Meninginis sindromas

Meningitas yra subarachnoidinio tarpo ir meninginių dangalų uždegimas, lemiantis meninginio sindromo atsiradimą. Tai skubi diagnostinė ir terapinė situacija.
Etiologija. Dažniausi sukėlėjai: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, S. agalactiae. Retesni S. aureus, E. coli, K. pneumonia, Proteus sukelti meningitai. Kiti mikroorganizmai (spirochetos, mikobakterijos, leptospiros, brucelės) – ypač reti sukėlėjai. Aseptinį meningitą dažniausiai sukelia virusai – adenovirusai, herpes, enterovirusai, ŽIV. Taip pat aseptinį meningitą gali sukelti kai kurie grybeliai, spirochetos, riketsijos, parazitai.

Patogenezė. Pirmiausia sukėlėjai kolonizuoja tam tikrą organizmo sritį (odą, nosiaryklę, virškinamąjį traktą ar kt.) arba sukelia lokalizuotą infekciją. Dažniausiai infekcinių agentų (meningokokų, pneumokokų) patenka per kvėpavimo sistemą. Į CNS sukėlėjų gali patekti šiais keliais:
- dažniausiai per kraujotaką (bakteriemija, viremija ir kt.); taip patenka meningokokai, pneumokokai, kriptokokai;
- retrogradiniu keliu per neuronus (per periferinius nervus) (pvz., Naegleria fowleri);
- tiesioginiu keliu (sergant sinusitu, vidurinės ausies uždegimu, patyrus galvos traumą, atliekant intrakranialines manipuliacijas).
Kai kurie respiraciniai virusai, patekę į kraujotaką, išvengia apsauginių mechanizmų poveikio ir patenka į CNS. Specifiniaimechanizmai,perkuriuossukėlėjų patenka į subarachnoidinį tarpą, lieka neaiškūs.
Patekę į CNS sukėlėjai išvengia apsauginių mechanizmų (Neu, Ig, komplemento sistemos) poveikio, nes šioje vietoje jų poveikis silpnesnis. Mikroorganizmai nekontroliuojamai dauginasi ir sukelia stiprią meninginių dangalų uždegiminę reakciją. Ypač svarbi citokinų (TNF-α, IL-1), chemokinų (IL-8) ir kitų uždegimą skatinančių molekulių reikšmė pleocitozės ir neuronų pakenkimo išsivystymui sergant bakteriniu meningitu. Kai pažeidžiamas kraujagyslių endotelis, didėja jų pralaidumas, o dėl to kraujo elementų patenka į subarachnoidinį tarpą. Kaip atsakas į padidėjusį citokinų ir chemokinų kiekį per pažeistą barjerą migruoja daug leukocitų, sukeliančių neutrofilinę pleocitozę, ypač būdingą bakteriniam meningitui. Smegenų skysčio viskoziškumo padidėjimas ir veninės kraujotakos sutrikimas sukelia intersticinę edemą, bakterijų degradacijos produktai, Neu ir kitos ląstelės – citotoksinę edemą, smegenų barjero pralaidumo padidėjimas – vazogeninę edemą. Tai sukelia intrakranijinę hipertenziją ir pablogina smegenų kraujotaką. Jei šis procesas nėra sustabdomas taikant efektyvų gydymą, neuronai pažeidžiami visam laikui.
Diagnostika
1. Klinika
- Meninginis sindromas (intensyvūs galvos skausmai, šviesos baimė, pykinimas ir vėmimas)
- Karščiavimas
- Klinikiniai tyrimai – sprando raumenų rigidiškumas, Kernigo, Brudzinskio bei kiti neurologiniai simptomai, purpuros tipo bėrimas.
2. Juosmeninė punkcija
Tai pagrindinis diagnostikos metodas. Būtina atlikti skubiai prieš bet kokią antibiotikų terapiją (išskyrus ypatingus atvejus).
Būtini smegenų skysčio tyrimai pateikti lentelėje.
-Visais atvejais:
• citologinis tyrimas;
• cheminis tyrimas – gliukozės, baltymo kiekis;

• bakteriologinis tyrimas – greitai transportuoti į laboratoriją, tiesioginis bakterioskopinis tyrimas, pasėlis ir antibiotikograma.

- Pagal aplinkybes:
• tirpių antigenų paieška (S. pneumoniae, S. agalactiae, A, C meningokokų, E. coli, kriptokoko ir kt.);
• kriptokokų paieška (dažymas kiniškuoju rašalu ir pasėlis);
• VDRL;
• Laimo ligos serologija;
• herpes virusų, enterovirusų, TBC PGR.

