Kosulys

Tirdamas pacientą, kuris skundžiasi kosuliu, gydytojas turėtų prisiminti, kad 1) daugelis sveikų žmonių retai kada kosti ir 2) pagrindinė kosėjimo funkcija yra kvėpavimo takų išvalymas. Į nusiskundimą kosuliu reikia žiūrėti rimtai, nes kosulys yra vienas iš nedaugelio požymių, kuriais pasireiškia kvėpavimo takų pažeidimai. Kosulį gali sukelti viršutinių arba apatinių kvėpavimo takų dirginimas. Daž niausia ūminio kosulio priežastis yra infekcijos (dažniausiai virusinės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, bronchitas ir faringitas), alergijos (dažnai sezoninės) ir sekreto nutekėjimas iš nosiaryklės. Dažniausios lėtinio kosulio (besitęsiančio ilgiau nei 3 savaites) priežastys – tai lėtinis bronchitas, sekreto nutekėjimas iš nosiaryklės, astma ir gastroezofaginis refliuksas. Dažnai lėtinis kosulys yra sukel tas daugelio priežasčių. Kitos dažnos kosulio priežastys – tai lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), širdies nepakankamumas, tuberkuliozė, plaučių navikas ir įprotis (9–1 lentelė). Dažniausios pasikartojančio vaikų kosulio priežastys – tai pasikartojanti virusinė viršutinių kvėpavimo takų liga, reakcinė kvėpavimo takų liga, astma, virusinis bronchitas ir alergija. 

Pacientai

Virusinės užkrečiamosios ligos yra dažniausia ūminio kosulio priežastis visais amžiaus tarpsniais. Jos ypač dažnos ikimokyklinio amžiaus vaikams, ypač jei jie kiekvieną dieną daug ir ilgai bendrauja su kitais vaikais. Mokyklinio amžiaus vaikams gana dažnos mikoplazminės pneumonijos. Kadangi inkubacinis perio das yra ilgas (maždaug 21 diena), infekcija plinta lėtai. Bakterinės pneumonijos taip pat sukelia kosulį, jos dažniausios žiemos mėnesiais. Pasikartojantis viru sinis bronchitas dažniausiai pasitaiko ikimokyklinio ir jaunesnio mokykli nio amžiaus vaikams ir paprastai yra nuolatinio kosulio priežastis bet kurio amžiaus vaikams. Gali būti, kad egzistuoja genetinis polinkis dažnam pasikar tojančiam bronchitui. Jauni pacientai su pasikartojančiu kosuliu dažnai serga astma. Gydytojas turėtų įtarti astmą kaip pasikartojančio kosulio priežastį, jei yra šeiminė alergijos, atopijos ar astmos anamnezė Lėtinį kosulį vaikams (9–2 lentelė) dažnai sukelia alerginis rinitas, lėtinis sinusitas ar padidėję adenoidai. Žiemos mėnesiais atsiradusį lėtinį kosulį vaikams dažnai dėl sauso oro sukelia bronchitas. Nors ir retai, tačiau lėtinis kosulys labai mažiems vaikams (jaunesniems nei 12 mėnesių amžiaus) rodo galimą įgimtą vystymosi ydą ar naujagimių infekcijas, tarp jų virusines ir chlamidines pneu monijas. Kitos gana retos lėtinio kosulio priežastys mažiems vaikams – tai pasi kartojanti pieno, seilių ar skrandžio turinio aspiracija ir cistinė fibrozė. Lėtinis kosulys vaikams nuo 1 iki 5 metų amžiaus rodo galimas bronchektazijas ar cistinę fibrozę, jei dažnesnės priežastys buvo atmestos. Ir vaikams, ir suaugu siesiems lėtinis kosulys gali būti vienintelis gastroezofaginio refliukso simptomas. Lėtinį kosulį suaugusiesiems dažniausiai sukelia lėtinis bronchitas (ypač rūkaliams), gastroezofaginio refliukso liga (GERL), sekreto nutekėjimas iš nosia ryklės, astma, aplinkoje esantys dirgikliai, alergija ir įprotis. Atlikus vieną tyrimą, nustatyta, kad 99 proc. nerūkančiųjų su normaliais krūtinės ląstos rentgenolo ginio tyrimo rezultatais, lėtinį kosulį sukėlė GERL, sekreto nutekėjimas iš nosia ryklės ar astma. Vyresnio amžiaus asmenims be paaiškinamos priežasties atsiradęs kosulys rodo galimą naviką ar tuberkuliozę. 

