Galvos svaigimas ir sukimasis

 „Galvos svaigimas“ – tai dažniausia priežastis, dėl kurios vyresni nei 75 metų pacientai kreipiasi į gydytoją. Vis dėlto didžioji dalis pacientų, kurie skundžiasi galvos svaigimu, neturi ausų sutrikimų. Ypač svarbu iš šių pacientų surinkti išsamią anamnezę. Gydytojui pirmiausia reikia nustatyti, ar pacientui iš tiesų sukasi galva, ar jam yra galvos svaigimas. Tikrasis galvos sukimasis – tai judesio haliucinacija. Objektyvus galvos sukimasis – tai iliuzija, kad juda asmens aplinka. Subjektyvus galvos sukimasis – tai jausmas, kad asmens kūnas arba galva juda ar sukasi aplinkoje, kuris atsiranda užmerkus akis. O galvos svaigimas ar svaigulys – tai jausmas, kad tuoj nualpsi (netikras nualpimas); šio jausmo nelydi tikrasis nualpimas (sinkopė) arba judėjimo ar sukimosi jausmas. Kai kurie pacientai svaigulį apibūdina kaip jėgų nebuvimą ar bendrą silpnumą ir gali jaustis taip, lyg tuoj nualptų, jei neatsigultų; paprastai šis jausmas pacientui greitai praeina atsigulus. Galvos svaigimą ir netikrą nual­pimą reikia skirti nuo tikrojo alpimo (kuris neaptariamas šiame skyriuje), nes pastarojo simptomo klinikinė reikšmė daug rimtesnė, ypač vyresnio amžiaus asmenims.

Tikrasis galvos sukimasis

Pacientų pobūdis

Didžioji dalis galvos sukimosi epizodų vaikams yra gerybiniai ir savaime praei­nantys, išskyrus tuos, kurie susiję su traukuliais. Nors tikrasis galvos sukimasis vaikams pasitaiko nedažnai, jie gali skųstis galvos sukimusi po viršutinių kvėpavimo takų ligos ar ūminės virusinės ligos, kai klausa taip pat sutrinka. Galvos sukimasis gali atsirasti dėl ūminio virusinio ausies labirinto uždegimo arba dažniausiai dėl gerybinio paroksizminio pozicinio galvos sukimosi, dažnai vadinamo gerybiniu poziciniu galvos sukimusi (GPGS). Sunkiu vidurinės ausies uždegimu sergantys vaikai paprastai nesiskundžia galvos svaigimu ar sukimusi, tačiau gali turėti nespecifinių pusiausvyros sutrikimų. Galvos sukimasis ir galvos skausmai gali vaikams atsirasti praėjus kelioms savaitėms po galvos traumos. Jeigu parok­sizminiai galvos sukimaisi atsiranda vaikui su šeimine migrenos anamneze, tai gali būti migrenos ekvivalentas. Retkarčiais galvos sukimasis yra pradinis trau­kulių simptomas; tokiu atveju po šio epizodo gali atsirasti laikinas sąmonės netekimas arba amnezija. Suaugusiesiems tikrąjį galvos sukimąsi dažnai sukelia GPGS, Menjero sin­dromas (ar liga) ir ausies labirinto uždegimas. Ototoksinių ar druskas sulaikan­čių vaistų vartojimas, klausos nervo neuroma ir smegenų kamieno funkcijų sutrikimai – retesnės priežastys. Palengvinant diagnostiką, galvos sukimąsi galima suskirstyti į atsirandantį dėl centrinių ir periferinių priežasčių. Centrinį galvos sukimąsi sukelia smegenų kamieno ar smegenėlių pažeidimai ir jis susijęs su dvejinimusi akyse, dizartrija, disfagija, parestezijomis, galvos skausmu ir ataksija. Periferinį galvos sukimąsi sukelia vidinės ausies ar vestibulinio nervo pažeidimai, jį dažnai galima diagno­zuoti pagal simptomų trukmę. 

