Krūtinės skausmas

Skausmas krūtinėje – vienas dažniausių suaugusiųjų nusiskundimų. Paprastai pacientai yra susirūpinę, kad šį skausmą sukelia kokia nors širdies liga. Todėl gydytojui reikia gerai žinoti krūtinės skausmo diferencinę diagnostiką. Taip pat gydytojas turi suprasti, kad paciento naudai svarbu atidžiai patikrinti galimas ūmines širdies ligas ir lygiai tiek pat svarbu nediagnozuoti jam širdies ligos klaidingai, nes tokiu atveju neteisinga diagnozė kai kuriuos pacientus tiesiog „jatrogeniškai kardiologiškai suluošina“. Dažnos krūtinės skausmo priežastys – tai krūtinės angina; miokardo infark­tas; krūtinės ląstos raumenų ir skeleto sistemos pažeidimai (ypač vaikams), taip pat kremzlinės šonkaulių jungties uždegimas (kostochondritas), gerybinė pervar­gimo mialgija, fibrozitas ir iš kitų organizmo vietų plintantis skausmas; trauma; kaklinės stuburo dalies artritas; psichoneurozė; stemplės refliuksas; stemplės spazmas; pleuritas ir mitralinio (dviburio) vožtuvo prolapsas (6–1 lentelė). Retesnės skausmo krūtinėje priežastys – tai precordial catch sindromas vaikams, mikrocirkuliacijos disfunkcija moterims, plaučių vėžys, dujų susikaupimo sin ­dromai, plautinė hipertenzija, plaučių embolija, perikarditas ir kokaino vartojimas. Tulžies pūslės ir latakų ligomis sergantys pacientai, pvz., tulžies pūslės ir latakų akmenlige, cholecistitu ir bendrojo tulžies latako akmenlige, taip pat gali skųstis krūtinės skausmu. 

Pacientai

Krūtinės skausmas, kurį sukelia koronarinė širdies liga (KŠL, vainikinių arterijų širdies liga, VŠL) ar kitos sunkios organinės ligos, retai pasitaiko jauniems žmonėms. Vaikams krūtinės skausmą dažniausiai sukelia raumenų ir skeleto sistemos pažeidimai (pvz., patempimai, trauma, pervargimas, precordial catch, kostochondritas), uždegiminiai procesai (pvz., pleuritas ar Tietz sindromas) ar psichiatrinės problemos (nerimas, psichosomatinės ligos, depresija). Jeigu vaikas ar paauglys skundžiasi į krūtinės anginą panašiu skausmu, reikėtų įtarti refliuksinį ezofagitą, dviburio vožtuvo prolapsą ar piktnaudžiavimą kokainu. Nors šios ligos nedažnos, miokarditas ir perikarditas taip pat gali sukelti vaikams krūtinės skausmą širdies plote. Retai vaikai su įgimtomis vainikinių arterijų anomalijomis gali jausti išeminį skausmą. Nors plaučių embolija reta vaikams, ją reikėtų įtarti kiekvienam nejudančiam, prikaustytam prie lovos ar ligoniui po operacijos. Moterims plaučių embolijos rizika padidėja, jei jos vartoja geriamuosius kontraceptikus. Joms dažniau nei vyrams širdies išemija pasireiškia netipiniais simptomais, o ne skausmu krūtinėje. Šie netipiniai simptomai – tai nugaros skausmas, pykinimas, vėmimas, dusulys ir didelis nuovargis. Moterims su tipiniu krūtinės skausmu ir be jokių objektyvių (obstrukcinės) vainikinių arterijų širdies ligos įrodymų greičiausiai yra vainikinės mikrocirkuliacijos sutrikimas. Suaugusiesiems krūtinės skausmo priežastis gali būti bet kuri iš išvardytų. Kai kurie pacientai jaučia krūtinės ląstos sienos skausmą po vainikinių arterijų šuntavimo operacijų, kuriose panaudoti vidinės krūties arterijos šuntai. Vyresnio amžiaus pacientams dažniausios priežastys yra KŠL (VŠL), kaklinės stuburo dalies artritas, vėžys, ezofagitas ir plaučių embolija. Sportininkams krūtinės skausmą taip pat gali sukelti širdies, plaučių ar stemplės ligos, bet būtinai reikėtų pagalvoti ir apie raumenų ir skeleto sistemą. Šios sistemos pažeidimai – tai raumenų ir fascijų, sąnarinių paviršių, šonkaulių ar krūtinkaulio pažeidimai. Skausmas gali atsirasti dėl tiesioginės traumos, pervargimo ir streso sukeltų lūžių. 

