Koronarinė širdies liga

Krūtinės angina vadinamas tipiškas krūtinės skausmas, paprastai trunkantis keletą minučių,
dažniausiai atsirandantis fizinio krūvio metu ir palengvėjantis ramybės metu. Krūtinės angina
atsiranda sutrikus pusiausvyrai tarp miokardo aprūpinimo deguonimi ir miokardo deguonies poreikio.
Krūtinės angina laikoma stabilia, kai jos požymiai nesikeičia ir yra nuspėjami (lokalizacija,
jutimo pobūdis ir trukmė, sukeliančio krūvio intensyvumas, atsakas į gydymą). Dažnai ja serga
pacientai, kuriems nustatomi daugybiniai širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai (dislipidemija,
cukrinis diabetas, pirminė arterinė hipertenzija, rūkymas, nutukimas ir ankstyva
koronarinė širdies liga, nustatyta tarp artimų giminaičių).
Epidemiologija ir paplitimas
KŠL svarbą dabartinėje visuomenėje atspindi beveik epideminį slenkstį pasiekęs pacientų
skaičius. Framinghamo širdies tyrimo duomenimis, 49 % vyrų ir 32 % moterų, kurių amžius per
40 metų, turi riziką susirgti simptomine KŠL. Koronarinė širdies liga – šiuo metu pagrindinė
mirties priežastis pasaulyje. Manoma, kad per ateinantį dešimtmetį jos paplitimas didės dėl
populiacijos senėjimo, nutukimo, II tipo cukrinio diabeto ir metabolinio sindromo paplitimo
didėjimo pasaulyje bei širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių dažnėjimo jaunesnėje populiacijoje.
Pasaulio sveikatos organizacija apskaičiavo, kad bendras mirčių dėl KŠL skaičius didės
nuo 7,1 mln. 2002 m. iki 11,1 mln. 2020 m.
Pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, prognozė yra gana gera, metinis mirštamumas
bendroje (moterų ir vyrų) populiacijoje siekia 1,2–2,4 %, širdinės mirties dažnis per metus
šiems pacientams siekia 0,6–1,4 %. Baigtys blogesnės tų pacientų, kurių maža kairiojo skilvelio
išstūmimo frakcija ir yra širdies nepakankamumas, proksimalios vainikinių arterijų stenozės,
daugiau pažeistų vainikinių arterijų, sunkesni pažeidimai, ryškesnė išemija, sumažėjęs funkcinis
pajėgumas, kurie yra vyresnio amžiaus, serga depresija ir sunkesne krūtinės angina.
TLK-10 šifrai
TKL-10 kodas I20.8.
Patogenezė / etiologija
Krūtinės anginą sukelia miokardo išemija, kurios priežastis – neatitikimas tarp deguonies
poreikio ir deguonies tiekimo miokarde. Kai koronarinė kraujotaka nebeužtikrina reikiamo
deguonies tiekimo miokardo mitochondrijoms, jose sutrinka ATF gamyba, ląstelėse pradeda
kauptis laktatai, atsiranda acidozė ir kitų metabolinių pakitimų. Visa tai veda prie širdies kontrakcijos
sutrikimo ir kitų krūtinės anginos simptomų. Deguonies poreikis miokarde priklauso
nuo padidėjusio miokardo darbo, kuris pasireiškia širdies susitraukimo dažnio, kontraktiliškumo,
sienelės įtampos (kairiojo skilvelio tūrio ir slėgio jame) padidėjimu. Miokardo darbas padidėja
esant fizinei ir emocinei įtampai, sergant tireotoksikoze, karščiuojant, esant aukštam kraujospūdžiui.
Deguonies poreikis priklauso nuo koronarinės kraujotakos. Koronarinė kraujotaka mažėja
esant epikardinių arterijų reikšmingoms stenozėms, pakitus kraujotakai mikrokraujagyslėse
(pvz., hipertrofijos metu), išsivysčius koronarų spazmui. Deguonies tiekimas sumažėja ir pakitus
kraujo sudėčiai, pvz., sergant anemija. 

