Išskyros iš makšties ir niežėjimas

Išskyros iš makšties, kurias gali lydėti vulvos niežėjimas ar deginimas, – tai vienas iš dažniausių skundų, kuriuos girdi gydytojai. Šie požymiai paprastai rodo bakterinę vaginozę (daugelio mikroorganizmų sukeltą infekciją, kuriai būdingas aerobinių bakterijų pagausėjimas, ypač Gardnerella, ir laktobacilų kiekio sumažėjimas), Candida ar Trichomonas infekcija. Kitos dažnos išskyrų iš makšties priežastys – tai ūminis gimdos kaklelio uždegimas, gonorėja ir lytinių organų pūslelinė. Lytinį išnaudojimą ir lytiniu keliu perduodamas infekcijas, tokias kaip gonorėja, visuomet reikia įtarti mergaitėms iki brendimo, kurioms yra išskyrų iš makšties. Vulvos niežėjimas (kuris dažnai būna susijęs su išskyromis iš makšties) yra dažnas ir gali būti išgydytas. Pagrindinės vulvos dermatozės – tai dermatitas, psoriazė ir lichen sclerosus. Streptokokinis vulvovaginitas diagnozuojamas tik vaikams, o lėtinė vulvos ir makšties Candida infekcija atsiranda tik po brendimo, nes ji priklausoma nuo estrogenų. Kalbant apie vaginitą, dažnai pabrėžiama tipinė išskyrų išvaizda: varškės pavidalo, putotos ar gleivingos. Vis dėlto išskyrų išvaizda gali būti apgaulinga. Be to, vieno tyrimo metu nustatyta, kad 15–20 proc. pacienčių turėjo dvi infekcijas. Kiti sergančių vaginitu pacienčių tyrimai parodė, kad 35 proc. sirgo bakterine vaginoze, 25 proc. – Candida infekcija, o 20 proc. – Trichomonas. Likusioms 20 proc. buvo nustatytos retesnės vaginito priežastys. Kitaip nei gimdos kaklelio uždegimas, vaginitas yra makšties gleivinės užde gimo pakitimas, nesant gausių išskyrų iš gimdos kaklelio. Išskyros iš makšties gali atsirasti dėl gimdos kaklelio uždegimo, kai ryškesnės makšties infekcijos nėra, kaip kad gonorėjos atveju. Chlamidinė infekcija taip pat sukelia gleivingą pūlingą gimdos kaklelio uždegimą. 

Pacientai

Pacientės iki brendimo

Mergaitėms iki brendimo išskyrų iš makšties gali atsirasti dėl vulvos ir makšties uždegimo ar išorinio gimdos kaklelio uždegimo. Šios mažos mergaitės ypač jaut rios vulvos ir makšties infekcijai dėl priekinės makšties padėties; išangės ir makšties anatominio artumo; lytinių lūpų riebalinio audinio trūkumo; neutra lios ar šarminės makšties pH reakcijos; plonos, atrofiškos makšties sienelės ir, kartais, prastos higienos. Trichomoninis vaginitas retai pasitaiko vaikams ir moterims, kurioms daugiau nei 60 metų, tačiau gali atsirasti infekuotų motinų naujagimiams. Tuo tarpu Candida infekcija gali atsirasti bet kokiame amžiuje, tačiau mergaitėms iki bren dimo ji reta, nebent jos vartotų antibiotikus. Tai dažna vulvos ir makšties užde gimo priežastis mergaitėms po brendimo ir moterims. Mergaitėms iki brendimo dažniau pasitaiko vulvos ir makšties uždegimas, o ne vaginitas. Vulvos ir makšties uždegimą gali sukelti putojančios priemonės, skirtos voniai, kiti cheminiai dirgi kliai, aptemptos nailoninės kelnaitės, mišri bakterinė infekcija ir svetimkūniai. Bakterinė vaginozė nedažna mergaitėms iki pirmųjų mėnesinių. Nesubren- dusių mergaičių gonorėjinė infekcija reta, bet pasitaiko. Tokiais atvejais reikia įtarti lytinį vaikų išnaudojimą. Nors serganti gonokokine infekcija mer gaitė gali neturėti jokių požymių, dažniausiai pastebimas vulvos ir makšties uždegimas ir išorinis gimdos kaklelio uždegimas. 

