Osteoporozė

 Osteoporozė (pagal PSO) – sisteminė kaulų liga, kuriai būdinga maža kaulų masė, kaulinio audinio
mikroarchitektūros pokyčiai, lemiantys kaulų trapumą ir lūžių rizikos padidėjimą. Pirmą kartą
osteoporozės terminas paminėtas 1820 m. Prancūzijoje patologinės anatomijos gydytojo J. Lobsteino
ir reiškė histologinius, struktūrinius pokyčius, t. y. poras kauliniame audinyje. 1940 m. Harvardo
universitetinės ligoninės endokrinologas F. Albrightas aprašė estrogenų sumažėjimo įtaką kaulinio
audinio apykaitai ir mažėjančiai kaulų masei moterims laikotarpiu po menopauzės. Osteoporozės
apibrėžimas buvo patikslintas atsiradus kaulo stiprumo sampratai, nes sumažėjus kaulų stiprumui
padidėja lūžių rizika. Kaulo kokybę apibūdina kaulinio audinio architektūra, kaulinio audinio
apykaita, arba remodeliavimas, struktūrinių pažeidimų kiekis (pvz., mikrolūžiai) bei mineralizacija.
Kaulų kokybė priklauso nuo sukauptos didžiausios kaulų masės jaunystėje (ang. peak bone mass) ir
kaulų masės netekimo aplinkybių senstant (pvz., lydinčios ligos, vartojami vaistai).
Osteoporozinis lūžis yra sisteminės kaulų ligos – osteoporozės pasekmė, t. y. lūžis, kuris įvyksta
savaime arba dėl mažos energijos traumos (griūvant iš savo ūgio), be to, šis lūžis priežastiniu ryšiu
nesusijęs su piktybiniu ar kitu procesu kaule. Lūžis pasireiškia skausmu, kuris gali būti ūmus ir trukti
4–6 savaites. Vis dėlto neretai stuburo slankstelių kompresiniai lūžiai būna nedidelio laipsnio, nesukeliantys
skausmo, todėl dažnai lieka nediagnozuoti. Kaip žinoma, patyrus vieno slankstelio lūžį, per
keletą metų dažniausiai lūžta ir greta esantys slanksteliai, todėl mažėja ūgis, pakinta laikysena, atsiranda
stuburo deformacijų (krūtininės stuburo dalies kifozė, arba našlės kupra), sutrinka mobilumas,
judrumas, pakinta eisena, ima varginti lėtinis skausmas. Dėl sumažėjusių krūtinės ląstos bei pilvo
ertmių gali atsirasti vidaus organų funkcijos sutrikimų, o dėl pakitusios išvaizdos ir priklausomybės
nuo aplinkinių, ypač po šlaunikaulio lūžio, – psichoemocinis diskomfortas, susergama depresija.
Taigi osteoporozė prasideda ir laipsniškai progresuoja keletą ar net keliolika metų, ilgai nesukeldama
jokių klinikinių simptomų, tačiau osteoporoziniai lūžiai dėl didelio mirtingumo, savarankiškumo
praradimo ir milžiniškų gydymo išlaidų yra ypač reikšminga sveikatos problema. Todėl osteoporozę
suprasti, diagnozuoti ir gydyti privalo ne tik reumatologai ar endokrinologai, bet ir šeimos medicinos
bei kitų specialybių gydytojai.
Klasifikacija
Skiriami du pagrindiniai osteoporozės tipai: pirminė ir antrinė. Taip pat nurodoma juvenilinė idiopatinė osteoporozė.
Pirminė osteoporozė –dažniausias osteoporozės tipas, būdingesnis moterims nei vyrams.
1. Osteoporozė po menopauzės. Šios osteoporozės priežastis – estrogenų koncentracijos sumažėjimas
dėl kiaušidžių funkcijos nepakankamumo moterims po menopauzės. Menopauzė
patvirtinama praėjus metams nuo paskutinių menstruacijų. Per pirmuosius 5–10 metų po
menopauzės, kai serumo estradiolio koncentracija sumažėja iki 90 %, ypač sparčiai 20–30 %
sumažėja trabekulinio kaulinio audinio masė, tuo pat metu kortikalinio audinio masė sumažėja
tik 5–10 %. Estrogenų koncentracijos sumažėjimas yra pagrindinis osteoklastų aktyvinimo
veiksnys, lemiantis kaulinio audinio apykaitos, dar vadinamos remodeliavimu, pokyčius, kurie
plačiau aprašyti osteoporozės etiopatogenezės skyriuje. Po šio staigaus kaulų masės mažėjimo
kaulų masė mažėja nuosekliau ir tai trunka iki gyvenimo pabaigos. Šiuo laikotarpiu trabekulinio
ir kortikalinio kaulinio audinio masės mažėjimo greitis ir mastai panašūs.

2. Senatvinė osteoporozė pasireiškia nepriklausomai nuo lyties, dažniausiai dėl vitamino D
apykaitos sutrikimo, kalcio absorbcijos ir reabsorbcijos sumažėjimo, antrinės hiperparatireozės.
Senstant mažėja ir kitų hormonų bei augimo faktorių koncentracija, dėl to sumažėja
osteoblastų diferenciacija, aktyvumas ir išgyvenamumas, todėl susilpnėja jų funkcija remodeliuojant
kaulinį audinį.
3. Vyrų osteoporozė. Vyrų maksimali kaulinio audinio masė vidutiniškai 15 % didesnė nei
moterų. Taigi vyrų kaulinio audinio „atsargos“ prieš pradedant su amžiumi mažėti kaulų
masei būna didesnės. Kadangi vyrai nepatiria laikotarpio, panašaus į moterų menopauzę,
jiems nebūdinga, kad kaulinio audinio sumažėtų staigiai. Tačiau atlikus tyrimus paaiškėjo,
kad hormono testosterono trūkumas irgi panašiai susijęs su kaulinės masės netekimu, kurio
galima išvengti skiriant pakaitinę testosterono terapiją. Vyrų osteoporozei, kitaip nei moterų
osteoporozei po menopauzės, būdingesnis trabekulių išplonėjimas, o ne visiškas išnykimas.
Osteoporozinių lūžių rizika padidėja vyresniame amžiuje, ypač po 70 metų.
Pirminės vyrų osteoporozės pagrindinė priežastis yra senėjimas. Neabejotinai neigiamos įtakos
kaulinio audinio apykaitai turi alkoholio vartojimas, rūkymas. Vis dėlto daugiau nei pusė vyrų
osteoporozės atvejų yra antrinė osteoporozė.
Antrinė osteoporozė galima dėl įvairių priežasčių priežasčių, dažniausiai dėl gretutinių lėtinių ligų, vartojamų
vaistų, ilgalaikės imobilizacijos. Dažniausios vyrų osteoporozės priežastys – hipogonadizmas,
neretai sukeliamas androgenų deprivacijos terapijos, plačiai taikomos gydant prostatos vėžį. Šiems
pacientams kaulų masė mažėja ypač greitai, o kaulų lūžių rizika labai didelė.

