Kojų tinimas

Dažnai skundžiamasi vienos ar abiejų kojų tinimu. Pagrindinės šios ligos prie žastys – tai sisteminę edemą sukeliančios ligos, pavyzdžiui, širdies nepakanka mumas, neurozinis sindromas, kepenų cirozė, ūmus ar lėtinis tromboflebitas, lėtinis venų nepakankamumas, celiulitas, limfedema ir reakcija į vaistus, taip pat mechaniniai veiksniai, pavyzdžiui, veržiantys kojaraiščiai ar pėdkelnės. Nors priežasčių yra daug, o patofiziologija sudėtinga, diagnozės nustatymas tampa paprastesnis išsiaiškinus ar pažeista viena koja, ar abi; ar pradžia lėta, ar staigi; ar yra skausmas ir ar yra kitų būdingų požymių. Žinoma, dažniausia vienpusio kojos patinimo priežastis yra venų nepakankamumas, o pagrindinės abipu sio kojų patinimo priežastys – tai sisteminės endeminės ligos (širdies nepa kankamumas, neurozinis sindromas ir kepenų cirozė), venų nepakankamumas ir pirminė limfedema. 

Pacientai

Pirminė limfedema – tai paveldimas limfinės sistemos sutrikimas, kurį sukelia limfagyslių hipoplazija, aplazija ar išsišakojimai. Naujagimiams vienpusę kojos edemą sukelia įgimta limfedema, kuri yra viena iš pirminės limfedemos formų. Jei kojos tinimas pasireiškia maždaug 10aisiais gyvenimo metais, jis vadinamas ankstyvąja limfedema. Dėl trauminio tromboflebito, celiulito, artrito ar raumenų grupių suspaudimo požymių taip pat gali atsirasti vaikų vienos kojos patinimas. Vaikų abipusę kojų edemą sukelia sisteminės ligos, pavyzdžiui, ūminis glomeru lonefritas, nefrozinis sindromas, hipoproteinemija ir pirminė limfedema. Vienpusę ar abipusę edemą paauglėms ir vyresnio amžiaus moterims gali sukelti veržiantys rūbai. Tai gali būti aptempti džinsai, pėdkelnės ar (retai) koja raiščiai. Bėgikams staigios pradžios skausmingas blauzdos patinimas rodo galimą dvilypio raumens plyšimą, o protarpinis blauzdos ar šlaunies patinimas ir skaus mas – raumenų grupių suspaudimo sindromą. Vienpusę ar abipusę blauzdų edemą gali sukelti elastiniai tvarsčiai, kurie yra naudojami raiščiams sustiprinti. Jei moteris nutukusi, abiejų kojų patinimo atsiradimas, ne pėdose, rodo lipe demą, kuri atsiranda dažniausiai tik moterims ir kurią sukelia abipusis simetriš kas riebalų atsidėjimas kojose. Lipedemos atveju pėda nepažeidžiama, o limfedemos – tinimas prasideda distalinėje pėdos vietoje. Šie požymiai padeda atskirti šias dvi ligas. Lėtinio alkoholizmo atveju abipusis kojų tinimas rodo kepenų cirozę su ar be ascito. Kai sergantiesiems diabetu atsiranda vienpusis ar kartais abipusis kojų patinimas, galima įtarti celiulitą, ypač jei kartu yra skausmingumas ir kojų karš tumas. Kojų patinimas dėl venų nepakankamumo dažniau pasitaiko moterims, kurių šeimoje būdinga pasikartojanti išsiplėtusių venų anamnezė. Pacientams, kurie serga širdies nepakankamumu ar kepenų ciroze, abipusis kojų tinimas paprastai yra jų sisteminės ligos vystymasis. O tiems, kuriems diagnozuotas reumatoidinis artritas, skausmingas vienos blauzdos patinimas gali rodyti ply šusią Beikerio (Baker) cistą, kartais vadinamą pseudoflebitu. Vietinis patinimas virš blauzdikaulio pacientui su tachikardija, egzoftalmu ir kitais hipertireozės požymiais rodo blauzdų miksedemą, kuri yra retas klinikinis reiškinys, esant hipertireozei. Vienpusis blauzdų patinimas gali atsirasti pacientams, kurie serga Kapoši sar koma. Ši liga dažnesnė sergantiesiems įgytu imunodeficito sindromu (AIDS). 

