Nuovargis

Pirminėje sveikatos priežiūros grandyje nuovargis yra septintas pagal dažnumą skundas. Šiuo simptomu gali pasireikšti beveik visos ligos. Surinkus išsamią anamnezę ir atlikus kruopštų klinikinį tyrimą, diagnozę galima nustatyti maž­ daug 85 proc. pacientų. Jeigu be nuovargio pacientas skundžiasi ir kitais susir­ gimo lokalizaciją nurodančiais simptomais, pvz., pilvo skausmas ar kosėjimas krauju, diagnostika palengvėja. Tokiais atvejais ypatingą dėmesį atitinkamai galima atkreipti į pilvą ar krūtinę. Jeigu paciento vienintelis skundas yra nuo­ vargis, diagnozę nustatyti sunkiau. Nuovargis dažnai painiojamas (ir pacientų, ir gydytojų) su dieniniu mieguis­ tumu. Nuovargis dažniau vadinamas išsekimu, silpnumu ar išsekusia energija, o dieninis mieguistumas – apsnūdimu, sumažėjusiu budrumu ar nuolatiniu norėjimu miegoti („Aš bet kada galiu užmigti“). Iš tiesų, viename iš tyrimų, kuriame buvo tiriami obstrukcine miego apnėja sergantieji, ligoniai dažniau skundėsi nuovargiu, energijos stoka, o ne mieguistumu. Nuovargį galima suskirstyti į ūminį, lėtinį ir fiziologinį. Ūminis nuovargis dažniausiai yra virusinių ar bakterinių infekcijų prodromas ar pasekmė. Širdies nepakankamumas ir anemija taip pat gali pasireikšti staigiu nuovargiu. Lėtinį nuovargį (trunkantį savaites ir mėnesius) gali sukelti depresija, lėtinis nerimas ir stresas, lėtinės infekcijos, ypač infekcinė mononukleozė, hepatitas ir tuberkuliozė, vėžys, reumatoidinis artritas, fibromialgija ir kitos reumatinės ligos, širdies nepakankamumas, miego apnėja, serumo elektrolitų sutrikimai (hipona­ tremija, hipokalemija, hiperkalcemija), lėtinės plaučių ligos ir anemija. Su recep­ tais ir be jų parduodami vaistai – tai dažna ir dažnai neatpažįstama lėtinio nuovargio priežastis. Šie vaistai – tai antihistamininiai, raminamieji, psichotro­ piniai, migdomieji ir vaistai nuo aukšto kraujospūdžio (ypač rezerpinas, metil­ dopa, klonidinas ir beta­blokatoriai). Pacientai, besiskundžiantys fiziologiniu nuovargiu, paprastai žino savo nuo­ vargio priežastis ir su gydytoju dėl šio simptomo nesikonsultuoja. Fiziologinį nuovargį sukelia persidirbimas (fizinis ar protinis) ir nepakankamas ar prastas miegas, kurio priežastis gali būti depresija, kofeinas, vaistai, alkoholis ir lėtinis skausmas. Maždaug 50 proc. pacientų nuovargio priežastis yra funkcinė (depresija, nerimas ar psichosomatinis susirgimas), kitiems 50 proc. jį sukelia organinė prie­ žastis. Gydytojas turi suprasti, kad nuovargio priežasčių gali būti daug. Pavyz­ džiui, nuovargiu besiskundžiančiam pacientui gali būti randama depresijos požymių ir simptomų, taip pat jis gali sirgti hepatitu, infekcine mononukleoze ar bronchogenine karcinoma. Depresija kaip nuovargio priežastis nėra atmetimo būdu nustatoma dia gnozė. Prieš užrašant depresijos diagnozę, nereikia atlikti begalinio skaičiaus diagnostinių tyrimų, kai siekiama atmesti visas galimas organines priežastis. Jeigu surinkus išsamią anamnezę ir atlikus kruopštų klinikinį tyrimą jokios organinės patologijos nerandama, tačiau yra depresijai būdingų simptomų ir požymių, depresija yra labiausiai tikėtina nuovargio priežastis. 