Skausmo pobūdis

Nors gydytojui būtina diferencijuoti širdinės kilmės krūtinės skausmą nuo kitų skausmo tipų, bet vien tik to nepakanka. Pacientai, kuriems bus nustatytas širdinės kilmės skausmas, gaus įvairų gydymą ir ligos prognozė bus skirtinga, priklausomai nuo to, ar skausmą sukėlė krūtinės angina, Prinzmetal angina, hipertrofinė kardiomiopatija (HKMP), dviburio vožtuvo prolapsas ar perikarditas. Tikslią diagnozę paprastai galima nustatyti surinkus išsamią anamnezę. Rinkdamas skausmo krūtinėje anamnezę, tyrėjas turėtų atkreipti dėmesį į penkias būdingas skausmo savybes: skausmo lokalizaciją, skausmo pobūdį, trukmę, veiksnius, kurie sukelia ar sustiprina skausmą ir veiksnius, kurie jį palengvina. Būdingos krūtinės anginos klinikinės savybės – skausmas yra paroksizminis (trunka nuo 30 sekundžių iki kelių minučių), bukas, spaudžiantis, gniaužiantis ar maudžiantis; lokalizuojasi po krūtinkauliu; gali plisti į kairiąją krūtinės ląstos dalį, rankas, kaklą ir žandikaulį. Terminu angininis pasisveikinimas apibūdinamas pacientų judesys, kuriuo jie apibūdina skausmą, – sugniaužtas kumštis virš krūtinkaulio. Kai kurie pacientai nejaučia jokio skausmo, tik diskomforto jausmą kakle, rankose ar žandikaulyje. Pacientams, sergantiems krūtinės angina, skausmo vieta gali būti labai skirtinga, tačiau kartojantis skausmo priepuoliams tam pačiam pacientui skausmo vieta kinta mažai. Taigi jeigu pacientas skundžiasi skausmu skirtingose vietose naujų skausmo priepuolių metu, šio skausmo greičiausiai nesukėlė krūtinės angina. Iš tulžies pūslės ar latakų ir stemplės kilę skausmai paprastai lokalizuojasi po krūtinkauliu, o perikardito sukeliamas skausmas – širdies plote. Pacientai, sergantys krūtinės angina, savo skausmą apibūdina kaip spaudžiantį, gniaužiantį ar sunkumo jausmą, bet retai tai būna deginimo jausmas. Deginimo jausmas yra retas ir rodo galimą pepsinį ezofagitą – ligą, kuri dažniausiai mėgdžioja KŠL. Labai retai, jei iš viso pasitaiko, krūtinės anginos skausmas apibūdinamas kaip rėžiantis, aštrus ar duriantis. Nors kai kurie pacientai apibūdina savo skausmą kaip aštrų, paprastai jie turi galvoje skausmo intensyvumą, o ne pobūdį. Plautinės hipertenzijos sukeliamo skausmo, kuris dažnai pasitaiko pacientams su dviburio vožtuvo stenoze ar pirmine plaučių liga, gali būti neįmanoma atskirti nuo krūtinės anginos. Paprastai plautinės hipertenzijos skausmas apibūdinamas kaip bukas, spaudžiantis skausmas po krūtinkauliu. Šį skausmą sukelia fizinis aktyvumas, jis susilpnėja pailsėjus ar pavartojus nitroglicerino. Skausmas dažniau plinta į dešiniąją ranką. Ligoniai, sergantys ir plautine hipertenzija, ir KŠL, skausmą gali jausti dėl vienos iš šių ligų ar dėl abiejų kartu. Į krūtinės