Paauglės

Prasidėjus brendimui, išskyros iš makšties gali atsirasti dėl fiziologinių priežas čių, gimdos kaklelio uždegimo ar vaginito. Nors trichomoninis ir Candida infek cijos sukeltas vaginitas gali atsirasti paauglėms, dažniausia vaginto ir išskyrų iš makšties priežastis yra bakterinė vaginozė. Candida infekcija antra pagal dažnumą – specifinės leukorėjos priežastis. Tarp bręstančių mergaičių vis pasikartojančios yra ir chlamidinė ar gonokokinė infekcijos. Didėjantis Chlamydia trachomatis paplitimas tarp jaunų motinų gali padidinti šios infekcijos plitimą tarp naujagi mių ir vaikų. Svarbu paklausti paciento apie lytinių ar šlapimo takų infekcijas (ŠTI) šeimoje (vyrams ir moterims) ar tarp lytinių partnerių (vyrų ir moterų). Gydytojas turi atsiminti, kad menstruacijomis sergančioms mergaitėms gali būti fiziologinė leukorėja. Ji paprastai nėra gausi ar susijusi su niežėjimu. Nors šios mergaitės gali būti susirūpinusios dėl išskyrų iš makšties, tai gali nebūti pagrindinis jų nusiskundimas. Todėl gydytojas turėtų nuraminti dėl šių ir kitų normalių pokyčių, atsirandančių kartu su pirmosiomis mėnesinėmis. Išskyros, atsirandančios prieš pat ar po menstruacijų, dažnai yra tirštos, pilkai baltos ir bekvapės, o jų pH mažesnė nei 4,5. Taigi tokiu atveju nėra jokių uždegimo požymių, nes šios išskyros atsiranda dėl fiziologinių reakcijų į pradines ciklinės estrogenų gamybos fazes. Suaugusios moterys Suaugusioms vaisingo amžiaus moterims dažniausios vaginito priežastys yra bakterinė vaginozė, Candida ir Trichomonas infekcija (eiliškumas nurodo dažnumą). Trys dažniausios gimdos kaklelio priežastys – tai C.trachomatis, N.gonorrhoeae ir herpes simplex. Vyresnio amžiaus moterims po menopauzės išskyros iš makšties dažnai atsiranda dėl senatvinio atrofinio vaginito kaip ir kitos specifinės vaginito formos. 