Simptomų pobūdis

Nors klinikinę diferencinę galvos sukimosi diagnostiką geriausia atlikti remian­tis susijusiais simptomais, klinikinio ištyrimo radiniais ir diagnostiniais tyri­mais, galvos sukimasis turi kai kurių išskirtinių savybių. Pasikartojantys priepuoliai dažnai susiję su GPGS arba Menjero sindromu. Ausies labirinto uždegimas paprastai nesikartoja. Su vidurinės ausies uždegimu susijusio galvos suki­mosi pradžia paprastai yra laipsniška, šis simptomas gali išlikti praėjus vidurinės ausies uždegimui. Jeigu galvos sukimasis nuolatinis ir progresuoja kelias savaites ar mėnesius, reikėtų įtarti darinį. GPGS, Menjero sindromo ir ausies labirinto uždegimo simptomų trukmė skirtinga. Esant poziciniam galvos sukimuisi, simptomai trunka kelias sekundes ar minutes; esant vertebrobaziliariniam nepakankamumui – minutes; Menjero sindromo atveju simptomai trunka minutes ir valandas; o esant toksiniam ausies labirinto pažeidimui, vestibuliarinio nervo uždegimui ar smegenų kamieno pažeidimams – dienas ir savaites. Ankstesni galvos sukimosi epizodai galėjo būti tinkamai diagnozuoti. Tačiau jeigu prieš tai pacientą apžiūrėjęs gydytojas nesurinko išsamios anamnezės ir neatliko atitinkamų klinikinių tyrimų, ankstesni galvos sukimosi epizodai galėjo būti klaidingai diagnozuoti kaip „nervai“, „įtampa“ ar „žemas kraujo spaudi­mas“. Gydytojų nežinojimas apie gerybinį paroksizminį pozicinį galvos suki­mąsi – dažna neteisingos diagnozės nustatymo vyresnio amžiaus asmenims su galvos sukimusi priežastis. 

Susiję simptomai

Spengimas ausyse, ausies pilnumo jausmas ir kiti klausos sutrikimai paprastai būna Menjero sindromo atveju, retai pasitaiko esant ausies labirinto uždegimui ir nebūna esant GPGS. Pykinimas ir vėmimas gali būti esant bet kuriai iš šių trijų patologijų. Jeigu galvos sukimasis susijęs su ūmios pradžios vienpusiu kūno silpnumu, koordinacijos sutrikimu, dvejinimusi akyse ir apmirimu, galvos sukimąsi sukėlė smegenų kamieno liga, pavyzdžiui, vertebrobaziliarinis nepakanka­mumas. Šių pacientų klausa paprastai yra nesutrikusi, tačiau jiems gali būti randama kitų galvos smegenų kamieno funkcijų pažeidimo požymių (pvz., ver­tikalus, horizontalus ar rotacinis nistagmas). Nistagmas stebimas ir Menjero sindromo, ir GPGS atvejais. Jeigu pacientui yra lėtinis, progresuojantis, vienpusis klausos sutrikimas su spengimu ausyse, veido apmirimu ar silpnumu, reikėtų įtarti klausos nervo neuromą. Balintos kavos dėmės, būdingos neurofibromatozei, taip pat gali būti pacientams, turin­tiems klausos nervo neuromą. Galvos sukimasis gali būti migreninės auros dalimi arba būti migrenos ekvivalentu, dažniau paauglystėje. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Iš esmės tokie pozicijos pakeitimai, kaip galvos pasukimas, apsivertimas lovoje, pasilenkimas ar atsistojimas, taip pat žiūrėjimas aukštyn atlošus galvą gali sukelti ar pasunkinti GPGS. To paprastai negalima pasakyti apie Menjero sindromą, kurio, kaip manoma, simptomų pradžia susijusi su menstruacijomis ar emociniu stresu. Ototoksiniai vaistai (pvz., streptomicinas ir aminoglikozidai, ypač genta­micinas, retais atvejais − furozemidas) taip pat gali sukelti galvos sukimąsi. Pasikartojantis galvos sukimasis gali būti vartojant druskas sulaikančius vaistus (pvz., steroidus ar nesteroidinius vaistus nuo uždegimo). Ūmi izoliuoto galvos sukimosi pradžia rodo galimą virusinę infekciją arba vidurinės ar vidinės ausies pažeidimą. Pasikartojantys galvos sukimaisi (kartais susiję su pykinimu ar vėmimu), besitęsiantys daugelį metų, rodo galimą Menjero sindromą ar GPGS. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

GPGS priepuolių metu pacientams gali būti lengviau, jei jie išlaiko ramybės būseną. Galvos sukimasis išlieka pacientams su Menjero sindromu, otitu, ausies labirinto uždegimu ir klausos nervo neuroma, net jei jie ir nejuda. 

