Karščiavimas

Karščiavimas yra kompleksinis fiziologinisatsakasįligą,kaiveikiantpirogeninėmsmedžiagoms išsireguliuoja temperatūrą reguliuojančio hipotaliaminio centro veikla ir kūno temperatūra pakyla virš normalios.
Tai dažniausias infekcinių ligų simptomas, bet tai nėra infekcijos sinonimas. Normali kūno temperatūra yra apie 37 ºC. Per parą temperatūra svyruoja 0,6 ºC, labiausiai pakyla apie 16–18 val., o nusileidžia ryte. Tai vadinama „cirkadiniu temperatūros ritmu“. Karščiuojant šis temperatūros svyravimas taip pat būdingas, išskyrus atvejus, kai temperatūra pakyla iki hipertermijos.
Temperatūra gali pakilti valgant, darant fiziniuspratimus,rūkant,todėljimatuojama ramybės būsenos, po valgymo praėjus kelioms valandoms.
Karščiavimu vadinama būsena, kai kūno rektalinė temperatūra viršija 37,5 ºC ryte ir 37,8 ºC vakare.
Matuojant temperatūrą pažastyje arba burnoje, ji turi būti didesnė 0,5 laipsnio nei pirmiau nurodyta rektalinė temperatūra.
Hipertermija (skiriama nuo karščiavimo) yra nereguliuojamas temperatūros pakilimas, kurį sukelia ne endogeniniai pirogenai ir kuriam mažinti įprastos antipiretinės medžiagos neefektyvios. Tai yra termoreguliacinės homeostazės sutrikimas dėl neadekvačios šilumos produkcijos, jos išskyrimo ir hipotaliaminės reguliacijos sutrikimo.Piktybinė hipertermija yra autosominiu dominantiniu būdu paveldima liga, pasireiškianti bendrinės anestezijos metu besivystančia hipertermija, raumenų rigidiškumu ir acidoze. Šį sutrikimą sukelia padidėjęs kalcio kiekio išsiskyrimas iš sarkoplazminio tinklo veikiant anestezinėms medžiagoms (halotanui, ypač kartu su suksametoniumu).
Piktybinis neurolepsinis sindromas pasireiškia hipertermija, išplitusiu raumenų rigidiškumu, autonominių funkcijų ir sąmonės sutrikimu. Šis sindromas kyla, kai blokuojami dopaminerginiai receptoriai corpus striatum srityje. Taip sutrikdoma hipotaliaminė šilumos reguliacija, sukeliamas raumenų spazmiškumas ir padidinama šilumos produkcija. Dažniausiai tokios reakcijos kyla veikiant haloperidoliui, bet šį sindromą gali sukelti ir kitos psichotropinės medžiagos (fenotiazinai, tioksantenai).
Patogenezė.
Pirogenai – tai medžiagos, sukeliančios karščiavimą. Skirstomi į egzogeninius ir endogeninius.
Egzogeniniai pirogenai patenka į šeimininko organizmą iš išorės. Tai bakterijų gaminamos medžiagos, toksinai arba patys mikrobai. Gramneigiamos bakterijos turi 2 pirogenus: lipopolisacharidą, įeinantį į membranos sudėtį, ir peptidoglikaną, formuojantį išorinį bakterijų apvalkalą. Lipopolisacharidas yra stipriausias pirogeninis faktorius, stimuliuojantis TNF-α produkciją ir išskyrimą. Kitos pirogeniniu poveikiu pasižyminčios medžiagos yra gramteigiamų bakterijų produkuojami egzotoksinai. Tai S. aureus enterotoksinai ir A grupės streptokoko eritrogeninis toksinas. Mikobakterijos turi savybę sukelti ilgalaikį karščiavimą. Jį sukelia bakterijų sienelės apvalkale esantis fenolinis glikolipidas, stimuliuojantis TNF-α, IL-1 ir IL-6 produkciją makrofaguose.
Endogeniniai pirogenai – tai endogeniniu būdu gaminamos medžiagos, galinčios sukelti temperatūrinį atsaką tiesiogiai veikdamos pagumburį. Šiuo metu geriausiai ištyrinėti yra šie pirogeniniai citokinai: IL-1, IL-6, TNF-α, glikoproteinų (gp) 130 ligandai. Šios endogeninės medžiagos, gaminamos periferijoje, į pagumburį patenka per kraujotaką.
IL-1 išskiria monocitai ir makrofagai. Išskiriamos 2 formos – IL-1α ir IL-1β . Jų biologinis poveikis identiškas.
TNF-α yra makrofagų išskiriamas produktas, tiesiogiai toksiškai veikiantis kai kurias vėžines ląsteles. TNF-α indukuoja ir IL-1 išsiskyrimą.
IL-6 yra polipeptidinis citokinas, gaminamas fibroblastuose.JoišsiskyrimąskatinaTNF-α, IL-1.
Kiti žinomi citokinai: IL-11, M onkostatinas, neurotropinis ciliarinis faktorius, 1 kardiotropinas.
Termoreguliacijos centras yra pagumburyje. Neuronų grupės yra priekinėje ir užpakalinėje preoptinėje dalyje. Šie neuronai priima dviejų rūšių signalus: vienus iš kitų neuronų, kurie turi jungtis su periferijoje esančiais šalčio ir šilumos receptoriais. Kiti signalai yra iš apie pagumburį skalaujančio kraujo temperatūros. Per termoreguliacijos centrą organų temperatūra palaikoma 37–38 ºC.
Vazokonstrikcijos, vazodilatacijos, prakaitavimo, drebulio procesai palaiko pastovią kūno temperatūrą, keičiantis aplinkos temperatūrai. Kai šie fiziologiniaipokyčiainegali užtikrinti pakankamos kūno temperatūros, siunčiami signalai į galvos smegenų žievę ir naudojami sąmoningi bei tikslingi temperatūros palaikymo būdai.

