Gerklės skausmas

Šiame skyriuje gerklės skausmas apibrėžiamas kaip skausmas, kuris jaučiamas ramybės būsenoje, ir dažnai sustiprėja ryjant. Dažniausios gerklės skausmo prie žastys, kai ryklės pažeidimai nerandami, – tai virusinis faringitas (70–80 proc.), bakterinis faringitas ir tonzilitas, alerginis faringitas, faringitas dėl sinusito ir infekcinė mononukleozė. Dažnos gerklės skausmo priežastys, kai randami ryklės pažeidimai – tai pūslelinė angina, herpes simplex, fuzospirochetinė infekcija, Candida infekcija, herpes zoster ir vėjaraupiai. Rečiau pasitaiko pirminio ir antri nio sifilio išopėjimai, kurie paprastai neskausmingi. Faringitas yra erzinanti problema, nes labai dažnai pasitaiko (sudaro 1,1 proc. apsilankymų pas pirminės sveikatos priežiūros grandies specialistą prie žasčių), o tikslią diagnozę nustatyti sunku. Laboratorinių tyrimų ir vaistų, ski riamų pacientams su gerklės perštėjimu, kaina kasmet sudaro maždaug 300 milijonų. Nepaisant to, kad dažniausios gerklės skausmo priežastys yra virusinis ar streptokokinis faringitas (taip pat ir infekcinė mononukleozė), tyrimai parodė, kad ir po kruopščiausio diagnostinio ištyrimo tiksli priežastis nustatoma tik maždaug 50 proc. pacientų. Vis dažniau nustatoma, kad vaikų faringitus sukelia Mycoplasma pneumoniae infekcija. Sterptokokinio faringito (sukelto A grupės betahemolizinio streptokoko, AGBHS) greita diagnostika ir gydymo paskyrimas yra būtini, norint sumažinti infekcijos išplitimą paciento aplinkoje; gydymas taip pat apsaugo nuo ūmaus reumato. Be to, nedelsiant paskirtas gydymas antibiotikais sutrumpina sirgimo laiką ir sumažina sergamumą. Greiti atrankiniai testai (greitas antigeno aptikimo testas, GAAT) dėl streptokokinių antigenų naudingi pacientams, turintiems ūmaus faringito požymių ir simptomų. Įvedus GAAT, pasėlis iš ryklės neberei kalingas, nebent GAAT yra neigiamas, simptomai negerėja, o pacientas neat sako į gydymą tinkamu antibiotiku. Tai nereiškia, kad pasėliai iš ryklės nėra vertingas tyrimas, tai tik pabrėžia klinikinio vertinimo svarbą gydant ir diagno zuojant ligą pacientams, kurie skundžiasi gerklės skausmais. 

Pacientų pobūdis

Streptokokiniu faringitu dažniausiai serga pacientai iki 25 metų, ypač nuo 5 iki 15 metų. Panašiai ir pūslelinė angina, herpes simplex, fuzospirochetinės infekcijos bei Candida infekcija dažnesnė vaikams. Kaip faringito priežastis infekcinė mononukleozė dažniau pasitaiko paaugliams ir jauniems suaugusiesiems. Ja taip pat serga, nors ir ne taip dažnai, vyresni kaip 60 metų pacientai. Pažymėtina, kad 70 proc. vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems infekcine mononukle oze, faringito, limfmazgių ar blužnies padidėjimo nėra. Burnos ir ryklės simptomais pasireiškianti Chlamydia trachomatis ar Neisse ria gonorrhoeae infekcija, kaip faringito priežastis, pasitaiko vis dažniau, tačiau dažnai lieka neatpažinta. 10 proc. pacientų, kuriems nustatyta išangės ir lytinių organų gonorėja, pasėliuose iš ryklės išaugo Neisseria. Iš tų, kuriems pasėlis buvo teigiamas, dauguma neturėjo faringinių simptomų. Ši infekcija dažniausia pasi taiko pacientams, kurie užsiima oraliniu seksu. Vyriškos lyties homoseksualios pakraipos pacientams orofaringinė gonorėjos infekcija pasitaiko dažniau, nei kitoms pacientų grupėms. Dažnos opėjančių ir pūslelinių ryklės pažeidimų priežastys – tai pasikarto jantis aftinis stomatitas, herpes zoster, herpes simplex, fuzospirochetinė infekcija ir Candida infekcija (ypač jei paciento imuninės funkcijos sutrikusios ar jis vartoja antibiotikų (30–2 lentelė). Nors ir retai, suaugusiesiems gali būti stebima pirminio ir antrinio sifilio pažeidimų. Juos reikėtų įtarti, jei pažeidimai yra neskausmingi, o įprastinių lydinčių viršutinių kvėpavimo takų infekcijos požy mių nėra. 

