Lėtinė obstrukcinė plaučių liga


Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) pasireiškia nuolatine ir dažnai progresuojančia kvėpavimo
takų obstrukcija, susijusia su nenormaliu lėtinio pobūdžio kvėpavimo takų bei plaučių audinio
uždegiminiu atsaku į įkvepiamas kenksmingas daleles ar dujas. LOPL taip pat sukelia ekstrapulmoninius
pakitimus, kurie svarbūs paciento gyvenimo kokybei ir dažnai lemia pačios ligos prognozę.
Šios ligos galima išvengti ir būtina ją gydyti. LOPL yra ketvirta iš dažniausių mirties priežasčių
pasaulyje. Paskutiniais dešimtmečiais ji darosi aktualesnė dėl vis labiau plintančių rizikos veiksnių
ir senstančios žmonių populiacijos (ilgėja rizikos veiksnių poveikio laikas).
Patogenezė
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos vystymasis paaiškinamas kvėpavimo takų pažeidimo (obstrukcinio bronchiolito) bei plaučių
parenchimos destrukcijos (emfizemos) deriniu. Šie komponentai kiekvienam pacientui pasireiškia
skirtingai. Lėtinis uždegimas lemia laipsnišką smulkiųjų kvėpavimo takų siaurėjimą bei struktūrinius
jų pokyčius. Dėl plaučių parenchimos destrukcijos mažėja kvėpavimo takų galimybė likti atviriems
iškvėpimo metu. Tai lemia hiperinfliaciją („oro spąstus“).
Rizikos veiksniai
▶▶Cigarečių rūkymas. Kiek mažiau reikšmingas yra pypkės, cigaro, taip pat pasyvusis rūkymas.
Kelių klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad moterys yra jautresnės rūkalų poveikiui nei vyrai.
Apie 20 % rūkalių serga lėtine obstrukcine plaučių liga ir apie 80–90 % sergančiųjų LOPL yra rūkaliai;
▶▶profesinės ar namų aplinkos dulkės ir cheminės medžiagos, ypač dideliais kiekiais ilgą laiką;
▶▶atmosferos užterštumas;
▶▶genetinė predispozicija – įgimta alfa-1 antitripsino stoka (1 % LOPL atvejų). Trūkstant šio proteazių inhibitoriaus, didėja proteolizinių fermentų aktyvumas, yra jungiamasis plaučių audinys, prasideda plaučių parenchimos destrukcija ir emfizema;
▶▶visi veiksniai, neigiamai veikiantys plaučių vystymąsi gestaciniu periodu ar vaikystėje (mažas gimimo svoris, besikartojančios sunkios kvėpavimo takų infekcijos, nėštumo metu rūkiusi mama ir kt.);
▶▶bronchų hiperreaktyvumas ar bronchų astma. Tyrimai rodo, jog ~20 % sergančiųjų bronchų astma išsivysto negrįžtama bronchų obstrukcija;
▶▶lėtinis bronchitas;
▶▶blogos socialinės ir ekonominės sąlygos;
▶▶nevisavertė mityba.
Klinika
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga turėtų būti įtariama kiekvienam asmeniui, besiskundžiančiam užtrukusiu dusuliu, kosuliu
ar skrepliavimu  bei turinčiam rizikos veiksnių (ypač vyresniam nei 40 metų). Jai būdingas
epizodinis šių simptomų sustiprėjimas, vadinamas ligos paūmėjimu. Paūmėjimai dažnėja pamažu blogėjant plaučių funkciniams rodikliams. Dažnai simptomai atsiranda ≥20 metų rūkiusiems po vieną ir daugiau cigarečių pakelių per dieną. 

Pažengus LOPL, atsiranda nuovargis, anoreksija, psichikos sutrikimai (depresija, nerimo sutrikimai),
mažėja svoris. Paciento gyvenimo kokybė žymiai pablogėja, o ligos paūmėjimai tampa
pavojingi gyvybei.