Mikroorganizmai, jų toksinai stimuliuoja monocitus, makrofagus ir kitas ląsteles išskirti endogeninius pirogenus. Endogeniniai pirogenai sukelia metabolinius pagumburio termoreguliacijos centro pokyčius, kuriems vykstant sintezė stiprėja. Sisteminiai antipiretiniai vaistai, tokie kaip aspirinas, slopina prostaglandino sintezę hipotaliaminiu lygiu ir taip mažina temperatūrą. Padidėjęs E2 prostaglandino kiekis hipotaliaminiame centre veikia smegenų centrus, kontroliuojančius šilumos gamybą, kraujagyslių tonusą, širdies susitraukimo dažnį.
Karščiuojančio ligonio anamnezė ir ištyrimas;
- Karščiavimo charakteristika – atsiradimo laikas ir pobūdis, temperatūrinė kreivė.
- Gyvenimo anamnezė: profesija, gyvenimo būdas, persirgtos ligos, skiepijimai, kelionės.
- Kartu esantys simptomai: drebulys, galvos skausmai, prakaitavimas, raumenų skausmai, sąnarių skausmai, funkciniai vidaus organų simptomai (kvėpavimo, šlapimo, virškinamojo trakto, nervų sistemos).
- Jau taikytas gydymas.
Išsamus klinikinis ištyrimas, ypač kreipiant dėmesį, ar nėra bėrimo elementų, burnos gleivinės, akių pokyčių, vertinama periferinių limfinių mazgų būklė, kepenų, blužnies dydis.
Klasifikacija.
Karščiavimo sunkumą nusakantys požymiai, kuriems esant ligoniai guldomi į ligonines, yra dehidratacijos laipsnis, sąmonės sutrikimas, tachikardija (daugiau kaip 120 k/min.), kvėpavimo dažnis (daugiau kaip 24 k/min.), hipotonija (sistolinis spaudimas mažesnis nei 100 mm Hg), oligoanurija.
Klasifikacijapagalatsiradimolaiką:
Ūminis karščiavimas (mažiau kaip 20 dienų):
- trumpalaikis (mažiau kaip 5 dienas);
- užsitęsęs (daugiau kaip 5 dienas).
Ilgalaikis karščiavimas (daugiau kaip 20 dienų).
Ūmus trumpalaikis karščiavimas būdingas virusinėms sezoninėms kėpavimo takų infekcijos.
Grėsmingos gyvybei būklės, kurioms būdingas ūminis karščiavimas ir kurioms esant reikia imtis skubių diagnostikos priemonių:
-meninginis sindromas ar febrili koma, purpura fulminans, įtariama maliarija, septinis sindromas (ir ūmus kraujotakos nepakankamumas), nekrozuojantis dermohipodermitas, dujinė gangrena, febrili inkstų kolika, pilvo skausmai.
Įtariant infekcijos židinį, bakteriologinis tyrimas būtinas, nes infekcija gali būti sukelta daugelio bakterijų, kurių jautrumas antibiotikams nežinomas.
Diferencijuojama su tromboemboline liga, ūmine leukemija, vidaus organų navikiniais procesais, sisteminėmis ligos, alergija, metabolinės kilmės karščiavimu (podagros priepuolis, chondrokalcinozė, alkoholinis hepatitas) ir kt.
Ūmus užsitęsęs karščiavimas (daugiau kaip 5 dienas). Jo metu dažniausiai reikalingi papildomi tyrimai: kraujo formulė, kraujo pasėlis, šlapimo pasėlis, plaučių rentgeno nuotrauka, kepenų fermentai, CRB ir kt.
Jei nėra infekcijos požymių, būtina atlikti tyrimus ieškant kitos karščiavimo etiologijos: sisteminės ligos, kraujo ligos, navikinio proceso, tromboembolinės ligos ir kt.
Ūmaus karščiavimo gydymas
Antipiretinis gydymas, jei temperatūra blogai toleruojama arba aukštesnė nei 41 ºC:
- fiziniaimetodai(naujagimiamsirvaikams):orodrėkinimas,kūnoapklojimas drėgnomis antklodėmis ar vėsi vonia (temperatūra 2ºC mažesnė nei vaiko kūno temperatūra);
- paracetamolio 25 mg/kg, paskui 12,5 mg/kg 4 kartus per dieną;