Simptomų pobūdis

Kai kosulys yra ūminis ir susijęs su karščiavimu ar ūminės infekcijos simpto mais, labiausiai tikėtina yra virusinė liga. Kosulys yra triukšmingas, dažnai susti prėjantis naktį, atsikosijamas minimalus kiekis skreplių. Esant bakterinei ar mikoplazminei infekcijoms, kosulys dažnai yra ryškiausias simptomas. Kosulys atsiranda per kelias valandas ar dienas, o skrepliai paprastai yra tiršti ir geltoni. Esant mikoplazminei infekcijai, kosulys gali būti stiprus ir išlikti 1–4 mėnesius, nors kiti simptomai ir požymiai sumažės per 7–10 dienų. Kosulys, kurį sukelia ūminė virusinė viršutinių kvėpavimo takų liga (ŪVKTL) ar virusinis bronchitas paprastai trunka 7–10 dienų. Jeigu kosulys išlieka ilgiau nei 14 dienų, gali būti, kad prasidėjo antrinė bakterinė infekcija. Jeigu kosulys susijęs su dusuliu ir abipusiais sausais karkalais (švokštimu), galima įtarti astmą. Sergant astma, kosulys paprastai yra reproduktyvus arba atkosimas tik minima lus kiekis skaidrių gleivėtų skreplių. Astminis kosulys dažnai sustiprėja vakare ir naktį, susijęs su švokštimu, sukelia tam tikri dirgikliai, dažnesnis pacientams su šeimine astmos, alergijos ar atopijos anamneze. Pacientai gali nežinoti, kad ūminis ar lėtinis kosulys yra antrinis, atsiradęs dėl sekreto nutekėjimo iš nosiaryklės. Jų reikėtų paklausti apie gleivių nurijimą, dažną atsikrenkštimą ir kosulį, kuris sustiprėja ryte. Tyrimo metu galima rasti gleivėtą sekretą nosiaryklėje, gatvės grindinį primenančią jos gleivinę arba sinu sito požymius. Nors dažniausiai sekreto nutekėjimą iš nosiaryklės sukelia sinu sitas, jo priežastis gali būti ir vazomotorinis ar alerginis rinitas arba nealerginio rinito su eozinofilija sindromas (NARES). Norint tinkamai gydyti, svarbu atskirti šias rinito priežastis (9–3 lentelė). Naktinis kosulys su dusuliu rodo galimą paroksizminį naktinį dusulį ar kon gestinį širdies nepakankamumą. Naktinis kosulys be dusulio rodo alerginę kilmę. Kita vertus, lėtinis kosulys, kuris nurimsta naktį, rodo galimą psichogeninį ar habitualinį („iš įpročio“) kosulį. Kosulys, kuris pasikartoja vakare ar anksti ryte, dažnai yra sukeltas astmos ar alergijos. Toks kosulys galimas žmonėms, kurie dirba mieste (kur dulkių kiekis yra mažesnis) ir vakare grįžta į namus priemies čiuose (kur dulkių kiekis yra didesnis). Jeigu kosuliui būdingas sezoniškumas, labai tikėtina alerginė priežastis. Rūkaliams lėtinis, minimalus kosulys, dažnai sustiprėjantis ryte, greičiausiai yra susijęs su dirginančiu tabako dūmų poveikiu. Nors kosulys dažnesnis rūkan tiems cigaretes, gali pasitaikyti ir cigarus ar pypkes rūkantiems asmenims, įkve piantiems dūmus. Visų pacientų, kurių pagrindinis nusiskundimas yra kosulys, ištyrimas turėtų apimti išsamios anamnezės surinkimą, ypatingą dėmesį skiriant kosulio trukmei ir pobūdžiui, rūkymui, gyvenamajai ir darbo aplinkai, prieš tai buvusioms aler gijoms, astmai, sinusitams, ŪVKTL simptomams, rėmeniui ir dusuliui ar nual pimui kosint („kosulio sinkopė“). Gastroezofaginį refliuksą taip pat reikėtų įtarti, jei kosulį paskatina šokoladas, kofeinas ar kitas maistas (pvz., svogūnai), kuris sukelia refliuksą. Jeigu kosulys atsiranda atliekant fizinius pratimus, jo priežastis taip pat gali būti refliuksas. 

