Metabolinis sindromas

 Metaboliniam sindromui (MS) skiriamas didelis dėmesys. Metabolinį sindromą sudaro daugybė
tarpusavyje susijusių metabolinės kilmės endogeninių rizikos veiksnių, kurie tiesiogiai skatina
aterosklerozinių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) vystymąsi ir padidina II tipo cukrinio diabeto
išsivystymo riziką. Svarbiausi metaboliniai endogeniniai rizikos veiksniai yra šie: pilvinis nutukimas,
kraujospūdžio padidėjimas, gliukozės apykaitos sutrikimas, aterogeninė dislipidemija (padidėjusi
trigliceridų ir sumažėjusi didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracija).
Klinikinė metabolinio sindromo diagnozė
Vienam asmeniui paprastai pasireiškia keletas endogeninės kilmės kardiovaskulinės rizikos veiksnių.
Nors toks derinys buvo pastebėtas prieš daugelį metų, visai neseniai jam apibūdinti buvo pasiūlyti keli
terminai: „metabolinis sindromas“ (MS), „X sindromas“, „mirtinas ketvertas“, „atsparumo insulinui
sindromas“ ir „hipertriglicerideminis liemuo“. Nors metabolinis sindromas dažnai aprašomas kaip
atskira būklė, svarbu pripažinti, kad tai yra sindromas, o ne apibrėžta nekintama būklė. Negali būti vienintelio patogenezės modelio.
Klinikiniu požiūriu metabolinis sindromas išskiria asmenis, kuriems yra padidėjusi aterosklerozinės širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) ir (ar) II tipo cukrinio diabeto rizika.
Siekdamos įtvirtinti metabolinio sindromo sąvoką klinikinėje praktikoje, kelios organizacijos
mėgino suformuluoti paprastus jo diagnostikos kriterijus (1 lentelė). Pirmąjį diagnostikos kriterijų
rinkinį 1998 m. pasiūlė Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) diabeto apibrėžimo konsultacinė grupė.
Ji atsparumą insulinui akcentavo kaip pagrindinį rizikos veiksnį ir MS diagnozei patvirtinti reikalavo
įrodyti esant atsparumą insulinui. Taip atsitiko dėl plačiai paplitusios nuomonės, kad atsparumas
insulinui yra pirminė MS priežastis.
Vėliau buvo pasiūlyti Europos atsparumo insulinui tyrimo grupės (EGIR) kriterijai, tačiau praktikoje neprigijo.
Plačiausiai pasaulyje naudojamus klinikinius MS diagnostikos kriterijus 2001 m. pristatė Nacionalinės
cholesterolio mokymo programos (NCEP) suaugusiųjų gydymo grupė III (ATP III). Pagal
šiuos kriterijus nereikalaujama atsparumo insulinui įrodymų per se. Buvo atkreiptas dėmesys, kad
tiesioginiai atsparumo insulinui matavimai reikalauja daug pastangų ir yra blogai standartizuoti. Be
to, mažiau specifiškos priemonės, kaip antai gliukozės toleravimo testai, nėra rutiniškai naudojami klinikinėje praktikoje.
Diagnozės pagrindu tapo 3 veiksniai iš 5, t. y. pilvinis nutukimas (taip pat stipriai susijęs su atsparumu
insulinui), padidėjusi TG, sumažėjusi DTL-Ch koncentracija, padidėjęs AKS ir padidėjusi
glikemija nevalgius (SGN ar II tipo cukrinis diabetas).
Nors pagal ATP III kriterijus nereikalaujama vienintelio rizikos veiksnio (pvz., pilvinio nutukimo)
MS diagnozei nustatyti, jais vis dėlto palaikoma nuostata, kad pilvinis nutukimas yra svarbus
pagrindinis MS rizikos veiksnys. Pilvinį nutukimą apibūdinančios ribinės reikšmės yra paimtos iš
1998 m. Nacionalinio sveikatos instituto klinikinių nutukimo gairių, t. y. liemens apimtis ≥102 cm
vyrams ir ≥88 cm moterims. Pilvinis nutukimas nebuvo laikomas būtinu kriterijumi MS diagnozei
nustatyti. ATP III atkreipė dėmesį, kad kai kurie asmenys, atitinkantys tik kitus II metabolinio sindromo
kriterijus, gali turėti atsparumą insulinui, net jei jų liemens apimtis ribinė, pvz., 94–101 cm
vyrams ar 80–87 cm moterims. ATP III, kaip ir PSO, leido diagnozuoti metabolinį sindromą esant