anginą nepanašaus krūtinės skausmo priežastis gali būti dėl stemplės funkcijų sutrikimų. Dažniausiai pasitaiko gastroezofaginis refliuksas, nors stemplės judrumo sutrikimai taip pat gali būti kiek retesnė priežastis. Buką, maudžiantį ar deginantį skausmą taip pat gali jausti plautine hipertenzija, kaklinės stuburo dalies artritu, tulžies pūslės ligomis sergantys, diafragminės ar stemplinės angos išvaržas, dviburio vožtuvo prolapsą turintys pacientai. Veiksnių, kurie sustiprina ar palengvina simptomus, nustatymas labiausiai padeda diagnostikai. Aštrus, duriantis skausmas, ypač jei jis trunka tik kelias sekundes, būdingesnis psichoneurozei, kostochondritui, kaklinės stuburo dalies artritui, dviburio vožtuvo prolapsui, krūtinės ląstos sienos sindromui, perikarditui ar pleuritui. Skausmo vieta paprastai nepadeda diferencijuoti visų šių būklių, išskyrus kelias išimtis. Skausmas ties šonine krūtinės ląstos dalimi, ypač jei sustiprėja įkvėpus, rodo galimą pleuritą. Ties kremzline šonkaulių jungtimi ar ties tam tikru tarp šonkauliniu tarpu lokalizuotą skausmą greičiausiai sukėlė kostochondritas ar tarpšonkaulinių raumenų miozitas. Krūtinės ląstos sienos sindromo sukeliamas skausmas gali atsirasti fizinio aktyvumo ar poilsio metu, kartais skauda naktį. Skausmas gali būti apibūdinamas kaip duriantis, taip pat kaip bukas ar spaudžiantis. Svarbiausias radinys, diagnozuojant krūtinės ląstos sienos sindromą, – tai krūtinės ląstos skausmingumas tiriant kliniškai. Šis sindromas dažnesnis sportininkams. Paprastai skausmas lokalizuojasi po krūtinkauliu, ties kairiojo krūtinkaulio kraštu, netoli peties ir ketvirtajame ar penktajame tarpšonkauliniame tarpe (6–1 paveikslas). Skausmas, kuris priklauso nuo pozos, yra pleuritinis, aštrus, o skausmas, atsirandantis apčiuopos metu, rodo, kad išeminės širdies ligos tikimybė nedidelė. Kaklinės stuburo dalies artrito ar refliuksinio ezofagito diagnozavimas neatmeta galimybės, kad krūtinės skausmą pacientui galėjo sukelti vainikinių arterijų liga. Pacientas gali sirgti ir dvejomis ligomis, kiekviena iš jų gali sukelti krūtinės skausmą. Pavyzdžiui, pacientas gali jausti skausmus dėl ezofagito, taip pat sirgti krūtinės angina. Kai ligonis serga dvejomis ligomis, kartais jis gali atskirti abu krūtinės skausmo tipus. Pavyzdžiui, kruopščiai klausinėjant, pacientas gali papasakoti, kad jis jaučia buką skausmą po krūtinkauliu, kuris dažnai sustiprėja nuo fizinio aktyvumo ir palengvėja nuo nitroglicerino, bet ne nuo antacidų, taip pat jaučia kitą buką skausmą po krūtinkauliu, plintantį į kaklą ir rankas, bet nelengvėjantį nuo nitroglicerino, kurį kartais apmalšina antacidai. Šį ligonį tiriant toliau, galima diagnozuoti KŠL ir refliuksinį ezofagitą. 

