Lipidų apykaitos sutrikimai

Dislipidemija – tai lipidų koncentracijos pokyčiai kraujo serume, dažniausiai jų padidėjimas.
Diagnozavus dislipidemiją, nurodoma ir jos forma pagal tai, kas vyrauja: izoliuota hipercholesterolemija,
hipertrigliceridemija ar mišri dislipidemija. Dislipidemijų TLK šifrai: E78 (E78.0, E78.1,
E78.2, E78.3).
Dislipidemija – vienas svarbiausių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių (be arterinės
hipertenzijos, diabeto, rūkymo):
▶▶dislipidemija su genetiniais ir aplinkos veiksniais skatina aterosklerozės vystymąsi ir lemia
aterotrombozines koronarinės širdies ligos (KŠL) komplikacijas;
▶▶daugybe prospektyvinių studijų įrodyta, kad plazmos cholesterolis glaudžiai koreliuoja su
KŠL rizika;
▶▶ryšys tarp MTL-ch ir KŠL gerai patvirtintas klinikinėmis pirminės ir antrinės prevencijos
statinų studijomis.
Priežastys, dėl kurių reikia gydyti dislipidemiją:
▶▶serumo cholesterolio kiekio sumažėjimas 1 % sumažina KŠL riziką 2–3 %;
▶▶tyrimų metaanalizės duomenimis, bendrojo cholesterolio kiekio skirtumas 10 % lemia koronarinio
mirtingumo skirtumą 38 %;
▶▶cholesterolio kiekio mažinimas lėtina aterosklerozės progresavimą ir stabdo plokštelės plyšimą;
▶▶apsaugo nuo ūminių koronarinių sindromų, pagerina išgyvenamumą.
Lipoproteinų klasifikacija
Lipoproteinai – dalelės, pernešančios cholesterolį ir trigliceridus. Skirstomi pagal dydį ir tankį į keletą rūšių:
▶▶chilomikronai – stambiausios mažiausio tankio dalelės;
▶▶labai mažo tankio lipoproteinai (LMTL);
▶▶tarpinio tankio lipoproteinai (TTL);
▶▶mažo tankio lipoproteinai (MTL):
– kai kurių žmonių kraujyje aptinkami labai maži, tankūs MTL, pasižymintys dideliu aterogeniškumu;
▶▶didelio tankio lipoproteinai – mažiausio skersmens ir didžiausio tankio dalelės (keli potipiai).
Pagal aterogeniškumą lipoproteinus galima suskirstyti į du pogrupius:
▶▶aterogeniški, greitinantys aterosklerozės procesą: LMTL, TTL, MTL, maži tankūs MTL;
▶▶antiaterogeniški DTL (keli potipiai).
Apolipoproteinai (Apo) – lipoproteinų paviršiaus baltymai, taip pat skirstomi į keletą rūšių, žymimų raidėmis:
▶▶apolipoproteinai A lokalizuojasi antiaterogeniškų DTL paviršiuje;
▶▶apolipoproteinai B lokalizuojasi aterogeniškų lipoproteinų paviršiuje (LMTL, TTL, MTL);
▶▶apolipoproteinai C ir apolipoproteinai E (ApoE) randami visuose lipoproteinuose.
Maži tankūs MTL
Maži tankūs MTL blogai šalinami per MTL receptorius, lengviau pasiduoda oksidacinei modifikacijai
nei įprasti MTL. Todėl jie labai aterogeniški. Mažų tankių MTL būna daug esant padidėjusiam
LMTL kiekiui (lipidogramoje matoma hipertrigliceridemija). Formuojasi aterogeniškas lipidų profilis: daug mažų tankių MTL, mažai DTL cholesterolio, saikingai padaugėję trigliceridų.
Tokiais atvejais MTL cholesterolio kiekis gali būti net normalus.
