Nugaros skausmas

Apatinės nugaros dalies skausmai yra nesuskaičiuojamos daugybės apsilankymų pas gydytoją priežastis, jie sudaro 5 proc. visų apsilankymų pas šeimos gydytoją. Kiekvienais metais dviem procentams populiacijos reikia gydytojo konsultacijos dėl nugaros skausmų. Daugiau nei 80 proc. suaugusiųjų buvęs bent vienas nugaros skausmo epizodas, o daugeliui nugaros skausmai kartojasi nuo paauglystės. Tai dažniausia negalios priežastis pacientams iki 45 metų amžiaus, o sulaukus 50 metų autopsijos (skrodimo) metu 80–90 proc. žmonių randama degeneracinė diskų liga. Nepaisant tokio didelio apatinės nugaros dalies skausmo dažnio, šio skausmo priežastys menkai suprastos, klinikinio tyrimo metu dažnai nieko nerandama, o diagnostiniai tyrimai yra normalūs arba rodo klaidingą diagnozę. Kai kuriems pacientams yra vietinių arba šaknelinių skausmo požymių, tačiau nėra jokių morfologinių pakitimų, net ir ištyrus visomis įmanomomis diagnostinėmis priemonėmis. Kita vertus, 50–60 proc. asmenų randama degeneracinių pokyčių, o 20 proc. asmenų turi disko išvaržą, nors abiem atvejais jokių simptomų nėra. Dar didesniam skaičiui pacientų simptomai gali keistis, kintant apatinės nugaros srities sindromų diagnozėms (pvz., iš sėdmeninio nervo pažeidimo į apatinės nugaros dalies skausmą). Todėl apatinės nugaros dalies skausmas turi būti priskiriamas simptomams, kurie retai nurodo specifinę diagnozę ar pažeidimą. Dažnai apatinės nugaros dalies skausmai turi mechaninę priežastį. Mechaninės priežastys – tai ūmus juosmens-kryžmens patempimas, pozicinis nugaros skausmas ir degeneracinis juosmens-kryžmens artritas, visas šias ligas gali sukelti raumenų, sausgyslių, raiščių ir diskų pažeidimai. Kitos dažnos priežastys – tai sėdmens nervo sindromas (dažnai susijęs su diskų išvaržomis), stuburo juosmens dalies kanalo stenozė ir lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas. Socialiniai ir psichologiniai veiksniai ryškesni pacientams su lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu, o jų simptomų sunkumas neatitinka objektyviais metodais randamos patologijos. 

Pacientai

Nugaros skausmai vaikams pasitaiko nedažnai. Mažų vaikų nugaros skausmai rodo sunkią ligą dažniau nei suaugusiems, nors dažniausia vaikų nugaros skausmų priežastis yra juosmens-kryžmens patempimas. Tokio tipo patempimą dažniausiai sukelia sportavimas. Kartais nugaros patempimus sukelia traumos (pvz., automobilio avarijos metu ar kultivuojant gimnastiką patirti sužalojimai). Krūtininės stuburo dalies skausmus ir struktūrinę kifozę paaugliams dažniausiai sukelia Scheuermann liga. Tokiu atveju skausmas lokalizuojasi tarp menčių. Kadangi vaikams apatinės nugaros dalies skausmas gali rodyti sunkią ligą, reikalingas kruopštus anamnezės surinkimas ir klinikinis tyrimas. Reikėtų įtarti infekciją, ypač jei įtariama, kad pacientas vartoja intraveninius narkotikus. Spondiliolistezė ir spondiliolizė dažniau pasitaiko paaugliams nei jaunesniems vaikams. Šiems pacientams skausmas paprastai atsiranda po didelio fizinio aktyvumo, o skausmo priežastį geriausiai galima nustatyti tiriant vieno fotono emisinės kompiuterinės tomografijos (single-photon emission computed tomography, SPECT) būdu, nes paprastose rentgenogramose ankstyvi stresiniai lūžiai gali nesimatyti. Nepriklausomai