Klinikinio tyrimo radiniai

GPGS simptomai gali atsikartoti atliekant temperatūros mėginius ar tam tikrus pozicinius mėginius (pvz., Hallpike). Ypač svarbu ištirti akis dėl galimo nistagmo. Nistagmas būna esant GPGS, Menjero sindromui ir ausies labirinto uždegimui. Vertikalus nistagmas atsiranda tik tuomet, kai jį sukelia centrinės nervų sistemos sutrikimas, tokio nistagmo buvimas atmeta prieš tai paminėtas (labirintines) galvos sukimosi priežastis. Tipinis horizontalus GPGS nistagmas atsiranda per kelias sekundes, pacien­tui pakeitus pozą ar atliekant tam tikrą provokacinį mėginį. Nistagmas praeina per kelias sekundes, taip pat išsenka (nebepasikartoja) provokacinius mėginius kartojant. Nei latentiškumas, nei išsekimas nebūdingas nistagmui, kurį sukėlė centrinės nervų sistemos ligos. 

Diagnostiniai tyrimai

Skaitytojui patariama perskaityti rekomenduojamą literatūrą, ypač Drachman ir Hart (1972) bei Sloane (1996) straipsnius. Tam tikrų diagnostinių tyrimų parin­kimas (audiometrijos, širdies ir kraujagyslių sistemos ištyrimo, neurologinio ištyrimo, elektronistagmografijos, elektroencefalografijos (EEG), magnetinio rezonanso tomografijos (MRT), echokardiografijos, Holter, kraujagyslių vaiz­dinimo tyrimų) remiasi anamneze, klinikiniu tyrimu ir diagnostinėmis galimybėmis. 

Retesnės diagnozės

Retesnės ausies pažeidimų sukeltos galvos sukimosi priežastys – tai vidurinės ir vidinės ausies navikai, cholesteatoma ir sieros kamščiai. Retesnės neurologinės priežastys – smegenėlių–tilto kampo navikai, smegenų kamieno navikai, išsėtinė sklerozė ir vertebrobaziliarinis nepakankamumas (dažnesnis vyresnio amžiaus pacientams). Retais atvejais galvos sukimąsi gali sukelti Ramsay Hunt sindro­mas, Laimo liga ir Wernicke encefalopatija. 

Galvos svaigimas

Daugelis pacientų šiuos simptomus apibūdina kaip pusiausvyros praradimą (pablogėja atsistojus), nespecifinį silpnumą ar nualpimą, nors iš tiesų nenu­alpsta. Šis simptomas gali praeiti pacientui atsilošus. Dažniausios galvos svai­gimo priežastys – tai psichologinės problemos, kraujagyslių patologija (kartais dėl hipotenzinių vaistų vartojimo), aritmijos ir hiperventiliacijos sindromas. 