Lipoproteinas (a)
Kraujyje galima nustatyti dar vieną medžiagą – lipoproteiną (a), t. y. Lp(a). Daugiausia jo MTL
dalelėse. Lp(a) kiekio padidėjimas susijęs su koronarinės širdies ligos rizikos padidėjimu, ypač kai
kartu yra padidėjęs cholesterolio kiekis ir šeiminė priešlaikinės KŠL anamnezė. Manoma, kad
Lp(a) gali stabdyti fibrinolizę. Lp(a) arterijų sienelėse užsibūna ilgiau nei MTL, todėl daugiau jo
oksiduojama ir patenka į makrofagus. Tai skatina ateromų formavimąsi.
Dislipidemijų epidemiologija
Kai kurių medžiagų koncentracija serume maždaug panaši viso pasaulio žmonėms (gliukozės,
natrio, kt.), tačiau cholesterolio koncentracija populiacijose gana skirtinga. Pavyzdžiui, Jungtinėje
Karalystėje gyvenančių 55–64 metų žmonių vidutinė cholesterolio koncentracija yra 5,8 mmol/l.
O gyvenančių Kinijoje – tik 4 mmol/l. Iš Kinijos gyventojų mirčių KŠL sudaro tik mažiau nei
5 %. Viduržemio jūros regione cholesterolio vidurkis 5,2–5,6 mmol/l, o Šiaurės Europoje – 6–6,4
mmol/l. Lietuvoje padidėjusį cholesterolio kiekį turi daugiau kaip 80 % suaugusiųjų populiacijos.
Normalios lipidų koncentracijos ir gydymo tikslai
Pasaulyje yra keletas lipidų normatyvų klasifikacijų. JAV 2001 m. paskelbtos ir vėliau atnaujintos
JAV nacionalinės cholesterolio mokymo programos suaugusiųjų gydymo nuorodos (NCEP
ATPIII). Amerikos kardiologų kolegija su Amerikos širdies asociacija 2013 m. išleido naujas gaires
dėl kraujo cholesterolio gydymo ir kardiovaskulinės rizikos mažinimo.
Europos kardiologų draugija ir Europos aterosklerozės draugija 2011 m. parengė naujas dislipidemijos
priežiūros nuorodas, kurių turi būti laikomasi ir Lietuvoje. Pagal Europos draugijų 2011
m. nuorodas rekomenduojami lipidų normatyvai priklauso nuo paciento rizikos.
Esant vidutinei rizikai (nėra diagnozuotos širdies ir kraujagyslių ligos, cukrinio diabeto, inkstų
funkcijos nepakankamumo, ryškių individualių rizikos veiksnių, SCORE balas >1, bet <5 %) rekomenduojami šie normatyvai:
▶▶MTL cholesterolis <3 mmol/l,
▶▶bendrasis cholesterolis <5 mmol/l.
Tačiau esant didelei rizikai, kai labai ryškūs individualūs rizikos veiksniai ar SCORE balas >5
ir <10 %, normatyvai griežtesni:
▶▶MTL cholesterolis <2,5 mmol/l,
▶▶bendrasis cholesterolis <4,5 mmol/l.
Esant labai didelei rizikai (diagnozuota širdies ir kraujagyslių liga, cukrinis diabetas, vidutinio
ar sunkaus laipsnio lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, SCORE balas >10 %) MTL cholesterolio kiekį reikia mažinti iki 1,8 mmol/l.
Rekomenduojami kitų lipidogramos rodiklių normatyvai:
▶▶DTL cholesterolis: >1 mmol/l vyrams ir >1,2 mmol/l moterims,
▶▶trigliceridai <1,7 mmol/l.
Aterosklerozę skatina įvairūs lipidų kiekių pokyčiai:
▶▶MTL cholesterolio kiekio padidėjimas,
▶▶DTL cholesterolio kiekio sumažėjimas,
▶▶aterogeniškas derinys: saikinga hipertrigliceridemija, DTL cholesterolio sumažėjimas, ApoB
kiekio padidėjimas (rodantis, kad vyrauja maži tankūs MTL), padidėjęs ApoB/ApoA1 santykis;
ši forma būdinga cukriniam diabetui, metaboliniam sindromui, pilviniam nutukimui,
gliukozės tolerancijos sutrikimui, hiperinsulinizmui.