nuo priežasties, nugaros skausmai dažniausi žmonėms nuo 20 iki 50 metų. Dažniau jais skundžiasi darbininkai ir žemės ūkio darbuotojai, dirbantys sunkų fizinį darbą. Jauniems žmonėms, besiskundžiantiems nuolatiniu nugaros skausmu, reikėtų įtarti nebakterinę uždegiminę ligą, tokią kaip Reiter sindromas ar ankilozuojantis spondilitas. Tyrėjui ypač svarbu paklausti šių pacientų apie kitas uždegimines ligas, kurios gali būti susijusios su Reiter sindromu (pvz., ragenos uždegimą, laringitą, šlaplės uždegimą, artritą). Net jeigu pacientui ir randama spondiliolistezė, gydytojas turi atmesti uždegimines nugaros skausmų priežastis. Poziciniai nugaros skausmai dažnesni daug kartų gimdžiusioms moterims ir nutukusiems ar blogos fizinės būklės asmenims. Diskų išvaržos atsiranda jauniems žmonėms, bet yra nedažnos. Nugaros skausmų, kuriuos sukelia diskų liga, skaičius auga didėjant amžiui – nuo 25 iki 50 metų. Diskų sindromai dažnesni vyrams, ypač vyresnio amžiaus. Vyresnio amžiaus asmenims nugaros skausmai yra dažnas nusiskundimas, bet nedažnai tai būna pagrindinis nusiskundimas. Kai šis simptomas yra pagrindinis nusiskundimas pacientams, vyresniems nei 50 metų, reikėtų įtarti sunkią ligą, pvz., stuburo juosmens dalies kanalo stenozę su cauda equina sindromu ar be jo, nors dažniausia priežastis yra juosmens-kryžmens osteoartritas. Turbūt kiekvienam žmogui atsiranda degeneracinių sąnarių pakitimų nugaroje, bet paprastai klinikinės problemos atsiranda tik tuomet, kai degeneraciniai pakitimai yra vidutinio laipsnio. Dažniausiai tai susiję su trauma, galbūt visai nedidele, kuri sukelia simptomus. Pacientams, turintiems daugiau nei 50 metų, kuriems atsiranda nugaros skausmai be prieš tai buvusios nugaros skausmų anamnezės, reikėtų įtarti sunkias ligas, pvz., vėžį ar dauginę mielomą. 

Simptomų pobūdis

Norėdamas nustatyti nugaros skausmo priežastį, gydytojas turi atkreipti dėmesį į svarbias anamnezės detales: paciento amžių, skausmo lokalizaciją, galimą skausmo plitimą, poveikį nugaros ir kojų judesiams ir anksčiau buvusias traumas. Ūmiam juosmens-kryžmens patempimo skausmui būdinga staigi pradžia, dažnai susijusi su pasisukimu, pasilenkimu, daiktų kėlimu ar neįprasta fizine veikla. Paprastai šis skausmas gerai lokalizuotas juosmens-kryžmens srityje. Raumenų ir skeleto patempimai ir poziciniai nugaros skausmai dažnai apibūdinami kaip buki, nuolatiniai ir susiję su stinguliu. Pacientams sunku nurodyti skausmingiausią tašką, nors dažniausiai skausmo centras yra apatinėje juosmens dalyje. Po traumos šis skausmas gali pasireikšti iškart arba po kurio laiko. Pacientai gali minėti, kad jie išgirdo trakštelėjimą ar pajuto tarsi kažkas nutrūko. Paprastai skausmas plinta į apatinę nugaros dalį, kartais – į sėdmenis, bet retai į kojas. Skausmo plitimas ne visuomet rodo, kad suspausta nervo šaknelė. Apatinės nugaros dalies skausmas, sukeltas degeneracinio juosmens-kryžmens artrito, dažniausiai prasideda laipsniškai, paprastai nesiejamas su fizine veikla ir daugiausiai susijęs su rytiniu sąnarių stinguliu. Daugelis pacientų dėl šios būklės skundžiasi ribotais juosmens ir kryžmens judesiais, nes jaučia skausmą ir stingulį, kuris yra ryškesnis ryte ir susilpnėja praėjus maždaug valandai po atsikėlimo. Nedažnas skausmo plitimas į kelius, blauzdas