Karščiavimas

Šiame skyriuje karščiavimas aptariamas kaip simptomas, o ne kaip neaiškios kilmės karščiavimas (NKK). Klasikiniu atveju NKK – tai aukštesnė nei 101°F (38,3° C) temperatūra kelis kartus per 3 savaites, jei pacientas nėra stacionari zuotas, arba per 1 savaitę, jei pacientas stacionarizuotas. Kai kurie siūlo, kad nestacionarizuotam pacientui pakilusi temperatūra turėtų laikytis tik 10–14 dienų. Karščiavimo priežastis turi būti neaiški, net ir surinkus išsamią anam nezę, atlikus kruopštų klinikinį tyrimą ir bendrą kraujo tyrimą, bendrą šlapimo tyrimą, SMA22, kardiogramą, krūtinės rentgenogramą, monospot testą ir vidu tinio stiprumo išvalyto baltymo derivato (tuberkulino, PPD) testą. Daugelio karščiuojančių pacientų diagnozė yra aiški ar paaiškėja per kelias dienas. NKK dažniausiai sukelia dažnos ligos, pasireiškusios netipiniais požy miais, arba gerybinės, savaime praeinančios ligos, kurių specifinė priežastis nenustatoma. Nepaisant to, gydytojui svarbu paieškoti slaptų infekcijos šaltinių organizme, ypač jei yra atsakas į gydymą antibiotikais. Normali burnos ertmės temperatūra yra 98,6 °F (37 °C) plius minus 1°. Kūno temperatūra per parą paprastai svyruoja; žemiausia temperatūra būna anksti rytą, o aukščiausia – vėlyvomis popietinėmis valandomis. Ūminį karščiavimą dažniausiai sukelia viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, tonzilitas, virusiniai sindromai (pvz., gripas, gastroenteritas), reakcijos į vaistus, šlapimo ir lyties organų infekcijos (pvz., cistitas, pielonefritas, prostatitas). Retes niais atvejais karščiavimas lydi meningitą, pilvo abscesą ir kitas sepsio formas. Lėtinį neaukštą karščiavimą dažniausiai sukelia hepatitas, tuberkuliozė (TB), infekcinė mononukleozė (ypač vaikams ir jauniems žmonėms), limfomos ir slaptas neoplastinis procesas (ypač vyresnio amžiaus asmenims). Jeigu surinkus anamnezę ir atlikus klinikinį tyrimą karščiavimo priežastis nepaaiškėja, reikėtų pagalvoti apie reakciją į vaistus (ypač penicilino grupės, cefalosporinus, vaistus nuo tuberkuliozės, sulfonamidus, makrolidus, aminoglikoziduschinidiną, metildopą, prokainamidą ir fenitoiną), sinusitą, dantų abscesą, prostatitą, TB, infekcinę mononukleozę (ypač jei karščiavimas susijęs su nuovargiu) ir hepatitą (su gelta ar be jos). Kokainas, „Ekstazi“ ir amfetaminai taip pat gali sukelti karščiavimą. Jeigu karščiavimas vaikui kartojasi reguliariais tarpsniais (kas 21–28 dienas), labiausiai tikėtina diagnozė yra PKAFA sindromas (periodinio karščiavimo, aftinių opų, faringito adenopatijos). Jeigu karščiavimas vaikui kartojasi neregu liariais tarpsniais, dažniausia priežastis yra pasikartojančios virusinės infekcijos, pasikartojančios bakterinės ar slaptos bakterinės infekcijos, ypač šlapimo takų, ir uždegiminė žarnų liga, ypač Krono liga. Retesnės karščiavimo priežastys, kai jų nepavyksta nustatyti pagal pasireiš kiančius simptomus, – tai divertikulitas, poūmis bakterinis endokarditas, oste omielitas, tromboflebitas ir Krono liga. 