Pacientų pobūdis

Nuovargiu nedažnai skundžiasi vaikai ir jauni žmonės. Jeigu taip yra, nuovargis greičiausiai yra ūminio infekcinio proceso prodromas ar pasekmė. Lėtinis paau­ glių nuovargis dažniausiai susijęs su infekcine mononukleoze, hepatitu, narkotikų vartojimu, depresija ir (ar) lėtiniu nerimu. Vaikų depresija retai pasireiškia bloga nuotaika ar nuovargiu; vietoje to jie pateikia somatinius skundus ar „emocines iškrovas“. Depresija vaikams pasireiškia hiperaktyvumu, užsisklendimu savyje, valgymo, miego sutrikimais, problemomis mokykloje ar neapibrėžtais fiziniais skundais. Jeigu paaugliams nuovargis susijęs su elgesio sutrikimais (pvz., narkotikų vartojimu, netinkamu seksualiniu elgesiu), to kaltininku gali būti depresija. Tokios ligos, kaip vėžys, lėtinės plaučių ligos, širdies ligos ir leukemijos, vaikams ir paaugliams pasitaiko nedažnai. Kaip ir jaunesnių pacientų, dažniausia ūmaus nuovargio priežastis suaugu­ siesiems pacientams yra infekcijos. Antroji pagal dažnumą priežastis yra depre sija ir nerimas. Manoma, kad nerimas dažniau pasitaiko moterims. Nerimą gali sukelti tokie įvykiai, kaip vaiko gimimas ar menopauzė, nors moterims dažniau nei vyrams diagnozuojama depresija kaip nuovargio priežastis. Suaugusiesiems, o ypač vyresnio amžiaus asmenims, sunkios organinės ligos, pvz., apytakos ir plaučių ligos, anemija, vėžys ir endokrininiai sutrikimai, dažniau linkusios pasireikšti nuovargiu. Vyresnio amžiaus asmenų su slapta hipertireoze pagrindiniu skundu gali būti nuovargis. Šia liga sergantiesiems nebūtinai randama tachikardija, tremoras ir kiti klasikiniai hipertireozės požymiai. Silpnumą gali sukelti ir hipokalemija dėl vaistų poveikio, psichotropiniai vaistai, alkoholizmas ir neuropatijos. Dėl miego apnėjos, kuri dažnesnė nutukusiems ir knarkian tiems asmenims, pacientas gali skųstis nuovargiu, o ne mieguistumu. Kadangi nuovargis yra toks dažnas suaugusiųjų depresijos simptomas, gydy­ tojas turi suprasti, kad skirtingi depresijos požymiai ir simptomai ne tik pri­ klauso nuo amžiaus, bet ir nuo lyties bei socialinės­ekonominės padėties (14–1 lentelė). Vyrams depresija dažniau pasireiškia kaltės, bejėgiškumo jausmu, pesi­ mizmu ir bloga nuotaika. Ankstyvi depresijos požymiai moterims – tai galvos skausmas, nemiga ir sumažėjęs socialinis aktyvumas. Žemesnio socialinio­eko­ nominio sluoksnio asmenys, sergantys depresija, linkę būti blogos nuotaikos, jausti kaltės, bejėgiškumo, nepasitenkinimo jausmus ir būti verksmingais. Jie gali skųstis širdies permušimais, apetito praradimu, atsibudimu anksti rytą ir galvos skausmais. Viduriniosios klasės atstovai, sergantys depresija, skundžiasi, kad jaučia liūdnumą, kaltę, bejėgiškumą, vienišumą ar nerimą. Jie gali skųstis veiksmingumu, nemiga, ankstyvu atsibudimu, apetito praradimu, galvos skaus­ mais ir sumažėjusiu libido. Aukštesniųjų socialinių­ekonominių sluoksnių atsto­ vai, sergantys depresija, skundžiasi nuovargiu, nemiga, nerimu ir įtampa, nepasitenkinimu ir sumažėjusiu susidomėjimu darbu ir socialiniu gyvenimu. Apie 90 proc. sergančiųjų fibromialgija yra moterys. Jos paprastai skundžiasi nuovargiu, nesąnariniais reumatiniais skausmais ir miegu, po kurio nesijaučia pailsėjusios. 