Juvenilinė idiopatinė osteoporozė pasireiškia prieš subręstant, dažniausiai 8–14 metų vaikams,
manoma, dėl labai intensyvaus augimo. Šio tipo osteoporozės tikslios priežastys nėra žinomos,
taip pat nežinoma, kuri remodeliavimo fazė dominuoja. Dažniausiai gerybinės eigos, sunkiausiais
atvejais gali lūžti ilgieji kaulai.

Etiopatogenezė
Augančio, suaugusio ir senstančio žmogaus kaulinis audinys nuolat atsinaujina – šis procesas
vadinamas kaulinio audinio apykaita, arba kaulo remodeliavimusi. Senas kaulinis audinys pasikeičia
nauju – tai leidžia palaikyti griaučių mechaninį vientisumą. Remodeliavimosi ciklas, susidedantis
iš keturių fazių – suaktyvinimo, rezorbcijos, formavimosi ir ramybės, – trunka 180–200 dienų,
atsinaujinimo greitis – 5–10 % griaučių masės per metus. Rezorbcijos fazė trunka 10–14 dienų,
formavimosi – apie 150 dienų. Remodeliuojant kaulinį audinį aktyviai dalyvauja trijų tipų ląstelės:
osteoklastai, osteoblastai ir osteocitai. Osteoklastai vykdo kaulų rezorbciją, jie kilę iš kraujodaros
kamieninių ląstelių, o osteoblastai – iš mezenchiminių ląstelių. Osteoblastai tiesiogiai atsakingi už
kaulo formavimą ir netiesiogiai už osteoklastinės kaulo rezorbcijos reguliavimą. Atlikę sekrecinę
funkciją, dalis osteoblastų redukuojasi, dalis diferencijuojasi į osteocitus ir dengiamąsias ląsteles.
Manoma, kad osteocitai jaučia mechaninę skeleto apkrovą ir, turėdami dendritinę ataugų struktūrą,
per plyšines jungtis sąveikauja su kitomis kaulinio audinio ląstelėmis. Taip kaulų patiriamas
struktūrinis pokytis paverčiamas biocheminiais signalais, reguliuojančiais kaulo remodeliavimą.
Kaulinio audinio apykaitą koordinuoja remodeliavimo aktyvatoriai ir slopintojai. Prie aktyvatorių
priskiriami citokinai (pvz., tumoro nekrozės faktorius alfa (TNF-alfa), interleukinas-1 (IL-1) ir
IL-6, prostaglandinai, branduolio kappa faktoriaus receptorių aktyvatoriaus ligandas (RANKL),
parathormonas, kalcitriolis (1,25 hidroksivitaminas D3), augimo ir skydliaukės hormonai. Remodeliavimo
slopintojai yra estrogenai, androgenai, progesteronas, kalcitoninas, osteoprotegerinas
(OPG), gama interferonas, interleukinai – 4, 10, 13, 18. Kiekvienas remodeliavimosi ciklas prasideda
nuo osteoklastų pirmtakų migracijos į rezorbcijos vietą, kur vyksta jų diferenciacija, brendimas ir
aktyvinimasis. Prie kaulo paviršiaus prisitvirtinę subrendę osteoklastai rezorbuoja kaulinį audinį,
išskirdami metaloproteinazių ir kitų proteolizinių fermentų (pvz., katepsino K, tartratui atsparios
rūgštinės fosfotazės), vandenilio jonų. Jiems veikiant ištirpinama kaulo mineralinė medžiaga – hidroksiapatitų
kristalai, proteoliziniai fermentai ardo I tipo kolageną ir kitus kaulinio audinio baltymus.
Pasibaigus rezorbcijos fazei susidaro kaulinio audinio duobutė – lakuna. Lakunoje vyksta osteoklastų
apoptozė ir tuo pat metu prasideda kita remodeliavimosi fazė – kaulinio audinio formavimas arba
atsinaujinimas. Į kaulinę duobutę migruoja osteoblastų pirmtakai, čia jie diferencijuojasi, vystosi
ir subrendę osteoblastai pagamina kaulinio audinio vienetą – osteoidą. Po 5–10 dienų nuo naujo
osteoido susiformavimo prasideda osteoido mineralizacija. Pirminė mineralizacija įvyksta per 3
mėnesius, susidaro pagrindinė kaulinio matrikso struktūra. Antrinė mineralizacija vyksta lėčiau ir
labai individualiai, jos metu osteoidas bręsta: daugėja hidroksiapatito kristalų, jie didėja, formuojasi kaulinio audinio architektūra.
Normaliai suaugusio žmogaus kaulinio audinio formavimas ir rezorbcija vyksta kartu, vienodu greičiu ir mastu.
Lytiniai hormonai vaidina bene svarbiausią vaidmenį osteoklastų ir osteoblastų tarpusavio veikloje,
užtikrina jų diferenciaciją, vystymąsi ir aktyvumą, taip pat kontroliuoja osteoblastų ir osteocitų apoptozę, skatina osteoblastus sintetinti I tipo prokolageną bei kitus nekolageninius baltymus ir užtikrina kaulinio audinio mineralizaciją. Estrogenai slopina pagrindinio osteoklastų diferenciacijos, brendimo ir aktyvumo stimuliatoriaus RANKL gamybą osteoblastuose. RANKL, prisitvirtinęs prie savo receptoriaus – RANK, esančio ant osteoklastų paviršiaus, – stimuliuoja osteoklastų diferenciaciją,
brendimą ir aktyvumą. Šį procesą nuslopina kitas osteoblastų išskiriamas baltymas – osteoprotegerinas
(OPG). OPG veikia kaip tirpus RANKL receptorius ir susijungęs su RANKL sudaro neaktyvų
kompleksą, kuris nebegali jungtis prie RANK, esančio ant osteoklasto paviršiaus. Taip blokuojama
osteoklastogenezė ir osteoklastų aktyvumas. Taigi, esant normaliai lytinių hormonų koncentracijai,
užtikrinama pusiausvyra tarp osteoblastų išskiriamų RANKL ir OPG, kurie ir lemia subalansuotą kaulinio audinio rezorbciją ir formavimąsi.
Moterims po menopauzės ir vyrams, kuriems staiga ir smarkiai sumažėja lytinių hormonų,
sutrinka osteoblastų išskiriamų RANKL/OPG pusiausvyra: suintensyvėja RANKL ir sumažėja OPG
gamyba ir sekrecija, dėl to intensyviau aktyvinami osteoklastų prekursoriai, skatinama osteoklastų
diferenciacija, brendimas ir aktyvumas. Be to, sumažėjusi lytinių hormonų koncentracija lemia
didesnę rezorbcijos mediatorių citokinų (IL-1, 6, TNF-alfa, prostaglandinų, monocitų – makrofagų
kolonijas stimuliuojančių faktorių ir pan.) gamybą, šie slopina osteoklastų apoptozę, o visa tai nulemia
gerokai didesnę kaulinio audinio rezorbciją. Be nurodytų veiksnių, osteoporozės išsivystymui ir
kaulų lūžiams įtakos turi ir kiti hormonai, rasė, genetiniai veiksniai, mityba, ligos ir vaistai, neigiamai
veikiantys kaulinio audinio apykaitą. Senstant labai svarbus vaidmuo tenka kalcio ir vitamino D
apykaitos sutrikimui, antrinei hiperparatirozei ir nykstančiai raumenų masei.