Pradedant gydymą svarbiausia įvertinti MTL cholesterolį, tačiau būtina nustatyti ir visus kitus
lipidogramos rodiklius: bendrąjį cholesterolį, DTL cholesterolį bei trigliceridus.
Jeigu trigliceridų labai daug, ypač jei viršija 10 mmol/l, pacientui gresia ūminis pankreatitas.

Mechanizmas nėra tiksliai išaiškintas, bet manoma, kad kasą gali pažeisti dideli laisvųjų riebalų
rūgščių kiekiai arba lipidų peroksidacijos produktai. Be to, pažeidimą skatina kasos mikrocirkuliacijoje
keliaujantys dideli kiekiai stambių lipoproteinų, pernešančių trigliceridus.
Esant hipertrigliceridemijai, mišriai dislipidemijai, cukriniam diabetui, metaboliniam sindromui
ar inkstų funkcijos nepakankamumui gali būti vertinamas alternatyvus rizikos žymuo – ne
DTL cholesterolis:
▶▶ne DTL cholesterolis = bendrasis cholesterolis – DTL cholesterolis. Kiekis būna didesnis nei
MTL cholesterolio, nes apima ir trigliceridus pernešančių lipoproteinų cholesterolio kiekį (LMTL, TTL).
Tam tikrais atvejais, ypač kai aterosklerozė ir širdies bei kraujagyslių ligos ankstyvos arba yra
šeiminės KŠL anamnezė, gali būti vertinami ir kiti rodikliai: Lp(a), apoB, apoB/apoA1 santykis.
Fredriksono ir Pasaulio sveikatos organizacijos dislipidemijos klasifikacija
Norint nustatyti dislipidemijos tipą pagal šią klasifikaciją, atliekama lipoproteinų elektroforezė.
Tai nėra klinikinė klasifikacija. Jos tikslas nustatyti, kurių serumo lipoproteinų pagausėję
konkretaus ligonio serume. Taikytina esant didelėms lipidų koncentracijoms ir įtariant pirminę
šeiminę dislipidemiją.Jeigu lipidogramoje yra izoliuota hipercholesterolemija, tai tikriausiai IIa tipas. Jeigu pagausėję
ir cholesterolio, ir trigliceridų, tai dažniausiai IIB tipas, rečiau V tipas (grietinėlę primenantis
serumas) ir ypač retai III tipas. Izoliuota hipertrigliceridemija beveik visada rodo IV tipą, nes I
tipas ypač retas. Dauguma tipų aterogeniški, išskyrus I tipą. Esant I tipui kraujyje vyrauja chilomikronai
– didelės neaterogeniškos dalelės.
Diagnostika ir diferencinė diagnostika. Pirminė ir antrinė dislipidemija
Nustačius pakitimų lipidogramoje, būtina išsami anamnezė ir klinikinis ištyrimas siekiant
išsiaiškinti, ar nėra antrinę dislipidemiją sukėlusių priežasčių.
Antrinės dislipidemijos priežastys:
▶▶mitybos ir gyvensenos priežastys: gausu sočiųjų riebalų ir angliavandenių maiste, nutukimas, alkoholio perteklius, nervinė anoreksija, bulimija;
▶▶endokrininės: cukrinis diabetas, skydliaukės hipofunkcija, Kušingo (Cushing) sindromas, nėštumas;
▶▶inkstų ligos: nefrozinis sindromas; lėtinis inkstų nepakankamumas;
▶▶kepenų ligos: cholestazė, hepatoceliulinė disfunkcija, cholelitiazė;
▶▶kitos ligos: glikogeno kaupimo liga, hipopituitarizmas, lipodistrofija, sisteminė raudonoji vilkligė, ūminė intermituojanti porfirija, imunoglobulinų perteklius, podagra;
▶▶vaistai: tiazidiniai diuretikai, beta adrenoblokatoriai (išskyrus vazodilatacinius), gliukokortikoidai, estrogenai (ypač geriamieji), proteazių inhibitoriai, tamoksifenas, izotretinoinas, psichotropiniai vaistai, ciklosporinas.
