Infekcinės kilmės viduriavimai

Tai labai dažnas (daugiau kaip 3 kartus per dieną) ir (ar) labai gausus išmatų su dideliu kiekiu vandens išsiskyrimas (daugiau kaip 300 g/d.).
Ūmūs infekciniai viduriavimai yra visuomenės sveikatos problema visame pasaulyje, ypač žemesnio ekonominio lygio šalyse. Infekcinės kilmės viduriavimai gali kilti kolektyvuose arba būti pavieniai, ligos dažniausiai gerybinės. Su didesniu mirtingumu nuo viduriavimo susiję veiksniai:
- išsekimas;
- viduriavimo komplikacijos (dehidratacija, pneumonija, sepsis);
- mikroorganizmų, sukeliančių greitą dehidrataciją, infekcija (V. cholerae, rotavirusų infekcija);
- enteroinvazinių mikroorganizmų infekcija (Shigella);
- laiku neskirtas tinkamas antibakterinis gydymas ir pakankama rehidratacija.
Patogenezė.
Klinika priklauso nuo paciento apsauginių savybių ir nuo mikrobo virulentiškumo mechanizmų, kurie gali būti:
- toksinų, sutrikdančių sekrecines funkcijas, išlaisvinimas;
- invazinis mechanizmas, kai pakenkiami žarnų gaureliai ir sutrikdoma absorbcija;
- abiejų mechanizmų derinys;
- kiti virulentiškumo faktoriai.


1. Enterotoksinių mikroorganizmų infekcija
Dažniausiai mikroorganizmai fiksuojasiantžarnųepitelio,betjonesunaikina.Išskiriami toksinai sukelia aktyvią vandens ir elektrolitų sekreciją per plonųjų žarnų epitelines ląsteles, bet jų anatomijos nepažeidžia. Vibrio cholerae enterotoksinas, E. coli termolabilus enterotoksinis toksinas, kai kurių stafilokokųenteropatogeninistoksinasdidina viduląstelinę ciklinio AMF koncentraciją stimuliuodami adenilciklazę. Termostabilus E. coli toksinas didina ciklinio GMF kiekį enterocituose. Aktyviausiai toksinas veikia apatinėje plonųjų žarnų dalyje. Klinika – choleriforminis viduriavimas.


2. Enteroinvazinių mikroorganizmų infekcija
Mikroorganizmai (Shigella, C. perfringens, S. aureus, C. difficile) infekuoja ir dauginasi epitelinėse žarnų ląstelėse, išskiria citotoksinius produktus, dėl kurių įvyksta šių ląstelių destrukcija. Gleivinės pažeidimas plinta, vystosi ūminė uždegiminė reakcija, todėl išmatose aptinkama kraujo ir gleivių. Be plonosios žarnos, pažeidžiama ir storoji žarna. Klinika – dizenterinis sindromas.
3. Enterotoksinių ir enteroinvazinių mikroorganizmų infekcija
Mikroorganizmai (Salmonella tipo) infekuoja enterocitus, pereina gleivinę jos nesuardydami ir prasiskverbia į pogleivinį audinį, kur dauginasi ir sukelia uždegiminę reakciją. Pažeidžiama plonoji žarna. Didelė bakteriemijos grėsmė. Klinika – tipiškas viduriavimas, gastroenteritinis sindromas.
Viduriavimus sukeliančių mikroorganizmu virulentiškumo faktoriai:
Ligai sukelti taip pat labai svarbi mikroorganizmų savybė sugebėti prisitvirtinti prie gleivinės ir ją kolonizuoti. Ši savybė ypač gerai išnagrinėta ETEC, EPEC grupės E. Coli.
Kita savybė – sugebėjimas prasiskverbti pro gleivinę (Shigella).
Viduriavimo sindromo diagnostika
1. Anamnezė:
- Kolektyvinis ar sporadinis viduriavimo atvejis.
- Kelionės į tropinius kraštus.
- Vartojami antibiotikai.
- Galimai užkrėsto maisto vartojimas (jūros gėrybių, blogai termiškai apdorotos mėsos, kiaušinių, konditerijos gaminių) ir laiko tarpas iki pirmųjų simptomų atsiradimo.
- Rizikos veiksniai (amžius, imuninė būklė, gretutinės ligos).

2. Klinika
- Choleriforminis sindromas
Būdinga profuzinis, gausus, dažnas, vandeningas viduriavimas („ryžių nuovirų“ vaizdas), kartais kartu būna vėmimas, pilvo skausmai. Greitai vystosi dehidratacijos požymiai. Karščiavimas nebūdingas.
Tipiškas choleriforminis viduriavimas ir greitai besivystanti dehidratacija būdingi cholerai. Taip pat šio tipo viduriavimas būdingas enterotoksinių E. coli (ETEC) infekcijai, kuria dažniausiai užsikrečiama per turistines keliones į tropikus. Taip pat S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens sukeltam viduriavimui ir C. difficilesukeltam viduriavimui.
- Dizenterinis sindromas
Būdinga dažnas tuštinamasis, išmatos negausios, gleivingos, kartais su kraujo priemaiša. Būdinga išplitę ar dieglių tipo pilvo skausmai, tenezmai. Šio tipo viduriavimas būdingas šigeliozei, žarnų amebiazei, enteroinvazinių E. coli (EIEC) infekcijai.
- Gastroenteritinis sindromas
Dažnai tuštinamasi skystomis išmatomis, būdingi difuziniai pilvo skausmai, vėmimas, karščiavimas. Būdinga salmoneliozei, Campylobacter, Yersinia, enteropatogeninių E. coli (EPEC), enterohemoraginių E. coli (EHEC) infekcijai, virusiniams viduriavimams.


