Išskyros iš šlaplės ir dizurija

Per metus Jungtinėse Amerikos Valstijose užregistruojama apie 2 milijonus uretrito atvejų (ir vyrų, ir moterų); daugiau nei 60 proc. šių atvejų sukelia ne gonorėja. Negonokokinis uretritas pasitaiko penkis kartus dažniau nei gonoko kinis, daugiausia dėl to, kad sumažėjo gonokokinio uretrito atvejų. Chlamydia, sukelianti negonokokinį uretritą, yra pagrindinė lytiniu keliu perduodamų infekcijų ir nevaisingumo priežastis Jungtinėse Amerikos Valstijose. Dėl nusis kundimų dizurija ir uretritu dažnumo, susijusių visuomenės sveikatos problemų ir gydymo paprastumo, gydytojas privalo būti šios srities specialistu. Dizurija apibrėžiama kaip deginimo ar skausmo jausmas, susijęs su šlapini musi. Ji gali atsirasti dėl kelių priežasčių. Dažnas šlapinimasis, neatidėliotinas noras šlapintis ir strangurija (lėtas, skausmingas šlapinimasis) yra kiti požymiai, paprastai susiję su šlapinimosi sutrikimais. Neatidėliotinas noras šlapintis atsi randa dėl šlapimo pūslės trikampio srities ar užpakalinės šlaplės dalies dirginimo, kurį sukelia uždegimas, akmenys ar navikai; dažniausia priežastis yra cistitas. Ūmus uždegimo procesas šlapimo pūslėje sukelia skausmą ir neatidėliotiną norą šlapintis, nors šlapimo pūslėje yra labai mažas šlapimo kiekis. Jeigu dažnas šlapinimasis susijęs su šlapimo pūslės problemomis, jis atsi randa arba sumažėjus šlapimo pūslės talpai, arba dėl skausmo išsiplėtus pūslei. Dažnas šlapinimasis dažniausiai atsiranda dėl šlapimo pūslės ar šlaplės pažei dimų, nors nervų sistemos ligos, dėl kurių pažeidžiama šlapimo pūslės inerva cija (centrinė, kaip išsėtinės sklerozės ar tabes dorsalis atveju ar periferinė, kaip diabetinės neuropatijos atveju), gali sukelti šlapimo pūslės dekompensaciją ir šlapinimosi sutrikimus. Dažnas šlapinimasis gali būti susijęs ir su šlapimo nelai kymu dėl perpildymo; taip atsitinka arba dėl priešinės liaukos hipertrofijos, arba dėl neurologinių šlapimo pūslės ligų. Priešinės liaukos, šlapimo pūslės ir šlaplės uždegimas yra dažniausia dizuri jos ir dažno šlapinimosi priežastis. Daugiausia sergama vyrų prostatitu, moterų uretrotrigonitu ir vyrų bei moterų šlapimo pūslės bei šlaplės infekcijomis. Ir vyrai, ir moterys gali sirgti lėtiniu užpakalinės šlaplės dalies uždegimu. Jungtinėse Ame rikos Valstijose per metus pas gydytoją apsilanko 5 milijonai moterų su apatinių šlapimo takų infekcijų (ŠTI) požymiais; vis dėlto tik 50 proc. šių moterų nusta tomas klasikinis cistitas su bakterijų kultūrų koncentracija, didesne nei 105 mikroorganizmų mililitre. Keletas tyrimų parodė, kad, jei bakterijų kultūrų skaičius mažesnis nei 105 mikroorganizmų mililitre (moterų šlaplės sindro mas), reikėtų pripažinti infekciją ir atitinkamai gydyti. 