Reikia paminėti, kad pirmaisiais menopauzės metais ypač intensyvi rezorbcija vyksta trabekuliniame
kaulinio audinio sluoksnyje – kai kurios trabekulės visiškai išnyksta arba labai suplonėja, jų
sumažėja, kaulinės plokštelės netenka jungčių, dėl to mažėja kaulo stiprumas ir didėja lūžių rizika.
Todėl ankstyvuoju laikotarpiu po menopauzės dažniau pasitaiko kompresinių stuburo slankstelių
lūžių, nes slanksteliuose dominuoja trabekulinis kaulinis audinys. Vėliau rezorbcija aktyvėja ir
kortikaliniame kaulinio audinio sluoksnyje, jis plonėja, porėja. Taigi vyresniame amžiuje didėja šlaunikaulio proksimalinės dalies, žasto ir kitų ilgųjų kaulų lūžių rizika.

Diagnostika
Kiekybiškai kaulų masę apibūdina kaulinio audinio mineralinių medžiagų (hidroksiapatitų) kiekis
kaule, matuojamas gramais ir vadinamas kaulų mineralų kiekiu. Padalijus jį iš tiriamo kaulo ploto,
gaunamas dydis, vadinamas kaulų mineralų tankiu. Kaulų mineralų tankis (KMT) – vienintelis
kiekybinis žymuo, objektyviai ir tiksliai nurodantis kaulų masę. Nustačius kaulų mineralų tankio
sumažėjimą, įvertinama būsimų kaulų lūžių rizika tiriamajam asmeniui ir pritaikomos profilaktikos
ar gydymo priemonės. Kol kas Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, dvisrautė radioabsorbciometrija
(DXA) yra vienas iš tiksliausių ir dažniausiai naudojamų metodų kaulų mineralų tankiui išmatuoti.
Prieš rekomenduodamas pacientui atlikti minėtą kaulų masės tyrimo metodą, gydytojas praktikas
turi išmanyti ir teisingai atsakyti į šiuos dažnai iškylančius klausimus: kam ir kurioje skeleto srityje
reikėtų atlikti kaulų mineralų tankio tyrimą, ar visada galima pasitikėti atlikto tyrimo rezultatu,
kokią informaciją šis tyrimas suteikia, kaip dažnai DXA turėtų būti kartojamas, ar reikšmingas KMT
pokytis. Atsakymai į šiuos klausimus pateikiami remiantis Tarptautinės klinikinės densitometrijos
organizacijos (angl. International Society for Clinical Densitometry – ISCD) rekomendacijomis.
Šeimos gydytojas ar gydytojas specialistas, kurio profesinė kvalifikacija leidžia diagnozuoti ir
gydyti osteoporozę, įtaręs osteoporozę, įvertina klinikinius lūžių ir griuvimo rizikos veiksnius ir
organizuoja diagnozei patvirtinti reikalingų tyrimų atlikimą: KMT matavimą DXA metodu ir, esant
indikacijų, krūtininės bei juosmeninės stuburo dalių šonines radiogramas.

Svarbu įsiminti, kad osteoporozės diagnozė vaikams, moterims prieš menopauzę ir jaunesniems
nei 50 metų vyrams negali būti nustatoma remiantis vien KMT rodmenimis. Moterims prieš
menopauzę ir jaunesniems nei 50 metų vyrams osteoporozė diagnozuojama nustačius lygų arba
mažesnį nei –2,0 Z lygmenį ir esant kitų klinikinių lūžių rizikos veiksnių, būtinai prieš tai atmetus
kitas galimas antrinės osteoporozės priežastis.
Vaikams ir paaugliams (iki 20 metų) osteoporozė diagnozuojama nustačius lygų arba mažesnį
nei –2,0 Z lygmenį ir įvykus vienam ar daugiau kliniškai reikšmingiems savaiminiams arba
mažos energijos (griuvus iš savo ūgio) lūžiams, kurių priežastis nesusijusi su piktybiniu ar kitu
patologiniu procesu kaule:
▶▶apatinių galūnių ilgųjų kaulų lūžiui;
▶▶slankstelio kompresiniam lūžiui;
▶▶dviem ar daugiau viršutinių galūnių ilgųjų kaulų lūžiams.
Jei DXA tyrimas atliekamas keliose skeleto srityse, KMT nuokrypis nuo normos nustatomas
pagal mažiausią: bendrą stuburo slankstelių (mažiausiai dviejų) arba bendrą šlaunikaulio arba tik
šlaunikaulio kaklo arba stipinkaulio vidurinio trečdalio T ar Z lygmenį (negalima rašyti diagnozės
„osteopenija stubure“ ir „osteoporozė šlaunikaulyje“ ar atvirkščiai; taip pat negalima rašyti „lengva“,
„vidutinė“, „sunki“ osteopenija ar osteoporozė, išskyrus tuos atvejus, kai nustatomas T lygmuo lygus arba mažesnis nei –2,5 ir yra įvykęs osteoporozinis lūžis, – šiais atvejais diagnozuojama sunki osteoporozė).
Taigi osteoporozės diagnozė patvirtinama įvertinus klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius,
griuvimo veiksnius, KMT tyrimo, kaulų radiologinio tyrimo duomenis (jeigu buvo indikacijos tokius
atlikti). Jei buvo nustatyti osteoporoziniai lūžiai, nurodoma jų lokalizacija ir išorinės atsitiktinės pažeidimų priežastys.
Pacientas informuojamas apie nustatytą diagnozę, klinikinius kaulų lūžių rizikos veiksnius, griuvimo
veiksnius, osteoporozinių lūžių riziką ir patariama, kaip mažinti lūžių riziką (keisti elgsenos
ir mitybos įpročius, pritaikyti gyvenamąją aplinką ir kt.), pagal indikacijas skiriamas gydymas nuo
osteoporozės ir numatoma stebėsena.

Pacientų stebėsena
Pakartotinis KMT tyrimas turi būti atliekamas atsižvelgiant į kiekvieno paciento klinikinę būklę.
Paprastai KMT tyrimas atliekamas:
▶▶po 1 metų nuo specifinio gydymo pradžios siekiant įvertinti vaistų nuo osteoporozės
veiksmingumą;
▶▶po 3 metų nuo specifinio osteoporozės gydymo pradžios priimant sprendimą dėl poreikio
pratęsti gydymą vaistais nuo osteoporozės;
▶▶prieš priimant sprendimą nutraukti gydymą nuo osteoporozės;
▶▶kas 2 metus, jei KMT neatitiko osteoporozės lygmens, tačiau pacientui nustatyta osteopenija ir
yra bent du klinikiniai lūžių rizikos veiksniai ir bent vienas griuvimo rizikos veiksnys;
▶▶įtariant greitą kaulinio audinio apykaitą (ligos ir vaistai, turintys neigiamos įtakos kaulinio
audinio apykaitai), KMT tyrimą rekomenduojama atlikti kas pusę metų.