Susiję simptomai

Jeigu pacientui varva iš nosies, skauda gerklę ar yra bendro pobūdžio skausmų ir negalavimų, kosulio priežastis turbūt yra infekcija. Jeigu yra karščiavimas, šaltkrėtis, su apnašu ar be apnašo faringitas, konjunktyvitas, otitas, pilvo skaus mas, galvos skausmas ir pleuritinis krūtinės skausmas – tai rodo bakterinę ar mikoplazminę infekciją. Kadangi sekreto nutekėjimas iš nosiaryklės (viena iš kosulio priežasčių) gali sutapti su kitomis ligomis, sukeliančiomis lėtinį kosulį (pvz., bronchektazijos, širdies nepakankamumas, bronchogeninė karcinoma, tuberkuliozė), gydytojas neturėtų iškart manyti, kad kosulio priežastis yra vien tik sekreto nutekėjimas iš nosiaryklės. Jeigu besiskundžiančiajam kosuliu epizo diškai atsiranda švokštimas ir dusulys, galima astma. Jeigu kosulys susijęs su rėmeniu ar rūgščiu skoniu burnoje, galimas gastroezofaginis refliuksas. Jeigu lėtinį kosulį sukelia nebyli GERL, krūtinės rentgenologinio tyrimo rezultatai bus normalūs; inhaliacinis metacholino mėginys bus neigiamas; pacientas nebus rūkantis, jo neveiks aplinkos dirgikliai, jis nevartos angiotenziną konvertuojan čio fermento (AKF) inhibitorių, skrepliuose nebus randama aeozinofilų; kosulys nepalengvės pacientą gydant vaistais nuo astmos, inhaliuojamaisiais ar sistemi niais steroidais, kosulio priežastis nebus sekreto nutekėjimas iš nosiaryklės. Jeigu kosulys susijęs su stridoru, tai rodo gerklų ar viršutinės trachėjos dalies pato logiją, pvz., svetimkūnis ar infekcija. Jeigu pacientas čiaudi, nosies gleivinė yra išburkusi ir edemiška, yra konjunk tyvitas, ašarojimas, viršutinės burnos ertmės dalies ar akių niežėjimas, labiausiai tikėtina kitomis priežastimis nepaaiškinamo kosulio priežastis yra alergija. Vyresnio amžiaus asmenims, kurių fizinį aktyvumą riboja artritas ar kitos ligos, gali nebūti įprastinio dusulio, kurį sukelia fizinis krūvis. Pagrindinis simp tomas gali būti lėtinis nepaaiškinamas kosulys, atsirandantis ar sustiprėjantis tik naktį, kai pacientas guli. Todėl, esant nepaaiškinamam naktiniam kosuliui vyresnio amžiaus pacientams, reikia pagalvoti apie kongestinį širdies nepakankamumą. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Visais nepaaiškinamo kosulio atvejais (ypač vaikams), kai kosulį sustiprina fizinis aktyvumas, reikėtų įtarti astmą, net jei nėra tipiško švokštimo. Kartais kosulį sukelia labai sausas, perkaitintas oras, ypač tuose namuose, kurie šildomi karštu oru. Šis kosulys gali sustiprėti dėl jautrumo sporoms, esančioms sausame, perkaitintame ore. Lėtinės negalią sukeliančios ligos, kaip alkoholizmas, bloga mityba, diabetas, uremija, leukemija ar priešvėžinis gydymas, gali paskatinti infekcijų, sukeliančių kosulį, vystymąsi. Ilgalaikis cigarečių rūkymas, ilgalaikis darbo aplinkoje esančių dirgiklių poveikis ar lėtinė kvėpavimo takų liga