Diagnostika
Vadovaudamasis LR sveikatos apsaugos ministro 2011 m. liepos 18 d. įsakymu Nr. V-694, šeimos
gydytojas, pagal savo kompetenciją atlikęs tyrimus ir įtaręs LOPL, pacientą siunčia pas gydytoją
pulmonologą patvirtinti diagnozės, nustatyti ligos stadijos.
Ligos pradžioje klinikiniai duomenys dažniausiai būna normalūs ir pacientas jaučiasi sveikas. Jie
išryškėja progresuojant LOPL. Tuomet dažniausiai ir kreipiamasi medikų pagalbos. Sunkios ligos
atvejais girdimas švokštimas (cypimas) plaučiuose, ypač forsuotai iškvepiant, ir pailgėjęs iškvėpimas,
fiksuojama centrinė cianozė, mažėjantis svoris. Atsiradus plaučių emfizemai, susilpnėja vezikulinis
alsavimas, gali išnykti sausi karkalai. Tuomet nustatoma padidėjusi krūtinės ląstos apimtis, sumažėjęs
jos paslankumas kvėpuojant, „dėžės“ garsas perkutuojant. Dėl plautinės hipertenzijos vystantis
dešiniosios širdies nepakankamumui (cor pulmonale), atsiranda periferinė edema, padidėjusio
spaudimo jungo venose požymiai.
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga diagnozuojama įvertinus ligos kliniką bei rizikos veiksnius anamnezėje. Diagnozė patvirtinama
atlikus spirometriją su bronchodilataciniu mėginiu ir nustačius stabilią ar tik iš dalies
išnykstančią bronchų obstrukciją. Pacientas tiriamas, kai nėra ligos paūmėjimo, kvėpavimo takų
infekcijos požymių. Šis tyrimas lengvai prieinamas ir pakartojamas, taigi, patogus plaučių funkcinių
rodiklių pokyčiams stebėti.
Matuojami šie rodikliai:
▶▶forsuoto iškvėpimo gyvybinė plaučių talpa (FVC, angl. forced vital capacity) – maksimalus oro kiekis, kuris gali būti forsuotai iškvėptas po maksimalaus įkvėpimo;
▶▶forsuoto iškvėpimo tūris pirmą sekundę (FEV1, angl. forced expiratory volume in one second) – iškvėpto oro tūris pirmą forsuoto iškvėpimo sekundę po maksimalaus įkvėpimo;
▶▶šių dviejų rodiklių santykis FEV1/FVC (Gaenslerio indeksas).
Vertinama procentinė gauto dydžio dalis nuo būtinojo dydžio (t. y. atitinkamos lyties, amžiaus bei
ūgio sveikų žmonių vidurkio). LOPL būdingą išliekančią kvėpavimo takų obstrukciją rodo FEV1/FVC <70 % po bronchodilatacinio mėginio. Taip pat LOPL būdingas FEV1 rodiklio sumažėjimas. Diagnozuojant LOPL, greta spirometrijos turi būti atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Ji reikalinga daugiau kitoms ligoms (tuberkuliozei, lėtiniam širdies nepakankamumui) paneigti.
Arterinio kraujo dujų tyrimas atliekamas, kai FEV1 yra <40 % būtinojo dydžio arba kai yra lėtinio kvėpavimo ar dešinės širdies pusės nepakankamumo požymių. Kvėpavimo nepakankamumas nustatomas, kai kvėpuojant aplinkos oru arterinio kraujo pO2 būna <60 mm Hg (8,0 kPa), o arterinio kraujo pCO2 >50 mm Hg (6,7 kPa – pastarojo rodiklio gali ir nebūti). LOPL sunkumą
lemia ne tik kvėpavimo takų obstrukcijos sunkumas, bet ir klinikiniai simptomai, kurių svarbiausi
yra dusulys ir fizinio pajėgumo mažėjimas. Todėl spirometrinė sunkumo klasifikacija taikytina tik parenkant pradinį gydymą.
Alfa-1 antitripsino koncentracijos tyrimas rekomenduojamas asmenims, kuriems LOPL prasidėjo iki 45 metų arba giminėje buvo sergančių LOPL.