Simptomų pobūdis

Stiprus ryklės skausmas (dažnai susijęs su disfagija), tonzilių ir ryklės apnašas bei temperatūra burnoje, viršijanti 100–101 °F (37,7–38,3 °C) su šaltkrėčiu bei staigi simptomų pradžia rodo galimą streptokokinį faringitą. Gerklės perštėjimas ir neaukštas karščiavimas, raumenų skausmai, konjunktyvitas, sloga, bloga savi jauta ir nuovargis rodo galimą virusinį faringitą. Jeigu vaikui (2–6 metai) yra trys ar daugiau nestreptokokinio faringito epizodų per 6 mėnesius, reikėtų įtarti M. pneumoniae infekciją. Silpnas karščiavimas, palaipsnis ryklės simptomų atsi radimas ir sisteminiai simptomai (ypač nuovargis), kurie ilgai išlieka, rodo infek cinę mononukleozę. Praktikoje gydytojui sunku nustatyti faringito priežastį, remiantis paciento nusiskundimais; dažnai naudingi yra iššaukiantys veiks niai ir klinikinio ištyrimo radiniai. 

Susiję simptomai

Kartu gali būti galvos skausmas, pykinimas, vėmimas ir pilvo skausmas, ypač vaikams, sergantiems streptokokiniu faringitu. 

Veiksniai, sukeliantys simptomus

Pūslelinė angina, herpes simplex ir Candida infekcijos dažnesnės pacientams su imuniteto sutrikimais. Candida infekcijos taip pat dažnos diabetu sergantiems ir vartojantiems plataus veikimo spektro antibiotikų. Inhaliuojami ar per nosį vartojami steroidai taip pat predisponuoja Candida faringitą. Pūsleline angina dažniausiai serga vaikai. Šiai ligai labai būdingas sezoniškumas, ji dažna vasarą ir rudenį, kai tuo tarpu streptokokinis faringitas dažniau pasitaiko žiemą ir anks tyvą pavasarį. 