Simptomų pobūdis

Vulvos ir makšties uždegimas menstruacijų neturinčioms mergaitėms paprastai sukelia tik nedidelį diskomforto jausmą, kuris gali būti dėl tarpvietės niežėjimo, deginimo ir išskyrų, kurios gali būti gausios ar negausios. Požymių trukmė ir pobūdis ne visuomet padeda atskirti pagrindines vaginito priežastis. Vis dėlto tam tikri požymiai ir klinikinis ištyrimas gali nurodyti tikėtiną diagnozę. Pavyzdžiui, nors ūmus išskyrų iš makšties atsiradi mas ar vulvos sudirginimas rodo, kad Candida infekcija yra galima požymių priežastis, dažnai šie požymiai yra nepatikimi. Panašiai ir varškės pavidalo išsky ros rodo tikėtiną Candida infekciją; vis dėlto makroskopinė išskyrų išvaizda – mažiau jautrus ir specifinis tyrimas nei išskyrų ištyrimas mikroskopu. Varškės pavidalo išskyrų pobūdis praktiškai atmeta trichomoninės infekcijos tikimybę, dėl kurios paprastai atsiranda gausios, putotos, baltos ar pilkai žalios ir nemalonaus kvapo išskyros. Trichomoninio vaginito išskyros paprastai apibū dinamos kaip putotos, o išskyros dėl bakterinės vaginozės – homogeniškos. Kadangi niežėjimas ir deginimas gali atsirasti esant praktiškai visoms vagi nito formoms, šie simptomai nelabai padeda nustatyti diagnozę. Svarbu atskirti vulvos skausmą nuo niežėjimo. Niežėjimas yra stipriausias sergant Candida infekcijos sukeltu vaginitu ir silpniausias esant bakterinei vaginozei. Niežėjimas ir deginimas, sergant gonorėja, pasitaiko nedažnai, tačiau didelė dalis sergan čiųjų gonorėja turi ir kitų infekcijų. Šios pacientės gali sirgti gonorėja, taip pat trichomonine ar Candida infekcija, sukeliančia niežėjimą. Vulvos niežėjimą dažnai sukelia egzema, dermatitas ir vulvos bei makšties Candida infekcija. Nesubrendusioms mergaitėms dažniausia vulvos niežėjimo priežastis yra atopinis ar kontaktinis dermatitas, atsiradęs dėl sudirginimo. Vulvos odą gali sudirginti cheminės medžiagos (muilas, vonios aliejai, putojan čios priemonės, prausimosi priemonės, kvepalai, lubrikantai, kremai nuo gry belio, prakaitas ir makšties sekretas) ar fiziniai veiksniai (higieniniai įklotai, aptempti apatiniai, sintetiniai apatiniai, pernelyg intensyvus prausimasis ir sku timas). Sisteminės vulvos niežėjimo priežastys – tai diabetas, dėl kurio gali atsi rasti Candida infekcija, kepenų ligos, policitemija, psoriazė, seborėjinis dermatitas ir tokie vaistai kaip penicilinas, ampicilinas ir sieros turintys preparatai. Jei išskyros iš makšties yra lipnios, rudos ar geltonos ir jų atsiranda vyresnio amžiaus moterims, reikėtų įtarti atrofinį vaginitą. SuSiję SimPtomai Dizurija gali būti ir vaginito, ir ŠTI požymis. Todėl visų moterų su dizurija reikia paklausti apie išskyras iš makšties, sudirginimą ar abu šiuos požymius. Apie 30 proc. pacienčių su vaginito, bet ne ŠTI požymiais, skundžiasi dizurija. Šios pacientės paprastai skundžiasi „išorine“ dizurija (skausmu, kuris jaučiamas šlapimui tekant per uždegimo apimtas lytines lūpas), o ne „vidine“ (skausmas jaučiamas kūno viduje). Vidinė dizurija koreliuoja su ŠTI, o išorinė paprastai atsiranda dėl makšties infekcijų. Skausmingi lytiniai santykiai paprastai rodo vulvos ligas, o ne vaginitą. Jei skausmingi lytiniai santykiai susiję su pūlingomis išskyromis, reikėtų įtarti ūminį gimdos kaklelio uždegimą. Trichomoninis vaginitas dažnai susijęs su gonokokinės ar Bacteroides infekcijos sukeltu gimdos kaklelio uždegimu. Trichomonos ir chlamidijos gali sukelti vaginitą, taip pat uretritą, dėl kurio atsiranda dizurija ir dažnas šlapinimasis. Jeigu yra dizurija, tiesiosios žarnos infekcija ar skausmas vaikštant ir lipant laiptais, reikėtų įtarti gonorėją. Jeigu yra diabeto požymių ar pacientė vartoja geriamus kontraceptikus ar antibiotikus, galimas Candida infekcijos sukeltas vaginitas. Atsparūs gydymui, grybelinės infekcijos sukelti vulvos ir makšties uždegimai, gali atsirasti dėl nedi agnozuoto diabeto. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Geriami kontraceptikai, antibiotikai ir nėštumas skatina Candida infekcijos vaginitus. Esant nekontroliuojamam diabetui ar ilgai dėl spuogų vartojant tetra ciklinus, žarnyne pagausėja Candida grybelio. Dėl šių priežasčių gali kartotis vaginitai. Bakterinė vaginozė yra dažnas susirgimas, kurio skaičius vis didėja. Dažniausiai ji plinta lytiniu keliu. Trichomoniniu vaginitu paprastai užsikre čiama lytiniu keliu; vis dėlto vaikai gali užsikrėsti per tiesioginį nelytinį kon taktą. Lytiniu keliu plintančių infekcijų, tokių kaip gonorėja, bakterinė vaginozė ir trichomoninė infekcija, susirgimų daugėja dėl didėjančio lytinio jaunų paau glių aktyvumo, didelio lytinių partnerių skaičiaus ir apsauginių priemonių (pvz., diafragmų, sargių) nenaudojimo. Mažiems vaikams ir kai kuriems suaugusiesiems pakartotinos makšties infekcijos gali atsirasti dėl netinkamos higienos (pvz., išangės šluostymo iš nugaros į priekį). Cheminį vaginitą sukelia praplovimo priemonės, putojančios priemonės ir makšties purškalai. Jį taip pat gali sustiprinti pudros ir iš sintetinių medžiagų pasiūti apatiniai. 