Pagrindiniai reikalavimai KMT matuojant pakartotinai
Pradinis ir pakartotinis KMT tyrimas turi būti lyginamas pagal principą „obuolys su obuoliu“:
▶▶pakartotinį tyrimą atlikti tuo pačiu aparatu (geriausia, kad tyrimą atliktų tas pats tyrėjas);
▶▶lyginti tik tas pačias skeleto sritis;
▶▶pradinio ir pakartotinio tyrimo metu lygintini nuskenuotų sričių plotai turi būti vienodi (jei
skiriasi, įvertinti, ar tinkama nuskenuoto kaulo padėtis, ar gerai atlikta rodmenų analizė ir (ar)
yra naujų artefaktų – lūžių, degeneracinių pokyčių ir kt.);
▶▶lyginti ir apskaičiuoti pokytį KMT (g/cm2), bet ne T ar Z lygmenų.
Pakartotinio tyrimo KMT pokyčius galima įvertinti tik tuomet, kai pagal tam tikrą metodiką
yra išmatuoti, apskaičiuoti ir pakartotinio tyrimo atsakyme nurodyti tyrimo kartojimo paklaida
(angl. precision error) ir mažiausias reikšmingas pokytis (g/cm2) (angl. least significant change – LSC)
(skaičiavimo taisyklės aiškiai aprašytos ISCD tinklalapyje).
KMT pokyčiai, didesni už nurodytą mažiausią reikšmingą pokytį (MRP), vertinami kaip reikšmingi
Laboratoriniai tyrimai
Laboratorinius tyrimus būtina atlikti šiais atvejais:
▶▶diagnozavus vyrų osteoporozę;
▶▶įvykus netrauminiam lūžiui ir esant normaliam KMT;
▶▶nustačius nepagrįstai mažą KMT;
▶▶kai skirtas gydymas nuo osteoporozės buvo neveiksmingas;
▶▶įtariant antrinę osteoporozę.

Kaulinio audinio apykaitos žymenimis vadinami biocheminiai kaulo metabolizmo žymenys. Jų
kiekio pokyčiai atspindi kaulo formavimosi ir rezorbcijos procesus. Skiriamos dvi kaulų žymenų grupės.
Biocheminiai žymenys, atspindintys kaulinio audinio formavimąsi:
▶▶osteokalcinas;
▶▶kaulų šarminė fosfatazė;
▶▶I tipo prokolageno N propeptidas (P1NP).
Biocheminiai žymenys, atspindintys kaulinio audinio rezorbciją:
▶▶deoksipiridinolinas (laisvas, bendras);
▶▶I tipo kolageno C telopeptidas (CTx);
▶▶I tipo kolageno N telopeptidas (NTx).

Žymenys gali būti naudingi nustatant kaulinio audinio apykaitos dinamiką, vertinant atsaką į
gydymą (galima anksti, jau po trijų mėnesių, nustatyti gydymo poveikį). Densitometriniu tyrimu
atsaką į gydymą galima įvertinti praėjus ilgesniam laikui nuo gydymo pradžios (mažiausiai po metų).
Kol kas nėra žinoma, ar atskirų minėtų žymenų pokyčiai gali padėti numatyti ilgalaikį vaistų nuo
osteoporozės poveikį kaulų mineralų tankiui ir įvertinti lūžių riziką. Be to, daugelis kaulų žymenų
trūkumų susiję su žymenų kintamumu, kuris atsiranda dėl rodiklių kitimo per parą (intensyviausia
rezorbcija vyksta naktį), menstruacinio ciklo laikotarpiu (liuteininėje fazėje kaulas formuojasi intensyviau
nei folikulinėje fazėje), taip pat jie priklauso nuo vartojamo maisto bei inkstų funkcijos. Nors
sergant osteoporoze kaulo rezorbcijos žymenys gali būti padidėję, kaulų žymenų lygio ir KMT rodmenų
sąsaja silpna. Verta įsiminti, kad kaulų žymenys negali būti naudojami osteoporozei diagnozuoti.
Gydymas, trukmė, efektyvumo vertinimas
Kaulų lūžių rizikos vertinimas
Šiuo metu Europoje nėra visuotinai priimtos gyventojų atrankos politikos siekiant identifikuoti
pacientus, kurie serga osteoporoze ar kuriems didelė kaulų lūžių rizika, ir reglamentuoti vaistų
nuo osteoporozės skyrimą. Dėl tokios politikos stokos pacientai identifikuojami oportunistiškai
pagal atvejo nustatymo strategiją – diagnozavus osteoporozinį kaulo lūžį arba esant kaulų lūžių bei
griuvimų rizikos veiksniams ir sumažėjusiam KMT.Bendras požiūris į lūžių rizikos vertinimą pateiktas 4 lentelėje. Procesas prasideda nuo lūžių tikimybės įvertinimo ir lūžių rizikos suskirstymo į kategorijas pagal amžių, lytį, KMI ir klinikinius
lūžių bei griuvimų rizikos veiksnius. Vien remiantis šia informacija kai kurie pacientai, kuriems
yra didelė rizika, gali būti laikomi tinkamais gydyti nuo osteoporozės be KMT tyrimo. Pavyzdžiui,
dauguma Europos šalių gidų net ir be KMT tyrimo rekomenduoja pradėti gydymą nuo osteoporozės
pacientams, anksčiau patyrusiems osteoporozinį lūžį (Šiaurės Amerikoje – anksčiau patyrusiems
stuburo ar šlaunikaulio lūžį). Vis dėlto ir šiais atvejais rekomenduojama atlikti KMT tyrimą tik dėl
skirto gydymo nuo osteoporozės efektyvumo stebėsenos.
Kitais atvejais, kai lūžio tikimybė maža, sprendimas negydyti vaistais nuo osteoporozės gali būti
priimtas ir neatlikus KMT tyrimo (pvz., nėra rizikos veiksnių). Vidutinės (pagal KMT rodmenis ir
rizikos veiksnių buvimą) lūžių rizikos grupės dydis skiriasi skirtingose šalyse. Tose šalyse, kur DXA
tyrimas kompensuojamas, vidutinė kaulų lūžių rizika nustatoma dažnai, o daugumoje šalių, kur nėra maža. Vis dėlto vaistai nuo osteoporozės šios grupės asmenims turėtų būti skiriami atsižvelgiant ir
į KMT rodmenis, kurie priklausomai nuo klinikinės situacijos gali svyruoti nuo –1,5 iki –3 SD, ir į lūžių bei griuvimų rizikos veiksnius.
Lietuvoje patvirtintame osteoporozės ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais
tvarkos apraše nurodoma, kad gydymas nuo osteoporozės kompensuojamas:
▶▶pacientams, nepriklausomai nuo KMT rodmenų, patyrusiems šlaunikaulio (S72), 3 arba daugiau
šonkaulių, kaklo (S12), krūtininės stuburo dalies (S22), juosmeninės stuburo dalies ir dubens
(S32), žasto (S42), blauzdos (S82.1, S82.2, S82.3, S82.4, S82.7) osteoporozinius kaulų lūžius.
Gydymas vaistais nuo osteoporozės tęsiamas iki 5 metų;
▶▶pacientams, patyrusiems krūtinkaulio, 1–2 šonkaulių (S22), peties (S42), dilbio (S52) osteoporozinius
kaulų lūžius ir kurių T lygmuo lygus arba mažesnis kaip –2,5. Gydymas skiriamas
3 metus. Po to gydymas tęsiamas dar 2 metus, jei T lygmuo išlieka lygus arba mažesnis kaip –2,5;
▶▶pacientams, nepatyrusiems osteoporozinio lūžio, bet esant ne mažiau nei 2 klinikiniams lūžių
rizikos veiksniams ir bent 1 griuvimo rizikos veiksniui bei kurių T lygmuo lygus arba mažesnis
kaip –2,5. Gydymas skiriamas 3 metus. Po to gydymas tęsiamas dar 2 metus, jei T lygmuo
išlieka lygus arba mažesnis kaip –2,5.