Pirminės dislipidemijos. Ekskliudavus antrinę dislipidemiją pagal klinikinius ir laboratorinius
požymius, svarbu identifikuoti pirmines dislipidemijas. Jų yra daug, kai kurios labai retos. Aptarsime dažnesnes ir labiau ištirtas.

1. Šeiminė hipercholesterolemija – geriausiai ištirta pirminė dislipidemija. Patogenezinis
pagrindas – MTL receptorių defektas. Tai autosomodominantinė liga, kurios dažnis heterozigotine
forma 1:500. Homozigotinė forma labai reta, pasitaiko 1:1 000 000 dažniu, pasireiškia anksčiau
ir yra sunkesnė. Esant heterozigotinei formai bendrojo cholesterolio kiekis >8 mmol/l, MTL cholesterolio
>5 mmol/l. Esant homozigotinei formai lipidų koncentracija kur kas didesnė, bendrojo
cholesterolio gali siekti net 20–30 mmol/l.
Būdingi klinikiniai šeiminės hipercholesterolemijos požymiai:
▶▶ankstyva pradžia, cholesterolio kiekis padidėjęs jau vaikystėje;
▶▶ksantomos ir ksanteliazmos (poodinės lipidų sankaupos aplink akis ir kūne);
▶▶sausgyslinės ksantomos (dažniausiai ties Achilo sausgyslėmis, ties rankų ekstenzoriais);
▶▶subperiostinės galūnių ksantomos, linkusios susidaryti traumuojamose srityse;
▶▶70 % pacientų ksantomų atsiranda iki 30 metų ir 90 % – iki 40 metų; svarbus ksantomų požymis
– retai teisingai diagnozuojamos (!);
▶▶plokščios gelsvos odos ksantomos ant delnų, kelių, tarp rankų pirštų;
▶▶corneal arcus – šviesus apvadas aplink rainelę;
▶▶būdinga ankstyva arterijų aterosklerozė, net aortos vožtuvo stenozė, ankstyva koronarinė širdies
liga, šeiminė anamnezė (ankstyvos artimų giminaičių mirtys ir kardiovaskuliniai įvykiai).
2. Kitos pirminės dislipidemijos.
▶▶Šeiminė mišri dislipidemija. Būdingas ir cholesterolio, ir trigliceridų kiekio padidėjimas. Tai
dažna heterogeninė ne visai aiškios etiologijos liga, pasitaikanti 1:100 dažniu.
▶▶Poligeninė hipercholesterolemija. Daug dažnesnė nei šeiminė hipercholesterolemija. Vyrauja
cholesterolis, tačiau kiekiai mažesni nei šeiminės hipercholesterolemijos atveju.
▶▶Pirminė izoliuota hipertrigliceridemija. Dažnis įvairus, maždaug 1:300. Vyrauja trigliceridai,
kurių žymus padidėjimas gali sukelti pankreatitus. Neretai ūminiai pankreatitai būna pirmasis
ligos požymis. Dažna hepatosplenomegalija, kartais tinklainės lipemija (balkšvos kraujagyslės).
▶▶Šeiminė disbetalipoproteinemija. Vyrauja trigliceridai, dažnis 1:5 000.
▶▶Šeiminė chilomikronemija ir šeiminė hipoalfalipoproteinemija – ypač retos formos.
Pirmosios formos atveju labai daug trigliceridų, antrajai būdingas DTL cholesterolio kiekio sumažėjimas.