ir kojų apačią. Daugelio pacientų, turinčių disko išvaržos sindromą, anamnezėje yra ankstesni, ne tokie sunkūs epizodai. Skausmas dažniausiai yra staigios pradžios ir dažnai plinta į sėdmenis, kojos užpakaliniu paviršiumi ir kartais į pėdas. Disko išvaržos sindromo skausmas lyginamas su danties skausmu – aštrus, pjaunantis, plintantis, kuris gali būti susijęs su parestezijomis ir raumenų silpnumu (kuriuos sukelia nervų šaknelės užspaudimas). Praeinantis skausmas paprastai rodo disko išsiveržimą nugara į šoną, tačiau protarpinį nugaros skausmą taip pat gali sukelti diskas, kuris ryškiau nedirgina nervų šaknelių. Daugiau nei 90 proc. juosmens srities diskų išvaržų įvyksta ties L4-L5 ar L5-S1 slanksteliais. Jeigu dirginama nervų šaknelė, diagnozę padeda nustatyti neurologiniai simptomai (jautrumo praradimas, motorinis silpnumas ir hiporefleksija). Pacientas taip pat gali jausti skausmą čiuopiant ties sėdmens išpjova. Kokybinės apatinės nugaros dalies skausmo charakteristikos gali turėti didelę praktinę diagnostinę svarbą. Pacientai su įrodoma organine liga dažnai junta įvairaus pobūdžio difuzinį ir intensyvų spaudimą. Kai skausmas apibūdinamas visąlaik vienodai ir specifiškai, gydytojui lengviau nustatyti organinę ligą. Uždegiminės ligos (pvz., ankilozuojantis spondilitas) ir infekciniai procesai (pvz., tuberkuliozė) mažai tikėtini, jei skausmas susijęs su poza, trauma ar pernelyg aktyvia fizine veikla, o palengvėja ilsintis ar atsigulus. Nugaros skausmai dėl kryžmens-klubo sąnario sindromo paprastai jaučiami virš užpakalinio viršutinio klubakaulio krašto. Esant sakroileitui (uždegiminiam artritui klubiniame kryžkaulio sąnaryje), skausmas gali būti jaučiamas tai vienoje, tai kitoje pusėje, nors paprastai jis jaučiamas nugaroje ir sėdmenyse, ir gali plisti į užpakalinį šlaunies paviršių. Sakroileito sukeliamam skausmui nebūdinga eiga pagal nervų šaknelių zonas. Kartais apatinės nugaros dalies skausmais gali pasireikšti kaip dirglios žarnos sindromas. Tokiais atvejais dažnai jaučiamas ir juosmeninės nugaros dalies bei pilvo skausmas, o anamnezėje yra būdingų dirglios žarnos sindromo simptomų. Šis skausmas neplinta į koją. Apatinės nugaros dalies skausmas, kurį sukelia prostatitas, paprastai yra neapibrėžtas, jo neveikia judesiai ar kosėjimas, ir jis nėra susijęs su raumenų spazmais ar ribotu judrumu. Retais atvejais inkstų kolikos ūmus skausmas pasireiškia nepakeliamu nugaros, o ne šono ar kirkšnies skausmu. Tokiems pacientams būdingas laipsniškas skausmo perėjimas iš nugaros į šoną ir išplitimas į kirkšnį. Esant inkstų kolikai, tiesių kojų kėlimo simptomas paprastai yra neigiamas, o bendrame šlapimo tyrime randama hematurija. Kai kurie pacientai, sergantys depresija, gali justi lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą. Dažnai jis apibūdinamas kaip difuzinis, lydimas stipraus spaudimo jausmo. Kai somatiniu skausmu pasireiškia depresija, skausmo stiprumas priklauso nuo psichinės būklės: skausmas stiprėja padidėjus nerimui ir depresijai, dažnai susilpnėja nuo stipraus išgąsčio. Jei vyresnio amžiaus pacientas skundžiasi deginančiu ar maudžiančiu skausmu, ypač jei šis skausmas paviršinis ir vienpusis, reikėtų įtarti Herpes zoster, nes skausmas dažnai atsiranda anksčiau, nei pūsleliniai odos pažeidimai. 

