Pėdų skausmas

Pėdų skausmą dažniausiai sukelia netinkama avalynė, vietinės ligos, anomalijos ir kartais – persiduodantis skausmas. Todėl paciento su pėdų skausmu klinikinis ištyrimas turėtų prasidėti ties stuburu ir tęstis distaline kryptimi. Pėdų skausmą dažnai sukelia raumenų ar raiščių patempimas, susijęs su trauma, neįprastas ar pernelyg aktyvus fizinis aktyvumas ir sportavimas. Moterims pėdų skausmas dažnai atsiranda dėl naujos avalynės ar pasikeitusio kulnų aukščio. Kitos dažnos šio skausmo priežastys – tai podagra, reumatoidinis artritas, kuris paprastai pažeidžia priekinę ir vidurinę pėdos dalį, pėdų karpos, nuospaudos ir padikaulių stresiniai lūžiai (maršo lūžiai). Izoliuotą kulno skausmą gali sukelti pado fascii tas, pokulnakaulinis sindromas, kraujotakos nepakankamumas, Achilo sausgyslės uždegimas ar bursitas (tepalinio maišelio uždegimas) bei bėgikų trauma. Paau gliams kulno skausmą gali sukelti kulnikaulio apofizitas. 

Pacientų pobūdis

Vaikams pėdas skauda retai. Jeigu taip atsitinka, skausmą paprastai sukelia ūmus kaulų ar raiščių pažeidimas ar tokios kaulų bei raiščių ligos, kaip tempimo apo fizitas (Sever liga), sukeliantis skausmą užpakaliniame ir viršutiniame kulnikau lio paviršiuje. Pervargimo sindromai, ypač Achilo sausgyslės uždegimas, dažnai atsiranda paaugliams. Tik retais atvejais jį sąlygoja navikai, infekcijos ar jaunat vinis artritas. Kadangi pėdų skausmą dažniausiai sukelia raumenų ir raiščių patempimai, šie skausmai dažniau pasitaiko fiziškai aktyviems žmonėms, ypač tiems, kurie patyrė neįprastą fizinį krūvį, pavyzdžiui, nepakankamai ištreniruoti atletai ar nusilpę sportininkai. Palaipsniui stiprėjantis pėdų skausmas neseniai tarnybą pradėjusiems kariškiams rodo galimą padikaulių stresinį lūžį, dažniausiai – antrojo padikaulio, rečiau – trečiojo ir ketvirtojo. Bėgikai gali susirgti Achilo sausgyslės uždegimu, čiurnos tuneliniu sindromu ar padų fasciitu. Čiurnos patem pimai ar pakartotiniai pažeidimai dažni balerinoms ar atletams. Čiurnų skaus mas gali atsirasti dėl reumatoidinio artrito ar Lyme ligos. Podagra dažnesnė vyresniems kaip 40 metų vyrams, bet ja serga ir moterys, ypač po menopauzės. Pacientas gali pasisakyti anksčiau turėjęs skausmų sąna riuose ar šlapimo takų akmenligės priepuolių. Dažna − šeiminė podagros anamnezė. Kulno skausmas, sukeltas pado fasciito, ir su juo susijęs minkštųjų audinių sudirginimas dažniausiai stebimas nutukusiems, vyresniems nei 40 metų, paci entams. Jeigu kulno skausmu skundžiasi paauglys, jį greičiausiai sukėlė kulni kaulio apofizitas ar Achilo sausgyslės uždegimas, didžiausia tikimybė, kad dėl traumos (pvz., bėgiojant), nors pats pacientas gali traumos ir neprisiminti. Achilo sausgyslės uždegimas dažniau pasitaiko pacientams su Reiter sindromu ir ankilozuojančiu spondilitu, kurie yra ŽLAB27 teigiami, net ir nepatyrus traumos. Sergantiesiems reumatoidiniu artritu pėdų skausmas pagal dažnumą yra antroje vietoje po kelio skausmo. 