Susiję simptomai

Dviburio vožtuvo prolapso sukeliamo skausmo kartais neįmanoma atskirti nuo KŠL sukeliamo, nes jis taip pat atsiranda fizinio aktyvumo metu ir kartais palengvėja nuo nitroglicerino. Dažniau dviburio vožtuvo prolapso skausmas turi krūtinės anginai nebūdingų savybių, kurios rodo gydytojui, kad skausmas yra nevainikinės kilmės. Dviburio vožtuvo prolapso skausmas paprastai dažniausiai atsiranda ramybės metu. Jis gali trukti tik kelias minutes ar tęstis net kelias valandas. Jis dažnai apibūdinamas kaip duriantis ir nėra lokalizuotas po krūtinkauliu. Dažnai skausmas palengvėja atsigulus, o krūtinės anginos skausmas atsigulus dažnai sustiprėja kaip ir refliuksinio ezofagito skausmas. Jeigu netipinis krūtinės skausmas susijęs su aritmijomis (ypač tachiaritmijomis) ir galvos svaigimu ar nualpimu, reikėtų įtarti dviburio vožtuvo prolapsą. Pacientai su pneumonija ar plaučių embolija gali jausti krūtinės skausmą, dažniausiai jie karščiuoja, kosėja ir atkosėja kraujo. Pacientai su ilgalaikiu ar intensyviu kosuliu gali jausti krūtinės skausmą dėl tarpšonkaulinių raumenų ar šonkaulių antkaulio pažeidimų. Paprastai būna lokalizuotas krūtinės ląstos sienos skausmingumas. Pacientai su HKMP gali sirgti tipine krūtinės angina, bet jų krūtinės skausmą nebūtinai sukelia tik KŠL. Pacientams su HKMP dažniausias simptomas yra dusulys (dažnai sustiprėjantis nuo fizinio krūvio), kuris paprastai atsiranda prieš pradedant skaudėti krūtinę. Bet kurį pacientą su krūtinės angina, kuriam kartu ar prieš skausmą atsiranda ir dusulys, reikia atidžiai ištirti dėl HKMP. Dusulys gali būti vienintelis su krūtinės angina susijęs simptomas pacientams, kuriems širdies išemija atsiranda po fizinio krūvio. Nors ezofagito skausmas dažnai yra panašus į krūtinės anginos skausmą, susiję simptomai padeda diferencijuoti šias dvi ligas. Ezofagito skausmas paprastai nesusijęs su fiziniu aktyvumu, bet susijęs su persivalgymu ir gulėjimu ant nugaros. Skausmas paprastai pažadina pacientą iš miego. Pastarasis simptomas retas pacientams, sergantiems krūtinės angina, jei tik jiems nėra angina decubi­tus. Pacientai su angina decubitus paprastai serga širdies nepakankamumu ir jiems skausmas sustiprėja nuo minimalaus fizinio aktyvumo. Neseniai įrodyta, kad deginimo, nevirškinimo jausmas ar pakrūtinio skausmas dažnai pasitaikydavo ligoniams su širdies išemija ir nediferencijuotu krūtinės skausmu. Kaklinės stuburo dalies artritas gali sukelti krūtinės skausmą. Šis skausmas retai primena krūtinės anginą. Dažniau jis yra aštrus ir duriantis, bet kartais gali būti apibūdinamas kaip gilus, maudžiantis, bukas, sukeliantis diskomforto jausmą. Pagrindinės šaknelinio skausmo savybės – tai 1) skausmas, sustiprėjantis judant, 2) skausmas kosint ar čiaudint ir 3) skausmas po ilgalaikio gulėjimo. Skausmas gali atsirasti bet kurioje krūtinės ląstos ar pečių juostos vietoje, gali plisti į rankas ir gali būti vienpusis ar abipusis. Krūtinės skausmas gali sustiprėti pasilenkus ar išlenkus viršutinę stuburo dalį ar kaklą. Skausmas paprastai nesusijęs su fiziniais pratimais, yra trumpalaikis, todėl jo iš tiesų nesumažina poilsis. Su perikarditu susijęs krūtinės skausmas gali būti pleuritinis ar sunkus ir pastovus. Krūtinės anginos skausmą dažnai sukelia fizinis krūvis, emocinis stresas, lytinis aktyvumas, šaltis ir (kartais) valgymas (6–2 lentelė). Prinzmetal krūtinės angina atsiranda ramybės būsenoje. Plautinės hipertenzijos skausmą taip pat sukelia fizinis krūvis. Pepsinio ezofagito skausmas dažnai atsiranda persivalgius ar gulint ant nugaros. Jis dažnai pažadina pacientą naktį. Stemplės spazmų skausmą gali sukelti tam tikrų medžiagų prarijimas, ypač šaltų gėrimų ir tokių produktų, kurie stimuliuoja endogeninę gastrito gamybą. Taigi krūtinės skausmas, atsira dęs išgėrus alkoholio, rodo galimą stemplės spazmą. Krūtinės