Laukiant juosmeninės punkcijos rezultatų būtinieji veiksmai pateikti toliau.
• Ieškoti meningito sunkumo požymių:
- išplitusi purpura, galvos smegenų funkcijos sutrikimai, neurologiniai židininiai požymiai (meningoencefalito ar smegenų absceso požymiai), gili koma (pagal Glasgow < 8), šokas, neurovegetaciniai sutrikimai, smegenų spaudimo padidėjimo požymiai ir kt.
• Įvertinti, ar reikalingas radiologinis tyrimas.
KT neturi atitolinti juosmeninės punkcijos. Ji atliekama prieš KT, išskyrus kai yra židininių neurologinių požymių.
• Užtikrinti paciento slaugą:

- paciento ir jo aplinkinių anamnezė, ieškant galimų etiologinių faktorių (1. 5. 7 lentelė);
- papildomi tyrimai – bendras kraujo tyrimas, kraujo pasėliai, biocheminis tyrimas, kreatininas, glikemija, amilazė, krūtinės ląstos ir sinusų rentgenologinis, ausų, nosies, gerklės tyrimas tyrimas, kiti reikalingi tyrimai pagal aplinkybes;
- vertinamas pulsas, temperatūra, sąmonės būklė, įvedamas veninis kateteris.

1. S. pneumoniae
-Alkoholizmas
-Galvos smegenų trauma, chirurginės galvos intervencijos
-Meningito anamnezė
-Sloga
-Imuninės sistemos nusilpimas: asplenizmas, ŽIV, mielominė liga
-Staigi pradžia
-Koma, traukuliai, neurologiniai židininiai sustentoriniai požymiai
-Neseniai buvusi ar šiuo metu esanti kvėpavimo takų infekcija: pneumonija, sinusitas, otitas
Rizikos veiksniai penicilinui atspariam pneumokokui
• Neseniai gydyta B laktaminiais antibiotikais
• Imunosupresija
• ŽIV
2. N. meningitidis
-Žiemos sezonas
-Epidemijos
-Staigi pradžia
-Galima išplitusi purpura
-Nėra židininių neurologinių požymių
-Komplemento deficitas
3. Listeria monocytogenes
-Daugiau kaip 50 m.
-Nėštumas
-Imunodepresija: kortikoterapija, mielominė liga ir kt.
-Epidemija
-Progresuojantys klinikiniai požymiai
-Trombencefalito požymiai
-Tiriant punktatą, formulėje limfocitų ir leukocitų apylygiai
4. Haemophilus influenzae
-Mažiau kaip 5 metų
-Dažnai kartu otitas ir konjunktyvitas
-Nėra vakcinacijos nuo H. influenzae
5. Cryptococcus neoformans
-Imunosupresija
6. Parotito virusas
-Epidemija
-Užkrato šaltinis
-Nėra vakcinacijos
7. TBC
-Pacientas iš epideminės zonos
-Anamnezėje – negydyta pirminė infekcija
-Kortikoterapija, ŽIV infekcija
-Tiriant rentgenu – buvusios plaučių TBC požymiai
-Specifinėsligosužkratas

Diagnostika ir gydymas turint juosmeninės punkcijos rezultatus
Galima išskirti 4 situacijas.


1. Normalus ląstelių skaičius (< 10 ląst./mm3)
Tai gali būti:
• „meninginė reakcija“ (meningizmas) pielonefrito, faringito ir kitų infekcinių ligų atvejais;
• bakterinis meningitas pačioje ligos pradinėje stadijoje;
• kriptokokinis ar listerinis meningitas.
Visada būtinas likvoro pasėlis.


2. Padidėjęs ląstelių skaičius, vyraujant neutrofilams
Daugiau kaip 10 ląst./mm3, vyraujant polinukleariniams neutrofilams(>50proc.).
Tai bakterinio meningito požymis.
Gydyti būtina pradėti nedelsiant, nelaukiant kitų tyrimų rezultatų. Antibiotikai, kuriais gydoma:
- turi specifiškaiveiktigalimussukėlėjus(1.5.8lentelė);
- turi sudaryti gerą koncentraciją smegenų skystyje;
- visada skiriami IV ir didelėmis dozėmis.

3. Padidėjęs ląstelių skaičius, vyrauja limfocitai
Daugiau kaip 10 ląst/mm3, vyrauja limfocitai (> 50 proc.).
Labai svarbu klinikinis ligonio tyrimas ir juosmeninės punkcijos biocheminis tyrimas:
• limfocitinis meningitas ir sumažėjęs gliukozės kiekis punktate (gliukozės kiekis / glikemija < 0,5) leidžia įtarti TBC ar listeriozę;
• normalus gliukozės kiekis – galimas virusinis meningitas.


4. Hemoraginis punktatas
• Galima meninginė hemoragija – būtinas neuroradiologinis ištyrimas nedelsiant.

• Galimas bakterinis, TBC meningitas, grybelinės aneurizmos plyšimas, todėl būtinas pasėlis.
• Per punkciją pataikyta į kraujagyslę.

E. Pukenytė

Infekcinių ligų vadovas