Pacientai

Vaikams šlaplės angos stenozė gali sukelti pasikartojančias šlapimo takų infekci jas. Iki 20 proc. vaikų su šlapinimosi sutrikimais gali turėti kokio nors laipsnio šlaplės angos stenozę. Dizurija ir išskyros iš šlaplės vaikams pasitaiko nedažnai. Jei šie požymiai atsiranda mažoms mergaitėms, juos dažnai sukelia cheminis vaginitas ar mechaninis uretritas. Jei šie simptomai pastebėti pas mažus berniu kus, tai galima teigti, kad juos dažnai sukelia mechaninis uretritas, kuris gali atsirasti dėl nuolatinio tarpvietės suerzinimo, pavyzdžiui, važinėjant dviračiu, jodinėjant arkliu, dėl svetimkūnio ar masturbacijos. Mergaičių ir berniukų ure trito ar vaginito atvejais reikėtų įtarti ir lytiniu keliu plintančias infekcijas (LKPI). Jei jos randamos pas mažus vaikus, priežastis dažniausiai būna vaikų lytinis išnaudojimas. ŠTI reikėtų įtarti kūdikiams ir vaikams (nuo 2 mėnesių iki 2 metų amžiaus), kuriems nepaaiškinamas karščiavimas tęsiasi daugiau nei 2 dienas. Bakteriurija retai nustatoma mokyklinio amžiaus berniukams ir stebima tik 0,1 proc. vyrų. Vyrų bakteriurija susirgimų atvejų daugėja nuo 50 metų amžiaus ir pasiekia apie 1 proc. 60 metų amžiuje, o 4–15 proc. vėliau, sutapdama su priešinės liaukos ligomis. 5 proc. jaunesnių nei 18 metų moterų randama asimp tomė bakteriurija. Didelis lytinių partnerių skaičius padidina lytiniu keliu plin tančių infekcijų tikimybę, pavyzdžiui, chlamidijos, gonorėjos ir herpes. Moterys nuo 15 iki 34 metų sudaro didžiąją dalį pacienčių, kurios kreipiasi dėl ŠTI požymių. Didžiojoje Britanijoje atliktas tyrimas parodė, kad 20 proc. šios amžiaus grupės moterų atsiranda dizurija ir dažnas šlapinimasis. Moterims dizuriją dažniausiai sukelia cistitas, intersticinis cistitas, vaginitas, moterų šlaplės sindromas ir mechaninis šlaplės sudirginimas. Dizuriją jauniems vyrams dažniau siai sukelia chlamidinis uretritas. Vyresniems nei 35 metų vyrams ŠTI sukelia žarnyno bakterijos; vyresnio amžiaus vyrams – prostatitą, cistitą ir dėl jų atsira dusią šlapimo stazę paprastai sukelia priešinės liaukos hipertrofija. Dizuriją taip pat gali sukelti akmenys, mechaninis uretritas ir vaistai. Išskyras iš šlaplės, kurios pasitaiko dažniausiai tik vyrams, paprastai sukelia gonorėjinis ar negonorėjinis uretritas (Chlamydia ar Trichomonas). Rūkantis vyras, kuriam yra nustatyta hematurija su dizurija ir neigiami pasėlio rezultatai, turėtų būti ištirtas dėl šlapimo pūslės vėžio. 