Pacientų pobūdis

Dažniausia vaikų karščiavimo priežastis yra virusinė VKTI. Maži vaikai papras tai turi kvėpavimo takų infekcijos požymių ir simptomų, bet gali pasireikšti tik karščiavimas. Kitos virusinės vaikų karščiavimo priežastys – tai vėjaraupiai (Varicella), infekcinė eritema, kūdikių roseola, papulovezikulinis galūnių sindro mas ir enterovirusinės infekcijos. Dažnos vaikų karščiavimo priežastys, kai apžiūros metu nerandami jokie šaltinį rodantys požymiai ar simptomai, – tai VKTI, gastroenteritas, tonzilitas, vidurinės ausies uždegimas, šlapimo takų infek cija, tymai ir roseola. Tikrasis vaikų NKK turi svarbią klinikinę reikšmę. Viename iš tyrimų nustatyta, kad 41 proc. vaikų su NKK sirgo lėtine ar mirtina liga. Jau nesniems nei 3 mėnesių vaikams karščiavimas gali būti vieninteliu ligos požymiu. Nepaaiškinamas paauglių karščiavimas gali būti narkotikų vartojimo ar endokar dito pasireiškimu. Sunkia, ūmine respiratorine liga (SARS, severe, acute respira tory syndrome) dažniau serga žmonės, kurių vidutinis amžius apie 40 metų. VKTI, sinusito, prostatito ar toje pačioje pusėje pasikartojančios pneumoni jos anamnezė padidina tikimybę, kad šį karščiavimą sukėlė ta pati priežastis. Jeigu nėra jokių simptomų ir požymių, rodančių karščiavimo priežastį, gydy tojas turėtų paklausti paciento apie profesiją ir darbo aplinką, kontaktą su gyvū nais (pvz., paukščių gripas, Laimo liga), chemines medžiagas aplinkoje, vaistų vartojimą, keliavimą (SARS, maliarija, vidurių šiltinė, riketsinės infekcijos). Karščiavimas dėl neįprastų infekcijų labiau būdingas pacientams su imuniteto sutrikimais ir žmogaus imunodeficitine virusine (ŽIV) infekcija. Jeigu karš čiuoja vyresnio amžiaus pacientai ir nerandama jokių simptomų ar požymių, reikėtų pagalvoti apie TB, slaptą neoplastinį procesą, smilkininį arteriitą ir pasi kartojančią plaučių embolizaciją. Vyresnio amžiaus pacientų febrilinis atsakas į infekcijas dažnai yra sumažėjęs ar išnykęs. Pacientams po operacijų karščiavimą gali sukelti infekcijos, atelektazės ir reakcija į anestetikus ar vaistus. 

Simptomų pobūdis

Kitaip nei visuotinai tikima, tyrimai rodo, kad karščiavimo pobūdis nepadeda nustatyti diagnozės, nors karščiavimo stiprumas gali padėti. Aukštesnės nei 105 °F (40,5 °C) temperatūros rodo galvinę patologiją, dirbtinį karščiavimą, pankre atitą ar VKTI, ypač jei karščiavimas lydimas šaltkrėčio. Jeigu hipertermija susi jusi su raumenų rigidiškumu, reikėtų įtarti „Ekstazi“, kokaino ar kitų simpatomimetinių preparatų vartojimą, serotonino sindromą, antipsichotinių vaistų, vaistų su stipriu anticholinerginiu poveikiu ir inhaliacinių anestetikų vartojimą. Kitos galimos priežastys – tai tirotoksikozė, stabligė, apsinuodijimas strichninu ir centrinės nervų sistemos infekcijos. Vidutinio aukštumo karščia vimas rodo galimą VKTI ar į gripą panašų sindromą. Neukštas karščiavimas (ypač susijęs su nuovargiu) gali būti pradiniu TB, infekcinės mononukleozės ar hepatito pasireiškimu. Temperatūrų spektras taip pat padeda diagnostikai. Jei šis spektras siauras, be temperatūrinių šuolių ar šaltkrėčio, galimos limfomos, tokios kaip Hodgkino liga, limfoleukemijos ir hipernefroma. Jeigu karščiuoja emociškai nestabilus asmuo, dirbantis sveikatos priežiūros įstaigose, kurio sveikata kitais požiūriais gera, kuris nėra netekęs svorio, jo pulsas nepagreitėjo proporcingai karščiavimui, nėra karščio ar jis neproporcingas, gydytojas turėtų įtarti dirbtinį karščiavimą. Kai kurie tyrėjai mano, kad tai labiau būdinga moterims. Jeigu įtariamas dirbtinis karščiavimas, reikėtų pamatuoti tiesiosios žarnos ir šlapimo temperatūrą kartu. Šlapimo temperatūra paprastai yra artima tiesiosios žarnos, o dirbtinį karščiavimą reikėtų įtarti, jei tiesio sios žarnos temperatūra yra ryškiai (paprastai daugiau nei 2,7 °C) aukštesnė už šlapimo temperatūrą. Kiti dirbtinio karščiavimo požymiai – tai paros tem peratūrinių svyravimų nebuvimas, greita dehidratacija be prakaitavimo, aukšta temperatūra be išsekimo požymių ir aukšta temperatūra be svorio netekimo ar naktinių prakaitavimų. Vaistų sukeltas karščiavimas dažniausiai prasideda po 7–10 dienų, pradėjus vartoti vaistus, ir atsikartoja greitai, vėl pradėjus vaistą vartoti. 