Klinika
Krūtinės angina, arba stenokardija, – klinikinis sindromas, kurį sukelia trumpalaikė miokardo
išemija. Būdingiausias koronarinės ligos simptomas yra fizinio ar emocinio krūvio metu
sukeltas skausmas už krūtinkaulio, praeinantis ramybės metu. Skausmą pacientai dažniausiai
apibrėžia kaip deginimą, graužimą, spaudimą ar sunkumą krūtinėje. Kartais skundžiasi dusuliu
arba smaugimo jutimu kakle. Skausmas jaučiamas už krūtinkaulio arba šalia jo, dažniausiai iš
kairės arba abiejų pusių, retai tik iš dešinės. Tuo pačiu metu simptomai gali būti juntami rankose,
epigastriumo srityje, apatiniame žandikaulyje ar net nugaroje. Skausmas dažniausiai susijęs su
fiziniu ar emociniu krūviu.
Ją taip pat gali provokuoti rūkymas. Gana dažnai krūtinės angina prasideda vėsiame ore ar
pavalgius. Anginos skausmas trunka 0,5–5 min., rečiau 10–15 min. Būdinga tai, kad skausmas
ar kiti simptomai išnyksta pavartojus nitroglicerino (glicerolio trinitrato) arba nutraukus fizinę
bei emocinę įtampą. Užsitęsus anginos skausmui daugiau nei 20 min., jei nitroglicerinas neveiksmingas,
galima įtarti ūminį miokardo infarktą.
Ligonių krūtinės anginos simptomai yra skirtingi (priklauso nuo skausmo pobūdžio, vietos,
plitimo, trukmės ir kt.), tačiau to paties ligonio – stereotipiniai. Krūtinės anginos ekvivalentai
gali būti dusulys, silpnumas, stiprus nuovargis ar sinkopė. Atipinis skausmas, kuris maskuoja
ne visus, bet kai kuriuos anksčiau išvardytus požymius, dažniau pasireiškia moterims arba būna
susijęs su retesnėmis išemijos priežastimis, tokiomis kaip vazospazmas ar mikrovaskulinė angina.

Stabili krūtinės angina tam pačiam pacientui atsiranda esant panašiam fiziniam krūviui ir greitai
išnyksta esant ramybės būsenos ar pavartojus nitroglicerino. Nestabili krūtinės angina (TLK-10 I20.0)
pasireiškia progresuojančiais simptomais, ypač kai jie atsiranda nuo mažesnio fizinio krūvio ar net
ramybės metu, kai ilgėja ir intensyvėja skausmas, tampa refrakteriškas poilsiui ar nitroglicerinui.
Stabilios krūtinės anginos sunkumui vertinti naudojama Kanados kardiologų draugijos (CCS)
pasiūlyta klasifikacija.

I klasė Krūtinės anginą sukelia tik didelis, ligoniui neįprastas fizinis krūvis. Anginos priepuoliai reti.
II klasė Priepuolius sukelia didelis, bet ligoniui įprastas fizinis krūvis, pasitaikantis kiekvieną dieną, pvz., greitas
ėjimas lygia vietove daugiau kaip 500 m, kopimas laiptais į antrą ar trečią aukštą arba į kalną, ypač esant
šaltam vėjuotam orui. Priepuoliai dažniau kartojasi, kai, be fizinio krūvio, yra ir emocinė įtampa. Priepuolių
dažnumas priklauso nuo fizinio aktyvumo.
III klasė Priepuoliai prasideda nuo nedidelio ar vidutinio krūvio, pvz., ėjimo lygia vietove 100–500 m, kopiant
laiptais net į pirmą aukštą. Kartais anginos skausmas kyla per pirmąsias valandas nubudus. Šios klasės
ligoniai gerai žino savo fizines galimybes ir vengia fizinės įtampos.
IV klasė Krūtinės angina prasideda nuo nedidelės įtampos, einant lygia vietove iki 100 m, vaikštant kambaryje ar
nuo menkiausių veiksmų. Krūtinės angina gali atsirasti ir esant ramybės būsenos, kai padidėja miokardo
metaboliniai poreikiai (padidėjus kraujospūdžiui, padažnėjus širdies susitraukimams, daugiau kraujo
priteka į širdį, sustiprėja kontrakcija).

Skausmo krūtinėje diferencinė diagnostika
Skausmus krūtinėje gali sukelti ir įvairios kitos ligos:
1. Neišeminės širdies ligos:
▶▶ aortos disekacija;
▶▶ perikarditas.
2. Plaučių ligos:
▶▶ plaučių arterijos trombembolija;
▶▶ pneumotoraksas;
▶▶ pneumonija;
▶▶ pleuritas.
3. Virškinamojo trakto ligos:
▶▶ stemplės: ezofagitas, stemplės spazmas, refliuksas;
▶▶ tulžies pūslės: tulžies pūslės ligų sukeltas skausmas, cholecistitas, tulžies takų akmenys, cholangitas;
▶▶ skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa;
▶▶ pankreatitas.
4. Krūtinės ląstos ligos:
▶▶ kostochondritas;
▶▶ radikulitas (kaklinės srities);
▶▶ fibrozitas;
▶▶ šonkaulių lūžiai;
▶▶ krūtinkaulio-raktikaulio artritas;
▶▶ Herpes zoster (prieš bėrimą).
5. Psichinės ligos:
▶▶ nerimo sutrikimai: hiperventiliacija, panikos sindromas, pirminis nerimas;
▶▶ emociniai sutrikimai (pvz., depresija);
▶▶ somatoforminiai sutrikimai;
▶▶ mąstymo sutrikimai (pvz., haliucinacija, manija).
Neinvaziniai širdies tyrimai
Trys pagrindiniai žingsniai priimant sprendimą dėl pacientų, kuriems įtariama stabili krūtinės angina.
▶▶Pirmas žingsnis: klinikinis tikimybės, kad ligonis serga stabilia vainikinių arterijų liga, įvertinimas 
▶▶Antras žingsnis: neinvaziniai testai pacientams, kuriems yra vidutinė stabilios vainikinių
arterijų ligos arba neobstrukcinės aterosklerozės tikimybė (miego arterijų ultragarsinis tyrimas).
▶▶Trečias žingsnis:
–– diagnozuojama stabili vainikinių arterijų liga, skiriamas optimalus medikamentinis gydymas
ir remiantis neinvazinių tyrimų duomenimis nustatoma būsimų įvykių rizika (rizikos stratifikavimas);
–– parenkami pacientai, kuriems galėtų būti naudingos invazinės procedūros ir revaskuliarizacija;
–– esant sunkiems simptomams galima ankstyva koronarografija, stenozės sunkumo lygis nustatomas pagal frakcionuotos tėkmės rezervą FFR (angl. fractional flow reserve) ir atliekama revaskuliarizacija be prieš tai atliktų neinvazinių tyrimų.
Pirmiausia įvertinama klinikinė tikimybė, kad ligonis serga stabilia koronarinių arterijų liga. Tada atliekamas optimalus ištyrimas 