skausmą, atsira dusį fizinės mankštos metu, pvz., atliekant jogos pratimus, greičiau sukelia stemplės refliuksas, o ne krūtinės angina. Refliukso sukeliamą skausmą palen gvina antacidai. Jeigu skausmas sustiprėja ar atsiranda spaudžiant skausmingą sritį, galima įtarti kostochondritą, Tietz sindromą, šonkaulių lūžius, krūtinės ląstos sienos sin­ dromą ar nespecifinį miozitą. Ligoniams su išeminiu širdies skausmu krūtinės ląstos suspaudimas paprastai nesukelia ir nesustiprina skausmų. Nors kai kuriems pacientams su HKMP palengvėja nuo nitratų, paprastai skausmas ir ūžesys nuo jų sustiprėja. Taip pat kaip ir su krūtinės skausmu susijęs dusulys, taip ir nuo nitratų sustiprėjantis krūtinės skausmas ir susijęs galvos svaigimas, sukimasis ir nualpimas, gydytojui rodo galimą HKMP. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Nitroglicerinas paprastai sumažina krūtinės anginos skausmą per 2–4 minutes; vien tik poilsis palengvėjimą paprastai sukelia per maždaug 10 minučių. Deja, teigiamas atsakas į nitrogliceriną nepatvirtina KŠL kaip skausmo priežasties. Nitroglicerino pagrindinis poveikis yra lygiųjų raumenų atpalaidavimas. Nitroglicerinas gali sumažinti ir krūtinės skausmą dėl pepsinio ezofagito ar stemplės spazmo, tulžies latakų diskinezijos ar akmenligės, dujų susikaupimo sindromų, plautinės hipertenzijos, dviburio vožtuvo prolapso ir (kartais) psichoneurozinio krūtinės skausmo. KŠL sukeliamas skausmas nuo nitroglicerino gali ir nepraeiti. Skausmas gali būti pernelyg intensyvus arba nitroglicerino tablečių galiojimo laikas gali būti pasibaigęs, ar šis vaistas netinkamai paskirtas. Jeigu simptomai rodo galimą KŠL, o nitroglicerino tabletė po liežuviu nepalengvina skausmo, gydytojas turėtų nustatyti, ar vaistas vartojamas tinkamai. Geras metodas yra paimti gabaliuką popieriaus, sulamdyti jį taip, kad primintų nitroglicerino tabletę, ir paprašyti paciento parodyti, kaip jis ją vartoja. Pacientą reikia pamokyti, kad 1) nitroglicerino tabletei po liežuviu reikia leisti ištirpti ir jos nenuryti; 2) jis turėtų pajusti šilumos, karščio pylimą ir 3) seiles su ištirpusia nitroglicerino tablete reikia laikyti po liežuviu tol , kol skausmas praeina. Kai skausmas praeina, ligonis gali arba nuryti seiles, arba jas išspjauti. Valsalva manevras taip pat gali staigiai sumažinti krūtinės anginos skausmą, tačiau jis nesumažina krūtinės skausmo dėl obstrukcinės HKMP. Kartais ligoniams su HKMP palengvėja atsitūpus, nes tai sumažina nutekėjimo obstrukciją. Jei antacidai sumažina krūtinės skausmą, tai rodo, kad diskomforto jausmą greičiausiai sukėlė refliuksinis ezofagitas. Krūtinės skausmo sumažėjimas atsigulus rodo galimą dviburio vožtuvo prolapsą, o atsitūpus – HKMP. Skausmo krūtinėje palengvėjimas po dujų išėjimo rodo galimą dujų susikaupimą kepeniniame ar blužniniame linkiuose. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Nedaug klinikinio tyrimo radinių padeda diagnozuoti krūtinės anginą. Sinusinė tachikardija ar bradikardija gali sutapti su krūtinės anginos skausmu. Kongestinio širdies nepakankamumo požymiai, kai yra krūtinės skausmas, rodo, kad skausmą turbūt sukėlė miokardo išemija. Jeigu esant išeminiam širdies skausmui atlikto klinikinio tyrimo metu randamas čiuopiamas sistolinis trinksnis ties širdies viršūne, paradoksinis antrojo širdies tono skilimas ar diastolinio prisipildymo tonas (S ar S), taip pat laikinas dviburio vožtuvo nesandarumo ūžesys, tai rodo, kad išeminė širdies liga yra labai galima krūtinės skausmo priežastis. Panašiai ir hipertenzijos, diabetinės retinopatijos ar tokių, galimą aterosklerozę rodančių, odos pažeidimų kaip ksantomos buvimas padidina KŠL diagnozės tikimybę. Pritūpimas mažina ištekėjimo trakto obstrukciją ir mažina būdingus sistolės vidurio ūžesius pacientams su HKMP. Sistolinis HKMP ūžesys sustiprėja pacientui esant vertikalioje padėtyje ir