridamolio kombinacija (paros dozė – 50 mg acetilsalicilo rūgšties ir 400 mg pailginto
atsipalaidavimo dipiridamolio, skiriant per 2 kartus) arba klopidogrelis (paros dozė – 75 mg per parą). Jų
pradedama skirti po insulto ūminio periodo, ne anksčiau kaip po 7 parų; iki tol profilaktiškai skiriama
acetilsalicilo rūgšties. Ligoniams, kuriems klopidogrelis arba acetilsalicilo rūgšties ir pailginto veikimo
dipiridomolio kombinacija negali būti skiriama, rekomenduojama skirti acetilsalicilo rūgšties mažomis
dozėmis (75–150 mg per parą).
▶▶ Po insulto acetilsalicilo rūgšties ir klopidogrelio kombinacija kaip ilgalaikė insulto profilaktikos priemonė
nerekomenduojama, išskyrus specifines indikacijas (nestabili krūtinės angina arba miokardo infarktas,
arba neseniai atliktas arterijų stentavimas).
▶▶ Netiesioginio veikimo antikoaguliantai rekomenduojami ligoniams, turintiems lėtinį prieširdžių virpėjimą
ar kitokį įrodytą kardiogeninį embolų šaltinį. Jų taip pat gali būti skiriama, kai yra galvos smegenų
venų ir veninių ančių trombozė; nustatyti trombofilinio sindromo genetiniai variantai; antifosfolipidinių
antikūnų sindromas; ekstrakranijinių smegenų arterijų disekacija; pamatinės arterijos verpstinė aneurizma;
atvira ovalinė anga ir patvirtinta kojų giliųjų venų trombozė.
▶▶ Netiesioginio veikimo antikoaguliantai kaip embolinio insulto profilaktikos priemonė dozuojami palaikant
TNS 2,0–3,0 terapiniame intervale, o ligoniams, turintiems dirbtinį širdies vožtuvą, – palaikant TNS
2,5–3,5 terapiniame intervale. Įprastai TNS kontrolė atliekama kartą per mėnesį, o ligoniams, kuriems
padidėjusi kraujavimo rizika, – kartą per dvi savaites.

▶▶ Esant nevožtuviniam prieširdžių virpėjimui vietoj netiesioginio veikimo antikoaguliantų gali būti
rekomenduojami naujos kartos geriamieji antikoaguliantai – tiesioginiai trombino (dabigatranas) arba
faktoriaus Xa inhibitoriai (rivaroksabanas, apiksabanas), kuriuos vartojant nereikalinga laboratorinė
krešėjimo rodiklių kontrolė.
▶▶ Jeigu antikoaguliantų dėl kokių nors priežasčių kaip embolinio insulto profilaktikos priemonės skirti
negalima, rekomenduojami antiagregantai.
▶▶ Po nekardioembolinio SI arba PSIP, esant arterijų aterosklerozei, kaip išeminio insulto antrinės profilaktikos
priemonė rekomenduojami statinai. Ligoniams, kurie iki insulto jau vartojo statinų, įvykus insultui
rekomenduojama nesiliauti jų vartoti.
▶▶ Vidinės miego arterijos endarterektomija (MAE) rekomenduojama ligoniams, kurie per pastaruosius 6
mėn. persirgo PSIP arba išeminiu insultu dėl sunkaus laipsnio (70–99 %) miego arterijos stenozės.
▶▶ Ligoniams, turintiems vidutinio laipsnio (50–69 %) miego arterijos stenozę ir patyrusiems PSIP ar išeminį
insultą jos baseine, MAE gali būti rekomenduojama atsižvelgiant į ligonio individualią būklę: amžių, lytį,
lydinčių ligų sunkumą ir pradinius neurologinius simptomus.
▶▶ Endovaskulinis miego arterijos stentavimas kaip endarterektomijos alternatyva gali būti taikomas
ligoniams, kuriems reikalinga MAE, tačiau jos atlikti negalima dėl kontraindikacijų ar techninių sunkumų.
Prieš pat procedūrą ir mažiausiai mėnesį po stentavimo turi būti skiriama acetilsalicilo rūgšties ir
klopidogrelio kombinacija.
▶▶ Ligoniams, kuriems nustatyta simptominė ekstrakranijinės slankstelinės arterijos dalies stenozė (>50 %),
gali būti svarstoma chirurginio arba endovaskulinio gydymo galimybė, jeigu kartojasi vertebrobazilinio
baseino išeminiai įvykiai nepaisant taikomo adekvataus medikamentinio gydymo (įskaitant antiagregantus,
statinus ir rizikos veiksnių modifikavimą).
▶▶ Esant stambios intrakranijinės arterijos stenozei >50 %, kurios baseine įvyko PSIP arba išeminis insultas,
rekomenduojama skirti acetilsalicilo rūgšties po 50–325 mg per dieną, palaikyti AKS <140/90 mm Hg ir
normolipidemiją. Taip pat gali būti svarstomas endovaskulinis gydymas.
▶▶ Atviros ovalinės angos endovaskulinis uždarymas gali būti svarstomas pacientams, kuriems yra kriptogeninis
insultas, nustatyta atvira ovalinė anga ir embolų šaltinis kojų arba dubens venose.

Prof. D. Jatužis