Simptomų pobūdis

Vienpusis blauzdų ar šlaunų patinimas rodo vietinį mechaninį ar uždegimo procesą. Tai gali būti limfedema, venų nepakankamumas (dažniausia vienos kojos patinimo priežastis), tromboflebitas, celiulitas ir plyšęs dvilypis raumuo, raumenų grupių suspaudimo sindromas, plyšusi Beikerio cista ir (retai) įgyta ar įgimta arterioveninė fistulė. Abipusį kojų tinimą dažniausiai sukelia sisteminės ligos, pavyzdžiui, širdies nepakankamumas, neurozinis sindromas, kepenų cirozė, hipoalbuminemija, ūminis glomerulonefritas, vaistai (31–1 lentelė), veržiantys rūbai ir ilgalaikis kojų nuleidimas. Retesnės abipusio kojų patinimo priežastys – tai idiopatinė edema, lipedema, pirminė limfedema ir labai žemos ar aukštos temperatūros poveikis. Staiga atsiradęs blauzdų tinimas rodo plyšusią Beikerio cistą, plyšusį dvilypį raumenį, arterijų užsikimšimą, tromboflebitą, celiulitą ar raumenų suspaudimo sindromą. Lėtinis abipusis kojų tinimas atsiranda sergant prieš tai minėtomis sisteminėmis ligomis, taip pat sergant limfedema, lipedema, limfagyslių obs trukcija, lėtiniu venų nepakankamumu ir celiulitu, galinčiu atsirasti dėl derma tito, kurį sukėlė abipusė veninė stazė. Palaipsnė edemos pradžia, prasidedanti nuo distalių pėdos dalių ir vėliau apimanti nugarinę pėdos dalį ir kulkšnis, rodo limfedemą. Jei moteriai, kuriai daugiau nei 40 metų, atsiranda beskausmis vienos kojos patinimas, gydytojas turėtų įtarti ginekologinį vėžį su limfagys lių obstrukcija, kurie sukėlė antrinę limfedemą. SuSiję SimPtomai Jei su blauzdų patinimu susijęs karštumas, paraudimas ir vidutinio stiprumo skausmas čiuopiant, galimas celiulitas ar tromboflebitas. Jei nejaučiamas skaus mas, tai nereiškia, kad negalima įtarti tromboflebito. Jei skausmas susijęs su blauzdų tinimu, tuomet reikėtų įtarti tromboflebitą, raumenų grupių suspau dimo sindromą, arterinę trombozę, plyšusią Beikerio cistą ar dvilypį raumenį. Dusulys fizinio krūvio metu, ortopnėja ar paroksizminis naktinis dusulys rodo, kad kojų tinimo priežastis yra širdies nepakankamumas. Jei paciento kojos patinusios ir aptinkamos būdingos angiomos, delnų eritema, kepenų padidėji mas ar gelta, reikėtų įtarti kepenų cirozę. Tiems pacientams, kuriems įtariamas neurozinis sindromas, dažnai stebima generalizuota edema ir vokų patinimas, kuris dažniausiai pastebimas po ilgalaikio gulėjimo. Jei po pagulėjimo kojų tinimo nėra ar jis nėra labai pastebimas, bet dienai bėgant atsiranda ir didėja, labiausiai tikėtinas venų nepakankamumas. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Ilgalaikis sėdėjimas ar stovėjimas gali sukelti blauzdų patinimą. Dažniausiai tai pasireiškia pacientams, kurie serga venų nepakankamumu. Veržiantys rūbai, pavyzdžiui, džinsai ar pėdkelnės, gali sutrikdyti veninio kraujo nutekėjimą, taip pat gali sukelti kojų patinimą. Pacientai gali palaipsniui priaugti svorio, jų šlaunys gali būti storesnės, todėl anksčiau tikę rūbai, tokiu atveju, gali sutrikdyti veninio kraujo nutekėjimą. Artritu sergantys pacientai, dėl kelio skausmų ar raiščių prilaikymo, ant kelio sąnario gali nešioti elastinius tvarsčius. Tačiau elas tiniai tvarsčiai taip pat gali sutrikdyti veninio kraujo nutekėjimą iš blauzdų ir sukelti tinimą. Aiškinantis tinimo priežastis, gydytojui reikia paklausti apie tvarsčių naudojimą, nes apsilankymo metu pacientas gali jų neturėti. Venos trauma, dėl kurios atsiranda tromboflebitas, gali sukelti skausmingą vienos kojos patinimą. Pavyzdžiui, nėštumas ar didelės gimdos miomos gali padidinti pilvaplėvės ertmėje spaudimą, kuris mechaniškai sutrikdo veninį nute kėjimą ir sukelia neskausmingą vienos ar abiejų kojų patinimą. Tokie vaistai kaip estrogenai, kontraceptikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, psichotropiniai (litis, tricikliai antidepresantai, trazodonas), kraujagysles plečiantys (kalcio kanalų blokatoriai, nitratai, prazosinas, minoksidilis), gliukozės koncentraciją mažinan tys (pioglitazonas, rosiglitazonas) ir chemoterapiniai preparatai gali sukelti skysčių susilaikymą su nelabai jaučiamu ar vidutinišku beskausmiu abiejų kojų patinimu. Kiti vaistai, sukeliantys palaipsnį abipusį kojų patinimą, – tai kortikos teroidai, progesteronas, testosteronas, metildopa, hidralazinas ir diazoksidas. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Jei druskas sulaikančių ar kraujagysles plečiančių vaistų vartojimas sukėlė edemas, jų vartojimo nutraukimas jas sumažins. Didelis svorio netekimas suma žina tinimą, atsiradusį dėl lipedemos. Specialios palaikančios pėdkelnės suma žina patinimą, kurį sukėlė venų nepakankamumas. Blauzdų raumenų aktyvumas sumažina edemą, kurią sukėlė ilgas kojų nuleidimas. Patinimas dėl plyšusio dvilypio raumens ar Beikerio cistos mažėja palaipsniui, kaip ir tromboflebito ar celiulito sukeliama edema. Diuretikai ir aldosterono blokatoriai dažnai padeda sumažinti edemas pacientams su širdies nepakankamumu, kepenų ciroze ir nefroziniu sindromu. 