Pakopinė sergančiojo dislipidemija priežiūra
Nustačius pakitimų lipidogramoje pacientas tiriamas tam tikra seka:
▶▶išsamus klinikinis ištyrimas: detali asmeninė ir šeimos anamnezė; dietinių ir kitų rizikos
veiksnių įvertinimas; antropometrinis ištyrimas – kūno masės indeksas, liemens apimtis;
ksantomų ir ksanteliazmų nustatymas; skydliaukės įvertinimas; kraujospūdžio išmatavimas;
ankstyvos aterosklerozės požymiai;
▶▶laboratoriniai ir kiti tyrimai: pilna lipidograma, kreatinkinazė, gliukozė, kepenų fermentai,
skydliaukės hormonai, šarminė fosfatazė, kreatininas; šlapimo tyrimas; elektrokardiograma;
echokardioskopija ir kraujagyslių tyrimai (aterosklerozės laipsniui įvertinti);
▶▶bendrosios KŠL rizikos įvertinimas;
▶▶dislipidemiją sukėlusių priežasčių šalinimas;
▶▶dietinio gydymo paskyrimas ir kitų rizikos veiksnių modifikavimas;
▶▶lipidų kiekį reguliuojančio medikamento parinkimas esant reikalui;
▶▶stebėsena (lipidograma, skiriant vaistus – kepenų fermentai ir kreatinkinazė).
Dislipidemijų gydymas
Dislipidemijos pirmiausia turi būti gydomos didelės ir labai didelės rizikos pacientams:
▶▶sergantiems lėtine koronarine širdies liga;
▶▶susirgus ūminiu koronariniu sindromu didelė statino dozė turi būti paskirta nedelsiant ir
nenutrūkstamai tęsiama dėl antrinės prevencijos;

▶▶sergantiems cerebrovaskuline liga dėl pirminės ir antrinės insulto profilaktikos;
▶▶sergantiems periferinių arterijų liga,
▶▶sergantiems aortos aneurizma;
▶▶sergantiems cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu;
▶▶sergantiems vidutiniu ar sunkiu lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu (vertinamas kaip KŠL rizikos ekvivalentas);
▶▶aukštos rizikos asmenims, kuriems nustatyta subklinikinė aterosklerozė.
Visiems kitiems medikamentinis gydymas turi būti skiriamas atsižvelgiant į bendrąją kardiovaskulinę
riziką, kitus rizikos veiksnius ir lipidogramos rodiklių reikšmes.
Nemedikamentinės dislipidemijų gydymo priemonės:
▶▶dietos modifikavimas:
–– riebalų kiekio sumažinimas iki 30 % bendro kalorijų kiekio,
–– sočiųjų riebalų sumažinimas iki 7 % bendro kalorijų kiekio,
––maistinio cholesterolio kiekio sumažinimas <200 mg/d.,
–– transriebalų kiekio sumažinimas,
–– sočiųjų maisto riebalų pakeitimas nesočiaisiais,
–– būtinųjų mono- ir polinesočiųjų riebiųjų rūgščių kiekio padidinimas iki 5 % bendro kalorijų kiekio,
–– angliavandenių (mono- ir disacharidų) vartojimo sumažinimas,
–– skaidulų vartojimo padidinimas,
–– fitosterolių kiekio padidinimas;
▶▶reguliarūs aerobiniai pratimai;
▶▶rūkymo nutraukimas;
▶▶alkoholio kiekio sumažinimas (iki 10–20 g/d. etilo alkoholio per parą);
▶▶nutukimo (ypač pilvinio) ir antsvorio mažinimas (KMI <25 kg/m2 vyrams ir <23 kg/m2
moterims, liemens apimtis vyrams <102 cm, moterims <88 cm).
Sergantiems diabetu labai svarbi gera glikemijos kontrolė. Nesergantiems KŠL ar jos ekvivalentu
pacientams gydymas pradedamas nuo nemedikamentinių priemonių, maždaug po 3 mėnesių
vertinamas poveikis. Sergantiems KŠL ar jos ekvivalentu vaistai skiriami iš karto, geriausiai dar
stacionare, kartu taikant nemedikamentines priemones.