Gydant osteoporozę vadovaujamasi šiais principais:
Gydymas vaistais nuo osteoporozės parenkamas atsižvelgiant į registruotas vaisto indikacijas , vaisto vartojimo ypatumus, nepageidaujamą poveikį, galimą sąveiką su kitais paciento vartojamais vaistais, paciento mobilumą ir kitas aplinkybes, turinčias įtakos gydymo eigai.

▶▶gydymą skiria ir tęsia šeimos gydytojas ar gydytojas specialistas pagal jo profesinei kvalifikacijai
priskirtą kompetenciją;
▶▶osteoporozės gydymas turi būti ilgalaikis ir individualus, siekiant sumažinti lūžių riziką, apsaugoti
nuo naujų lūžių, stabilizuoti arba padidinti KMT;
▶▶kompensuojamas gydymas nuo osteoporozės Lietuvoje skiriamas laikantis eiliškumo taisyklių,
nustatytų pagal vaistinių preparatų registruotas indikacijas lūžių rizikai mažinti, veikimo
mechanizmą, vartojimo kontraindikacijas, paciento gebėjimą tinkamai vartoti vaistą;
▶▶prie pirmaeilių vaistų priskiriami geriamieji antirezorbciniai vaistai (alendrono rūgštis, ibandrono
rūgštis, natrio rizedronatas);
▶▶prie antraeilių vaistų priskiriami injekciniai antirezorbciniai vaistai (denozumabas, ibandrono
rūgštis (inj., į. v.), zoledrono rūgštis) ir mišraus poveikio vaistas (stroncio ranelatas);
▶▶vienu metu skiriamas tik vienas vaistas osteoporozei gydyti;
▶▶gydymas nuo osteoporozės pradedamas skiriant pirmaeilį vaistą; keisti pirmaeilį vaistą kitu
pirmaeiliu vaistu netikslinga;
▶▶gydymas antraeiliu vaistu pradedamas gulintiems ir imobilizuotiems pacientams arba kai
gydymas pirmaeiliu vaistu neveiksmingas, arba pasireiškia nepageidaujamas vaisto poveikis,
arba vaistas netoleruojamas, arba pacientas nesugeba laikytis paskirto gydymo režimo.

Vaistas nuo osteoporozės neveiksmingas:
▶▶jei tinkamai vartojant pirmiau paskirtą vaistą nuo osteoporozės ne trumpiau nei 1 metus įvyko
ir yra radiologiškai patvirtintas bent 1 naujas osteoporozinis lūžis;
▶▶jei pakartotinai atlikus DXA tyrimą nustatomas stuburo slankstelių (L1-L4) KMT sumažėjimas
5 % (g/cm2) arba šlaunikaulio ar šlaunikaulio kaklo – 4 % (g/cm2), palyginti su pradiniu tos
pačios srities tuo pačiu DXA aparatu išmatuotu KMT prieš paskiriant gydymą.
Gydymas nuo osteoporozės kompensuojamaisiais vaistais nutraukiamas, jei:
▶▶per 5 gydymo metus neįvyko osteoporozinis lūžis;
▶▶atlikus kartotinius KMT tyrimus DXA metodu nustatyta, kad stuburo L1-L4 slankstelių ar
šlaunikaulio arba šlaunikaulio kaklo KMT stabilizavosi.
Įsimintina, kad nutraukus gydymą nuo osteoporozės ne rečiau kaip kartą per 2 metus turi būti
įvertinami klinikiniai lūžių rizikos veiksniai ir griuvimo veiksniai. Nustačius naujų klinikinių lūžių
ar griuvimo veiksnių, pacientas siunčiamas atlikti KMT tyrimo DXA metodu.
Bendrosios priemonės
Mobilumas ir griuvimas
Imobilizacija yra reikšminga kaulų masės mažėjimo priežastis. Pacientai, prikaustyti prie lovos,
per savaitę gali prarasti tokią kaulų masę, kokią įprastai prarastų per metus. Dėl šios priežasties
imobilizacijos reikėtų vengti kiek įmanoma. Nors nežinoma, koks kūno svorį reguliuojančių pratimų
skaičius būtų optimalus skeleto sveikatai pacientams, sergantiems osteoporoze, tačiau fizinis
krūvis yra neatskiriama gydymo nuo osteoporozės dalis. Visais atvejais padidėjusi raumenų jėga gali
užbėgti už akių griuvimui, nes gerina koordinaciją, taip pat palaiko kaulų masę, nes skatina kaulų
formavimąsi ir mažina kaulinio audinio rezorbciją.
Labai svarbi griuvimo rizikos veiksnių korekcija, pvz., sumažėjusio regėjimo aštrumo korekcija,
budrumą ir pusiausvyrą veikiančių vaistų vartojimo mažinimas ir gyvenamosios aplinkos (slidžios
grindys, kliūtys, nepakankamas apšvietimas, turėklai) gerinimas yra pagrindinės priemonės siekiant
užkirsti kelią griuvimams. Keli randomizuoti tyrimai parodė, kad dėvint klubo apsaugos priemones
gali reikšmingai sumažėti šlaunikaulio lūžių rizika, ypač vyresniems žmonėms, gyvenantiems slaugos namuose.
Mityba
Tinkamas kauliniam audiniui svarbių maisto medžiagų, pvz., kalcio, vitamino D ir baltymų, vartojimas kiekvienu gyvenimo etapu gerina kaulų sveikatą ir mažina osteoporozės bei lūžių riziką.
Pirmenybė teikiama kalciui su maistu, o kalcio papildų turėtų būti skiriama tik esant nepakankamai
kalcio koncentracijai maiste. Osteoporoze sergantiems pacientams rekomenduojama suvartoti bent
1000 mg kalcio ir 800 TV vitamino D per dieną.
Kalcio ir vitamino D papildai mažina antrinį hiperparatiroidizmą, griuvimų riziką, taip pat proksimalinės
šlaunikaulio dalies lūžio riziką, ypač vyresniems žmonėms, gyvenantiems slaugos namuose.
Nors su amžiumi mažėjantis suvartojamų kalorijų kiekis gali būti laikomas tinkamu dėl laipsniškai
mažėjančių energijos sąnaudų, sumažėjęs suvartojamų baltymų kiekis gali būti žalingas siekiant išlaikyti
kai kurių organų ar sistemų (tarp jų skeleto raumenų ir kaulų) vientisumą ir funkcijas. Įrodyta,
kad nepakankamos (mažiau nei 1 g/kg kūno svorio) baltymų mitybos korekcija pacientams, kuriems
neseniai lūžo šlaunikaulis, pagerina lūžio gijimą, sumažina komplikacijų, tokių kaip pragulos, sunki
anemija ir gretutinės plaučių ar inkstų infekcijos, dažnį, gulėjimo ligoninėje trukmę.