II tipo cukriniam diabetui dėl didelės šia liga sergančių asmenų, turinčių dauginių rizikos veiksnių,
ŠKL tikimybės. Esant II tipo cukriniam diabetui turi būti nepražiūrėti gretutiniai metaboliniai rizikos
veiksniai, nes yra svarių įrodymų, kad jų modifikavimas gali reikšmingai sumažinti ŠKL riziką.
2003 m. Amerikos klinikinių endokrinologų asociacija (AACE) pakeitė ATP III kriterijus, vėl
atkreipdama dėmesį į atsparumą insulinui kaip į pagrindinę metabolinių rizikos veiksnių priežastį.
2005 m. Tarptautinis diabeto fondas (IDF) pateikė dar kitus kriterijus. Pagal IDF metabolinio
sindromo klinikinį apibrėžimą, pilvinis nutukimas yra būtinas diagnostikos kriterijus. Kai yra
pilvinis nutukimas, diagnozei pakanka dviejų papildomų veiksnių, išvardytų ATP III apibrėžime.
IDF pripažino ir akcentavo pilvinio nutukimo ir kitų MS rizikos veiksnių etninius skirtumus. Dėl
šios priežasties pilvinio nutukimo kriterijai buvo patikslinti, atsižvelgiant į tautybę ir etniškumą.
Europos kilmės žmonėms (europidams) IDF patikslino slenkstinius pilvinio nutukimo dydžius:
liemens apimtis ≥94 cm vyrams ir ≥80 cm moterims. Tačiau šie IDF kriterijai plačiau neprigijo.
Naujausios Amerikos širdies asociacijos (AHA) ir Nacionalinio širdies, plaučių ir kraujo instituto
(NHLBI) rekomendacijos atitinka ATP III kriterijus, išskyrus nedidelius pakeitimus (2 lentelė). Šis
sprendimas grindžiamas išvada, kad ATP III kriterijai yra paprasti naudoti klinikinėje praktikoje
ir turi pranašumą, nes jais neakcentuojama viena MS priežastis. Paminėtina, kad SGN slenkstinis dydis buvo sumažintas nuo 6,1 iki 5,6 mmol/l; šis pakeitimas atspindi neseniai pakeistus Amerikos diabeto asociacijos (ADA) SGN kriterijus.