Pagrindinis ištyrimas
Anamnezė ir rizikos veiksnių įvertinimas
Bendraujant su pacientu, kuriam įtariama ar jau diagnozuota krūtinės angina, atkreiptinas dėmesys į:
▶▶krūtinės anginą sukeliančius veiksnius;
▶▶simptomų pasikartojimą;
▶▶rūkymą ir jo trukmę;
▶▶fizinį aktyvumą, jo intensyvumą bei reguliarumą;
▶▶mitybos įpročius;
▶▶alkoholio vartojimą;
▶▶vartojamus vaistus;
▶▶šeiminę anamnezę.
Objektyvus tyrimas
Anginos priepuolio metu ligonis būna pablyškęs, jo pulsas padažnėja, gali būti padidėjęs sistolinis
ir diastolinis kraujo spaudimas. Taip pat reikia įvertinti:
▶▶ūgį ir svorį (kūno masės indeksui apskaičiuoti) arba klubų ir šlaunų apimtį;
▶▶širdies ūžesius (ypač susijusius su aortos vožtuvo stenoze);
▶▶dislipidemijos požymius (ksantalazmas, arcus lipodes ragenoje);
▶▶periferinių ir miego arterijų (ūžesiai auskultuojant) pažeidimo požymius.
Laboratoriniai tyrimai
Įtariant krūtinės anginą, būtina atlikti:
▶▶bendrą kraujo tyrimą įvertinant hemoglobiną ir leukocitų skaičių;
▶▶gliukozės koncentracijos plazmoje tyrimą dėl galimo cukrinio diabeto;
▶▶lipidogramą;
▶▶visiems pacientams rekomenduojama ištirti kreatinino koncentraciją ir įvertinti inkstų funkciją (apskaičiuojant kreatinino klirensą).
Elektrokardiografija (EKG), ramybės EKG
Būtina užrašyti 12-os derivacijų EKG. Paprastai pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina,
ramybės EKG nėra jokių išeminių pokyčių. Tačiau galima rasti įvairių EKG pokyčių, jei pacientas
anksčiau sirgo miokardo infarktu (t. y. Q dantelių). Galima taip pat nustatyti T dantelio inversiją,
ST segmento depresiją, kairiojo skilvelio hipertrofiją, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadą ar
priekinio pluošto blokadą.
Echokardiografija
Ramybės echokardiografija tiriant per krūtinės ląstą rekomenduojama visiems pacientams:
▶▶siekiant paneigti kitą anginos priežastį;
▶▶nustatyti segmentinės kontrakcijos sutrikimus, kurie rodytų esant vainikinių arterijų ligą;
▶▶įvertinti KS išstūmimo frakciją siekiant nustatyti riziką;
▶▶diastolinei disfunkcijai įvertinti.
Krūtinės ląstos rentgenograma
Krūtinės ląstos rentgenograma rekomenduojama esant atipinių simptomų arba įtariant plaučių ligą.
Krūvio mėginiai diagnozuojant išemiją
Krūvio EKG
Krūvio mėginiai labai naudingi diagnozuojant miokardo išemiją. Dažniausiai taikomi veloergometrijos
(VEM) ar bėgtakio (angl. Tredmil) mėginiai. Jie atliekami pagal standartinius protokolus,
stebint EKG. Didžiausia krūvio EKG nauda tiems pacientams, kurių ramybės EKG yra normali. Krūvio
mėginys yra patologiškai teigiamas, jei EKG registruojamas horizontalus ST segmento nusileidimas daugiau nei 1 mm. Tačiau tyrimo metu EKG nėra vienintelis kriterijus – taip pat vertinami kiti parametrai, tarp jų simptominis atsakas, toleruojamas fizinis krūvis bei hemodinaminis atsakas (sistolinio KS ir širdies susitraukimų dažnio atsakas). EKG specifiškumas 85–90 % ir jautrumas
45–50 % nustatant hemodinamiškai reikšmingą KŠL.
Krūvio vaizdo tyrimai
Krūvio echokardiografija
Echokardiografija – naudingas metodas vertinant miokardo gebėjimą susitraukti esant ramybės
būsenos, veikiant fiziniam bei farmakologiniam krūviui (paprastai dobutaminui). Krūvio echokardiografijos
jautrumas yra maždaug 80–85 % ir specifiškumas 80–88 %. Mažų dozių dobutamino