Susiję simptomai

Gydytojui atskirti virusinę nuo bakterinės infekcijos padeda žemiau išvardinti požymiai. Jeigu aukšta temperatūra, sisteminių simptomų mažai (pvz., skaus mai ir maudimai, bloga savijauta, nugaros skausmas, nuovargis), o specifi niai simptomai apsiriboja rykle, pilvu ir krūtinės ląsta, labiau tikėtina bakterinė infekcija. Tačiau jei santykinai neaukštas karštis, mažiau nei 101,5 °F (38,5 °C), susijęs su sisteminiais skundais (pvz., maudimai, nugaros skaus mas, nuovargis, galvos skausmas), o specifinių vietą rodančių simptomų mažai, labiau tikėtina virusinė infekcija. Pavyzdžiui, karštis iki 103 °F (39,4 °C), paraudusi ryklė, prikimimas ir galima disfagija rodo bakterinį faringitą. Virusinė priežastis labiau tikėtina, jei temperatūra yra mažesnė nei 101 °F (38,3 °C), ryklė yra paraudusi ir edemiška, bet folikulinio tonzilito požymių nėra, o pacientas skundžiasi negalavimais, raumenų skausmais ir galvos skausmu. Gripo sindromui būdinga staigi kosulio, karščiavimo, galvos skausmų, perštinčios gerklės, raumenų skausmų, nosies užgulimo, silpnumo ir anoreksijos pradžia. Jeigu su karščiavimu susijęs bėrimas, tas bėrimas gali būti virusinė egzan tema (pvz., raudonukė, rubeola, vėjaraupiai) arba rodyti sunkesnę ligą (pvz., Uolėtųjų kalnų dėmėtąją šiltinę, meningokokcemiją, trombocitopeniją, Laimo ligą, infekcinę mononukleozę, įvairiaspalvę eritemą, vaskulitus). Karščiavimas (> nei 100,3 °F), kosulio nebuvimas, raumenų skausmai, vidu riavimas, absoliuti limfopenija, mažas trombocitų skaičius ir keliavimas į ende mines vietoves rodo galimą SARS. Šaltkrėtis rodo galimą bakteremiją, kurią galėjo sukelti pielonefritas. Jeigu su neaukštu karščiu susijęs nuovargis, tikėtina TB ar infekcinė mononukleozė. Po VKTI tebesitęsiantis karščiavimas, kartais susijęs su kaktos skausmais, rodo galimą sinusitą. Jeigu karščiavimas susijęs su artritu ar endokarditu, gydytojas turėtų įtarti išplitusią gonokokinę infekciją ar Laimo ligą. Jeigu karščiavimas susijęs su raumenų ir kaulų skausmais, reikėtų pagalvoti apie reumatines ar autoimunines ligas. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Kontaktas su sergančiais VKTI ar gripu arba vietinė šių ligų epidemija padidina VKTI ar gripo tikimybę. Šios dvi ligos ypač dažnos žiemą ir vėlyvą vasarą. Ryškus seksualinio aktyvumo padidėjimas moterims gali sukelti cistitą arba uretritą, vadinamą „medaus mėnesio“ cistitu. Vyrams staigus seksualinio akty vumo sumažėjimas, ypač jei prieš tai lytiniai santykiai buvo aktyvūs (pvz., atos togų metu), gali sukelti prostatitą. Sinusito skausmai gali sustiprėti pasilenkus į priekį, kosint, čiaudint ar pučiant nosį. Vaistai taip pat gali sukelti karščiavimą. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Tirdamas pacientą, kurio pagrindinis skundas yra karščiavimas, be išsamaus klinikinio tyrimo gydytojas turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į tam tikras sritis. Santykinė bradikardija, didelė disproporcija tarp karščiavimo ir pulso dažnio, rodo reakcijas į vaistus, dirbtinį karščiavimą ar (retai) vidurių šiltinę. Reakciją į vaistus taip pat reikėtų įtarti, jei pacientas atrodo „pernelyg gerai“ pagal karš čiavimo sunkumą. Ieškant sinusito, reikėtų perkutuoti ir peršviesti (tirti transi liuminacijos būdu) prienosinius ančius. Reikėtų pažiūrėti, ar ryklėje nėra virusinės ar bakterinės infekcijos požymių, taip pat tymų ar infekcinės mononu kleozės enantemos. Reikėtų pastuksenti ėduonies apimtus dantis, dėl dantų abscesų. Reikia čiuopti visas limfmazgių grupes. Dėl pararektinio absceso ar prostatito reikėtų atlikti tiesiosios žarnos tyrimą. Jeigu surinkus išsamią anamnezę ir atlikus klinikinį tyrimą karščiavimo prie žastis nepaaiškėja, reikėtų atkreipti dėmesį į tas vietas, kurių patologija pradžioje nesukelia jokių simptomų, išskyrus karščiavimą. Tas ypač pasakytina apie vaikus. Kadangi maži vaikai gali neturėti jokių simptomų ir požymių, ligos sunkumui vertinti gydytojas turi atkreipti dėmesį į tokius dalykus: sumažėjusį susidomė jimą žaislais, sumažėjusį budrumą ir motorinį aktyvumą, kvėpavimo nepakan kamumą ir dehidrataciją. Karščiavimu gali pasireikšti daug ligų – nuo dantų dygimo iki roseola. Jeigu vaiko karščiavimo priežastis neaiški, reikėtų atlikti bendrą šlapimo tyrimą; leukociturija ir albuminurija gali būti vieninteliu VKTI pasireiškimu. Paaugliams ar jauniems suaugusiesiems reikėtų įtarti infekcinę mononukle ozę, jei karščiavimas susijęs su vienu ar daugiau iš šių požymių: faringitu (su apnašu ar be), minkštojo gomurio enantema, užpakalinio kaklo limfmazgių ir generalizuota adenopatija, kepenų ir blužnies padidėjimu ir egzantema. Jeigu šiems pacientams skiriamas ampicilinas, atsiranda bėrimas, panašus į tą, kurį sukelia jautrumas penicilinui. Jeigu šis bėrimas atsiranda pacientui su įrodyta infekcine mononukleoze, tikrasis jautrumas penicilinui mažai tikėtinas. 