Klinikinio ištyrimo radiniai

Ryški eritema su ryklės edema (dažnai susijusi su eksudaciniu faringitu ar ton silitu), skausmingi, padidėję priekiniai kaklo limfmazgiai, karščiavimas aukštes nis nei 101 °F (38,3 ° C) tachikardija ir padidėjęs sergamumas tarp rugsėjo ir balandžio mėnesių rodo labai galimą streptokokinį faringitą. Panašiai ir strepto kokinės infekcijos anamnezė šeimoje per pastarąsias savaites, anksčiau buvęs ūmus reumatas, sirgimas diabetu, skausmingi priekiniai kaklo limfmazgiai ar skarlatininis bėrimas padidina tikimybę, kad streptokokinis faringitas yra tei singa diagnozė. Kosulio buvimas prieštarauja šiai diagnozei. Streptokokinis faringitas retai pasitaiko asmenims vyresniems nei 30 metų ir dažniausiai yra paplitęs tarp 5–15 metų vaikų. Nors daugelis autorių pabrėžia ryšį tarp tonzilių ir ryklės apnašų ir strepto kokinio faringito, tik 50 proc. pacientų su patvirtintu streptokokiniu faringitu stebimas šis apnašas, ir tik 50 proc. pacientų su ryklės apnašu diagnozuojamas streptokokinis faringitas. Nesukibęs su ryklės sienele apnašas yra jautrus, bet nespecifinis streptokokinio faringito rodiklis, kadangi apnašas randamas ir sergant daugeliu kitų virusinių ir bakterinių infekcijų. Nepaisant to, daugelis gydytojų radę tonzilių apnašą ir dar vieną ar kelis iš tokių požymių, kaip karš čiavimas aukštesnis nei 101 °F, skausmingi priekiniai kaklo limfmazgiai ar liga, trunkanti ilgiau nei 6 dienas, mano, kad ligos priežastis yra streptokokinė infek cija, ypač jei nėra kosulio. Tyrimai rodo, kad visų keturių kriterijų buvimas (tonzilių apnašo, skaus mingų priekinių kaklo limfmazgių, aukštesnės nei 101 °F temperatūros ir kosulio nebuvimo) AGBH 50 – 60 proc. rodo infekciją. Jeigu pacientas nekarščiuoja, tačiau yra konjunktyvito, kosulio, užki mimo, slogos, stomatito, burnos išopėjimų, virusinės egzantemos ir viduria vimo simptomų, galime paneigti streptokokinės infekcijos diagnozę. Virusinė infekcija yra dažniausia faringito priežastis ir, kitaip nei streptokokinio faringito atveju, nestebima jokia sąsaja su pacientų amžiumi ar metų laiku, nors šiek tiek dažniau šia liga sergama žiemos mėnesiais. Virusiniu faringitu sergan tiems asmenims paprastai stebimi kiek švelnesni ryklės simptomai ir kiek sunkesni sisteminiai simptomai. Šiems pacientams rečiau stebimas apnašas ar ryškus ryklės paraudimas, kuri paprastai yra šiek tiek infekuota, bet taip pat gali būti edemiška, purvinos spalvos ar pablyškusi. Apnašo ar folikulinio tonsilito paprastai neran dama, bet sisteminiai simptomai (bloga savijauta, karščiavimas, kosulys, galvos skausmas, nuovargis) yra ryškesni, nei esant streptokokiniam faringitui. Pacientams, kuriems faringitą sukėlė infekcinė mononukleozė, gali būti ran damas apnašas, nors dažniausiai taip nėra. Infekcinės mononukleozės enantema (gomurio kraujosruvos) yra beveik diagnostinis požymis. Kraujosruvos primena mažas, raudonas, pakilusias smėlio kruopeles, kurias supa 0,5 mm skersmens blyškus apvadas. Infekcinės mononukleozės faringitą praktiškai visuomet (90 proc. atvejų) lydi užpakalinių kaklo limfmazgių padidėjimas. Kai kurie autoriai nerekomenduoja diagnozuoti infekcinės mononukleozės, jei nerandama užpa kalinių kaklo limfmazgių padidėjimo. Epiglotitą, kuriuo gali sirgti vaikai, bet retai suaugę, paprastai sukelia Hae mophilus infekcija. Įtarus epiglotitą, reikėtų paimti atitinkamus pasėlius ir nedel siant skirti antibiotikus. Gingivitas dažniausiai stebimas pacientams, kurių burnos higiena nepakankama. Kai