tyrimas leidžia nustatyti hibernuojantį miokardą. Hibernuojančio miokardo zonos ramybės metu
nesitraukia arba traukiasi silpnai, tačiau dobutamino infuzijos metu pradeda trauktis normaliai,
priešingai nei randinis audinys, kurio traukimasis veikiant dobutaminui negerėja.
Miokardo perfuzinė scintigrafija
Miokardo perfuzijos tyrimai su radioaktyviaisiais izotopais (taliu-201 arba techneciu) naudojami
miokardo perfuzijai įvertinti. Specialių radioaktyviųjų žymėtųjų atomų, sušvirkštų į paciento veną,
fizinio ar farmakologinio krūvio (sukelto adenozino, dobutamino) metu kaupimasis miokarde tiesiogiai
priklauso nuo regioninės kraujotakos intensyvumo ir gyvybingo miokardo buvimo. Gama
kamera registruojamos dvi vaizdų sekos: viena didžiausio krūvio metu, kita ramybės būsenos.
Normaliai krauju aprūpinamame širdies raumenyje žymėtieji atomai pasiskirsto tolygiai. Miokardo
srityje, kuri dėl susiaurėjusios vainikinės arterijos maitinama nepakankamai, krūvio metu matyti
kaupimosi defektas, ramybės būsenos jis išnyksta. Jei tokie defektai ramybės būsenos neišnyksta,
jie atspindi randinę miokardo sritį. Tyrimo jautrumas siekia 90–91 %, specifiškumas – 75–84 %.
Krūvio magnetinio rezonanso tyrimas
Gali būti atliekamas tik kartu su vaistais. Būdingas geras diagnostinis tikslumas, palyginti su
branduolinės diagnostikos tyrimo metodais.
Neinvaziniai tyrimai vainikinių arterijų anatomijai įvertinti
Kompiuterinė tomografija
KTA yra tinkamiausia pacientams esant mažai ar vidutinei ligos tikimybei, siekiant nustatyti
stabilios krūtinės anginos tikimybę, nes kalcifikacija dažnesnė didėjant ligos tikimybei (ypač su
amžiumi), dėl to kyla pavojus pervertinti stenozes. Kalcio indeksas neturi įtakos simptominiams
pacientams diagnozuojant ar paneigiant vainikinių arterijų stenozes.
Vainikinių arterijų KTA atlikimo galimybė turi būti apsvarstyta kaip vaizdo krūvio mėginių
alternatyva, siekiant paneigti stabilią krūtinės anginą pacientams, kuriems stabilios krūtinės anginos
tikimybė mažesnė nei vidutinė. Taip pat atliekama, kai krūvio EKG ar vaizdo krūvio mėginys yra
neinformatyvus arba kontraindikuotinas, siekiant išvengti invazinės vainikinių arterijų angiografijos.
Invazinė vainikinių arterijų angiografija
Invazinė vainikinių arterijų angiografija išlieka aukso standartas diagnozuojant obstrukcinę
vainikinių arterijų aterosklerozę. Invazinė vainikinių arterijų angiografija leidžia įvertinti anatominį
vainikinių arterijų vaizdą. Procedūra yra invazinė. Jos metu punktuojama pasirinkta arterija
(šlaunies, žasto ar stipininė), įstumiami specialūs kateteriai ir jais į vainikines arterijas suleidžiama
kontrastinės medžiagos. Šiuo tyrimu galima diagnozuoti vainikinių arterijų susiaurėjimus, tačiau
šio metodo trūkumas toks, kad nediagnozuojamos aterosklerozinės plokštelės, mažai siaurinančios
spindį, tačiau galinčios sąlygoti ūminius koronarinius sindromus (miokardo infarktą, nestabilią
krūtinės anginą ir pan.).
Didžiausia invazinės vainikinių kraujagyslių angiografijos vertė yra pacientams, kuriems simptomai
arba didelė komplikacijų rizika nurodo revaskuliarizacijos naudą. Taip pat pacientams, kuriems
negalima atlikti vaizdo krūvio mėginių, pacientams, kuriems sumažėjusi KSIF <50 % ir yra tipinė krūtinės angina.