Diagnostiniai tyrimai

Laboratoriniai tyrimai, padedantys nustatyti diagnozę karščiavimo atvejais, – tai bendras kraujo tyrimas (ypatingą dėmesį atkreipiant į monocitus ir atipinius limfocitus), absoliuti limfopenija, storo kraujo lašo ir kraujo tepinėlio tyrimas dėl maliarijos, monospot testas, eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) matavimas, bendras šlapimo tyrimas, SMA22, antistreptolizino kiekis, tuberkulino testas (PPD), antikūnai prieš branduolio antigenus, karščio agliutininai ir kraujo šlapimo, išmatų ir ryklės tepinėlio pasėliai. Kai kuriais atvejais gali būti naudingi kompiuterinės tomografijos, ultragarsiniai tyrimai, skenavimas su techneciu, galiu ar indžiu111 ir specifiniai rentgenologiniai tyrimai. Prokalcitonino koncentracija, gana naujas tyrimas, labai naudingas atskiriant bakterines infekcijas nuo virusinių ir invazyvių infekcijų ir diagnozuojant infek cijas karščiuojantiems vaikams nuo 1 iki 36 mėnesių amžiaus. Šis tyrimas nau dingas ir suaugusiesiems. 

Retesnės diagnozės

Daug ligų sukelia karščiavimą; tai poūmis endokarditas, ūminis bakterinis endo karditas, bakteriemija, meningitas, encefalitas, sisteminė raudoniji vilkligė, išpli tusios grybinės infekcijos, aktinomikozė (taip pat ir dubens, dažnai susijusi su ilgalaikiu vidinių gimdos kontraceptinių priemonių naudojimu), miokarditas, plaučių abscesas, osteomielitas, encefalitas, bet kokios lokalizacijos navikai, retroperitoninio tarpo patologija, limfomos, jungiamojo audinio ligos, uždegi minė žarnų liga, divertikulitas, periodinė karštinė, metalo garų karštinė, dirbti nis karščiavimas, maliarija, žiurkių įkandimo karštinė ir plaučių embolai (15–1 lentelė). Piktybinis neuroleptinis sindromas dėl antipsichotinių vaistų vartojimo (pvz., fenotiazinų, haloperidolio) gali pasireikšti karščiavimu ar net piktybine hiper termija. Pacientams (dažnai afrikietiškos, rytinio Viduržemio jūros regiono ar pietryčių Azijos kilmės), turintiems gliukozės6 fosfato dehidrogenazės trūkumą, karščiavimas gali atsirasti po sulfonamidų, nitrofurantoinų, fenacetino, vaistų nuo maliarijos ar chinidino pavartojimo. Citomegalovirusinė infekcija, piktybinė histiocitozė, jaunatvinis reumatoidi nis artritas, Krono liga ir slapta hematoma taip pat gali sukelti karščiavimą. Pasikartojantį karščiavimą gali sukelti pasikartojančios virusinės ar bakteri nės infekcijos, VKTI, uždegiminė žarnų liga ir (vaikams) PKAFA sindromas.