Lipidų kiekį reguliuojantys vaistai
▶ HMG-KoA reduktazės inhibitoriai – statinai:
▷ rosuvastatinas,
▷ atorvastatinas,
▷ simvastatinas,
▷ pravastatinas,
▷ fluvastatinas,
▷ lovastatinas,
▶ fibrinės rūgšties derivatai – fibratai:
▷ mikronizuotas fenofibratas,
▷ ciprofibratas,
▶ nikotino rūgštis ir jos prolonguoti preparatai,
▶ tulžies rūgščių surišikliai (sekvestrantai) – rezinai:
▷ cholestiraminas,
▷ kolestipolis,
▷ kolesevelamas,
▶ cholesterolio absorbcijos inhibitorius Ezetimibas,
▶ omega-3 riebalų rūgštys (trigliceridų kiekiui mažinti).

Medikamentas parenkamas tik atlikus išsamią lipidogramą, įvertinus lipidų profilį, pagal labiausiai
padidėjusį rodiklį (2 lentelė). Hipercholesterolemijai gydyti geriausiai tinka statinas, hipertrigliceridemijai
ar mišriai dislipidemijai – statino ir fibrato derinys. Esant sunkiai trigliceridemijai fibrato
paskirti būtina pankreatito profilaktikai. Trigliceridų kiekį mažinti padeda omega-3-RR preparatai,
jie saugūs derinant su statinais ir fibratais.
Nesant efekto gydant vaistais, taikytinos plazmaferezės. Hipercholesterolemijos atveju geriausia selektyvi MTL aferezė.
Statinai – svarbiausia lipidus reguliuojančių vaistų klasė:
▶▶efektyviausiai mažina lipidų kiekį;
▶▶didžiausias poveikis klinikinėms išeitims;
▶▶įrodytas pleotropinis poveikis;
▶▶geriausiai toleruojami, saugūs;
▶▶mažiausiai šalutinių reiškinių;
▶▶efektyvumas nemažėja vartojant labai ilgai.
Nelipidiniai statinų poveikiai:
▶▶endotelio funkcijos modifikavimas;
▶▶poveikis uždegimo procesams;
▶▶plokštelės stabilumo didinimas;
▶▶trombo formavimosi slopinimas.
Svarbi statinų indikacija – ūminių koronarinių sindromų gydymas.
Medikamentinio gydymo stebėsena
▶▶Lipidograma atliekama prieš gydymą, praėjus 4–12 savaičių nuo gydymo pradžios arba nuo gydymo keitimo; pasiekus tikslus kartojama rečiau – kartą per metus, jeigu nėra skundų ar priežasčių, dėl kurių šį tyrimą reikėtų atlikti dažniau.
▶▶Kepenų fermentai (ALT) tiriami prieš gydymą, praėjus maždaug 8 savaitėms nuo gydymo
pradžios arba nuo gydymo keitimo; vėliau kartojami rečiau – kartą per metus, jeigu kepenų
fermentai nebuvo padidėję daugiau nei 3 kartus. Jeigu kepenų fermentų aktyvumas padidėjęs
daugiau nei 3 kartus – sumažinti statino dozę arba jį nutraukti, o kepenų fermentų tyrimą
kartoti po 4–6 savaičių. Kepenų fermentams susinorminus vėl skiriamas statinas.
▶▶Kreatinkinazės rutininis tyrimas nėra būtinas. Ji tiriama atsiradus mialgijos simptomų. Miopatijos
rizikos grupei priskiriami vyresni pacientai, vartojantys keletą vaistų, sergantys inkstų ar kepenų ligomis. Jeigu kreatinkinazės padidėja daugiau nei 5 kartus – statino neskirti arba jo vartojimą nutraukti. Tyrimą kartoti.
Pasitaikančios klaidos gydant dislipidemijas: paskiriama per maža dozė, pasiekus reikiamą koncentraciją,
vaisto vartojimas nutraukiamas. Be to, bandoma gydyti tik pagal bendrąjį cholesterolį.
Būtina atsižvelgti į MTL cholesterolį, trigliceridus, DTL cholesterolį.

Prof. Ž. Petrulionienė