Rizikos vertinimas
Diabetas, arterinė hipertenzija, rūkymas, padidėjęs bendro cholesterolio kiekis, amžius, lėtinė
inkstų liga, periferinių arterijų ligos, persirgtas miokardo infarktas, širdies nepakankamumas rodo
blogesnę pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, prognozę. Klinikiniai duomenys gali suteikti
svarbios prognozinės informacijos, jie naudojami priimant sprendimus, paremtus SKA klinikinės
tikimybės įvertinimu ir neinvaziniu išemijos ir anatomijos prognozės įvertinimu (3 pav.). Rizikos
įvertinimas paremtas:
▶▶klinikiniu įvertinimu;
▶▶KS funkcija;
▶▶krūvio mėginiais;
▶▶vainikinių arterijų anatomija.

Gydymas
Stabilios krūtinės anginos gydymo tikslai:
▶▶apsaugoti nuo širdies ir kraujagyslių įvykių (nestabilios krūtinės anginos, miokardo infarkto, staigios mirties) – pailginti gyvenimo trukmę;
▶▶mažinti simptomus – gerinti gyvenimo kokybę.
Visapusiškas krūtinės anginos gydymas apima 5 aspektus:
▶▶gretutinių ligų, kurios gali provokuoti arba pasunkinti krūtinės anginą, atpažinimas ir gydymas
▶▶poveikis rizikos veiksniams;

▶▶gyvenimo būdo keitimas;
▶▶medikamentinis gydymas;
▶▶revaskuliarizacinės procedūros (angioplastika arba vainikinių arterijų apeinamųjų jungčių operacija).
Apsauga nuo širdies ir kraujagyslių įvykių

Preparatai ir revaskuliarizacinės procedūros sumažina simptomus, tačiau neapsaugo nuo staigių
mirčių, miokardo infarkto ir nestabilios krūtinės anginos. Klinikinių įvykių dažnį mažina
rizikos veiksnių korekcija, aspirinas, lipidų kiekį mažinantys medikamentai, antiagregantai ir beta
adrenoblokatoriai. 

Rizikos veiksnių sumažinimas
Arterinė hipertenzija. Hipertenzija skatina kraujagyslės pažeidimą, spartina aterosklerozės
išsivystymą, padidina deguonies poreikį ir intensyvina krūtinės anginą. Širdies ir kraujagyslių
ligų rizika prasideda nuo 115/75 mmHg ir padvigubėja kaskart AKS pakilus 20/10 mmHg. Sumažinus
diastolinį AKS 5–6 mmHg, o sistolinį 10–12 mmHg, per 5 gydymo metus rizika susirgti KŠL sumažėja 12–16 %.
Rūkymas. Tarp pacientų, kurie turi angiografiškai įrodytą KŠL, rūkantiems kyla didesnė rizika
staiga numirti arba susirgti miokardo infarktu per 5 metus nei tiems, kurie nustojo rūkyti. Rūkymas
skatina aterosklerozės vystymąsi, didina deguonies poreikį miokarde ir mažina vainikinių
arterijų kraujotaką, nes didina vainikinių arterijų tonusą.
Dislipidemija. Efektyvus lipidų kiekį mažinantis gydymas pagerina išgyvenamumą ir sumažina
mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga.
Pakaitinė hormonų terapija. Atsižvelgiant į randomizuotų klinikinių studijų rezultatus, pakaitinė
hormonų terapija neturi būti skiriama arba tęsiama antrinės prevencijos tikslais moterims,
sergančioms KŠL.
Fizinis krūvis. Pacientams turi būti primygtinai siūloma dalyvauti reguliariose krūvio programose.

Vaistai, kurie apsaugo nuo mirties ir miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos.
Lipidų koncentraciją mažinantys vaistai. Statinai – svarbiausi cholesterolio koncentraciją kraujyje
mažinantys vaistai (simvastatinas, atorvastatinas, pravastatinas, lovastatinas, rosuvastatinas,
fluvastatinas). Visiems pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, būtina ištirti lipidų profilį.
Tyrimai rodo, kad gydymas statinais mažina didžiųjų koronarinių įvykių dažnį, mirtingumą dėl
KŠL, koronarinių procedūrų, insultų dažnį ir bendrąjį mirtingumą. Gydant statinais, siekiama MTL
cholesterolis < 1,8 mmol/l.
Aspirinas blokuoja ciklooksigenazę ir negrįžtamai slopina tromboksano A2 sintezę trombocituose
ir trombocitų agregaciją. Aspirinas 33 % sumažina kardiovaskulinių įvykių riziką pacientams,
sergantiems stabilia krūtinės angina. Aspirinas rekomenduojamas visiems pacientams, kurie neturi
kontraindikacijų. Rekomenduojama dozė yra 81–100 mg per dieną.
Klopidogrelis slopina, blokuoja adenozino difosfato receptorius trombocitų paviršiuje ir slopina
trombocitų agregaciją. Rekomenduojamas pacientams, kurie yra alergiški aspirinui arba aspirino
netoleruoja, dozė – 75 mg per dieną.