Susiję simptomai

Esant juosmens osteoartritui, pacientui dažnai skauda ir kitus sąnarius. Pacientai su disko išvaržos sindromu dažnai turi neurologinių simptomų, pvz., sėdmeninio nervo sindromą; parestezijos, jutimų sutrikimų; parezės, sfinkterių problemų ir impotenciją. Nemielinizuotų nervų skaidulų suspaudimas gali sukelti cauda equina sindromą – retą, skubios pagalbos reikalaujančią chirurginę ligą, kurios požymiai – centrinis nugaros skausmas, susijęs su kojų raumenų silpnumu, impotencija, dažnas šlapinimasis, šlapimo susilaikymas (kartais ir nelaikymas dėl šlapimo pūslės persipildymo), šlapimo ir išmatų nelaikymas, „balno“ anestezija ir sfinkterių tonuso praradimas. Apatinės nugaros dalies skausmas, susijęs su išskyromis iš makšties, rodo ginekologinę priežastį. Vyrams nugaros skausmas, susijęs su deginimo jausmu šlapinantis, šlapinimosi sutrikimais ar karščiavimu, rodo galimą prostatitą. Jeigu su nugaros skausmu susijęs Herpes zoster, būtinai reikėtų pagalvoti apie vėžį. Gydytojui reikėtų žinoti „raudonas vėliavėles“, rodančias sunkias ligas. Galimą vėžį ar infekcijas rodo nepaaiškinamas svorio netekimas, imuninių funkcijų susilpnėjimas, šlapimo takų infekcija, intraveninių narkotikų vartojimas, ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas, vyresnis nei 50 metų pacientų amžius ir nugaros skausmas, nepalengvėjantis ilsintis. Stuburo lūžiai galimi, kai anamnezėje yra trauma, vyresnio amžiaus pacientams ar ilgą laiką vartojusiems steroidus – net ir nedidelė trauma. Cauda equina sindromą ar kitus neurologinius pažeidimus rodo ūmus šlapimo susilaikymas, šlapimo nelaikymas dėl šlapimo pūslės persipildymo, raukų tonuso praradimas, „balno“ anestezija ar progresuojantis motorinis silpnumas kojose. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Spondiliolizę paaugliams dažnai sukelia sportavimas. Ši liga dažnai pasireiškia apatinės nugaros dalies skausmu, kuris sustiprėja nuo fizinio aktyvumo ir dėl kurio klaidingai nustatoma juosmens-kryžmens patempimo diagnozė. Ūmų juosmens-kryžmens patempimą paprastai sukelia daiktų kėlimas, pasisukimas, neįprasta fizinė veikla ar poza, trauma. Daugelis pacientų yra vyresnio amžiaus, turi viršsvorio ir nėra fiziškai aktyvūs. Jeigu juosmens-kryžmens sritį pasitempia sportininkai, taip gali nutikti dėl netinkamo įrangos naudojimo, netaisyklingo treniravimosi, nepakankamo apšilimo ar tokios kūno pozos, kuri pernelyg sustiprina lordozę. Ūmų juosmens-kryžmens srities patempimą sportininkams paaugliams gali sukelti ar sustiprinti greitas augimas, nes minkštieji audiniai, raiščiai, sausgyslių ir raumenų jungtys nespėja augti kartu su kaulais. Pacientai su ūmiu juosmens-kryžmens srities patempimu jaučia skausmą judesio metu, tačiau ne stanginantis ar kosint. Poziciniai nugaros skausmai stiprėja į vakarą. Pacientams, turintiems disko išvaržos sindromą, skausmą gali sukelti trauma ar tam tikro tipo judesiai, ypač pasisukimas pasilenkus, pvz., toks judesys kaip įjungiant žoliapjovę ar už borto kabantį variklį. Senėjimas taip pat prisideda prie šio sindromo vystymosi; minkštiminio branduolio masės įsiveržimas sukelia degeneracinius diskų pokyčius, kurie atsiranda senstant. Stuburo disko išvaržos skausmas gali sustiprėti nuo kosėjimo, juoko, stanginimosi, čiaudėjimo, sėdėjimo ir pasilenkimo į šoną; paūmėjus ligai skausmas sustiprėja nuo bet kokios veiklos, kurios metu juda apatinė nugaros dalis, ypač – nuo hiperekstenzijos. Skausmas, kurį sukelia degeneracinis juosmens-kryžmens artritas, taip pat gali sustiprėti pasilenkus į šoną arba išsilenkus per stuburo juosmens dalį. Poliradikulopatinis skausmas dėl stuburo kanalo stenozės sustiprėja išsilenkus per juosmenį. Nugaros skausmai, kurie sustiprėja per menstruacijas ar iškart po jų, rodo ginekologines priežastis. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Uždegiminiai nugaros skausmai dažnai palengvėja nuo fizinių pratimų, o mechaniniai skausmai – sustiprėja. Daugelis pacientų, patempę juosmens-kryžmens sritį, nurodo, kad gulėjimas ant nugaros nejudant sumažina skausmą. Dažniausiai ūmus nugaros skausmas, kuris susilpnėja ilsintis, yra mechaninės kilmės. Tai gali būti svarbu diferencinėje diagnostikoje, kai reikia atskirti neurotinius pacientus, simuliaciją ar agravaciją. Daugelis pacientų, besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmu dėl osteoartrito, nurodo, kad jų skausmas sumažėja, kai jie guli ant grindų ar kieto čiužinio. Panašiai kai kuriems pacientams disko sindromo sukeltas skausmas atslūgsta atsigulus. Todėl ši ypatybė nepadeda diferencinei nugaros skausmų diagnostikai. Kai kurie pacientai su disko sindromu pasako gydytojui, kad jaučiasi geriau vaikščiodami ar gulėdami ant šono, su pritrauktais keliais (embriono pozoje). Pastarasis simptomas aiškiai rodo, kad skausmą sukelia disko pažeidimas. Pacientai, sergantys uždegiminės, infekcinės ar navikinės kilmės stuburo ligomis, dažniausiai jaučia nuolatinį skausmą bet kuriose pozose. Diskomforto jausmas nugaroje dėl dirglios žarnos sindromo gali palengvėti po defekacijos. Stuburo kanalo stenozės sukeliamas skausmas palengvėja susilenkus per juosmenį. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Klinikinis tyrimas dėl apatinės nugaros dalies skausmo turi apimti anamnezės surinkimą apie bendro pobūdžio medicininę informaciją, asmenybę, socialinę padėtį, darbą ir seksualinį gyvenimą. Ypatingas dėmesys turi būti skiriamas informacijai apie buvusius nugaros skausmus; veiksnius, kurie sukelia, sunkina ar lengvina skausmą; taip pat traumos ar didelio fizinio aktyvumo anamnezei. Šiame skyriuje bendrais bruožais papasakota apie pakankamą paciento, besiskundžiančio apatinės nugaros dalies skausmu, klinikinį tyrimą. Klinikinis tyrimas turi apimti ir tiesiosios žarnos, ir dubens tyrimus, ypač pacientams, vyresniems nei 40 metų, ir tiems, kurių anamnezėje ar klinikiškai tiriant nerandama duomenų, būdingų dažnoms nugaros skausmo priežastims. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas krūtų, prostatos, skydliaukės, limfmazgių ir periferinių pulsų tyrimui. Reikėtų pažymėti bet kokius radinius, rodančius sisteminę uždegiminę ligą, pvz., ragenos, šlaplės ar sąnarių uždegimus. Stuburo klinikinis tyrimas turi apimti judesių į priekį, užpakalį ir šonus amplitudę, taip pat dubens linkio apžiūrą. Nugaros klinikinio tyrimo metu taip pat reikia apžiūrėti pacientą anatominėje pozoje, įvertinti liemens ir stuburo juosmens dalies judesių amplitudę, kaklo lenkiamuosius judesius, lenkiant ar nelenkiant liemens, ir eiseną. Pacientui sėdint turėtų būti įvertinti kelių ir Achilo sausgyslių refleksai, taip pat kojų ištiesimas. Paaugliams su nugaros skausmais reikėtų atlikti „vienos kojos hiperekstenzijos“ testą, kuris gali parodyti galimą stresinį lūžį ar spondiliolizę. Tyrėjas taip pat turi nustatyti paciento raumenų jėgą lenkiant kojų pirštus ir čiurnas, jutimus lietimui bei smeigtuko dūriams kojose, taip pat pozicijos jutimus. Gulinčiam pacientui turi būti atliekami penki testai: tiesių kojų pakėlimo, Lasegue suspaudimo, lanko, kelio suspaudimo ir dubens spaudimo. Reikia ištirti judesių per klubo sąnarius amplitudę ir apčiuopti skausmingus plotus galūnėse. Gulinčiam pacientui reikia apčiuopti stuburą, o taip pat klubo sąnarius; tiriamo paciento kojos per klubus turi būti ištiestos, o per kelius sulenktos. Klinikinio tyrimo radiniai pacientams su ūmiu juosmens-kryžmens srities patempimu paprastai apsiriboja apatinės nugaros dalies skausmu ir šiek tiek sumažėjusiu judrumu. Pacientui gali būti čiuopiami lokalūs patinimo ir skausmingumo