vaikystėje, predisponuoja plaučių ligas ir kosulį. Pacientams su alerginiu rinitu ar lėtiniu sinusitu sekreto nutekėjimas iš nosia ryklės sukelia kosulį. Šis kosulys gali sustiprėti naktį, pacientui gulint ant nugaros, nes tokioje pozoje daugiau gleivių nuteka į ryklę. Gastroezofaginio refliukso sukeltas kosulys gali sustiprėti pacientui gulint ant nugros, taip pat nuo kavos, arbatos, kofeino, šokolado, alkoholio ir (ar) fizinių pratimų. Kitos būklės, kurioms būdingas kosulio sustiprėjimas naktį ar gulint ant nugaros, – tai aler gijos, paroksizminis naktinis dusulys, astma ir kvėpavimas sausu, karštu oru. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Pacientams su alerginiu rinitu gydymas antihistamininiais vaistais ir (ar) steroi dais į nosį gali palengvinti kosulį, nes sumažėja sekreto nosyje ir prienosiniuose ančiuose. Jeigu kosulį, ypač naktį, palengvina inhaliuojami steroidai, galima astma. Jei rūkaliai, kuriuos kankina lėtinis kosulys, meta rūkyti, paprastai praeina ir kosulys. Atlikus vieną tyrimą, nustatyta, kad 77 proc. pacientų, metusių rūkyti, kosulys praėjo, dažniausiai per 1 mėnesį, dar 13 proc. kosulys labai susilpnėjo. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Reikėtų ištirti ausis, nosį, burnos ertmę, ryklę (taip pat atlikti netiesioginę farin goskopiją), prienosinius ančius, kaklą, plaučius, širdies ir kraujagyslių sistemą. Paciento visada reikia paprašyti pakosėti, kad galima būtų išgirsti kosulio pobūdį ir ištirti skreplius. Gleivėti pūlingi skrepliai rodo infekciją, nors kai kuriais atvejais alerginis kosulys taip pat yra produktyvus. Pacientų, kurių ūminį kosulį sukėlė infekcija, krūtinės ląstos tyrimo rezulta tai dažnai yra normalūs, bet ryklė gali būti parudusi arba blyški, paburkusi ir edemiška. Ieškant sinusito požymių, prienosiniai ančiai turi būti čiuopiami, per kutuojami ir tiriami transiliuminuojant (peršviečiant). Jeigu nosies ar nosiary klės gleivinė turi gatvės grindinio išvaizdą (dėl lėtinės pogleivinių limfinių folikulų stimuliacijos), kosulį galėjo sukelti sekreto nutekėjimas iš nosiaryklės. Jeigu perkutuojant plaučius garso rezonansas kai kuriuose laukuose yra susti prėjęs, auskultuojant kvėpavimo garsai susilpnėję, girdimi pavieniai drėgni ar sausi karkalai ir pailgėjęs iškvėpimas, reikėtų įtarti LOPL. Abipusis švokštimas iškvėpimo metu rodo astmą, o vienpusis švokštimas – svetimkūnį arba infekciją. Drėgni stambūs karkalai apatinėse plaučių dalyse rodo širdies nepakankamumą. Tam tikroje srityje išklausomi karkalai rodo infekcinį procesą. Kosulys gali būti ankstyviausias širdies nepakankamumo simptomas, ypač pacientams su dviburio vožtuvo stenoze ar plautine hipertenzija. Kosulys gali pasireikšti dar prieš atsirandant įprastiniams širdies nepakankamumo požy miams (karkalams, edemoms, tachikardijai ir galopo ritmui). 