Medikamentinis gydymas
Vaistai, kurie mažina simptomus
Nitratai
Veikimo mechanizmas. Plečia vainikines arterijas, apsaugo nuo vainikinių arterijų spazmo ir
taip didina deguonies patekimą į miokardą. Mažina pokrūvį (AKS), prieškrūvį (mažėja kairiojo
skilvelio tūris ir sienelės įtampa) ir deguonies poreikį miokarde. Nitratai turi antiagregacinį poveikį.
Nepageidaujamas poveikis: galvos skausmas, paraudimas ir hipotenzija, kurią lydi paradoksinė
bradikardija, atitinka vazovagalinę arba vazodepresinę reakciją. Hipotenzija būna retai, dažniausiai
vyresnio amžiaus pacientams. Pagrindinė nitratų problema yra tolerancijos nitratams išsivystymas.
Pagrindinis būdas apsisaugoti nuo tolerancijos nitratams išsivystymo yra laisvi nuo nitratų intervalai.
Rekomenduojamas 12 val. intervalas. Galimas nutraukimo sindromas, kai staiga nutraukiamas
didelės nitratų dozės vartojimas. Šiems pacientams gali pasunkėti krūtinės angina.
Klinikinėje praktikoje naudojami šie preparatai: nitroglicerinas, isosorbiddinitratas, isosorbid-
5-mononitratas. Nitroglicerino skiriama po liežuviu arba įpurškiama krūtinės anginos epizodui gydyti.
Įprastinės dozės yra 0,3–0,6 mg per 5 min. Jeigu simptomai neišnyksta, papildomai skiriama 0,3 mg.
Galima išgerti ne daugiau kaip 1,2 mg nitroglicerino per 15 min. Kai nitroglicerinas vartojamas su
pertraukomis, tolerancija reta. Po liežuviu dedamas nitroglicerinas naudingas profilaktiškai prieš
fizinį aktyvumą, kuris galėtų sukelti krūtinės anginą. Jis gali apsaugoti nuo krūtinės anginos 40 min.
Vartojamos tabletės, žandinės formos, purškiamas nitroglicerinas, tepalas.
Beta adrenoblokatoriai
Veikimo mechanizmas. Mažina arterinį kraujospūdį, retina širdies susitraukimų dažnį, silpnina
kontrakciją ir taip mažina deguonies poreikį miokarde. Šie medikamentai gerina vainikinę kraujotaką,
nes ilgina kairiojo skilvelio diastolinį pildymąsi. Šie preparatai didina pacientų fizinio krūvio
toleravimą, išemija atsiranda didesnio fizinio krūvio metu. Beta adrenoblokatoriai ne tik kontroliuoja
krūtinės anginą, bet ir didina išgyvenamumą po miokardo infarkto, apsaugo nuo skilvelinių
aritmijų ar staigios mirties.
Nepageidaujamas poveikis: silpnumas, košmarai, nemiga, blogėja protarpinis šlubumas, gali
pasunkėti lėtinė obstrukcinė plaučių liga arba astma, širdies nepakankamumas, gali išsivystyti bradikardija,
širdies blokados, retai – erekcijos sutrikimai, gali sustiprinti insulino sukeltą hipoglikemiją.
Staigiai nutraukus beta adrenoblokatorių vartojimą galimas miokardo infarktas ir staigi mirtis.
Kontraindikacijos: bradikardija, aukšto laipsnio atrioventrikulinė blokada, silpnas minusinis
mazgas, nestabilus sunkus širdies nepakankamumas. Bronchinė astma, lėtinė obstrukcinė plaučių
liga, depresija ir sunkus protarpinis šlubumas yra reliatyvios kontraindikacijos.

Kalcio kanalų blokatoriai
Veikimo mechanizmas. Plečia vainikines arterijas, mažina periferinį pasipriešinimą – mažina
deguonies poreikį miokarde. Nedihidropiridiniai preparatai – verapamilis ir diltiazemas – mažina
širdies susitraukimų dažnį ir tokiu būdu – deguonies poreikį miokarde.
Nepageidaujamas poveikis: hipotenzija ir širdies nepakankamumas, diltiazemas ir verapamilis
retina širdies susitraukimų dažnį, blogina laidumą ir gali sukelti bradikardiją arba laidumo sutrikimus.
Kulkšnelių edema.
Kontraindikacijos: širdies nepakankamumas, nors naujosios kartos kalcio kanalų blokatoriai
nesukelia širdies nepakankamumo. Diltiazemui ir verapamiliui – laidumo sutrikimai ir bradikardija.
Ilgo veikimo kalcio kanalų blokatoriai yra efektyvūs mažinant krūtinės anginos simptomus ir
turėtų būti vartojami su beta adrenoblokatoriais ir nitratais arba skiriami pacientams, kurie negali
vartoti beta adrenoblokatorių, taip pat visiems ligoniams, kurie serga variantine krūtinės angina.