plotai, taip pat paraspinalinių raumenų spazmas. Neurologinio tyrimo radiniai normalūs, kitaip nei disko išvaržos atveju, kuri dažnai susijusi su pakinklio raumenų spazmu ir neurologiniais radiniais kojose. Apčiuopa virš sėdmens išpjovos gali sukelti skausmą ar jautrumą, plintantį į kelius ir viršutines blauzdos dalis, bet motoriniai ir jutiminiai nervai nepažeisti. Juosmens lordozė dažnai yra padidėjusi ir lenkiantis sumažėja tik minimaliai. Paciento judesiai ties apatine nugaros dalimi dažnai būna riboti, ypač į priekį ir atgal, kiek mažiau į šonus. Nors ištiestų kojų kėlimas gali sukelti nugaros skausmą, tačiau skausmo išsidėstymas nėra būdingas sėdmens nervo sindromui. Kai paciento nugaros skausmus sukelia osteoartritas, gali būti simetriškai riboti judesiai, kitaip nei esant disko išvaržai, kuri paprastai sukelia nesimetriškus judesių apribojimus. Taip pat gali pasireikšti skausmingumas čiuopiant juosmens-kryžmens sritį ties L4, L5 ar S1. Kai nugaros skausmus sukelia disko sindromas, klinikinio tyrimo radiniai dažnai skiriasi nuo tų, kurie randami, esant juosmens-kryžmens srities patempimui ar osteoartritui. Vietoje juosmens lordozės padidėjimo ji paprastai sumažėja, dažnai susidarant priekiniam ar šoniniam linkiui arba abiem kartu. Kaip ir osteoartrito ar juosmens-kryžmens srities patempimo atveju, esant disko sindromui, stuburo judesiai yra riboti. Skirtingi požymiai – tai sėdmens nervo sindromo skausmai, išlenkus stuburą atgal ar į šoną, ir sumažėję ar išnykę girnelės refleksai pacientams su disko sindromu. Kaip ir kitais nugaros skausmų atvejais, pacientui gali pasireikšti skausmingumas, čiuopiant ties sėdmens išpjova, ir paraspinalinių raumenų spazmas. Negalėjimas pakelti tiesių kojų rodo šaknelių dirginimą ir galimą, bet nebūtiną, disko išvaržą. Teigiamas sukryžiuotų-ištiestų kojų kėlimo simptomas rodo didelę arba centrinę disko išvaržą arba darinį. Skausmo, kuris atsiranda keliant tiesias kojas, vieta dažnai nurodo nervų šaknelių dirginimo sritį. Skausmas nugaroje ar juosmens-kryžmens srityje rodo, kad pažeidimas yra aukštesnis nei tuomet, kai skausmas lokalizuojasi blauzdose ar pagal sėdmens nervo eigą. Kitas požymis, rodantis disko plyšimą, – tai nesimetriškas pakinklių įsitempimas. Daugelis pacientų, kurių dirglios sėdmenų nervo šaknelės, nepriklausomai nuo priežasties, jaučia skausmą blauzdose keldami tiesias kojas. Jiems paprastai randamas teigiamas Lasegue simptomas. Pacientus, kuriems nustatyta disko išvarža, retai tenka skubiai operuoti. Nervų šaknelių suspaudimo pasekmės priklauso nuo trijų pagrindinių veiksnių: spaudimo apimties, spaudimo trukmės ir mielino, supančio aksomus, kiekio. Nedidelis spaudimas su lokalia edema ir uždegimu sukelia nervų šaknelių dirginimą su nedideliu skausmu ir parestezijomis. Šaknelės tempimas skausmą sustiprina, o taip nutinka keliant tiesias kojas, kai nustatomas Lasegue simptomas. Spaudimui didėjant, sutrinka nervų laidumas, be skausmo atsiranda motorinis silpnumas, sumažėja refleksai ir susilpnėja jutimai. Sunkus suspaudimas sukelia motorinį paralyžių, išnyksta refleksai ir prarandami jutimai. Nedidelio ar vidutinio laipsnio trumpalaikį spaudimą mielinizuotos skaidulos toleruoja gana gerai. Vis dėlto ilgalaikis suspaudimas yra blogai toleruojamas, ypač menkai mielinizuotų skaidulų. Jeigu po mielinizuotų skaidulų suspaudimo paralyžius trunka ilgiau nei 24 valandas, jis gali būti negrįžtamas. Mielinas apsaugo nervus nuo suspaudimo, tačiau centrinės parasimpatinės nervinės skaidulos, einančios į raukus, yra nemielinizuotos. Todėl raukų tonuso praradimas ar šlapimo susilaikymas yra skubios chirurginės pagalbos reikalaujanti būklė. Jeigu šių nemielinizuotų skaidulų suspaudimas nedelsiant nepašalinamas, gali įvykti negrįžtamas pažeidimas. 