atliekant Valsalvą manevrą. Prieširdinės ir skilvelinės aritmijos dažnos sergant HKMP ir kartais gali būti pirmuoju šios ligos simptomu. Krūtinės ląstos skausmingumas čiuopiant, auskultuojant girdimi perikardo ar pleuros trynimosi garsai rodo raumenų ir skeleto sistemos arba perikardo ir pleuros ligas. Panašiai ir skausmingumas ties pakrūtiniu apčiuopos metu rodo galimas virškinimo trakto ligas, ypač vaikams ir paaugliams, besiskundžiantiems krūtinės skausmu. Padidėjęs jautrumas spontaninio skausmo vietoje, ypač jei jis sustiprėja spaudžiant šią sritį, rodo, kad labai tikėtina skausmo priežastis yra krūtinės ląstos sienos sindromas. Kai kurie judesiai (pvz., rankų sulenkimas horizontalioje padėtyje, „giedančio gaidžio“ poza) taip pat gali sukelti krūtinės ląstos sienos sindromo skausmą. Dviburio vožtuvo prolapsą rodo auskultuojant girdimas spragtelėjimas („klikas“) sistolės viduryje, vėlyvas sistolinis ūžesys ar abu šie simptomai. Pacientams su dviburio vožtuvo prolapsu gali ir nebūti jokių auskultacinių radinių ar jie gali būti laikini. 

Diagnostiniai tyrimai

Ramybės būsenoje atliktos elektrokardiogramos (EKG) gali būti normalios maždaug 50 proc. pacientų su angiografiniais tyrimais patvirtinta KŠL. Atlikus EKG krūtinės skausmo priepuolio metu, patologinių radinių tikimybė didesnė. Kai kurie tyrimai įrodo, kad net ir krūtinės skausmo priepuolio metu ST segmento nusileidimas aptinkamas tik apie 50 proc. pacientų. Tinkamai paskirta krūvio EKG ar stresinė echokardiograma greičiausiai yra pats naudingiausias neinvazyvus tyrimas KŠL diagnostikoje. Stresinė echokardiografija, stresinės miokardo perfuzijos skenavimo tyrimas ir radionuklidinė angiografija labai padidino galimybes neinvazyviais metodais diagnozuoti KŠL. Vainikinių arterijų angiografinius tyrimus reikėtų palikti tiems ligoniams, kuriems greičiausiai reikės ir kurie sutinka su vainikinių arterijų operacija, taip pat kai kuriems kitiems pacientams. Ambulatorinis stemplės pH matavimas 24 valandas padeda nustatyti refliuksinį ezofagitą, nors 14 dienų omeprazolio kursas, po 40 mg 2 kartus per dieną, yra jautresnis, specifiškesnis ir pigesnis testas. Esant dviburio vožtuvo prolapsui, EKG pakitimai gali būti panašūs į sergančiųjų KŠL. Jeigu EKG pokyčiai randami, tai paprastai būna ST segmento nusileidimas ir T dantelio inversija ar pakitimai II, III ir AVF, kartais ir precordial derivacijose. Dviburio vožtuvo prolapso ir KŠL sukeltus ST segmento ir T dantelio pakitimus galima diferencijuoti, paskyrus išgerti 40 mg propranololio. Kai kuriems pacientams su dviburio vožtuvo prolapsu (ir kai kuriems sportininkams) ST segmento ir T dantelio pakitimų gali sumažėti ar išnykti per 1–2 valandas po propranololio paskyrimo, o pacientų su krūtinės angina EKG pakitimai išliks. Pacientų su obstrukcine HKMP EKG paprastai yra patologinė, nors kartais gali būti ir normali. Dažniausi EKG pakitimai – tai kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, skilveliniai laidumo sutrikimai ir nespecifiniai ST segmento ir T dantelio pakitimai. EKG pakitimai (P dantelio pakitimai), labiausiai padedantys diagnozuoti HKMP, paprastai nėra stebimi KŠL atvejais. Šie P dantelio pakitimai rodo prieširdžių išsiplėtimą ir yra dažnai randami pacientams su HKMP, bet retai su KŠL. EKG, rodanti ūminį miokardo infarktą (Q bangos priekinėse pertvarinėse ir apatinėse derivacijose), taip pat gali būti pacientams su HKMP. Echokardiograma – tai geriausias tyrimo metodas ir dviburio vožtuvo prolapsui, ir obstrukcinei HKMP diagnozuoti. Spiralinė krūtinės KT – tinkamiausias metodas plaučių embolijai diagnozuoti. Kadangi moterims dažnai pasitaiko netipinių KŠL simptomų, joms šią ligą reikia įtarti greičiau, o tas, kurioms yra vidutinė rizika, reikėtų ištirti neinvazyviais metodais, tokiais kaip branduolinis skenavimo metodas ir stresinė echokardiograma. 