Diagnostiniai tyrimai

Kosulio priežasčiai nustatyti atliekami tyrimai – tai bendras kraujo tyrimas, eozinofilų skaičius, prienosinių ančių ir krūtinės rentgenogramos, stemplės pH matavimas 24 valandas, citologinis ir mikroskopinis skreplių tyrimas. Jeigu nudažytame skreplių tepinėlyje randami dideli eozinofilų kiekiai, galima aler ginė priežastis. Kai kuriais atvejais naudingi plaučių funkciniai tyrimai, bron choskopija, širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimai. Visiems pacientams, besiskundžiantiems lėtiniu kosuliu, reikėtų atlikti krū tinės ląstos rentgenogramą. Kai kuriems pacientams su difuzine infiltracine plaučių liga krūtinės ląstos rentgenogramos rezultatai bus normalūs. Maždaug 5 proc. pacientų, sergančių sarkoidoze, krūtinės ląstos rentgenogramos rodys normą. Panašiai ir pacientų, kurių kosulį sukėlė trachėjos ar bronchų pažeidi mai, krūtinės ląstos rentgenogramos gali nerodyti patologinių pokyčių. Jeigu įtariama astma, o švokštimo nėra, reikėtų atlikti funkcinius plaučių tyrimus ir pamatuoti atsaką į izoproterenolį. Retais atvejais galima atlikti bronchų provokacinį mėginį su metacholinu, tačiau būtina imtis ypatingų atsargumo prie monių. Jei šie testai yra teigiami, labiausiai tikėtina kosulio priežastis yra astma. Paprastas ambulatorinis diagnostinis testas, kuriuo nustatoma, ar kosulio priežastis yra kongestinis širdies nepakankamumas, – tai stipraus geriamojo diuretiko paskyrimas 2–3 dienoms. Jeigu paciento diurezė didėja, o kosulys labai palengvėja, kosulį greičiausiai sukėlė plaučių priplūdimas dėl širdies nepakan kamumo. Širdies išmetimo frakcijai išmatuoti gali būti atliekamas ultragarsinis tyrimas. 