Simptomų pobūdis

Cistitas

Moterims, kurios skundžiasi dažnu šlapinimusi, neatidėliotinu noru šlapintis ir dizurija be kitų viršutinių ŠTI požymių, reikėtų įtarti bakterinį cistitą. Vis dėlto, keletas tyrimų parodė, kad 30–50 proc. šiais požymiais besiskundžiančių moterų neišauga bakterijų kultūra iš šlapimo pasėlio, vertinant tradiciniais kriterijais (didesne nei 105 mikroorganizmų mililitre koncentracija išskiriamas patogenas, pasėjus švarų vidurinės porcijos šlapimą). Šis reiškinys gali būti aiškinamas įvairiai. Pirma, dizurija dažnai rodo daugiau makšties infekciją, o ne ŠTI. Atsargiai išklausus, moterys su dizurija, kurią sukėlė cistitas, paprastai apibūdina vidinio diskomforto jausmą, o moterys, kurių dizu riją sukėlė vaginitas – išorinio diskomforto, deginimo jausmas jaučiamas labiau makštyje ir lytinėse lūpose, jį sukelia šlapimas, dirginantis makšties gleivinę. Visų moterų su dizurija reikėtų paklausti apie išskyras iš makšties ar makš ties sudirginimą. Antra, daugeliui moterų, kurioms pasireiškia bakterinio cistito požymiai (dizurija, dažnas šlapinimasis) randama mažiau nei 105 žarnyno bakterijų mili litre. Įvairūs tyrimai parodė, kad jei išvardintų požymių turinčioms mote rims randama mažiau nei 105 mikroorganizmų mililitre, greičiausiai yra svarbi bakterinė infekcija. Trečia, dažna priežastis yra Chlamydia trachomatis. Pacientams su šia infek cija pasireiškia įvairūs požymiai ir piurija, bet įprastinis šlapimo pasėlis yra neigiamas. Chlamidinės moterų šlapimo pūslės ir šlaplės infekcijos yra tam tikra prasme analogiškos negonorėjiniam vyrų uretritui; abiem atvejais yra piurija, bet nėra bakterijų augimo įprastinėse kultūrose. Nors ir retai pasitaiko, šlapimo takų tuberkuliozė taip pat gali pasireikšti piurija ir neigiamu šlapimo pasėlio rezultatu. Gydytojas turi paklausti apie požymių trukmę ir pradžią. Ilgesnės trukmės ir palaipsnės pradžios požymiai rodo chlamidinę infekciją, o hematurija ir staigi simptomų pradžia rodo bakterinę infekciją. Dizurija, kuri ypač sustiprėja šlapi nimosi pabaigoje, ypač jei ji susijusi su hematurija, rodo cistitą; dizurija, kuri yra stipresnė šlapinimosi pradžioje, yra uretrito požymis. Pacientėms su moterų šlaplės sindromu dažnai yra dizurija, dažnas šlapinimasis, skausmas virš gaktos, simptomų pradžia per 2–7 dienas ir kartais piurija. Be dizurijos, dažno šlapini mosi ir skausmo virš gaktos, pacientams su cistitu pasireiškia ir greitai atsiran dantys