Pagrindinės farmakologinės priemonės
Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai
Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai (SERM) yra nesteroidiniai vaistai, kurie jungiasi su
estrogenų receptoriais ir priklausomai nuo audinio veikia kaip estrogenų receptorių agonistai arba
antagonistai. SERM koncepcija buvo atskleista pastebėjus, kad tamoksifenas veikia kaip estrogenų
antagonistas krūties audinyje, bet kaip agonistas kauluose, mažinantis kaulų retėjimo greitį moterims
po menopauzės. Raloksifenas yra vienintelis SERM, plačiai naudojamas kaip osteoporozės po
menopauzės prevencijos ir gydymo priemonė. Atliekant MORE tyrimą nustatyta, kad raloksifenas
apsaugo nuo kaulų masės mažėjimo ir 30–50 % sumažina stuburo slankstelių lūžių riziką moterims
po menopauzės, sergančioms osteoporoze, nesvarbu, ar jos anksčiau yra patyrusios stuburo lūžių.
Ne stuburo lūžių reikšmingo sumažėjimo nenustatyta.
Atliekant MORE tyrimą ir 4 metus po jo fiksuotas sunkus (bet retas) nepageidaujamas SERM
reiškinys – giliųjų venų trombembolija. Dažni nepageidaujami reiškiniai – karščio pylimai ir kojų
mėšlungis. Vis dėlto pacientėms, vartojusioms SERM, nustatytas reikšmingas ir ilgalaikis invazinio krūties vėžio rizikos sumažėjimas (apie 60 %).
RUTH tyrimas, atliktas moterims po menopauzės, kurioms didelė širdies ir kraujagyslių ligų
rizika, parodė, kad raloksifenas neturi poveikio mirštamumui nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir koronarinės širdies ligos bei insulto dažniui.
Apibendrinant galima sakyti, kad bendras raloksifeno rizikos ir naudos santykis yra palankus,
todėl vaistas plačiai naudojamas kaip osteoporozės po menopauzės prevencijos ir gydymo priemonė.
Bazedoksifenas yra selektyvus estrogenų receptorių moduliatorius, jau patvirtintas Europoje, bet
kol kas jo galima įsigyti tik Ispanijoje ir Vokietijoje. 3 fazės klinikiniuose tyrimuose įrodyta, kad
bazedoksifenas reikšmingai mažina naujų stuburo slankstelių lūžių riziką, turi teigiamą poveikį
kaulų mineralų tankiui, kaulų apykaitos žymenims ir lipidų profiliui. Moterų, kurioms padidėjusi
lūžių rizika, bazedoksifenas reikšmingai sumažino ne stuburo lūžių riziką. Kaip ir skiriant raloksifeną,
venų trombembolijos įvykiai, daugiausia giliųjų venų trombozė, kojų mėšlungis ir karščio
pylimas – dažniausi nepageidaujami reiškiniai gydant bazedoksifenu.
Bisfosfonatai
Bisfosfonatai yra stabilūs pirofosfatų analogai, pasižymintys P-C-P jungtimi. Yra susintetinta
įvairių bisfosfonatų, kurių veikimo stiprumas priklauso nuo šoninės grandinės ilgio ir struktūros.
Bisfosfonatai pasižymi stipriu afinitetu kaulų apatitams. Poveikio osteoklastams mechanizmas apima
vakuolių protonų adenozino trifosfatazės (ATPazės) slopinimą, o aminobisfosfonatai taip pat slopina
farnezilpirofosfato sintazės etapą mevalonato apykaitoje, taip mažina osteoklastų diferenciaciją ir
aktyvumą bei sukelia jų apoptozę, todėl bisfosfonatai yra stiprūs kaulų rezorbcijos inhibitoriai.
Peroralinių bisfosfonatų bioprieinamumas mažas – apie 1 % suvartotos dozės, ir jį prastina maistas,
kalcis, geležis, kava, arbata ir apelsinų sultys. Bisfosfonatai greitai pasišalina iš plazmos, apie 50 % deponuojami kauluose, o likęs kiekis pašalinamas su šlapimu. Jų pusinės eliminacijos laikas kauluose labai ilgas.
Pasaulyje dažniausiai vartojami bisfosfonatai yra alendronatas (70 mg kartą per savaitę) ir rizedronatas
(35 mg kartą per savaitę). Atliekant Fracture Intervention tyrimą įrodyta, kad alendronatas maždaug
per pusę mažina slankstelių, riešo ir šlaunikaulio lūžių dažnį moterims, anksčiau patyrusioms
stuburo lūžių. Anksčiau nepatyrusioms slankstelių lūžių moterims reikšmingo lūžių sumažėjimo
nenustatyta, bet sumažėjimas buvo reikšmingas trečdaliui pacienčių, kurių pradinis šlaunikaulio T
lygmuo buvo mažesnis nei –2,5 SD. Įrodyta, kad rizedronatas mažina slankstelių ir ne slankstelių
lūžių dažnį atitinkamai 40–50 % ir 30–36 % moterims, anksčiau patyrusioms slankstelių lūžių.
Didelėje vyresnio amžiaus moterų populiacijoje rizedronatas reikšmingai sumažino šlaunikaulio
lūžių riziką (30 %), efektas buvo didesnis 70–79 metų moterims, sergančioms osteoporoze (40 %).
Ibandronatas, vartojamas po 2,5 mg kasdien, sumažina slankstelių lūžių riziką 50–60 %, tačiau
poveikis ne slankstelių lūžiams fiksuotas post hoc analizėje ir tik moterims, kurių pradinis T lygmuo
buvo mažesnis nei –3 SD. Tolesni tyrimai parodė, kad ibandronatas, vartojamas 150 mg peroraliai
kartą per mėnesį, prilygsta ar yra pranašesnis už kasdienį ibandronatą ir didinant KMT, ir mažinant
biocheminius kaulų apykaitos žymenis, todėl buvo patvirtintas kaip slankstelių lūžių profilaktikos
priemonė osteoporoze po menopauzės sergančioms moterims. Atitinkamai tolesniais tyrimais,
kuriuos atliekant intraveninis su pertraukomis vartojamas ibandronatas (3 mg kas 3 mėnesius)
lygintas su kasdieniu peroraliniu gydymu, buvo pagrįstos tokios pat abiejų vaisto formų indikacijos.
Siekiant įvertinti 5 mg zoledrono rūgšties infuzijos efektyvumą per daugiau nei 3 metus, atliktas
III fazės tyrimas su daugiau nei 7 700 osteoporoze po menopauzės sergančių pacienčių. Nustatyta,
kad, palyginti su placebo grupe, zoledrono rūgštis sumažino slankstelių lūžių dažnį 70 % ir šlaunikaulio
lūžių dažnį 40 %, ir dabar yra naudojama osteoporozei po menopauzės gydyti. Taip pat
įrodyta, kad intraveninė zoledrono rūgštis, skiriama netrukus po šlaunikaulio lūžio, sumažina kitų lūžių ir mirties riziką.