Simptomų pobūdis

Organinę nuovargio kilmę rodo tokie anamnestiniai duomenys: nuovargis yra trumpesnės trukmės, susijęs su fizine įtampa, nepasireiškia rytą bet vis didėja į vakarą, palengvėja ilsintis ir bėgant laikui progresuojantis, o ne svyruojantis. Gali būti randami kiti aiškūs organiniai simptomai ir požymiai. Nuovargis gali būti jaučiamas tam tikrose raumenų grupėse (pvz., silpnos rankos ar nukritę vokai, kaip sergant sunkiąja miastenija). Didėjantis per kelis mėnesius nuovargis rodo vis blogėjančią būklę, pavyzdžiui, anemiją ar vėžį. Didžiausia lėtinio nuovargio atvejų dalis, kai organinė priežastis nerandama, greičiausia nulemta psichosocialinių veiksnių. Funkcinės kilmės nuovargis paprastai yra ilgesnės trukmės nei organinės kilmės; funkcinis nuovargis dažnai jaučiamas ir gali būti stipresnis rytą ir susilpnėja į vakarą; jis paprastai nėra susijęs su fizine įtampa. Funkcinio nuovargio priežastis gali paaiškėti anamnezės rinkimo metu, ypač jei simptomo pradžia koreliuoja su emociniu stresu, taip pat ir nerimu dėl darbo, dideliais pokyčiais gyvenime ar dideliais praradimais (pvz., sutuoktinio mirtimi, darbo praradimu ar galūnės amputacija). Nuovargis, kuris stipresnis rytą, pacientui dar esant lovoje, ir sumažėja į vakarą rodo depre siją. Nuovargis, nesikeičiantis savaites ir mėnesius bei per ištisą dieną, kurio nesustiprina fizinis aktyvumas ir susijęs su gausiais somatiniais skundais, grei­ čiausiai yra sukeltas lėtinio nerimo. Fiziologinis nuovargis, kuris neatspindi patologinio proceso, tikėtinas šiose situacijose: ilgalaikis fizinis darbas be tinkamo poilsio; nepakankamas arba prastas miegas; dietos laikymasis; sėslus gyvenimo būdas; nėštumas ir laikotar­ pis po gimdymo, ilgalaikis protinis stresas. 