požymiai – piurija, bakteriurija ir teigiamas šlapimo pasėlis (32–1 lentelė). Karščiavimas, pykinimas, nugaros skausmas ir leukocitozė yra nedažni kliniki niai požymiai, pasireiškiantys moterims su šlaplės sindromu ir cistitu. Dizurija šlapinimosi pradžioje rodo uretritą. Dizurija šlapinimosi pabaigoje, su skausmu virš gaktos ar be jo, rodo galimą cistitą. Uretritas Dizurija šlapinimosi pradžioje rodo uretritą. Dizurija šlapinimosi pabaigoje, su skausmu virš gaktos ar be jo, rodo galimą cistitą. Manoma, kad išskyros iš šlaplės vyrams yra objektyvus uretrito požymis, tačiau pacientai gali sirgti uretritu be pastebimų išskyrų iš šlaplės. Jeigu pacien tui nustatyta dizurija ir šlaplės išskyrų tepinėlyje randamos daugiau nei keturios polimorfonuklearinės ląstelės dideliame padidinimo lauke, galimas uretritas. Negonorėjinis uretritas apibrėžiamas kaip vyrų šlaplės uždegimas, kai Neisseria gonorrhoeae neišauga, o šlaplės išskyrų tepinėlyje randamos daugiau nei keturios ląstelės viename regėjimo lauke. Dažniausiai, iš pacientų su nego norėjiniu uretritu, išskiriama Chlamydia trachomatis (32–2 lentelė). Kiti mikro organizmai – tai Mycoplasma, D grupės streptokokai, Trichomonas ir (retai) Candida albicans. Moterims uretritą gali sukelti Chlamydia ir gonorėja, taip pat vaginitas dėl Candida ar Trichomonas. Nors dideliam skaičiui pacientų su negonorėjiniu uretritu nepasireiškia jokių požymių, daugeliui nustatoma labai nedidelė dizurija, o išskyrų iš šlaplės gali būti visai nedaug arba išvis nebūti. Jeigu išskyrų yra, jos paprastai skaidrios ir balkšvos. Tuo tarpu maždaug 80 proc. pacientų su gonorėjiniu uretritu yra vidutinio gausumo ar gausių išskyrų, kurios yra pūlingos. Dizurija su gleivingo mis ar gleivingomis ir pūlingomis išskyromis paprastai atsiranda per 1–3 savai tes po lytinių santykių su infekuotu partneriu. Šlaplės išskyros dažniausiai pastebimos atsibudus, po ilgo nesišlapinimo laiko ar apnuoginus varpą. Kiti požymiai – tai neatidėliotinas noras šlapintis, dažnas šlapinimasis ir šlaplės angos ar šlaplės dirginimas. Įprastinis, negonorė jinio uretrito, pasireiškimas yra nedidelis uždegimas; gonorėjinio uretrito požy miai paprastai yra ūmesni ir stipresni, ir apima išskyras iš šlaplės, kurios yra pūlingos, savaiminės ir gausesnės. Svarbu suprasti, kad pacientui gali būti ir gonorėjinis, ir negonorėjinis uretritas tuo pačiu metu. Abiem infekcijomis galima buvo užsikrėsti nuo to paties kontakto. 