Bendras bisfosfonatų saugumo profilis yra palankus. Peroraliniai bisfosfonatai siejami su lengvais
virškinamojo trakto sutrikimais, kai kurie aminobisfosfonatai (alendronatas ir pamidronatas) retai
gali sukelti ezofagitą. Intraveniniai aminobisfosfonatai – trumpalaikę ūmią reakciją su karščiavimu
ir kaulų bei raumenų skausmais, kuri praeina per kelias dienas. Tokios reakcijos mažiau tikėtinos
pacientams, kurie jau gydyti bisfosfonatais ar kuriems bisfosfonatų infuzuojama ne pirmą kartą.
Aprašyti keli žandikaulio nekrozės atvejai vėžiu sergantiems ligoniams ir gaunantiems dideles intravenines
pamidronato ar zoledrono rūgšties dozes. Tačiau ši patologija labai reta (1 iš 100 000 atvejų)
ir jos priežastinis ryšys su bisfosfonatais nėra patvirtintas. Vis dėlto, prieš gydant bisfosfonatais
pacientus su lydinčiais rizikos veiksniais (pvz., vėžys, chemoterapija, kortikosteroidai), reikalinga
stomatologo apžiūra ir atitinkamas profilaktinis dantų gydymas. Neseniai buvo susirūpinta dėl
galimo ryšio tarp gydymo bisfosfonatais ir prieširdžių virpėjimo. Atliekant klinikinius tyrimus gauta
prieštaringų rezultatų, bet tokio ryšio galimybė neatmesta, todėl būtini tolesni tyrimai. Yra iškelta
hipotezė, kad gydymas bisfosfonatais susijęs su padidėjusia stemplės vėžio rizika. Dviejų naujausių
tyrimų iš Didžiosios Britanijos bendrosios praktikos tyrimų duomenų bazės rezultatai prieštaringi –
vienas neįrodė jokio ryšio, bet kito išvada tokia, kad rizika susirgti stemplės vėžiu padidėja vartojant
bisfosfonatų ilgiau nei 5 metus. Galiausiai bisfosfonatų vartojimas gali būti susijęs su netipiniais
subtrochanteriniais šlaunikaulio lūžiais, bet tai nėra aiškiai įrodyta, todėl reikia tolesnių tyrimų.
Parathormono šeimos peptidai
Nuolatinė padidėjusi endogeninė parathormono (PTH) gamyba pasireiškia esant pirminiam ar
antriniam hiperparatiroidizmui, arba jo egzogeninis vartojimas gali turėti žalingų pasekmių skeletui,
ypač kortikaliniam kaului. Tačiau PTH su pertrūkiais (pvz., kasdienės poodinės injekcijos) sukelia
osteoblastų skaičiaus ir veiklos suaktyvėjimą, todėl didėja kaulų masė ir gerėja skeleto architektūra
tiek trabekuliniame, tiek kortikaliniame kaulinio audinio sluoksnyje.
Osteoporozei gydyti naudojama pilna molekulė (aminorūgštys 1-84) arba 1-34 N galo fragmentas (teriparatidas). Įrodyta, kad abu preparatai reikšmingai mažina stuburo slankstelių lūžių riziką, o
teriparatidas mažina ir ne slankstelių lūžių riziką. Rekomenduojamos dozės: teriparatido 20 μg ir
PTH (1-84) 100 μg kasdien leidžiant į poodį. Gydymas PTH tirtas vartojant nuo 18 iki 24 mėnesių.
Nustatyta, kad teriparatidas padeda apsisaugoti nuo ne slankstelių lūžių iki 30 mėnesių po gydymo nutraukimo.
Dažniausi nepageidaujami reiškiniai gydant PTH arba teriparatidu yra pykinimas, galūnių
skausmas, galvos skausmas ir svaigimas. Po PTH arba teriparatido injekcijos pastebėtas nedidelis
ir laikinas kalcio koncentracijos serume padidėjimas pacientams, kuriems normokalcemija. Kalcio
koncentracija serume pasiekia maksimumą po 4–6 val. ir grįžta į pradinį lygį per 16–24 val. po kiekvienos
dozės. Pokytis mažas, todėl reguliariai tikrinti kalcio koncentraciją serume gydymo metu
nėra būtina. PTH ir teriparatidas gali lemti nedidelį kalcio išskyrimo su šlapimu padidėjimą, bet
hiperkalciurijos dažnis nesiskiria nuo placebą vartojusių pacientų. Tačiau šie preparatai turi būti
atsargiai skiriami pacientams, sergantiems šlapimą išskiriančių organų akmenlige. Yra duomenų
apie pavienius trumpalaikius ortostatinės hipotenzijos epizodus, kurie paprastai praeina per kelias
minutes ar valandas, ir tai nėra tolesnio gydymo kontraindikacija.
PTH šeimos peptidai yra kontraindikuotini esant nenormaliai padidėjusiai kaulų apykaitai (pvz.,
prieš tai buvusi hiperkalcemija; metabolinės kaulų ligos, išskyrus pirminę osteoporozę, bet įskaitant
hiperparatiroidizmą ir Pageto ligą; neaiškios kilmės šarminės fosfatazės kiekio padidėjimas;
ankstesnė išorinė ar implantinė skeleto radioterapija, taip pat pacientams, sergantiems piktybinėmis
skeleto ligomis, arba esant metastazių kauluose). Sunkus inkstų nepakankamumas taip pat yra šių vaistų kontraindikacija.
Atliekant tyrimus su žiurkėmis nustatyta, kad skiriant ilgai ir labai dideles teriparatido dozes
padidėjo osteosarkomos dažnis. Šie rezultatai nelaikomi tinkamais pacientams, gydomiems daug mažesnėmis teriparatido dozėmis.
Stroncio ranelatas
Stroncio ranelatas yra registruotas ir skirtas sunkiai osteoporozei gydyti moterims po menopauzės
ir suaugusiems vyrams, kuriems yra didelė lūžių rizika, kai gydymas kitais vaistiniais preparatais,
patvirtintais osteoporozei gydyti, nėra galimas dėl, pavyzdžiui, kontraindikacijų arba netoleravimo.
Tyrimai rodo, kad stroncio ranelatas gali iš naujo subalansuoti kaulų remodeliavimą, kad vyrautų
formavimas, tiek negydytiems, tiek antirezorbciniais vaistais gydytiems pacientams. Gydant stroncio
ranelatu atkuriama kaulo mikro- ir makroarchitektūra, didėja kaulų mineralų tankis bei kaulo
stiprumas. 5 metų trukmės SOTI ir TROPOS tyrimuose nustatyta, kad stroncio ranelatas efektyviai
mažina stuburo ir šlaunikaulio lūžių riziką įvairiems pacientams: nuo 50 metų ir vyresniems nei
80 metų amžiaus, įskaitant pacientus, kuriems yra didelė lūžių rizika. Osteoporoze sergančioms
moterims, vyresnėms nei 74 metai, buvo nustatytas šlaunikaulio lūžių dažnio sumažėjimas –36 % po
3 metų ir –43 % po 5 metų. Vykdant atvirą tęstinį 10 metų trukmės klinikinį tyrimą nustatyta, kad
gydant stroncio ranelatu ilgą laiką lūžių rizika išlieka nepadidėjusi. Taip pat yra įrodyta, kad stroncio
ranelatas stabdo kremzlės degeneraciją bei sumažina skausmą osteoartritu sergantiems pacientams.