Klinikinis ištyrimas

Klinikinio tyrimo metu turi būti kruopščiai ištirti lytiniai organai ir dubuo. Reikėtų apžiūrėti lytines lūpas, vulvą, visą makštį ir gimdos kaklelį bei išskyras iš makšties. Nespecifinis vaginitas, kuriuo dažniausiai serga nesubrendusios mer gaitės, paprastai neišplinta toliau apatinio makšties trečdalio. Nesubrendusios mergaitės gali susirgti atrofiniu vaginitu ir makšties infekci jomis dėl įsikištų į makštį svetimkūnių. Jei atrofiniu vaginitu suserga moterys po menopauzės, dažnai stebimos lipnios, rudos išskyros, o makšties gleivinė yra sustorėjusi, blyški ir glotni, praradusi savo normalų raukšlėtą paviršių. Dubens ištyrimo metu reikia čiuopti gimdos priedus ir pajudinti gimdos kaklelį, siekiant nustatyti kokius nors darinius ar skausmingumą. Gimdos priedų skausmingumas ar skausmas judinant gimdos kaklelį („sietyno“ požymis) rodo dubens uždegimo ligą, ne tik gimdos kaklelio uždegimą. Jei šie požymiai paste bimi kartu su išskyromis iš makšties, galima gonokokinė infekcija. Tokiais atve jais, jei pasėlis yra neigiamas, reikėtų įtarti Chlamydia infekciją ir atitinkamai gydyti. 

Diagnostiniai tyrimai

Remiantis požymiais, makšties pH reakcija ir šlapio tepinėlio ištyrimu, devyniasdešimt procentų vaginitu sergančių pacienčių galima suskirstyti į keturias pagrindines klinikines kategorijas. Greitieji testai, gonorėjai ir chlamidijoms, yra specifiški, jautrūs ir tinka paauglėms bei moterims, juos galima atlikti su šlapimu, kuris gaunamas neap siplovus. Šių testų, dėl dažnų klaidingai teigiamų rezultatų, nereikėtų taikyti nesubrendusioms mergaitėms. Iš jų reikėtų imti pasėlius. Su greitaisiais testais rekomenduojama tirti paauglius ir moteris, ir tais atvejais, kai yra pūlingų išskyrų iš gimdos kaklelio ar šlaplės. 30–50 proc. pacienčių su gonokokine infekcija randama ir chlamidinė infekcija. Kai kuriose populiacijose, kur asimptomė chlamidinė ar gonokokinė infek cija yra išplitusi, greitieji testai dėl šių mikroorganizmų rekomenduojami visais atvejais, atliekant dubens tyrimą. Visoms pacientėms su makšties išskyromis reikėtų paimti druskų ir kalio hidroksido tepinėlius. Druskų tepinėliuose ieškomos „raktinės ląstelės“ (epiteli nės ląstelės su prilipusiomis bakterijų lazdelėmis), kurios yra praktiškai pato gnomiškos bakterinei vaginozei. Pacienčių su bakterine vaginoze makšties sekreto pH reakcija paprastai yra didesnė nei 4,7. Teigiamas blogo kvapo testas (žuvies ar aminų kvapas, į išskyras pridėjus 10 proc. KOH tirpalo) taip pat rodo bakterinę vaginozę. Pasėliuose kartais gali užaugti kitokie mikroorganizmai, nei tie, kurie randami esant bakterinei vaginozei. Šlapias druskinis tepinėlis – tai pats patikimiausias laboratorinis testas, sie kiant nustatyti judrius Trichomonas genties pirmuonis. Tepinėlį reikia atlikti kuo greičiau po mėginio paėmimo. Pacienčių su trichomonine infekcija makšties sekreto pH reakcija yra nuo 4,9 iki 6,0. Geriausias testas Candida infekcijos vaginitui diagnozuoti – tai mikroskopi nis išskyrų tepinėlio su KOH tyrimas; šiame preparate bus matomos Candida micelės. Candida infekcijos sukeltu vaginitu sergančių pacienčių makšties sekreto pH bus mažesnis nei 4,5, nors pasėlis yra jautriausias tyrimas, jį reikėtų atlikti tik tam tikromis aplinkybėmis, nes 15–20 proc. sveikų, simptomų netu rinčių moterų, pasėlio rezultatai yra teigiami. 