Susiję simptomai

Dizurija labiausiai susijusi su dažnu šlapinimusi, neatidėliotinu noru šlapintis, nokturija, bet dažniausia jos priežastis yra ŠTI. Jeigu dizuriją lydi hematurija, labiausiai tikėtina priežastis yra cistitas, nors reikėtų pagalvoti ir apie naviko ar akmens galimybę. Vyrui, kurio šlapimo srovė yra silpna, nutrūkstanti, yra šlapimo varvėjimas ir neatidėliotinas noras šlapin tis, turbūt yra priešinės liaukos hiperplazija. Jeigu pasikartojančia dizurija, susi jusia su šlapimo pūslės skausmu, neatidėliotinu noru šlapintis, dažnu šlapinimusi ir šlapinimusi naktį skundžiasi vidutinio amžiaus moteris, labiausiai tikėtinas yra intersticinis cistitas. Po pasišlapinimo pacientui šiek tiek palengvėja. Iš šlapimo pasėlio paprastai niekas neišauga, o piurijos nėra. Diagnozė nustatoma atlikus cistoskopiją. Jei dizurija susijusi su aukštu karščiavimu ir šaltkrėčiu, gali būti viršutinių šlapimo takų infekcija, pavyzdžiui, pielonefritas. Jei dažnas šlapinimasis ir dizu rija susiję su nugaros skausmu ar skausmingumu ties šonkaulių – stuburo kampu, reikėtų įtarti pielonefritą ar prostatitą. Prostatitu sergantys pacientai dažnai skundžiasi nepaaiškinamu nugaros ar tiesiosios žarnos skausmu, su ar be karščiavimo. Gydytojas turėtų atlikti švelnų tiesiosios žarnos ištyrimą kie kvienam vyrui, kuris skundžiasi dažnu šlapinimusi, dizurija, karščiavimu ir nustatyti ar priešinė liauka jautri apčiuopai. Pielonefritą reikėtų įtarti, jei dizuriją lydi pykinimas ir vėmimas. Pacientai, kuriems yra padidėjusi priešinė liauka ar kurie šlapindamiesi jaučia stiprų skausmą, verčiantį juos sulaikyti šlapimą, turi šlapimo takų obstrukciją. Tai sukelia šlapimo pūslės išsiplėtimą, kuris sąlygoja pykinimą ir vėmimą ar nedidelį žarnų nepraeinamumą ir pilvo pūtimą. Dažnas šlapinimasis, be diskomforto jausmo šlapinantis, gali būti dėl sumažė jusios šlapimo pūslės talpos, šlapimo nelaikymo dėl perpildymo ar pacientų, su visiškai normalia šlapimo pūsle, įpročio. Tai dažnai pastebima pacientams, kurie išskiria daug šlapimo dėl diabeto, hiperkalcemijos, hipokalemijos, kongestinio širdies nepakankamumo, šlapimo koncentracinės funkcijos praradimo ar diure tikų vartojimo. Jei pacientas, kuriam būdingas dažnas šlapinimasis, naktimis nesi šlapina, tai rodo galimą psichogeninę kilmę. Retais atvejais taip gali nutikti dėl polipo ar dirginančio pažeidimo užpakalinėje šlaplės dalyje, kuris nedirgina atsigulus. Sėklidžių skausmas dėl epididimito rodo chlamidinę infekciją, kadangi ši infekcija yra dažniausia jaunų vyrų epididimito priežastis. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Daug lytinių partnerių turintys pacientai labiau linkę sirgti lytiniu keliu perduo damomis infekcijomis, tokiomis kaip gonorėjinis ar chlamidinis uretritas, ar cervicitas. Staiga pakitęs ejakuliacijos dažnio pobūdis gali sukelti prostatito simp tomus. Taip dažnai nutinka grįžus iš atostogų, kurių metu lytinių santykių ir ejakuliacijos dažnis buvo padidėjęs. Makšties purškalų, praplovimų ir putojan čių priemonių voniose (ypač vaikams) naudojimas gali sukelti cheminį vaginitą, kuris pasireiškia dizurija. Gydytojui svarbu paklausti moters, kuri skundžiasi dizurija, ar yra išskyrų iš makšties, nes vaginitas yra mažai tikėtina dizurijos priežastis, jei nėra matomų išskyrų. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Kai kurie cistitu sergantys pacientai tiki, kad skausmas gali sumažėti, jei jie vengs šlapinimosi. Jie mano, kad skausmą sustiprina šlapinimasis, ypač šlapinimosi pabaigoje, kai uždegimo apimtos šlapimo pūslės sienelės susiglaudžia. Kai kuriuos cistito požymius palengvina šiltos vonios. Pacientai, kurie skundžiasi nuolatiniu dažnu šlapinimusi, nokturija, hematurija šlapinimosi pabaigoje ir skausmu virš gaktos, kuriuos palengvina pasišlapinimas, gali sirgti lėtiniu inters ticiniu cistitu. Šia liga dažniausiai serga vidutinio amžiaus moterys. Jei šlaplės požymius sukėlė N.gonorrhoeae, jie gali praeiti ir be gydymo per keletą mėnesių. Tuo tarpu negonorėjinio uretrito požymiai, nors ir nestiprėja, paprastai tęsiasi, jei neskiriamas tinkamas gydymas. 