kuriais atvejais jis gali apimti visą burnos ir ryklės ertmę. Dažniausiai pasitaikantys opinio gingivito požymiai yra ūmios pradžios skausmingos kraujuojančios dantenos, blogas kvapas iš burnos ir pilkas apnašas, dengiantis tarpdančius. Opinis gingivitas yra fuzospirochetinė infekcija ir greitai atsako į gydymą atitinkamais antibiotikais ir burnos higienos laiky mąsi. Fuzospirochetų išplitimas į ryklę (Vincent angina) gali būti pirminis ar antrinis, iš priekinių ertmių fuzospirochetinės infekcijos. Dažniausias pacientų su šia infekcija skundas yra gerklės skausmas, tonzilėse gali atsirasti pilkų, neu rotinių, opėjančių pažeidimų. Jei nuimama pseudomembrana, paprastai po ja stebimas kraujavimas. Nors daugeliu atveju pažeidimai yra vienpusiai, dažnai infekcija išplinta ir tampa abipusė. Pacientai, kuriems dažnai skauda gerklę be jokių faringito požymių ar karš čiavimo, gali sirgti alerginiu faringitu. Tai dažnai susiję su protarpiniu sekreto nutekėjimu iš nosiaryklės, kuris sudirgina užpakalinę ryklės sienelę ir sukelia uždegimą. Kai kurie pacientai su pasikartojančiu ir lėtiniu neaktyviu sinusitu gali skųstis gerklės skausmu, kurį sukelia sekreto nutekėjimas nosiarykle iš pažeistų ančių. Jei pacientas skundžiasi gerklės skausmu, kuris sustiprėja ryjant, o kli nikinio ryklės ištyrimo metu patologinių radinių nėra, gydytojas turėtų įtarti tiroiditą ir čiuopti skydliaukę, kuri gali būti patinusi ar skausminga. Nedažna liga – tiroiditas – dažnai pasireiškia tokiu būdu. Retrofaringinis abscesas dažniausiai stebimas kūdikiams ir mažiems vaikams, bet kartais juo serga ir suaugę. Pacientui gali būti stebimas nepaaiškinamas karščia vimas, viršutinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai, apetito praradimas, dis fagija ir stridoras. Pastarasis simptomas ypač dažnas vaikams. Retrofaringinis abscesas – tai neatidėliotinos medicininės pagalbos reikalaujanti būklė, todėl tokius pacientus reikia apžiūrėti nedelsiant. Būtiniausias yra kompiuterinės tomo grafijos tyrimas. Kai kurie autoriai mano, kad ankstyvesnis gydymas antibiotikais sumažintų šios komplikacijos dažnį ir chirurginių intervencijų poreikį. Gerklės skausmas gali būti pirmasis vaikų su peritonziliniu abscesu skundas. Ši tonzilito komplikacija dažniau pasitaiko vyresniems vaikams ir paaugliams. Su ja gali būti susijusi disfagija, odinofagija ir trizmas, tačiau tonzilės gali būti be ryškesnių uždegimo požymių ar apnašo. Tonzilė paprastai pastumta vidurio linijos link. Burnos ir ryklės išopėjimai, su pūslelėmis ar be jų, dažnai padeda diferenci nėje diagnostikoje (žiūr. 30–2 lentelę). Pacientams su pūsleline angina, dažniau siai vaikams, skausmingi išopėjimai yra 1–2 mm dydžio ir randami ant tonzilių, jų kišenėse ir ant liežuvėlio. Fuzospirochetinių infekcijų sukelti ryklės išopėjimai (2–30 mm) dažniausiai randami ant dantenų, bet gali difuziškai išplisti visoje burnos ir ryklės ertmėje. Šie pažeidimai paprastai yra skausmingi, bet pūslelių nėra. Vaikų ir suaugusiųjų, sergančių paprastąja pūsleline, išopėjimai yra 1–2 mm dydžio ir gali būti randami ant lūpų, dantenų, skruostų gleivinės ar (retai) liežuvio. Skausmingi herpes zoster išopėjimai paprastai yra vienpusiai ir apima liežuvį, lūpas ar skruostų gleivinę. Šie pažeidimai paprastai yra 2–4 mm dydžio ir susiję su pūsleliniu bėrimu. Kūdikių ir suaugusiųjų su Candida infekcija pažei dimai gali būti 3–11 mm dydžio ir apimti bet kurią burnos ir ryklės ertmės dalį. Esant Candida infekcijai, pūslelių nebūna. 