Retesnės diagnozės

Kostochondrito skausmas paprastai lokalizuojasi ties kremzlinėmis šonkaulių jungtimis. Skausmas gali būti pastovus arba sustiprėti nuo krūtinės ląstos judesių, taip pat ir kvėpavimo judesių. Diagnozei patvirtinti gydytojas gali paspausti ties skaudama vieta, taip sukeldamas skausmą. Kaklo angina, kartais dar vadinama netikrąja angina, – tai reta krūtinės skausmo priežastis, skausmo pobūdžiu, lokalizacija ir plitimu primenanti krūtinės anginą. Skausmas nesustiprėja nuo fizinio krūvio, tačiau dažnai jį sustiprina kaklo judesiai, čiaudėjimas ar kosėjimas, taip pat galvos lenkimas į šoną. Diagnozę patvirtina magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimo metu randama kaklo diskų liga. Dujų susikaupimo sindromą (kai dujos susikaupia kepeniniame ar blužniniame žarnų linkyje) galima įtarti, kai krūtinės skausmas sustiprėja nuo pasilenkimo į priekį ar aptemptų drabužių dėvėjimo. Skausmas gali sustiprėti pasilenkus į priekį, pritraukus šlaunis prie pilvo ar čiuopiant storąją žarną. Skausmas gali sumažėti išėjus dujoms arba padėjus nitroglicerino tabletę po liežuviu. Plaučių hipertenzijos sukeliamo skausmo gali būti neįmanoma atskirti nuo krūtinės anginos ir kitų fizinio krūvio sukeliamų krūtinės skausmų. Šį skausmą taip pat gali sumažinti nitroglicerino tabletė, padėta po liežuviu. Plaučių hipertenziją reikėtų įtarti pacientams su dviburio vožtuvo stenoze ar nustačius kitas plaučių hipertenzijos priežastis, plaučių ligą, girdint akcentuotą antrąjį plaučių toną klausymosi taške ir fiksuojant EKG pakitimus, rodančius dešiniojo širdies skilvelio pažeidimą (padidėjęs P dantelis) ar perkrovimą. Plaučių embolijos ūminės fazės skausmai gali atsirasti dėl plaučių hipertenzijos. Skaudėti gali dėl plaučių infarkto ir pleurito. Skausmas paprastai yra nesusijęs su fiziniu aktyvumu ir yra pastovus (dažnai yra ir pleuritinis komponentas) vėlesnėse stadijose. Perikarditas turėtų būti įtariamas pacientams su nuolatiniu krūtinės skausmu ir difuziniais EKG pakitimais. Šį skausmą paprastai sustiprina pozos keitimai. Perikardo trynimosi garsai patvirtina diagnozę. Plaučių ir tarpuplaučio navikai dažnai pasireiškia krūtinės skausmu, kuris paprastai būna pastovus, ypač vėlesnėse stadijose. Kai krūtinės skausmo priežastis nėra aiški, ypač suaugusiems pacientams, reikia atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, siekiant nustatyti galimus navikus.