Diferencinė diagnostika
LOPL dažniausiai tenka atskirti nuo bronchų astmos. Tai labai sudėtinga, kai ši yra pažengusi.
Kita vertus, šių pacientų stebėjimas bei gydymas beveik nesiskiria. Kitas ligas skiriant nuo LOPL sunkumų paprastai nekyla.

Sergančiųjų priežiūra

Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos pacientų priežiūrą sudaro keturi etapai:
1. Nustatyti ir stebėti ligos eigą. LOPL būdingas progresavimas, todėl net esant gerai priežiūrai
reikia reguliariai vertinti plaučių funkciją, ištirti dėl galimų komplikacijų. Tai leidžia laiku koreguoti gydymą.
2. Sumažinti rizikos veiksnius. Mesti rūkyti yra vienas pagrindinių tikslų.
3. Stabilios lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymas.
4. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimų gydymas.
Sergančius LOPL rekomenduojama kasmet skiepyti nuo gripo (A tipo įrodymai). Pneumokokinė
polisacharidinė vakcina rekomenduojama ≥65 metų amžiaus pacientams arba jaunesniems, kurių
FEV1 <40 % (B tipo įrodymai) ar kurie turi gretutinių lėtinių ligų. pacientų priežiūrą sudaro keturi etapai:
1. Nustatyti ir stebėti ligos eigą. LOPL būdingas progresavimas, todėl net esant gerai priežiūrai
reikia reguliariai vertinti plaučių funkciją, ištirti dėl galimų komplikacijų. Tai leidžia laiku
koreguoti gydymą.
2. Sumažinti rizikos veiksnius. Mesti rūkyti yra vienas pagrindinių tikslų.
3. Stabilios lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymas.
4. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimų gydymas.
Sergančius LOPL rekomenduojama kasmet skiepyti nuo gripo (A tipo įrodymai). Pneumokokinė
polisacharidinė vakcina rekomenduojama ≥65 metų amžiaus pacientams arba jaunesniems, kurių
FEV1 <40 % (B tipo įrodymai) ar kurie turi gretutinių lėtinių ligų.

Gydymas
Vaistus skiria ir keičia gydytojas pulmonologas, atsižvelgdamas į LOPL sunkumą, ligos eigą,
gydymo efektyvumą, nepageidaujamą vaistų poveikį. Šeimos gydytojas tik tęsia ilgalaikį gydymą,
atsižvelgdamas į pulmonologo rekomendacijas.
Gydant LOPL, siekiama šių tikslų:
▶▶palengvinti simptomus;
▶▶lėtinti ligos progresavimą;
▶▶gerinti fizinio krūvio toleranciją;
▶▶gerinti bendrą sveikatos būklę;
▶▶gydyti komplikacijas ir vykdyti jų prevenciją;
▶▶gydyti paūmėjimus ir vykdyti jų prevenciją;
▶▶mažinti mirštamumą;
▶▶mažinti lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymo sukeliamą šalutinį poveikį.
Stabilios lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymas
Stabilios lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymas priklauso nuo ligos sunkumo ir paciento klinikinės būklės 
Gydymas kiekvienu atveju turi būti individualus. Visuomet svarbu mokyti pacientą ir, jei reikia, jo
artimuosius nustatyti ir šalinti rizikos veiksnius.

I(lengva) Pagal poreikį skiriami trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai:
1. anticholinerginiai – ipratropio bromidas;
2. β2 adrenoreceptorių agonistai – salbutamolis;
3. kai reikia, bronchus plečiančių vaistų derinys – fenoterolis ir ipratropio bromidas.
II (vidutinio sunkumo) Skiriami trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai.
Jei reikia, papildoma vienu (ar daugiau) ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu:
1. formoteroliu;
2. salmeteroliu;
3. tiotropio bromidu.