Susiję simptomai

Su dusuliu susijęs nuovargis po fizinio krūvio rodo lėtinę širdies ir kvėpavimo takų ligą. Su neaukštu karščiavimu susijęs nuovargis rodo infekcinį procesą, pavyzdžiui, hepatitą, tuberkuliozę ar poūmį bakterinį endokarditą. Uždegiminės ligos taip pat gali pasireikšti nuovargiu ir neaukštu karščiavimu. Šiomis ligomis sergantys pacientai gali skųstis tik nuovargiu ir nekarščiuoti. Jeigu suaugusieji skundžiasi nuovargiu ir neapibrėžtais virškinimo sistemos simptomais (pvz., vidurių užkietėjimu, pilvo pūtimu, sutrikusiu virškinimu), odos ligomis ar lėtiniu skausmu, šių negalavimų priežastis gali būti depresija. Su neramumu, irzlumu, prakaitavimu, širdies permušimais ir parestezijomis susi­ jusį nuovargį greičiausiai sukelia lėtinis nerimas, stresas ar (retai) hipertireozė. Jeigu nuovargis susijęs su dusuliu, anoreksija, svorio netekimu ir blyškumu, reikėtų įtarti anemiją. Jei šiuos simptomus lydi kojų ir rankų apmirimas, reikėtų pagalvoti apie perniciozinę anemiją. Jei nuovargis susijęs su dusuliu, blauzdų tinimu ar paroksizminiu naktiniu dusuliu, reikėtų įtarti kongestinį širdies nepa kankamumą. Difuzinis raumenų ir skeleto skausmas ir keletas skausmingų taškų rodo fibromialgiją. Jeigu lėtinis nuovargis susijęs su galvos skausmais ir viršutinių kvėpavimo takų simptomais, reikėtų įtarti uždarų patalpų sindromą. Šie pacientai paprastai dirba moderniose įstaigose su nepralaidžiomis sienomis, neatidaromais langais ir nepakankama ventiliacija. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Diferencinėje nuovargio diagnostikoje dažnai ypač svarbu surasti simptomus sukeliantį veiksnį. Vaistų vartojimo pradžia, padidėjęs darbo krūvis, nemiga, darbo praradimas ir problemos šeimoje – visa tai gali būti nuovargį sukeliantys veiksniai. Jeigu nuovargio pradžia sutampa su psichosocialinėmis problemomis, jo priežastis gali būti lėtinis nerimas ar stresas; tokiems pacientams minimalus papildomas stresas gali padidinti nerimą ir sąlygoti naują nusiskundimą nuo­ vargiu. Vis dėlto organinėmis ligomis sergantys pacientai gali klaidingai priskirti savo nuovargį psichosocialinėms problemoms. Nuovargis po gimdymo gali būti medicininės ar psichiatrinės ligos simpto­ mas, tačiau jį reikia atskirti nuo didelio nuovargio, kuris paprastai jaučiamas po gimdymo. Nuovargį po gimdymo gali sukelti skydliaukės ligos, anemija, infek­ cijos, depresija ir kardiomiopatija. Dėl miego sutrikimų pacientas gali skųstis nuovargiu. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Nuovargis, palengvėjantis ilsintis, greičiausiai yra fiziologinis. Jeigu nuovargis palengvėja savaitgaliais ir atostogų metu, jo priežastis greičiausiai yra lėtinis stresas darbe. Uždarų patalpų sindromo simptomai (nuovargis, galvos skausmai, viršutinių kvėpavimo takų simptomai) taip pat staiga praeina, kai asmuo palieka savo darbo vietą. Vaistų sukeltas nuovargis praeina, kai nutraukiamas jų varto­ jimas. Jeigu nuovargis praeina pasveikus nuo virusinės infekcijos, pastaroji buvo nuovargio priežastis. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Svarbiausias dalykas tiriant pacientus, besiskundžiančius nuovargiu, yra išsami anamnezė, kuri koncentruojasi ties simptomų pradžia, nuovargio ryšiu su fiziniu krūviu, šeimine ir socialine anamneze ir išsamia medicinine anamneze, taip pat klausimais apie piktnaudžiavimą narkotikais ir kitomis medžiagomis. Klinikiniai radiniai gali atskleisti nuovargio priežastis. Šiurkštūs plaukai, išo­ rinių antakių trečdalių išplikimas, prikimimas, papurtusi oda ir miokloniniai refleksai (ypač Achilo) rodo hipotireozę. Tachikardija, tremoras, švelnūs plaukai ir šilti, drėgni delnai rodo hipertireozę. Junginių ir odos blyškumas rodo anemiją. Tokie avitaminozės požymiai, kaip glotnus, blizgantis liežuvis ir lūpų kampų įtrūkimai, rodo mitybos trūkumus. Išsipūtusios kaklo venos, drėgni karkalai plaučių pamatinėse dalyse, tachikardija, galopo ritmas ir edemos rodo kongestinį širdies nepakankamumą. Jeigu išklausomas spragtelėjimas sistolės viduryje arba vėlyvas sistolinis ūžesys, gali būti dviburio vožtuvo prolapsas. Tai gana dažna būklė, nustatoma nuovargiu besiskundžiantiems pacientams, kurių nuovargis greičiausiai yra nerimo pasekmė. Jeigu nuovargis susijęs su blužnies ar kepenų padidėjimu, limfmazgių padi­ dėjimu (ypač užpakalinių kaklo limfmazgių), tai rodo galimą infekcinę mono nukleozę. Kepenų padidėjimas (su gelta ar be jos) ir niežulys rodo hepatitą, o difuzinis limfmazgių padidėjimas – limfomą, kaip kad Hodgkino ligą, ar įgytą imunodeficito sindromą (AIDS). Padidėjusios kepenys, ascitas ir angiomos rodo galimą kepenų cirozę. Lengvas hematomų susidarymas, kartais susijęs su blyš­ kumu, rodo trombocitų trūkumą, o tai gali būti hematologinių ligų pasekmė. Karščiavimas rodo infekcinį procesą. Karkalai plaučių viršūnėse rodo plaučių tuberkuliozę. Žemas kraujospūdis, susijęs su padidėjusia odos pigmentacija, rodo antinksčių nepakankamumą. Daugelio sąnarių artritas randamas esant reu matoidiniam artritui, o migruojantis artritas – sergant jungiamojo audinio ligomis. Jeigu pacientui randamos daugybinės skausmingos sritys, paprastai kakle, nugaroje ar liemens srityje, rodo fibromialgiją. Skausmingi taškai yra ties virš­ keterinio raumens viduriu, viršutine vidurine trapecinio raumens dalimi, krū­ tininių raumenų prisijungimo vieta šalia antrojo šonkaulio kremzline jungtimi, apatiniais kaklo tarpketeriniais raumenimis (C4­C6), apatiniais juosmens tarp­ keteriniais raiščiais (L4­S1), šoniniu gumburėliu, išoriniu viršutiniu sėdmens kvadratu (vidurinis sėdmens raumuo) ir vidine kelio riebaline pagalvėle. 