Klinikinis ištyrimas

Skausmas, čiuopiant priešinę liauką, rodo prostatitą. Išsiplėtusi šlapimo pūslė, aptikta tiesiosios žarnos tyrimo metu, rodo šlapimo nutekėjimo obstrukciją. Klinikiniai gonorėjinio vyrų uretrito simptomai – tai spontaninės išskyros iš šlaplės ar išskyros, atsiradusios apnuoginus varpą. Dažniausias požymis, pasi reiškiantis sergantiems dizurija, kurią sukėlė cistitas, – tai skausmas virš gaktos čiuopiant ar perkutuojant. Jei dizuriją sukėlė vaginitas, makšties tyrimo metu paprastai stebimos išskyros, šį ištyrimą reikėtų atlikti visoms moterims su dizu rija ar išskyromis iš makšties. 

Diagnostiniai tyrimai

Šlapimo pasėlis turi būti atliktas kiekvienam kūdikiui ir vaikui, kuris daugiau nei 48 valandas serga ir karščiuoja dėl nepaaiškinamos priežasties. Jei vyro šlaplės išskyrų tepinėlyje yra daugiau nei keturi polimorfonukleari niai leukocitai didelio padidinimo regėjimo lauke, galima teigti, kad jis serga uretritu. Reikia tirti šlaplės išskyrų tepinėlį, nudažytą Gram būdu, ir atlikti pasėlį. Auginamos ir N.gonorrhoeae bei Chlamydia skirtos kultūros. Pastaruoju metu DNR hibridizacijos testas ar greitasis antigeninis testas pakeitė pasėlius diagnozuojant gonorėją ir chlamidinę infekciją. Šlapimo pasėlius reikėtų atlikti visiems pacientams, kuriems pasireiškia cistito požymiai. Nekomplikuotais atve jais gydytojai naudoja tik juostelinį bendrą šlapimo tyrimą, taip pat ir leukocitų esterazės juostelinį tyrimą, prieš pradėdami empirinį gydymą antibiotikais. Jei įprastinio pasėlio rezultatas yra sterili piurija, šlapimą reikėtų ištirti dėl chlami dinės ir tuberkuliozę sukeliančios mikobakterinės infekcijos. Norint atskirti gonorėjinį nuo negonorėjinio uretrito, reikia atlikti laborato rinius tyrimus. Kadangi chlamidijų kultūrą užauginti dažnai sunku, anksčiau gydytojai negonorėjinį uretritą diagnozuodavo tuomet, kai, atlikę šlaplės išskyrų tepinėlį ir pasėlį, gonorėją atmesdavo. Šiuolaikiniai gonorėjos ir chlamidinės infekcijos testai yra jautresni ir lengviau atliekami. Trichomonas vaginalis ir C. albicans – tai nedažnos uretrito priežastys, dėl kurių nereikėtų tirti jau pirmojo apsilankymo metu. Gram būdu dažytas tepinėlis ar preparatas su kalio hidrok sidu gali padėti diagnozuoti Candida sukeltą uretritą, o storo lašo preparatas su druska turėtų būti ištirtas, įtarus trichomonų sukeltą uretritą. Skiriamos šios urologinių tyrimų indikacijos: pradinė ŠTI vaikui; ŠTI vyrams; ŠTI nėščioms moterims; pasikartojanti ŠTI (tris kartus per metus ir dažniau) moterims; sunki, ūminė ŠTI, rodanti galimą viršutinių šlapimo takų pažeidimą ir beskausmė hematurija. Pacientus, turinčius lėtinio cistito požymių be aiškių priežasčių, reikėtų ištirti cistoskopijos būdu, siekiant atmesti navikus ir intersti cinį cistitą. Ultragarsinis tyrimas ir intraveninė pielograma naudojami viršuti niams šlapimo takams tirti, cistoskopija naudojama hematurijos kilmei nustatyti. Jei įtariama šlapimo pūslės disfunkcija, indikuotini urodinaminiai tyrimai. 

Retesnės diagnozės

Retesnės dizurijos ir dažno šlapinimosi priežastys – tai herpes simplex infekcija, trichomoninė infekcija ir Candida uretritas. Retais atvejais dažnas šlapinimasis yra ankstyvas šlapimo pūslės navikų ar karcinomos in situ pasireiškimas. Vaistų sukeltas cistitas paprastai neatpažįstamas. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), ypač tiaprofeno rūgštis, – dažniausi šio cistito kaltininkai, bet ciklo fosfamidas taip pat gali jį sukelti. Retai uretritą sukelia Mycoplasma hominis infekcija. Mikoplazminės infekci jos uretritas dažnesnis žemesniuose socialiniuose ekonominiuose sluoksniuose, juo dažniau serga vyrai ir moterys, turintys daug lytinių partnerių. Mycoplasma genitalium randama 26 proc. vyrų su negonorėjiniu uretritu, kuriems neran dama chlamidinė infekcija. Kita nedažna uretrito priežastis – tai Reiter sindromas, kuris dažnai prasideda uretritu po lytinių santykių, o po kelių dienų atsiranda konjunktyvitas, odos ir gleivinių pažeidimai (paprastai balanitas) ir artritas. Šiam uretrito tipui būdin gos gleivingos pūlingos išskyros ir dizurija, tačiau požymių gali ir nebūti. Kartais Reiter uretritas gali prasidėti nuo gonorėjinio uretrito. Tokiais atvejais uretritas praeina nuo gydymo penicilinu, pūlingos išskyros išnyksta ir jas pakeičia glei vingos, nespecifinio uretrito, išskyros.