Jei reikia, kai FEV1 yra <60 % normos, prieš bronchus plečiančio
vaisto vartojimą, besikartojant ligos paūmėjimams, galima skirti flutikazono
ir salmeterolio derinį viename inhaliatoriuje (kartu neskiriant
tiotropio bromido).
III (sunki) Skiriami bronchus plečiantys vaistai.
Jei reikia, papildoma inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais:
1. beklometozonu;
2. budezonidu;
3. flutikazonu.
Jei reikia, skiriami vaistų deriniai viename inhaliatoriuje:
1. formoterolis ir budezonidas;
2. salmeterolis ir flutikazonas.
IV (labai sunki) Skiriami bronchus plečiantys vaistai.
Skiriami inhaliuojamieji gliukokortikoidai ir jų deriniai su kitais vaistais.
Jei reikia, papildoma geriamaisiais gliukokortikoidais.
Ilgalaikė deguonies terapija.

Visi iki šiol žinomi medikamentiniai gydymo būdai tik lengvina simptomus, bendrą sveikatos
būklę ir gerina fizinio krūvio toleranciją. Rūkymo metimas visais LOPL atvejais ir ilgalaikė deguonies
terapija esant lėtiniam kvėpavimo nepakankamumui didina išgyvenamumą, lėtina kvėpavimo
funkcijos blogėjimą (A tipo įrodymai).

Bronchus plečiantys vaistai (β2 agonistai, anticholinerginiai ir jų deriniai) yra pagrindiniai,
skirti lėtinės obstrukcinės plaučių ligos simptomams mažinti (A tipo įrodymai). Jie naudojami esant reikalui arba reguliariai
simptomams mažinti ar jų prevencijai. Nuolatinis gydymas ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais
vaistais yra veiksmingesnis nei gydymas trumpai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais (A tipo
įrodymai). Ilgai veikiantys β2 agonistai smarkiai gerina FEV1 ir plaučių tūrio rodiklius, mažina
dusulį, gerina gyvenimo kokybę, mažina ligos paūmėjimų dažnį (A tipo įrodymai), tačiau nedaro
įtakos mirtingumo rodikliams. Ilgai veikiantis inhaliacinis anticholinerginis vaistas tiotropiumas
retina LOPL paūmėjimus ir su tuo susijusio hospitalizavimo dažnį (A tipo įrodymai), didina plaučių
reabilitacijos veiksmingumą (B tipo įrodymai).
Papildomai nuolatos gydyti inhaliaciniais gliukokortikoidais reikia sergančius II–IV stadijos
LOPL. Sunkiai ir labai sunkiai LOPL gydyti inhaliaciniai gliukokortikoidai skiriami tuomet, jeigu
liga buvo paūmėjusi bent tris kartus per pastaruosius trejus metus. Šie vaistai mažina ligos simptomus,
gerina funkcinius plaučių rodiklius bei gyvenimo kokybę, retina ligos paūmėjimus, kai FEV1
<60 % būtinojo dydžio (A tipo įrodymai). Tačiau inhaliacinių gliukokortikoidų vartojimas didina
plaučių uždegimo riziką, ilgalaikė jų monoterapija nerekomenduojama.
Ilgalaikis sisteminis gliukokortikoidų vartojimas nerekomenduojamas (A tipo įrodymai). Jų
sukeliama miopatija lemia raumenų silpnumą, kuris skatina kvėpavimo nepakankamumo vystymąsi.
Inhaliacinių ilgai veikiančių β2 agonistų ir gliukokortikoidų derinys yra veiksmingesnis nei
kiekvienas iš šių vaistų atskirai, ypač gydant labai sunkią LOPL (A tipo įrodymai).
Metilksantinai (aminofilinas, teofilinas) yra mažiau veiksmingi ir blogiau toleruojami nei inhaliaciniai
ilgai veikiantys bronchodilatatoriai. Todėl pirmenybė teiktina pastariesiems.