Diagnostiniai tyrimai

Pacientams, sergantiems osteoartritu ar kuriems nustatyta kita mechaninė nugaros skausmo priežastis, eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir šarminės fosfatazės (ŠF) koncentracija yra normali. ENG padidėja, esant dauginei mielomai, infekcinėms stuburo ligoms ir ankilozuojančiam spondilitui. ŠF koncentracijos padidėja pacientams, sergantiems Paget liga. Paprastas rentgenogramas naudingiausia atlikti vaikams ir paaugliams, jos retai kada indikuotinos sveikiems 20–50 metų amžiaus asmenims, besiskundžiantiems ūmiu nugaros skausmu. Dėl nugaros skausmų dažnai kaltos tokios struktūros kaip raumenys, raiščiai ir diskai, o jų paprastose rentgenogramose nematyti. Pacientų su ūmiu juosmens-kryžmens srities ar nugaros patempimu radiografiniai tyrimai yra normalūs arba gali būti randama padidėjusi stuburo juosmens dalies lordozė. Jeigu nugaros skausmą sukelia osteoartritas, rentgenogramose dažnai matyti tarpų tarp juosmens slankstelių sumažėjimas su slankstelių ataugomis, ir dažnai skleroze. Rentgenogramos gali padėti diagnozuoti kompresinius lūžius, vėžį, Paget ligą ir dauginę mielomą. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (MRT) – tai pats jautriausias tyrimas diskų išvaržoms ir pats visapusiškiausias būdas degeneraciniams pakitimams įvertinti bei vėžiams, fibrozei, cistoms ir arachnoiditui aptikti. Kompiuterinės tomografijos tyrimai (KT) (su ar be kontrasto) padeda nustatyti disko išvaržos ir stuburo auglių vietą. Rentgenologiniai tyrimai neturėtų būti naudojami diagnozei nustatyti, tik patvirtinti diagnozę, nustatytą pagal anamnezę ir klinikinio tyrimo radinius. Jeigu nėra motorinių, jutimų, refleksų, raukų ar autonominių nervų pažeidimų arba nėra įtariama sunki trauma, infekcija ar neoplastinis procesas, pacientams su nugaros skausmais šiuos tyrimus reikėtų atlikti po 7 savaičių konservatyvaus gydymo. 

Retesnės diagnozės

Nors dažniausiai nugaros skausmus sukelia juosmens ir kryžmens patempimas, diskų liga, osteoartritas ar pozicinis nugaros skausmas; egzistuoja dar nesuskaičiuojama daugybė retesnių priežasčių. Nugaros skausmus gali sukelti praktiškai bet kurios organizmo sistemos pažeidimas, šie skausmai klasifikuojami į viscerogeninius (vidaus organų kilmės); kraujagyslinius; neurogeninius; psichogeninius; stuburo; šlapimo ir lyties organų kilmės; raumenų ir skeleto sistemos bei pirminių arba antrinių metastazinių kaulų ar minkštųjų audinių navikų kilmės. Juos taip pat gali sukelti ir funkciniai–mechaniniai raumenų ir skeleto sistemos sutrikimai, atsiradę dėl neteisingos laikysenos ar nutukimo. Nugaros skausmas vaikams – retas skundas, galintis turėti rimtų organinių priežasčių. Vyresnio amžiaus pacientams, kurių pagrindinis skundas yra nugaros skausmas, ypač jei tai pirmasis skausmo priepuolis, gydytojas turi įtarti ir tokias sunkias ligas, kaip metabolinės (medžiagų apykaitos) ligos (osteoporozė, osteomaliacija, chondrokalcinozė, Paget liga); kompresiniai lūžiai; infekcijos ir krūties, plaučių, priešinės liaukos vėžio metastazės. Infekcijos ir vėžys – tai dažniausios nugaros skausmo priežastys. Ankilozuojančiu spondilitu dažniausiai serga jauni ar vidutinio amžiaus vyrai. Šios ligos pradžia laipsniška, ji trunka mažiausiai 3 mėnesius. Klasikiniu atveju ji susijusi su ryškiu rytiniu stinguliu. Kitaip nei kitų dažnų nugaros skausmų priežasčių atveju, ankilozuojantis spondilitas susijęs su ryškiai padidėjusiu ENG ir retais atvejais su karščiavimu. Gali būti šios ligos šeiminė anamnezė. Gali būti pažeisti ir kiti sąnariai, skausmas paprastai stipresnis naktį. Kartais nustatomas teigiamas žmogaus leukocitų antigeno (ŽLA) B27 testas. Penkiasdešimčiai procentų