3. Papildomi tyrimai
• Išmatų tyrimai
- Koprograma
Nustatomas leukocitų kiekis. Jei leukocitų daugiau kaip 5 regėjimo lauke, tikėtinas invazinių mikroorganizmų sukeltas viduriavimas.
- Koprokultūra
Atliekama iš šviežių išmatų. Visais atvejais ieškoma salmonelių, šigelių, Campylobacter, Y. enterocolitica. Jei yra atitinkama anamnezė, ieškoma V. cholerae, Clostridium difficile ir jos toksino.
- Virusų nustatymas
Atliekama elektroninės mikroskopijos būdu. Svarbiau epidemiologiniams tyrimams nei gydymui.
Greitos diagnostikos metodai (agliutinacijos reakcijos) naudojami nustatant rotavirusinius viduriavimus, ypač vaikams.
- Parazitologinis tyrimas
Atliekamas šiais atvejais po kelionės į Entamoeba hystolitica ir Giardia intestinalis (Lamblia) endemines zonas, viduriuojant imunodepresinės būklės asmenims, ypač esant ŽIV, ieškant kriptosporidijų, mikrosporidijų, Isospora belli, Giardia.
• Kraujo tyrimai
Jie svarbūs esant didelei dehidratacijai ir prireikus nustatyti vandens ir elektrolitų balansą, kai viduriuoja silpni asmenys (naujagimiai, senoliai, esant inkstų funkcijos nepakankamumui). Kraujo pasėliai atliekami, kai viduriuojant yra ryškus infekcinis sindromas.
• Endoskopiniai tyrimai
Rektoskopija ir sigmoidoskopija indikuotinos esant proktitui ar kolitams (amebiazei, pseudomembraniniam kolitui).
Diferencinė diagnostika.
Kita, ne infekcinės kilmės patologija, taip pat gali sukelti viduriavimą (su ar be karščiavimo):
- jatrogeniniai viduriavimai (vartojant vidurius laisvinančių vaistų);
- funkciniai žarnų sutrikimai, netikras viduriavimas esant vidurių užkietėjimui;
- alerginiai viduriavimai;
- malabsorbcijos sindromas;
- intoksikacija (grybai, nuodingos medžiagos);
- žarnų uždegiminės ligos;
- žarnyno tumorai (storosios ar plonųjų žarnų vėžys, žarnų polipozė);
- endokrininės ligos (skydliaukės, antinksčių ligos, Zollingerio ir Ellisono, Dumping sindromas);
- neurologiniai žarnyno funkcijos sutrikimai (CD (cukrinis diabetas), amiloidinės neuropatijos, CNS pakenkimai).
Gydymas.
Tikslai:
- koreguoti hipovolemiją;
- sumažinti viduriavimo intensyvumą ir trukmę;
- etiologinis gydymas.
Gydymo pasirinkimas priklauso nuo viduriavimo pobūdžio:
- esant neuždegiminiam pakenkimui (sukeltam enterotoksinų poveikio) gydymo esmė – vandens ir elektrolitų balanso korekcija;
- esant uždegiminiam pakenkimui (sukeltam mikrobų invazijos per gleivinę), gydymo esmė – rehidratacija ir antibiotikų terapija.
Dehidratacijos gydymas.
Dehidratacijos išsivystymo greitis ir sunkumas priklauso nuo viduriavimo intensyvumo, vėmimo, karščiavimo, ligonio amžiaus (kūdikiams ir seniems asmenims – daug greičiau).
Viduriavimo trukmės ir intensyvumo korekcija.
Naudojamos priemonės kartais vertinamos skirtingai ir jų poveikis ne visada įrodytas. Tai yra maisto kiekio mažinimas, simptominis bei etiologinis gydymas. Simptominio gydymo medikamentai sumažina viduriavimo trukmę ir dažnį. Jų skiriama, nesant dehidratacijos. Nerekomenduojama skirti vaikams. Etiologinis gydymas indikuotinas esant bakteriniam viduriavimui, ypač esant enterokolito požymių (gleivių, kraujo išmatose, atlikus koprologinį tyrimą, nustačius, kad vyrauja leukocitai).
Antibiotikų terapijos tikslai:
- sumažinti viduriavimo intensyvumą ir trukmę;
- sumažinti bakterinės infekcijos išplitimo riziką (salmoneliozė, šigeliozė);
- sumažinti išmatų patogeniškumą (cholera, salmoneliozė, šigeliozė, E. coli ar C. difficile infekcijos). 

E. Pukenytė

Infekcinių ligų vadovas