Esant lėtiniam kvėpavimo nepakankamumui, ilgalaikė deguonies terapija (>15 valandų per
dieną) ilgina išgyvenamumą (B tipo įrodymai), mažina dusulį, policitemiją, plautinės arterijos
spaudimą, miego sutrikimus, naktinę aritmiją, gerina fizinio krūvio toleranciją, inkstų funkcijos
rodiklius, mentalinę būklę. Deguonies terapija siekiama palaikyti PaO2 ≥8,0 kPa (60 mm Hg) arba SaO2 ≥90 %.
Alfa-1 antitripsinas skiriamas pacientams, turintiems didelį jo deficitą ir sergantiems plaučių
emfizema. Šis gydymo metodas labai brangus ir jo nauda nėra pakankamai įrodyta.
Nuolatinis mukolitikų (ambroksolio, karbocisteino) vartojimas yra mažai veiksmingas gydant
LOPL (D tipo įrodymai). Yra duomenų, kad N-acetilcisteinas retina LOPL paūmėjimus negydant inhaliaciniais gliukokortikoidais.
Antibiotikų skiriama tik paūmėjus LOPL. Įrodyta, kad ilgalaikis ar prevencinis gydymas antibiotikais
neretina lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimų.
Kartais kosulys yra labai varginantis lėtinės obstrukcinės plaučių ligos simptomas, tačiau jį slopinantys vaistai mažai naudingi
kaip nuolatinis stabilios lėtinės obstrukcinės plaučių ligos gydymas (D tipo įrodymai).
Operacinis gydymas (bulektomija, plaučių tūrio sumažinimas) taikomi tam kruopščiai atrinkus
pacientus. Tam tikrais atvejais naudinga plaučių transplantacija (C tipo įrodymai).
Yra įrodymų, kad statinų derinys su AKF inhibitoriais arba ARB turi dvigubą kardiopulmoninės
sistemos apsaugos efektą gerinant sergančių LOPL prognozę (retina hospitalizavimo dėl LOPL
dažnį, mažina bendrą mirtingumą). Šis poveikis nepriklauso nuo inhaliacinių steroidų vartojimo.
Taip pat yra duomenų, kad statinai mažina plaučių vėžio riziką.
Kardiovaskulinėms ligoms gydyti dažnai skiriami β blokatoriai. Perspėjama, kad šie preparatai
sergant LOPL gali sukelti bronchų spazmą. Tačiau daugėja įrodymų, kad kardioselektyvūs β
blokatoriai neturi kliniškai reikšmingo poveikio FEV1 pokyčiams ar LOPL simptomams net ir
esant sunkiai LOPL.
Reabilitacinės priemonės didina fizinį aktyvumą, gerina fizinio krūvio toleranciją, mažina LOPL
simptomus (A tipo įrodymai). Siekiama, kad reabilitacija, pradėta stacionare ar ambulatorijoje, būtų
tęsiama ir namie. Kvėpavimo reabilitacija skiriama sergant vidutinio sunkumo ir sunkesne LOPL.
Svarbi mitybos kontrolė. Sumažėjęs kūno masės indeksas yra LOPL mirštamumo rizikos veiksnys.

Geriausias efektas palaikant kūno masę gaunamas didesnį maisto kaloringumą derinant su fiziniais
pratimais, šie turi nespecifinį anabolinį poveikį.
Pagrindinis lėtinės obstrukcinės plaučių ligos rizikos veiksnys rūkymas taip pat sudaro sąlygas vystytis gretutinėms ligoms
(lėtinis širdies nepakankamumas, aritmija, arterinė hipertenzija, periferinių ir koronarinių arterijų
ligos, cukrinis diabetas ir metabolinis sindromas, osteoporozė, vėžys, kacheksija, raumenų ligos).
Tik kompleksinis visų šių patologijų gydymas gerina gyvenimo kokybę.
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimų gydymas
LOPL paūmėjimu vadinamas ūminis būklės pablogėjimas, pasireiškiantis sustiprėjusiais ligos
simptomais, dėl kurių tenka keisti įprastą gydymą. Sergant labai sunkia LOPL vienas svarbiausių
simptomų yra naujai atsiradęs sąmonės sutrikimas. LOPL paūmėjimo metu sunku taisyklingai
atlikti spirometriją, todėl įprastai šis tyrimas nerekomenduojamas. Dažniausia paūmėjimų priežastis
yra kvėpavimo takų infekcija ir oro tarša, bet trečdalio atvejų priežastis lieka neaiški.