Kriterijai (bet kurie 3 iš 5 sudaro metabolinio sindromo diagnozę)
Ribinės reikšmės
Padidėjusi liemens apimtis* ≥102 cm vyrams ≥88 cm moterims
Padidėjusi trigliceridų koncentracija ≥1,7 mmol/l arba gydymas vaistais dėl hipertrigliceridemijos
Sumažėjusi DTL-Ch koncentracija <1,03 mmol/l vyrams <1,3 mmol/l moterims arba gydymas vaistais dėl sumažėjusios DTL-Ch koncentracijos
Padidėjęs AKS ≥130 mmHg sistolinis arba ≥85 mmHg diastolinis arba gydymas vaistais nuo hipertenzijos esant hipertenzijos anamnezei
Padidėjusi gliukozės koncentracija nevalgius ≥5,6 mmol/l arba gydymas vaistais dėl padidėjusios gliukozės koncentracijos
Nurodyti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai atitinka ATP III kriterijus pagal pilvinio
nutukimo apibrėžimą, kai liemens apimtis ≥102 cm vyrams ir ≥88 cm moterims. Kaip nurodyta
ATP III, kai kuriems žmonėms atsparumo insulinui ir metabolinio sindromo bruožai pasireikš esant
tik nedideliam liemens apimties padidėjimui (t. y. 94–101 cm vyrams ir 80–87 cm moterims). Tarp
atsparumą insulinui ir metabolinį sindromą predisponuojančių veiksnių tokiems žmonės gali būti:
1. II tipo cukrinis diabetas pirmos eilės giminėms iki 60 metų,
2. policistinių kiaušidžių sindromas,
3. kepenų suriebėjimas,
4. C reaktyviojo baltymo koncentracija >3 mg/l (jei išmatuota),
5. mikroalbuminurija (jei nustatyta),
6. sutrikęs gliukozės toleravimas (jei tirtas),
7. padidėjusi bendra apoB koncentracija (jei išmatuota).
Metaboliniam sindromui būdingos ir lydinčios būklės: protrombozinė (padidėjęs fibrinogeno,
plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus-1 kiekis ir kiti krešėjimo veiksniai) ir prouždegiminė būklė
(padidėjęs citokinų, pvz., TNF-α ir interleukino-6, ir ūmios fazės baltymų, pvz., CRB, fibrinogeno,kiekis). CRB matavimas yra paprasčiausias būdas nustatyti prouždegiminę būklę. CRB >3 mg/l rodo padidėjusią riziką.
MS dažnai susijęs su subklinikiniu organų pažeidimu, tokiu kaip mikroalbuminurija ir sumažėjęs
GFG, padidėjęs arterijų standumas, KSH, diastolinė disfunkcija, prieširdžių padidėjimas ir, kai kurių
tyrimų duomenimis, miego arterijų sienelių sustorėjimas.
Metabolinio sindromo gydymas
Pirminis gydymo tikslas yra aterosklerozinės ligos rizikos sumažinimas. Antrojo tipo cukrinio
diabeto prevencija yra kitas svarbus tikslas, jeigu pacientas jo dar neturi. Asmenims, kuriems nustatytas
diabetas, rizikos veiksniai turėtų būti gydomi intensyviau didesnės aterosklerozinės širdies ligos rizikai sumažinti.
Pirmasis metabolinio sindromo gydymo akcentas per se yra sušvelninti modifikuojamus pagrindinius
rizikos veiksnius (nutukimą, fizinio aktyvumo stoką ir aterogeninę dietą) keičiant gyvenseną.
Jei absoliuti rizika didelė, į gydymo schemą gali būti įtraukiamas gydymas vaistais. Gydymo vaistais
prioritetai yra lipidų, AKS ir gliukozės kiekio padidėjimas. Be to, turi būti įdėta pastangų mesti rūkyti.
3 lentelėje apibendrinami MS rizikos veiksnių gydymo tikslai ir priemonės. Svarbu atkreipti
dėmesį, kad asmenys, kuriems nustatyta aterosklerozinė širdies liga ir (ar) diabetas, taip pat gali turėti metabolinį sindromą.
Svarbiausia sergantiems metaboliniu sindromu yra pilvinio nutukimo, kraujospūdžio, aterogeninės
dislipidemijos ir gliukozės sutrikimų gydymas.
Korekcija reikalinga ir dėl dažnai metabolinį sindromą lydinčios protrombozinės būklės (padidėjęs
fibrinogeno, plazminogeno, aktyvatoriaus inhibitoriaus-1 kiekis ir kiti krešėjimo veiksniai). Aspirino
ir kitų antitrombocitinių vaistų efektyvumas asmenims, sergantiems II tipo CD be aterosklerozinės
širdies ligos, nėra galutinai patvirtintas klinikiniais tyrimais. Jeigu randamas padidėjęs CRB lygis,
reikėtų keisti gyvenimo būdą. Pokyčiai, ypač svorio mažinimas, sumažins CRB ir, tikėtina, sušvelnins
pagrindinį uždegimo stimulą. Nėra vaistų, galinčių sumažinti kardiovaskulinę riziką, veikiant tik
per šį mechanizmą. Tačiau yra paskelbta, kad keli vaistai, naudojami kitiems metabolinės rizikos
faktoriams gydyti, gali sumažinti CRB (pvz., statinai, nikotino rūgštis, fibratai, AKFI). Kol kas šie
vaistai negali būti specifiškai rekomenduojami tik prouždegiminei būklei mažinti neatsižvelgiant į
jų indikacijas kitiems rizikos veiksniams.
Be klasikinių metabolinio sindromo kriterijų, lengvai taikomų kasdienėje klinikinėje praktikoje,
yra daug papildomų neprivalomų rodiklių.

Apibendrinimas
1. Metabolinis sindromas yra endogeninių rizikos veiksnių derinys, kuris padidina aterosklerozinės
širdies ligos ir II tipo CD išsivystymo riziką.
2. Sindromas nėra atskira būklė, sukelta vienos priežasties. Be to, pastebimas žymus komponentų
varijavimas skirtingiems asmenims.
3. Sindromas stipriai susijęs su pilviniu (centriniu) nutukimu.
4. Metabolinis sindromas yra antrinis taikinys mažinant kardiovaskulinius įvykius. Rūkymo
nutraukimas, MTL cholesterolio kiekio sumažinimas ir AKS korekcija yra pirminiai rizikos
mažinimo tikslai.
5. Gyvensenos keitimas yra pradinė metabolinio sindromo gydymo rekomendacija. Jei gyvenimo
būdo keitimo nepakanka, reikalingas atskirų rizikos veiksnių gydymas vaistais.
6. Reikalingi dideli papildomai tyrimai, siekiant atrasti tinkamiausią gydymą pacientams, sergantiems
metaboliniu sindromu.

Prof. Ž. Petrulionienė