Pacientų pobūdis

Jeigu galvos svaigimu skundžiasi vaikas, ypač paauglys ar artėjantis prie to amžiaus, reikėtų įtarti psichologines priežastis (pvz., stresinę namų ar mokyklos aplinką). Alpimas ir ortostatinis galvos svaigimas kartais pasitaiko paauglystės augimo šuolio metu. Hiperventiliacijos sindromas, nors jis vaikams būna kur kas rečiau nei suaugusiesiems, taip pat gali sukelti galvos svaigimą. Jeigu galvos svaigimas susiję su alpimu ir širdies permušimais, pacientas (vaikas ar suaugęs) gali sirgti sinusinio mazgo silpnumo sindromu. Kai kurie vaikai ir suaugusieji jaučia galvos svaigimą tachikardijos metu, esant Volfo-Parkinsono-Vaito (WPW) sindromui ar dviburio vožtuvo prolapsui. Vyresnių vaikų reikėtų paklausti, ar svaigstant galvai jie jaučia greitą ar nereguliarų širdies plakimą. Neseniai atsiradęs galvos svaigimas vyresnio amžiaus pacientams rodo galimą širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimą ar smegenų kraujagyslių (cerebrovaskulinį) nepakankamumą; kraujagyslių nepakankamumas dėl kaklo artrito retesnis. Pozicinis galvos svaigimas susijęs su nestabiliais vazomotoriniais refleksais dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms, tačiau gali būti bet kuriame amžiuje. Pusiausvyros sutrikimai, t. y. netvirtumo ar pusiausvyros praradimo jausmas, ypač atsistojus, dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms. Šių sutrikimų priežastis gali būti regos, propriocepciniai, smegenėlių ar motoriniai sutrikimai, atsirandantys pacientams po insulto, sergantiems vestibulinio sin­dromo ligomis, neuropatijomis, smegenėlių pažeidimais ir ypač praradus gerą fizinę būklę. Jeigu pacientas dažnai skundžiasi galvos svaigimu, o jokios speci­finės priežasties nustatyti nepavyksta, greičiausiai galvos svaigimas yra psicho­geninės kilmės. Jeigu pacientas retai skundžiasi galvos svaigimu, reikėtų atlikti išsamesnį klinikinį tyrimą ir surinkti išsamesnę anamnezę. Šiems pacientams psichogeni­nės kilmės galvos svaigimo diagnozė turi būti nustatoma atmetimo principu. Jeigu galvos svaigimas atsiranda pacientui, sergančiam išreikšta psichine liga, reikėtų įtarti hiperventiliacijos sindromą ar reakciją į psichotropinius vaistus. 

Simptomų pobūdis

Psichogeninis galvos svaigimas gali būti pasikartojantis, bet dažnai yra nuolatinis. Vaistų sukeltas galvos svaigimas – taip pat nuolatinis. Ortostatinė hipotenzija, reakcinė hipoglikemija ir aritmijos sukelia pasikartojančius galvos svaigimus. Psi­chogeninis ir hipoglikeminis galvos svaigimas nebūtinai susijęs su kūno poza. 