Ivabradinas
Ivabradinas priklauso naujos kartos vaistų klasei. Jis veikia slopindamas sinusinio mazgo ląsteles
ir taip retina širdies susitraukimų dažnį (pulsą). Ivabradinas retina pulsą išskirtinai selektyviai, taip
sumažina širdies darbą arba deguonies poreikį ir pailgina diastolės laiką, kai širdis aprūpinama krauju
ir deguonimi. Ivabradinas, grąžindamas deguonies suvartojimo ir aprūpinimo pusiausvyrą, apsaugo
širdies raumenį nuo išemijos, o ligonius nuo krūtinės anginos simptomų. Ivabradinas yra efektyvus
ir saugus ligoniams, sergantiems su gretutinėmis ligomis, pvz., cukriniu diabetu, bronchine astma,
periferine arterijų liga, nes neturi šalutinių poveikių, būdingų beta adrenoblokatoriams. Klinikinėje praktikoje, siekiant IŠL sergantiems ligoniams rekomenduojamo pulso (55–60 kartų per minutę),
ivabradinas derinamas su beta adrenoblokatoriais. Šis derinys ne tik pasižymi stipriu antiangininiu
poveikiu, bet ir apsaugo ligonius nuo miokardo infarkto grėsmės.
Indikacijos
Ivabradinas skiriamas stabiliai krūtinės anginai gydyti pacientams, kurių sinusinis ritmas yra normalus.
Ivabradinas skiriamas pacientams, kurie netoleruoja beta adrenoblokatorių arba kuriems juos
vartoti draudžiama; taip pat skiriamas kartu su beta adrenoblokatoriais tiems pacientams, kuriems vieni
beta adrenoblokatoriai optimaliomis dozėmis nepakankamai veiksmingi ir kurių širdies susitraukimų
dažnis yra >60 susitraukimų per minutę.
Įprastinės dozės
Ivabradino tablečių reikia gerti 2 kartus per parą, ryte ir vakare, valgio metu. Gydymo pradžioje
gerti po 5 mg ivabradino 2 kartus per parą. Po 3–4 savaičių (IŠL atveju) arba po 2 savaičių (ŠN atveju)
dozę didinti ir 2 kartus per parą gerti po 7,5 mg. Jeigu gydymo metu širdies ritmas esant ramybės
būsenos nuolat yra retesnis negu 50 k./min., 2 kartus per parą geriamą dozę būtina laipsniškai sumažinti
net iki 2,5 mg (pusės 5 mg tabletės).
Šalutiniai poveikiai, kontraindikacijos, atsargumo priemonės
Ivabradinas yra išskirtinai saugus vaistas. Nėra aprašyta atvejų, kad jis būtų sukėlęs per ryškią bradikardiją
ar hipotenziją, todėl mažinti ŠSD ivabradinu yra saugu ir esant normaliam kraujospūdžiui
ar polinkiui į hipotenziją. Dažniausiai pasireiškiantis šalutinis poveikis – regimasis šviesos fenomenas
(trumpalaikis ryškumo padidėjimas, dažniausiai atsirandantis dėl staigaus šviesos intensyvumo pokyčio),
kuris daugumai ligonių po kelių mėnesių vaisto vartojimo praeina savaime arba iš karto praeina
nutraukus gydymą ivabradinu. Ivabadrinas nevartotinas esant kardiogeniniam šokui, ūminiam miokardo
infarktui, sunkiai hipotenzijai (kraujospūdis <90/50 mmHg), sunkiam kepenų nepakankamumui,
sinoatrialinei blokadai. Ivabradinu gydomiems pacientams gerti greipfrutų sulčių negalima.
Ranolazinas
Ranolazinas - stabiliai krūtinės anginai gydyti skiriamas vaistas, priklausantis naujai antiangininių
vaistų grupei- vėlyvųjų natrio srautų inhibitoriams. Ranolazinas, skirtingai nuo pirmo pasirinkimo
antiangininių vaistų, veikia ligos patogenetinius mechanizmus ir tai lemia palankius klinikinius
gydymo rezultatus. Ranolazinas, vienintelis iš iki šiol klinikinėje praktikoje esančių antiangininių
vaistų, blokuoja vėlyvąsias natrio sroves, užkerta kelią ląstelės perkrovai natrio ir kalcio jonais, todėl
palankiai veikia visus su išemija siejamus patologinius klinikinius sindromus. Tyrimai rodo, kad
ranolazinas pasižymi ryškiu antiangininiu veikimu ir pagerina lėtine SKA sergančių asmenų būklę
bei fizinio krūvio toleravimą netgi tada, kai įprastinis antiangininis gydymas optimaliomis dozėmis
nepakankamai veiksmingas. Kitaip sakant, ranolazinui būdingas papildomas antiišeminis antiangininis
efektas, kuri galima paaiškinti savitu preparato poveikio
mechanizmu, nebūdingu kitiems antiangininiams
vaistams. Randomizuotų klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad gydymas ranolazinu
reikšmingai sumažina krūtinės anginos epizodų dažnį, trumpo veikimo nitratų poreikį, pagerina
fizinio krūvio toleranciją ir trukmę. Be to, ranolazinas turi papildomų antiaritminių savybių, gerina
diastolinę kairio skilvelio funkciją bei gliukozės kontrolę pacientams, sergantiems stabilia krūtinės
angina. Ranolazinas dėl poveikio elektrolitų apykaitai ląstelėje užtikrina miocitų elektrinį stabilumą,
todėl ranolazinu gydytiems pacientams stebima mažiau ventrikulinių tachikardijų, supraventrikulinių
tachikardijų, naujų prieširdžių virpėjimo atvejų bei ventrikulinių pauzių, trunkančių bent 3 sekundes.
Svarbu ir tai, kad ranolazinas yra hemodinamiškai neutralus – neįtakoja nei ŠSD, nei kraujospūdžio.
Indikacijos. Ranexa skiriamas papildomam simptominiam pacientų, sergančių stabilia krūtinės
angina gydymui, kuriems nepakanka ar jie netoleruoja pirmos eilės antiangininio gydymo (pvz.,beta
adrenoblokatorių ir (arba) kalcio antagonistų).
Dozavimas. Rekomenduojama pradinė Ranexa dozė yra 375 mg du kartus per parą. Po 2 - 4 savaičių
dozė turi būti titruojama iki 500 mg du kartus per parą, atsižvelgiant į paciento atsaką, vėliau dozė
titruojama iki maksimalios rekomenduojamos 750 mg dozės du kartus per parą.Kontraindikacijos, nepageidaujamas poveikis. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai, sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas < 30 ml/min), vidutinis ar sunkus kepenų funkcijos sutrikimas. Negalima kartu skirti stiprių CYP3A4 inhibitorių (pvz.
itrakonazolo, ketokonazolo, vorikonazolo, posakonazolo, ŽIV proteazių inhibitorių, klaritromicino,
telitromicino, nefazodono). Negalima kartu skirti Ia klasės (pvz., kvinidino) arba III klasės (pvz., dofetilido,
sotalolio) antiaritminių preparatų, išskyrus amiodaroną. Pacientams, vartojantiems Ranexa
pasireikšiantis nepageidaujamas poveikis paprastai yra lengvas arba vidutinio sunkumo ir dažniausiai
išsivysto per pirmąsias dvi gydymo savaites. Dažniausiai pasitaikantis nepageidaujamas poveikis gydant
Ranexa yra galvos svaigimas, galvos skausmas, vidurių užkietėjimas, vėmimas, pykinimas, astenija.
Metaboliniai preparatai
Riebiųjų rūgščių oksidaciją slopinantys preparatai keičia miokardo metabolizmą, slopina riebiųjų
rūgščių oksidaciją, padidina gliukozės oksidaciją ir taip sumažina deguonies sunaudojimą energinių
medžiagų gamybai. Todėl šie vaistai mažina krūtinės anginos dažnumą, didina fizinio krūvio
toleranciją, mažina nitroglicerino vartojimą ir gerina širdies funkciją. Taigi pasižymi dvejopu – citoprotekciniu
ir antiangininiu – poveikiu.