Diagnostiniai tyrimai

Laboratoriniai tyrimai retai kada padeda nustatyti lėtinio nuovargio priežastį. Vis dėlto, jei diagnozė neaiški, reikėtų atlikti šiuos laboratorinius tyrimus: bendrą kraujo tyrimą, bendrą šlapimo tyrimą, gliukozės kiekį kraujo serume, tireotro­ pinio hormono koncentracijos, SMA­22, eritrocitų nusėdimo greičio (ENG), T­ląstelių poklasių tyrimus, tyrimus dėl ŽIV ir krūtinės rentgenogramas. Jeigu randamas normalus ENG, sunkios organinės ligos galbūt nėra. Priklausomai nuo galimos diagnozės, gali reikėti kitų laboratorinių tyrimų, pvz., tyrimų dėl tuberkuliozės, monospot testo ir elektrolitų koncentracijos serume. Jeigu įta­ riama miego apnėja arba kiti miego sutrikimai, gali reikėti miego tyrimų. Labo­ ratorinių tyrimų pakitimai pacientams su lėtiniu nuovargiu nebūtinai nurodo šio nuovargio priežastį. 

Retesnės diagnozės

Retesnės nuovargio priežastys – tai neoplastinis procesas, jungiamojo audinio ligos (pavyzdžiui, raudonoji vilkligė, reumatinė polimialgija, smilkininis arterii­ tas), metaboliniai sutrikimai (pvz., uremija, hipokalemija, hiponatremija), endo­ krininiai sutrikimai (pvz., hipotireozė, hipertireozė, hipoglikemija, Addisono liga, diabetas), bloga mityba su ar be malabsorbcijos, lėtinis skausmas, lėtinės neurologinės ligos (pvz., sunkioji miastenija, popoliomielitinis sindromas, išsė­ tinė sklerozė, Parkinsono liga) ir lėtinės infekcijos (pvz., AIDS, bruceliozė, SBE, nuovargio sindromas po virusinės infekcijos). Lėtinio nuovargio sindromas, taip pat vadinamas gerybiniu mialginiu encefalomielitu, gali būti labai luošinanti liga.