Retesnės diagnozės

Daugelis žmonių, besiskundžiančių kosuliu, neserga bronchogenine karcinoma. Vis dėlto 70–90 proc. žmonių, sergančių bronchogenine karcinoma, ligos eigoje pasireiškia kosulys. Įvairiais tyrimais nustatyta, kad 21–87 proc. pacientų su bronchogenine karcinoma pirmasis simptomas yra kosulys. Ypač bronchoge ninė karcinoma tikėtina ilgą laiką rūkiusiems pacientams, kurių kosulys tęsiasi mėnesiais arba kurių kosulio pobūdis labai pakito. Plaučių navikus dažnai lydi pakitęs kosulio pobūdis, kraujo atkosėjimas, krūtinės skausmas ir padidėję virš raktikauliniai limfmazgiai. Pacientams suplaučių abscesu kosulys yra vyraujantis simptomas dažniau nei kraujingi skrepliai, skausmas ar dusulys. Pacientų su bonchektazijomis kosulys dažnai yra ilgalaikis, atkosimi purūs, drėgni, pūlingi skrepliai, o kartais atkosima kraujo. Tuberkuliozės sukeltas kosulys dažnai yra lėtinis (nors gali būti ir ūminis), susijęs su kraujo atkosėjimu, karščiavimu, naktiniu prakaitavimu, karkalais plaučių viršutinėse skiltyse ir svorio netekimu. Gydytojui reikėtų įtarti trachėjos ar gerklų ligas, jei pacientui yra stridoras ar sausas, skambus, aukšto tembro ir „neproduktyvus“ kosulys. Jeigu kosulys susijęs su ryškiu dusuliu, tachipnėja, tachikardija, blauzdų skausmingumu, ilga laikiu nejudrumu, prieširdžių virpėjimu, pleuros trynimosi ūžesiu ar kraujo atkosėjimu, reikėtų įtarti plaučių emboliją. Vaikai nuo 3 mėnesių iki 6 metų amžiaus gali sirgtifaringitu ir obstrukciniu tracheobronchitu. Jų kosulys yra lojančio pobūdžio. Šią galimą pavojingą būklę rodo tarpšonkaulinių tarpų įtraukimas įkvėpiant, švokštimas įkvepiant ar iškve piant, balso prikimimas ir sunkūs kvėpavimo judesiai. Gali reikėti paguldyti vaiką į intensyvios terapijos skyrių. Jeigu vaikas mažas, reikėtų pagalvoti ir apie svetimkūnio įkvėpimą kaip apie galimą kosulio priežastį. Kosulys labai mažiems vaikams rodo galimą įgimtą vystymosi ydą kaip trachėjos ir stemplės fistulės ar gerklų skeltumą. Naujagimių kosulio priežastis gali būti intersticinė pneumo nija, sukelta raudonukės ar citomegalinės virusinės infekcijos. Reta ir dažnai neatpažįstama lėtinio kosulio priežastis – tai sieros kamščio, svetimkūnio ar plauko įstrigimas ausies kanale, stimuliuojantis kosulio refleksą (ausies – kosulio refleksas). Šį kosulį sukelia išorinio ausies kanalo ar būgnelio dirginimas. Kenksmingų dujų, dulkių, teršalų ir smogo poveikis gali sukelti kosulį. Tai ypač būdinga žmonėms, sergantiems kitomis plaučių ligomis. AKF inhibitoriai ir beta-blokatoriai, tarp jų ir β blokatorių akių lašai, gali sukelti lėtinį sausą kosulį. Refliuksinis ezofagitas paprastai nepasireiškia kosuliu, tačiau šia liga sergan tys asmenys gali kosėti, kai atsigula ant nugaros. Apie šią ligą reikėtų pagalvoti visais nepaaiškinamo lėtinio kosulio atvejais. Nors ši liga ir reta, tačiau apie ornitozę taip pat reikėtų pagalvoti, jei pacientas kosi sausu, skambiu, reproduktyviu kosuliu ir turi kontaktą su naminiais paukš čiais ar augina juos namuose. Šių pacientų klinikinio tyrimo radiniai dažnai būna normalūs, išskyrus kosulį ir karščiavimą. Jeigu kosulys atsirado po to, kai pacientas apsilankė tam tikrose endeminėse vietovėse, kaip San Joaquin Slėnis, reikėtų įtarti kokcidioidomikozę. Kokliušas vėl atsinaujina ir turi būti įtaria mas vaikams ir asmenims, kurie imigravo iš tų šalių, kuriose vakcinavimas galėjo būti neatliktas. Jeigu, surinkus išsamią anamnezę ir kruopščiai fiziniais bei laboratoriniais metodais ištyrus pacientą, kosulio priežastis nepaaiškėja, reikėtų pagalvoti apie podiafragminį procesą (abscesą ar naviką). Jeigu jokia organinė kosulio priežastis nerandama, galima įtarti Tourette sindromą ar kitą psichogeninę kosulio prie žastį. Tokie pacientai paprastai nekosti naktį ir gali patys nuslopinti kosulį, juos tinkamai pamokius. Toks kosulys retai būna „produktyvus“. Vaikams tai gali būti dėmesio patraukimo priemonė; suaugusiesiems toks kosulys gali būti susijęs su kitais isteriško elgesio požymiais.