Revaskuliarizacinės procedūros skiriamos pacientams, kuriems nepakankamai efektyvus medikamentinis
gydymas, kurie gyvena aktyvų gyvenimą, sukeliama plati išemija krūvio mėginio metu,
randama sunki vainikinių arterijų liga koronarografijos metu arba yra bloga kairiojo skilvelio funkcija.
Perkateterinė vainikinių arterijų revaskuliarizacija arba apeinamųjų jungčių operacija sumažina krūtinės
anginą 80–90 % pacientų, tačiau šios procedūros nepailgina gyvenimo trukmės ir nesumažina
miokardo infarkto dažnio, išskyrus pacientus su kairės vainikinės arterijos kamieno stenoze arba 2–3
koronarų liga su bloga kairiojo skilvelio funkcija. Restenozės atsiranda 20–30 % pacientų po angioplastikos,
restenozių dažnis didesnis diabetu sergantiems pacientams. Per 10 metų >50 % jungčių užsikemša.
Ligonių, sergančių stabilia krūtinės angina, gydymo rekomendacijos:
▶▶nerūkyti;
▶▶kasdien vartoti 81–325 mg aspirino, jeigu nėra kontraindikacijų;
▶▶gydyti dislipdemiją;
▶▶gydyti arterinį kraujospūdį, siekti <135/85 mmHg visiems pacientams ir <120/80 mmHg
diabetikams;
▶▶reguliarus fizinis krūvis;
▶▶antiangininiai preparatai (pirmojo pasirinkimo vaistas yra beta adrenoblokatoriai, galima
gydyti nitratais ir kalcio kanalų blokatoriais);
▶▶apeinamųjų jungčių operacijos ir perkutaninės revaskuliarizacinės procedūros skiriamos
ligoniams, kuriems neefektyvus gydymas antiangininiais preparatais arba kurie priklauso
didelės rizikos grupei;
▶▶kairės vainikinės arterijos kamieno arba trijų koronarų liga – rekomenduojamas operacinis
gydymas;
▶▶AKFI, kai kairiojo skilvelio išmetimo frakcija <40, diabetikai, proteinurija.
Specialisto konsultacijos indikacijos
Kardiologui konsultuoti siunčiama šiais atvejais:
▶▶KA diagnozavus pirmą kartą;
▶▶kai gydymas medikamentais neduoda reikiamo efekto;
▶▶įtariant nestabilią krūtinės anginą.

Doc. B. Petrauskienė, prof. Ž. Petrulionienė