Klinikinis ištyrimas

Klinikinis kojų ištyrimas – tai apžiūra, išmatavimas ir apčiuopimas. Blauzdas dėl išsiplėtusių paviršinių venų, perforuojančių venų ir paviršines pėdų venas reikia apžiūrėti pacientui stovint ir gulint. Reikia nustatyti, kurioje paciento kūno dalyje yra patinimas. Patinimas gali būti kelio, žąsies kojos tepalinės kišenės ar Cooperman riebalinės sankaupos srityje. Nė viena iš šių priežasčių nesukelia tikrosios kojos edemos. Lipedema – tai riebalų atsidėjimas kojose, kuris neapima pėdų, tuo tarpu limfedema prasideda distaliose pėdų dalyse ir apima nugarinę pėdos sritį, sudarydama taip vadinamą „kuprą“. Odos išvaizda patinusioje srityje taip pat padeda nustatyti diagnozę. Pacien tams su giliųjų venų tromboze, lėtiniu venų nepakankamumu ir sisteminėmis edemomis paprastai nustatomos minkštos edemos (paspaudus susidaro duo butė), o lipedemos ir limfedemos atvejais edemos yra neminkštos (duobutės nesusidaro). Sustorėjusi, įtempta, fibrozuota oda rodo, kad patologinis procesas greičiausiai yra lėtinis, o ne ūminis. Paraudimas ir limfagyslių išsiplėtimo ruožai rodo celiulitą. Kraujosruvos apatinėje kulkšnies dalyje, susijusios su blauzdos skausmu, rodo dvilypio raumens plyšimą. Skausmingas venos apčiuopimas, karštumas, neaukštas karščiavimas ir teigiamas Homano požymis rodo trom boflebitą. Skausmingas vienos blauzdos patinimas su reumatoidinio artrito požymiais ir pakinklio cista kitoje pusėje rodo galimą pseudoflebitą (t.y., plyšu sią Beikerio cistą). Klinikiniai sisteminių būklių, susijusių su kojų tinimu, požymiai – tai drėgni karkalai plaučiuose, išsiplėtusios kaklo venos, tachikardija, galopo ritmas, širdies padidėjimas, širdies nepakankamumas, kepenų padidėjimas, gelta, ascitas, delnų eritema, ginekomastija, būdingos angiomos, kepenų cirozė, hipertenzija, edema aplink akis, nefrozinis sindromas, peau d’orange oda ir limfagyslių obstrukcija. diagnoStiniai tyrimai Nors venografija yra „auksinis“ giliųjų venų trombozės diagnostikos „standartas“, ji nėra būtina ar patartina visiems pacientams. Ultragarsas su dupleksu ar, jei jo nėra, dolerinis ultragarsinis tyrimas gali būti naudojamas venų trombozei patvir tinti, jei invazinės ar radiologinės procedūros yra kontraindikuotinos. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas taip pat naudojamas nėščių moterų kojų edemoms tirti, tačiau jo naudojimas pirmajame nėštumo etape nerekomenduojamas. Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas ar spiralinė KT venografija gali būti naudojama nustatyti kojų edemų išplitimą: dėl veninės obstrukcijos padi dėja raumeninio audinio apimtis ir raumenų bei intersticinio audinio edema; dėl nutukimo ir lipedemos padaugėja poodinių riebalų; dėl limfedemos padau gėja skysčio intersticiniame tarpe, jei būklė lėtinė, atsiranda korio vaizdas; plyšus pakinklio cistai, skystis išplinta iš sąnarinio tarpo į tarpą tarp raumenų. Tiesioginė ir netiesioginė limfangiografija naudojama tiriant limfagysles, kurios išsiplečia įgimtos ar įgytos limfagyslių obstrukcijos atvejais, nors daugeliu atvejų limfangiografiją galima pakeisti KT. Kartais patinusias kojas tirti padeda limfangioscintigrafija. 

Retesnės diagnozės

Lipedema – tai abipusis, simetriškas riebalų atsidėjimas (lipodistrofija) apatinėse galūnėse, nepažeidžiantis pėdų. Savaiminė venų trombozė dažniau įvyksta nėštumo, gimdymo metu, po operacijų, sergant sunkiomis ligomis, esant poli citemijai, piktybinėms ligoms, dauginei mielomai ar dehidratacijai. Retroperito ninio tarpo fibrozė (dažniausiai sukelta vaistų nuo migrenos metilsergido) gali sukelti limfagyslių obstrukciją ar veninio nutekėjimo sutrikimus. Patinimai gali būti vienpusiai ar abipusiai. Blauzdų ir (ar) kulkšnių patinimai, kuriuos sukėlė dvilypio ar plekšninio raumens plyšimas ar kulkšnies raiščių patempimai, paprastai yra staigiai prasi dedantys ir susiję su trauma ar sportavimu. Mazginė eritema gali sukelti vienos ar abiejų kojų tinimus. Refleksinė simpa tinė distrofija gali sukelti kojos patinimą (paprastai vienpusį), bet dažniausiai jį sukelia, pavyzdžiui, lūžis, trauma, nušalimas, miokardo infarktas, veninė ar arterinė trombozė ar infekcija. Blauzdų miksedema pasireiškia pacientams su hipertireoze. Klubinės venos trombozė ar klubinės venos suspaudimas dėl išsi plėtusios šlapimo pūslės ar dešiniosios bendrosios klubinės arterijos išsiplėtimo (MayThurner sindromas) – taip pat retos vienpusio kojos patinimo priežastys. Ciklinė ir idiopatinė edema dažniausiai pasitaiko nutukusioms moterims ir paprastai yra abipusė. Šie pacientai per kelias dienas sulaiko kelis svarus (365 g) skysčių.