ankilozuojančiu spondilitu sergančių pacientų atsiranda laikinas didžiųjų periferinių sąnarių artritas; retkarčiais – konjunktyvitas ir uretritas. Stuburo lūžiai, kompresiniai stuburo lūžiai gali įvykti dėl sunkios traumos arba dažniau dėl slankstelių osteoporozės vyresnio amžiaus pacientams. Pastariesiems stuburo lūžius gali sukelti minimali trauma. Jie taip pat gali įvykti po ilgalaikės imobilizacijos (nejudrumo) ar steroidų vartojimo. Nugaros skausmas dažniausiai lokalizuojasi ties lūžio vieta ir plinta lokaliai per nugarą ir aplink juosmenį, bet retai į kojas. Stuburo lūžiai dažnesni ties vidurine ar apatine stuburo dalimi. Rentgenografiniai tyrimai naudingi diagnozei patvirtinti. Infekcinės stuburo ligos, dažnesnės vaikams ir intraveninių narkotikų vartotojams, taip pat sukelia nugaros skausmus. Daugeliui pacientų su tokiomis infekcijomis randamas padidėjęs ENG, jie gali karščiuoti. Infekcines nugaros skausmų priežastis reikėtų įtarti kachektiškiems (išsekusiems) ar ilgą laiką steroidus ir imunosupresuojančius vaistus vartojusiems asmenims. Nedažnos diskų tarpų infekcijų priežastys – tai aktinomikozė, tuberkuliozė, bruceliozė ir grybinės infekcijos. Neoplastinės ligos gali sukelti nugaros skausmų, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Nors pirminiai vėžiai reti, mieloma ir metastazinės ligos dažnesnės. Pacientui su diagnozuotu vėžiu prasidėjęs nugaros skausmas rodo galimas metastazes į stuburą. Metastazinė karcinoma dažnesnė vyresnio amžiaus pacientams ir ją ypač reikėtų įtarti, jei šie pacientai turi vėžio anamnezę. Dažnai po laipsniškos pradžios skausmas ties juosmeniu ar nugaros viduriu darosi vis stipresnis ir pastovesnis. Skausmas nepalengvėja atsigulus ir dažnai sustiprėja naktį. Nepaaiškinamas kūno masės netekimas ir stiprus nugaros skausmas, dar sustiprėjantis nuo poilsio, rodo galimą stuburo metastazinę karcinomą. Dauginė mieloma gali sukelti stiprius, nepraeinančius nugaros skausmus; skauda ir poilsio metu, skausmai gali sustiprėti atsigulus. Diagnozę galima patvirtinti atlikus stuburo, dubens ir kaukolės rentgenogramas; radus padidėjusį ENG ir pakitusius serumo baltymų elektroforezės tyrimo rezultatus. Nugaros skausmas, kurį sukelia ūminis pankreatitas, visuomet susijęs su ryškiais gastrointestininiais (virškinimo sistemos) simptomais. Tačiau lėtinis nesunkus pankreatitas gali sukelti neapibrėžtą nugaros skausmą be pastebimų pilvo skausmų simptomų. Pacientai su opomis, penetravusiomis (prasiskverbusiomis) į nugarinę pusę, gali jausti viršutinės vidurinės nugaros dalies skausmą, šis skausmas gali būti pagrindinis jų skundas. Šio skausmo lokalizacija paprastai nėra juosmens sritis, jį kartais palengvina antacidai. Dažnai pacientui randamas skausmingumas, čiuopiant pakrūtinio sritį. Skausmas gali persiduoti į nugarą iš šlapimo takų, gimdos, priešinės liaukos ir retroperitoninių struktūrų. Stuburo kanalo stenozė gali sukelti centrinės apatinės nugaros dalies skausmą, kuris gali plisti į vieną ar abi kojas. Skausmas primena protarpinio šlubavimo (claudicatio intemittens) pobūdį: praėjus vieną ar du kvartalus, pacientui reikia pailsėti. Svarbus diagnostinis požymis – skausmo susilpnėjimas sulenkus nugarą. Taip gali atsitikti naktį, taip pat pacientui gali palengvėti vaikštant, ypač susikūprinus. Spondiliolizė ir spondiliolistezė bendroje populiacijoje pasitaiko nedažnai, tačiau yra dažna nugaros skausmų priežastis augantiems vaikams. Šias ligas sukelia pakartotiniai lenkimo ir tiesimo judesiai, ypač asmenims su įgimtu polinkiu, jos dažnesnės gimnastams ir futbolo puolėjams. Skausmas stiprus, judant sustiprėja, o ilsintis palengvėja. Diagnozę patvirtina atitinkami radiogra finiai tyrimai.