Diagnostiniai tyrimai

Diferencinėje gerklės skausmo diagnostikoje naudingi tyrimai – tai pilnas kraujo tyrimas, pasėliai iš ryklės, greiti testai dėl streptokokų ir monospot testas. Atsi radus GAAT testui, paskutinės rekomendacijos yra gydyti, jei šis testas teigia mas. Jei testas neigiamas, jį reikėtų kartoti, jei antrą kartą GAAT testas teigiamas, rekomenduojamas gydymas. Jei abu kartus GAAT testas yra neigiamas, reikėtų atlikti ryklės tepinėlio pasėlį ir, jei išauga kultūra, pradėti gydymą. Vienose iš rekomendacijų siūloma atlikti pasėlį, jei bent vienas iš žemiau išvardytų veiksnių yra teigiamas: jaunesnis, nei 25 metų, buvęs kontaktas su sergančiuoju strepto kokine infekcija per praėjusią savaitę, ūmaus reumato anamnezė, diabetas, patvirtinta streptokokinio faringito epidemija, didesnė nei 99,5 °F temperatūra burnos ertmėje, apnašas, skausmingi priekiniai kaklo limfmazgiai ar skarlatini nis bėrimas. Jeigu paciento gydymą prižiūrėti sunku, yra žinoma apie nefritą sukeliančios streptokokinės infekcijos epidemiją ar stebimas skarlatininis bėrimas, reikėtų atlikti ir ryklės tepinėlio pasėlį, ir skirti gydymą penicilinu. Be to, jei yra reumato ar diabeto anamnezė, gydymas penicilinu rekomenduojamas neatsižvelgiant į klinikinį vaizdą. Pacientas su aukštesne nei 101°F, tonzilių apnašu, skausmin gais priekiniais kaklo limfmazgiais ir nekosintis greičiausiai serga strepto kokiniu faringitu, todėl nedelsiant skiriamas gydymas yra pateisinamas. Didesnė nei 50 proc. limfocitozė ar didesnė nei 4500 limfocitų/mm3 absoliuti limfocitozė su daugiau nei 10 proc. atipinių limfocitų, stebima atlikus pilną kraujo tyrimą, rodo infekcinę mononukleozę. Ją patvirtina teigiamas monospot testas. Praktiškai neegzistuoja klaidingai neigiami monospot testo rezultatai, nors kai kuriuose tyrimuose nustatyta, kad klaidingai teigiamų rezultatų yra 10 proc. 80 proc. pacientų šie serologiniai ir hematologiniai radiniai randami pirmąją savaitę nuo simptomų atsiradimo. 

Retesnės diagnozės

Pacientai su tiroiditu gali skųstis gerklės skausmu, disfagija ar abiem šiais simp tomais. Pacientui, besiskundžiančiam gerklės skausmu, kurio klinikinis ryklės ištyrimas neatskleidžia patologinių radinių, reikėtų čiuopti skydliaukę. Jei ji skausminga, reikėtų įtarti tiroiditą. Pacientai su hipotireoze gali skųstis gerklės skausmu ar užkimimu, nors skydliaukės padidėjimo ir nėra. Kai kurie pacientai su sezonine alergija gali skųstis gerklės skausmu. Daugeliui pacientų randama minimali ryklės edema. Kartais stebimas sekreto nutekėjimas nosiarykle, taip pat gali būti diagnozuojama kitų alerginių simptomų. Kawasaki liga paprastai serga jaunesni nei 5 metų vaikai. Jiems paprastai pasireiškia gerklės skausmas, karščiavimas, konjunktyvitas, priekinių kaklo limfmazgių padidėjimas, braškės pavidalo liežuvis ir eriteminis bėrimas, sutrū kinėjusios lūpos ir plaštakų bei pėdų eritema. Dermatologinių simptomų atsi randa po trijų dienų nuo karščiavimo pradžios. PFAPA sindromas (periodinis karščiavimas, aftos, faringitas, kaklo limfmazgių padidėjimas) yra retas, gery binė aftinio stomatito priežastis, stebima vaikams. Pacientai, nuriję šiurkštų svetimkūnį, pavyzdžiui, kaulą, šiurkštaus paviršiaus daržovę ar gabalą mėsos, gali skųstis gerklės skausmu su ar be disfagijos, net jei jie sėkmingai nurijo svetimkūnį. Jei šis nusiskundimas išlieka ar yra stiprūs simptomai, gali būti, kad svetimkūnis įstrigo užpakalinėje ryklės sienelėje ar proksimalinėje stemplės dalyje. Pacientai su leukemija, agranuliocitoze ar difterija taip pat gali skųstis gerklės skausmu.