Rekomenduojama dozė yra 2 g kartą per parą vartojant peroraliai. Stroncio ranelato absorbciją
mažina maistas, pienas ir jo gaminiai, todėl vaistas turi būti vartojamas tarp valgių. Idealu, jei jis
vartojamas prieš miegą, geriausia bent 2 val. po valgio. Dozės pagal amžių arba pacientams, sergantiems
lengvu ar vidutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu (kreatinino klirensas 30–70 ml/min.),
koreguoti nereikia. Stroncio ranelatas nerekomenduojamas pacientams, sergantiems sunkiu inkstų
funkcijos nepakankamumu (kreatinino klirensas mažesnis nei 30 ml/min.).
Nepageidaujami reiškiniai vartojant stroncio ranelatą paprastai būna nesunkūs ir trumpalaikiai.
Dažniausiai pasitaikantys nepageidaujami reiškiniai yra pykinimas ir viduriavimas, kurie paprastai
pasireiškia gydymo pradžioje ir išnyksta per tris gydymo mėnesius. Stroncio ranelatas kontraindikuotinas
pacientams, kuriems yra buvę venų trombembolijos reiškinių, įskaitant giliųjų venų
trombozę ir plaučių emboliją. Gydymas turėtų būti neskiriamas ar nutrauktas pacientams, kuriems yra didelė VTE rizika, pvz., ilga imobilizacija nesiimant atitinkamų VTE prevencinių priemonių.
Gydymą atnaujinti galima tada, kai grįžtama prie pirminės būsenos ir pacientas tampa visiškai
mobilus. Prieš pradedant gydymą ir vėliau reguliariai reikia įvertinti paciento širdies ir kraujagyslių
sistemos ligų riziką. Stroncio ranelatą galima skirti pacientams, kuriems nėra nustatytos išeminės
širdies ligos, periferinių arterijų ligos ir (arba) galvos smegenų kraujagyslių ligos arba nekontroliuojamos
hipertenzijos. Klinikinių tyrimų analizė parodė, kad, atmetus pacientus, anksčiau sirgusius
išemine širdies liga ir (arba) vidutinio sunkumo ar sunkia hipertenzija (sistolinis AKS >160 mmHg
ar diastolinis AKS >90 mmHg), stroncio ranelatas širdies ir kraujagyslių įvykių rizikos nepadidina.
Stroncio ranelatą pateikus rinkai, gauta pranešimų apie vaisto sukeltą eozinofilijos ir sisteminio
odos pažeidimo sindromą. Priežastinis ryšys nebuvo aiškiai nustatytas, nes stroncis yra natūralus
žmogaus organizmo mikroelementas, o ranelinė rūgštis prastai absorbuojama. Šiaip ar taip, per du
mėnesius nuo gydymo pradžios pasireiškus odos pažeidimo simptomų, svarbu iš karto nutraukti stroncio ranelato vartojimą.
Denozumabas
Denozumabas yra pirmas ir kol kas vienintelis žmogaus monokloninis antikūnas (IgG2), skirtas
osteoporozei gydyti po menopauzės moterims, kurioms yra padidėjusi lūžių rizika. Be to, denozumabas
vartojamas krūties ir prostatos vėžiu sergantiems pacientams dėl vėžio gydymo (aromatazių
inhibitoriais ir androgenų deprivacijos terapija) sukelto kaulų masės mažėjimo.
Denozumabas labai specifiškai ir su labai dideliu afinitetu jungiasi prie RANK ligando, todėl
jo receptoriai (RANK), esantys ant osteoklastų prekursorių ir osteoklastų, neaktyvinami. RANK
ligando ir RANK sąveikos slopinimas stabdo osteoklastų susidarymą, funkciją ir gyvavimą, todėl
mažėja kaulų rezorbcija kaulų kortikaliniame ir trabekuliniame audinyje.
Denozumabo, vartojamo kas 6 mėnesius 3 metus, saugumas ir veiksmingumas tirtas osteoporoze
po menopauzės sergančioms moterims. Nustatyta, kad denozumabas reikšmingai mažina slankstelių,
ne slankstelių ir šlaunikaulio lūžių riziką: per 3 metus santykinė naujų slankstelių lūžių rizika sumažėjo
68 %, ne slankstelių – 20 %, šlaunikaulio lūžių rizika – 40 %. Post-hoc analizės metu nustatyta,
kad >75 metų moterims denozumabas santykinę šlaunikaulio lūžių riziką sumažino 62 %.Šis tyrimas
pratęstas dar 7 metus, siekiant įvertinti ilgalaikį denozumabo saugumą ir veiksmingumą. Po 5
metų gydymo denozumabu juosmens slankstelių KMT padidėjo 13,8 %, viso šlaunikaulio – 7,0 %,
šlaunikaulio kaklo – 6,2 %. Slankstelių ir ne slankstelių lūžių dažnis tęsiant gydymą denozumabu
išliko mažas. Denozumabo, vartojamo kas 6 mėnesius 3 metus, veiksmingumas ir saugumas tirtas
vyrams, sergantiems nemestazavusiu prostatos vėžiu, kuriems taikoma androgenų deprivacijos terapija
ir kuriems padidėjusi lūžių rizika. Tyrimas parodė, kad denozumabas reikšmingai didino KMT
(juosmens slankstelių – 7,9 %, viso šlaunikaulio – 5,7 %, šlaunikaulio kaklo – 4,9 %) bei reikšmingai
sumažino santykinę naujų slankstelių lūžių riziką.
Kaulų masės mažėjimo, susijusio su adjuvantiniu gydymu aromatazės inhibitoriais, gydymas
denozumabu, vartojamu kas 6 mėnesius 2 metus, veiksmingumas ir saugumas tirtas moterims,
sergančioms nemetastazavusiu krūties vėžiu. Denozumabas reikšmingai didino visų tirtų klinikinių
sričių KMT (juosmens slankstelių – 7,6 %, viso šlaunikaulio – 4,7 %, šlaunikaulio kaklo – 3,6 %).
Klinikinių tyrimų metu Prolia neutralizuojančių antikūnų neatsirado.
Rekomenduojama denozumabo dozė yra 60 mg, kas 6 mėnesius švirkščiama kaip vienkartinė
injekcija po oda. Esant inkstų funkcijos sutrikimui ir senyviems pacientams (> 65 metų), dozės koreguoti nereikia.
Denozumabas kontarindikuotinas, jei yra hipokalcemija, padidėjęs jautrumas veikliajai arba
bet kuriai pagalbinei medžiagai. Visiems pacientams būtina vartoti pakankamai kalcio ir vitamino
D. Hipokalcemiją reikia koreguoti pakankama kalcio ir vitamino D doze prieš pradedant gydymą.
Klinikiniuose tyrimuose denozumabo saugumas osteoporoze po menopauzės sergančioms moterims
bei krūties ir prostatos vėžiu sergantiems pacientams, kuriems buvo taikoma hormonų abliacija, buvo panašus. Vartojantiems denozumabą nustatyti nedažni celiulito atvejai, retais atvejais pasireiškė hipokalcemija, padidėjęs jautrumas ir žandikaulio osteonekrozė ir reti atipiniai šlaunikaulio lūžiai.

Doc. L. Vencevičienė