Retesnės diagnozės

Sustiprėjusios fiziologinės leukorėjos išskyrų pH yra mažesnis nei 4,5, neranda mos Candida ir Trichomonas, o pasėlyje dominuoja Lactobacillus. Kai kuriais atvejais vulvos niežėjimą gali sukelti dermatozės (pvz., psoriazė, seborėjinis dermatitas) ir infestacijos parazitai (pvz., amebiazė, spalinės, utėlės). Alergija nailoniniams apatiniams, moteriškiems dezodorantams, purškalams, prausi mosi priemonėms taip pat gali sukelti vulvos ir makšties uždegimą, dėl kurio atsiras išskyros iš makšties ir niežėjimas. Dėl makšties ir gimdos kaklelio navikų gali būti stebimos serozinės kraujingos išskyros. Dėl blogos išangės ir vulvos higienos taip pat gali atsirasti išskyrų iš makšties ir niežėjimas. Tuberkuliozė vulvos ir makšties uždegimą sukelia retai. Nesubrendusioms, dažnai mažoms mergaitėms, vaginitą gali sukelti žarnyno bakterijos. Tai paprastai būna nestipri, lėtinės eigos infekcija, kuri gali būti susijusi su spalinių infestacija ar svetimkū nio įkišimu į makštį. Užsilikę tamponai ir kiti svetimkūniai kartais gali būti randami ir suaugusiesiems. Dėl lytinių organų pūslelinės nedažnai atsiranda makšties išskyros (nors gimdos kaklelio uždegimas – dažnai), bet susirgimas šia infekcija dažnėja. Daž niausiai ši liga pasitaiko paauglėms ir (rečiau) pacientėms, kurios vyresnės nei 35 metų. Pūslelinis pažeidimas, kuris gali būti opėjantis, apima ne tik vulvą, bet ir gretimas sritis (šlaunis, sėdmenis, makštį, gimdos kaklelį). Pradžioje atsiranda pūslelės, kurios per 5–10 dienų tampa tuščiavidurėmis, labai skausmingomis opomis su skaidriomis, vandeningomis išskyromis. Opos išlieka 3–10 dienų, linkusi prasidėti antrinė infekcija, ypač Streptococcus ir Candida. Deja, lytinių organų pūslelinė linkusi kartotis; kai kurie pacientai patiria pasikartojančius priepuolius daugybę metų. Pradiniai simptomai gali būti: skausmas, vulvos niežėjimas, deginimas ir dažnai labai stiprus vulvos skausmin gumas, dėl kurio lytiniai santykiai yra labai skausmingi. Šlapinimasis taip pat gali būti labai skausmingas. Klinikinio ištyrimo metu stebimos išplitusios pūs lelių grupelės, kurios gali apimti vulvą ir tarpvietę, taip pat makštį ir gimdos kaklelį. Gydytojas turi atsiminti, kad herpes nebūtinai sukelia vaginitą, nors gali infekuoti makštį ir gimdos kaklelį. Tzanck tepinėlis iš pūslelės pagrindo – papras tas ir geras diagnostinis testas. Retai skaidrus, į želė panašus sekretas, pas kūdikius gali atsirasti dėl absor buojančios medžiagos iš sauskelnių ištekėjimo, o ne iš makšties. Naujos kartos sauskelnėse ši cheminė medžiaga padidina absorbcinę gebą.