Susiję simptomai

Pacientai su psichogeniniu galvos svaigimu dažnai turi daug „funkcinių“ skun­dų. Jeigu yra perioralinės ar pirštų parestezijos, galvos svaigimą greičiausiai sukėlė hiperventiliacija. Nereguliarus ar greitas širdies plakimas rodo, kad gal­vos svaigimo priežastis yra aritmijos. nervingumas ir prakaitavimas rodo galvos svaigimo priežastis yra aritmijos. nervingumas ir prakaitavimas rodo hipoglikemija. glikemija. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Jeigu galvos svaigimas atsiranda pacientui stojantis, reikėtų įtarti ortostatinę hipotenziją. Ją dažniausiai sukelia vaistai nuo aukšto kraujospūdžio, kraujagysles plečiantys vaistai nuo krūtinės anginos, hipoglikemiją sukeliantys ir antidepre santai. Kai kurie pacientai, kuriems sistolinis spaudimas labai sumažėjo, ypač vyresnio amžiaus, jaučia galvos svaigimą būdami vertikalioje padėtyje, net jei jų sistolinis kraujospūdis vis dar siekia daugiau nei 120 mm Hg, ypač jei vaistais nuo aukšto kraujospūdžio kraujospūdis buvo greitai sumažintas. Ortostatinę hipotenziją gali sukelti ir sunki diabetinė ar alkoholinė neuropatija. Pacientai gali skųstis galvos svaigimu ar pusiausvyros sutrikimais pavartoję alkoholio ar kai kurių vaistų. Visų rūšių vaistai nuo aukšto kraujospūdžio, o ypač stipresni, gali sukelti ortostatinę hipotenziją, dažniausią vyresnio amžiaus asme­nims pasikartojančio galvos svaigimo ir kritimų priežastį. Tokie kraujagysles plečiantys, kaip sildenafilis (Viagra) ar terazosinas, vartojami atitinkamai erek­cijos sutrikimams ir priešinės liaukos hiperplazijai gydyti, taip pat gali sukelti galvos svaigimą. Fenitoinas ir psichotropiniai vaistai gali sukelti nestabilumo pojūtį. Ototoksiniai vaistai (pvz., aminoglikozidai, streptomicinas, neomicinas, chitinas, didelės salicilatų dozės) gali sukelti galvos svaigimą be tikrojo galvos sukimosi. Nutraukus selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių vartojimą, taip pat gali pasireikšti galvos svaigimas. Jeigu galvos svaigimas atsiranda tam tikru laiku (rytą ar vėlai rytą, popiet ar vėlyvą popietę arba maždaug po 2–4 valandų po valgio), reikėtų įtarti reakcinę hipoglikemiją. Galvos svaigimas gali būti dėl pačios hipoglikemijos ar dėl par­toksizminės tachikardijos, kurią sukėlė hipoglikemija. Galvos svaigimas, atsi­randantis atsikėlus rytą, rodo ortostatinę hipotenziją arba hipoglikemiją, ypač jei pacientas vartoja ilgalaikio poveikio insuliną. Jeigu laikinu galvos svaigimu (be alpimo) pacientas skundžiasi jau daugelį metų, o remiantis anamneze ir klinikinio tyrimo duomenimis jokios specifinės priežasties rasti nepavyksta, pacientą galima nuraminti, kad greičiausiai jokios sunkios ligos nėra. Šis simptomas gali būti susijęs su įtampa, todėl paciento reikėtų paprašyti užsirašyti visus su galvos svaigimu susijusius požymius ir simptomus, taip pat veiksnius, kurie sukelia galvos svaigimą, ir pateikti per kitą apsilankymą. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Jeigu galvos svaigimas praeina atsigulus, reikėtų įtarti ortostatinę hipotenziją. Jeigu pasikartojantis galvos svaigimas praeina pacientui atostogaujant ar tuomet, kai jo neveikia stresas, tai rodo psichogeninę priežastį. Jei šį simptomą palengvina angliavandenių turinčių produktų pavartojimas ar pakvėpavimas į popierinį maišelį, reikėtų įtarti atitinkamai hipoglikemiją arba hiperventiliaciją. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Esant psichogeniniam galvos svaigimui paprastai jokių klinikinių radinių nėra. Kartais galima sukelti hiperventiliacijos sindromo simptomus (galvos svaigimą, perioralinės srities apmirimą) paprašius paciento valingai aktyviai pakvėpuoti. Pacientai su reakcine hipoglikemija gali daugiau prakaituoti ir galima tachikar­dija. Protarpinė tachikardija ar bradikardija gali būti atitinkamai pacientams su WPW ar minusinio mazgo silpnumo sindromais. Ortostatinę hipotenziją gali sukelti vaistai, bet taip pat diabetinė ar alkoholinė neuropatija. 

Diagnostiniai tyrimai

Kai kuriems pacientams gali būti naudingi miego arterijų doplerinis tyrimas, smegenų kraujagyslių angiografija, tyrimas Holter aparatu, MRT ar KT ir insu­lino koncentracijos tyrimai. 

Retesnės diagnozės

Retesnės diagnozės – tai tokios širdies aritmijos, kaip bradiaritmijos, paroksiz­minis prieširdžių virpėjimas, visiškas širdies laidumo blokas, paroksizminė prie­širdinė tachikardija ir WPW sindromas (ypač jaunesniems žmonėms). Vyresnio amžiaus pacientai su poraktinės arterijos „nuvogimo“ sindromu jaučia galvos svaigimą pajudinę rankas. Šiems pacientams gali būti randamas susilpnėjęs kai­riosios miego arterijos pulsas, ūžesys ar sumažėjęs kraujo spaudimas kairiojoje rankoje. Kai kurie pacientai su hemodinamiškai reikšminga aortos stenoze ar idiopatine hipertrofine obstrukcine kardiomiopatija gali justi galvos svaigimą, ypač po fizinių pratimų. Pernelyg didelis anglies monoksido kiekis aplinkoje taip pat gali sukelti galvos svaigimą. Jeigu galvos svaigimas ar pusiausvyros sutriki­mai susiję su kaklo skausmais ir kaklinės stuburo dalies patologija, reikėtų įtarti kaklo pažeidimų sukeltą galvos svaigimą.