- aspirino 10 mg/kg 3–4 kartus per dieną.
Etiologinis gydymas
Prieš skiriant antibiotikų terapiją, būtina žinoti diagnozę (tik sepsinio šoko atveju iš pradžių gali būti neaiškūs infekcijos patekimo vartai).
Atlikus kraujo pasėlius ir tada paskyrus antibiotikų, gydymą būtina peržiūrėti ir koreguoti po 2–3 dienų, įvertinus paciento būklę ir tyrimų rezultatus.
Ilgalaikis karščiavimas (daugiau kaip 20 dienų)
Reikalinga pakartotinis klinikinis ištyrimas, temperatūrinė kreivė.
Papildomi tyrimai atliekami keliomis kryptimis:
- neinvaziniai tyrimai – kraujo formulė, ENG, baltymų elektroforezė, kraujo pasėliai, serologiniai tyrimai, CRB, šlapimo pasėlis ir mikroskopinis šlapimo tyrimas, krūtinės ląstos, dantų rentgeno nuotraukos, pilvo organų echoskopija, KT, sisteminių ligų ir tuberkuliozės paieška;
- invaziniai tyrimai (pagal anksčiau minėtų tyrimų rezultatus): a. temporalis biopsija pagyvenusiems žmonėms, kaulų čiulpų, kepenų biopsija ir kiti instrumentiniai tyrimai reikalingi ligos etiologijai patvirtinti.
Ilgalaikio karščiavimo gydymas priklauso nuo etiologijos.
Tiksli karščiavimo priežastis nustatoma 90 proc. atvejų, 10 proc. atvejų priežastis lieka neaiški.
Nenustačius priežasties karščiavimas vadinamas „užsitęsusiu neaiškios etiologijos karščiavimu“. Jam būdinga, kad per 3 savaites temperatūra būna pakilusi virš 38,3 ºC, o diagnozės nepavyksta nustatyti atliekant įvairius diagnostikos tyrimus per 1 savaitę.
Kai kurioms ligoms būdingos tipiškos karščiavimo kreivės, kurias nustatyti dažnai sunku dėl vartojamų vaistų.

Etiologija
1. Infekcijos (40 proc.)
• Bakterinės
- Endokarditas. Diagnostika sunki, jei dėl prieš tai skirtų antibiotikų kraujo pasėliai yra sterilūs, auskultacija ne visada informatyvi, transezofaginė širdies echoskopija yra tiksliausias metodas vegetacijoms ant širdies vožtuvų nustatyti.
- Supūliavęs tromboflebitas(poūmė forma).
- Tiroiditas, bruceliozė, jersiniozės, Laimo liga, riketsiozės, Q karštinė.
- Šlapimo ar tulžies takų infekciniai židiniai. Būdingi temperatūriniai pikai su šaltkrėčiu.
- Lėtiniai ORL (ausų, nosies ir gerklės) ar dantų infekciniai židiniai.
- Tuberkuliozė. Miliarinės, hepatinės, limfmazgių, kraujo tuberkuliozės diagnostika sunki.
• Virusinės
- Virusinės infekcijos retai sukelia ilgalaikį karščiavimą, bet nereikia pamiršti:
CMV pirminės infekcijos;
išliekančios Epsteino ir Barro infekcijos;
įvairių formų ŽIV infekcijos ir jos komplikacijų.
• Parazitinės
- Kepenų amebiazė, maliarija, toksoplazmozė, distomatozė, vidaus organų leišmaniozė.
• Grybelinės
- Kandidozė, kriptokokozė, histoplazmozė, ypač šių ligų sisteminės formos, esant imunosupresijai.
2. Navikiniai procesai (20 proc.)
Apie šią diagnozę būtina pagalvoti visada, ypač jei vaiko ar pagyvenusio žmogaus bendra būklė pablogėja.
- Navikinis vidaus organų procesas – inkstų, žarnyno, kepenų, kiaušidžių, kasos ir kt.
- Limfomos, leukemijos.
3. Sisteminės ligos (10 proc.)
Mazginis poliartritas, Hortono liga, vilkligė, Stilio liga ir kt.
4. Kitos priežastys (10 proc.)
• Vaistai. Būtina visada pagalvoti apie vartojamų vaistų sukeltą karščiavimą.
• Kitos ligos. Tromboembolinė liga, gilios hematomos, sarkoidozė, Krono liga, Behčeto liga, alkoholinis hepatitas, hipertiroidizmas, feochromacitoma ir kt.
• Karščiavimas po chirurginės intervencijos. Visada reikia ieškoti giliųjų venų trombozės, giliųjų abscesų (pohepatinio, peritonealinio, mažojo dubens).
• Infekcijos dėl svetimkūnių buvimo. Dažniausiai esant kateteriams (ypač centrinių venų), šlapimo pūslės zondui, drenams.
• Autonominė temperatūrinė disreguliacija. Dažniausiai būna jaunoms moterims, neviršija 38 ºC, bendra būklė gera, klinikinių ir laboratorinių tyrimų rezultatai normalūs.
• Apsimestinis karščiavimas.

E. Pukenytė

Infekcinių ligų vadovas