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimą (ypač esant neveiksmingam gydymui) reikia skirti nuo plaučių uždegimo,
stazinio širdies nepakankamumo, pneumotorakso, skysčio pleuros ertmėje, plaučių arterijos
embolijos ir širdies ritmo sutrikimų.
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimui gydyti rekomenduojami inhaliaciniai trumpai veikiantys bronchus plečiantys
vaistai (paprastai pridedami ar padidinama dozė; pirmenybė teikiama β2 agonistams) ir geriamieji
gliukokortikoidai (A tipo įrodymai). Šių skiriama, jei FEV1 yra <50 %. Rekomenduojamas 10–14
dienų 30–40 mg per dieną prednizolono kursas. Esant kvėpavimo takų infekcijos požymiams
(padidėjęs dusulys, skreplių gausumas ir pūlingumas), skirtini antibiotikai (B tipo įrodymai). 5–10
dienų empiriškai skiriami geriamieji antibakteriniai vaistai, veikiantys S. pneumoniae, H. influenzae
ir M. Catarrhalis (amoksicilinas su klavulano rūgštimi ar be jos, makrolidų ar tetraciklinų grupės
antibiotikas). Dažnai kartojantis LOPL paūmėjimui, rekomenduojama atlikti skreplių pasėlį ir
nustatyti bakterijų jautrumą antibiotikams.
Lengvi paūmėjimai gydomi ambulatorinėmis sąlygomis, sunkūs, kai vystosi kvėpuojamoji acidozė,
yra sunkių gretutinių ligų ar kyla dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis, gydomi ligoninėje.
Net jei ir nėra minėtų rizikos veiksnių, pacientus, sergančius sunkia LOPL, dėl ligos paūmėjimo
būtina guldyti į ligoninę.
Gydymo efektyvumo vertinimas
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos eigos ir gydymo efektyvumo pagrindiniai vertinimo kriterijai yra dusulys ir fizinis
pajėgumas, plaučių funkcijos tyrimų dinamika bei ligos paūmėjimų skaičius per metus. Gydytojo
pulmonologo skirtą gydymą šeimos gydytojas tęsia, vertindamas gydymo poveikį: simptomus,
fizinio krūvio toleranciją, plaučių funkcijos tyrimą. Nustačius, kad gydymas pakankamai efektyvus, jis tęsiamas.
Gydytojas pulmonologas konsultacijos metu vertina simptomus, fizinio krūvio toleranciją, spirometrijos duomenis. Pagal poreikį atliekamas išplėstinis plaučių funkcijos tyrimas (plaučių tūrio
ir (ar) dujų difuzijos plaučiuose tyrimas). Jei nustatoma, kad gydymo efektyvumas nepakankamas, keičiamas arba pridedamas kitas vaistas (vaistų derinys).
Šeimos gydytojas siunčia pacientus į konsultaciją pas gydytoją pulmonologą:
1. Kai gydymas nepakankamai veiksmingas (vertinami simptomai ir fizinio krūvio tolerancija).
2. Sunkios ir labai sunkios LOPL atvejais – įvertinti, ar gydymas tinkamas (kartą per metus).
3. Vidutinio sunkumo, sunkios ir labai sunkios LOPL atvejais, kai reikia skirti gydymą ilgai
veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais ir inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais (viename
ar paskiruose inhaliatoriuose).
4. Labai sunkios LOPL atveju, kai reikia skirti gydymą geriamaisiais gliukokortikoidais.
5. Dėl ilgalaikės deguonies terapijos skyrimo.
6. Operacijos (bulektomijos, plaučių tūrį mažinančios operacijos, plaučių transplantacijos) tikslingumui nustatyti.

R. Samuilienė