Simptomų pobūdis

Kaip ir kitų tipų skausmui, išsamios anamnezės surinkimas apie skausmo loka lizaciją (priekinės, vidurinės ir užpakalinės pėdos dalies) ir skausmo savybes (kaip prasideda, kas sustiprina) labiausiai padeda atliekant diagnostiką. Priekinės pėdos dalies skausmas paprastai vadinamas metatarzalgija, jis turi daug priežasčių. Šios priežastys – tai padikaulių stresiniai lūžiai, tarppirštakauli nės neuromos, Freiberg pažeidimas, podagra, sezamoiditas, tepalinės plėvės užde gimas ar padinių piršto sąnarių (PPS) išnirimas, pėdų karpos ir riebalinio pado audinio atrofija. Vidurinės pėdos dalies skausmas yra nedažnas skundas, paprastai sukeliamas sausgyslių uždegimų ar įgytos plokščiapėdystės. Apatinis kulno skaus mas dažnai apibūdinamas kaip užpakalinės pėdos dalies skausmas. Šį dažną simp tomą dažniausiai sukelia pado fasciitas. Kitos dažnos šio skausmo priežastys – tai kulnikaulio apofizitas, kulno riebalinio audinio atrofija, nervų suspaudimas, čiurnos tunelinis sindromas ir kraujotakos nepakankamumas. Užpakalinį kulno skausmą dažniausiai sukelia Achilo sausgyslės uždegimas ar plyšimas. Pėdos skausmą, kuris yra buko maudimo pobūdžio, greičiausiai sukelia pėdos patempimas. Tai dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus pacientams, turintiems virš svorio, dėvintiems naujus batus ir tiems, kurie didžiąją dienos dalį praleidžia vaikščiodami. Gydytojui ypatingai svarbu nustatyti tikslią skausmo vietą, nes tai parodo, kurie raiščiai, sausgyslės ar fascijos pažeisti (nutraukti ar patempti). Pavyzdžiui, skausmas po čiurna ties vidiniu kulnikaulio paviršiumi rodo galimą raiščio skaidulų, prisijungiančių prie vidinės kulkšnies, nutrūkimą ar patempimą. Deginimo, apmirimo ar „skruzdėlyčių bėgiojimo“ simptomai rodo neuropatiją. Pėdų karpos ir nuospaudos gali sukelti stiprų skausmą, ypač viršsvorio turin tiems pacientams. Paprastai jos lokalizuojasi pado paviršiuje ties padikauliais. Skausmas dėl kulnikaulio ataugų ar pado fasciito paprastai yra nuolatinis, nors gali sustiprėti ir nuo svorio poveikio. Atauga dažniausiai yra centrinėje apatinio kulno paviršiaus dalyje, maždaug 2,25 cm nuo užpakalinio pėdos paviršiaus; tačiau skausmas gali būti stipresnis ties užpakaline kulno dalimi. Bėgiko pėda ar čiurnos tuneliniu sindromu vadinamas sutrikimas gali sukelti deginantį kulno skausmą, pėdos skliauto maudimą ar sumažėjusį jautrumą srityje po didžiuoju pirštu. Achilo sausgyslės uždegimo skausmas paprastai juntamas ties sausgysle ir gali būti susijęs su skausmingumu šią vietą čiuopiant bei patinimu. Podagriniai skausmai paprastai yra ūminiai, dažnai pasikartojantys ir labai stiprūs, nors netipiniais atvejais gali pasireikšti ir silpnesnių simptomų. Poda gros priepuoliai dažniausiai prasideda staiga ir paprastai ankstyvomis valando mis, kol pacientas dar lovoje. Prieš diagnozuojant podagrą, pacientas skausmo priepuolius gali priskirti nedidelėms traumoms, kaip antai „kojos piršto sumu šimui“ ar „sąnario patempimui“. Nustačius podagrą, pacientas paprastai atpa žįsta ir kitus priepuolius. Nors klasikiniu atveju pažeidžiamas didžiojo piršto padinis pirštikaulio sąnarys, gali būti pažeidžiami ir vienas ar keli kiti sąnariai, taip pat ir čiurnos. Apskritai sisteminių priežasčių sukeltas pėdos skausmas, kaip antai poda gros, reumatoidinio artrito ir diabeto, paprastai prasideda pacientui esant ramybės būsenos, o biomechaninių priežasčių, kaip patempimų ar kulnikau lio ataugų – pacientui judant, o ilsintis sumažėja. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Dažniausiai pėdų skausmą sukelia trauma, neįprastas fizinis aktyvumas ir spor tavimas. Profesijos ar darbo pobūdžio pasikeitimas, susijęs su nuolatiniu judė jimu, vaikščiojimu ar stovėjimu ant kietų grindų, gali lemti pėdos patempimą. Nuolatinė vibracija ar pėdos judinimas dažnai sukelia kulno skausmą, kuris gali atsirasti dėl kulnikaulio periostito. Nauja avalynė ar pasikeitęs kulno aukštis taip pat gali sukelti pėdos patempimą. Podagrinis pėdos skausmas gali būti nesusijęs su jokiais jį sukeliančiais veiks niais, nors kai kuriuose pranešimuose teigiama, kad podagros priepuolį gali sukelti nedidelės pakenkto sąnario traumos. 

Klinikinio ištyrimo radiniai

Pėda turi būti tiriama veikiant paciento kūno svoriui ir atpalaiduota. Reikėtų stebėti paciento eiseną, kelius ir klubus vaikščiojant. Be išsamios pėdų apžiūros dėl spalvos pasikeitimo, šaltumo, plaukų netekimo, patinimų ir jautrių apčiuopai sričių, pėdų skausmu besiskundžiantiems pacientams reikėtų kruopščiai ištirti nugarą ir kojas, kadangi pėdų skausmas gali būti dėl perduodamo skausmo. Skausminga, pakitusios spalvos (raudona) pėda, pabąlanti pakėlus, rodo išemiją. Jeigu skausmas atsiranda spaudžiant kulnikaulį iš vidinės ar išorinės pusės, tai rodo galimą stresinį lūžį. Jeigu pėdos skausmą sukelia pėdos patempimas, veikiant svoriui pėda gali suplokštėti, o po pirštikaulių galvomis gali būti nuos paudų. Kai yra padikaulių lūžiai, lūžusio padikaulio galva skausminga čiuopiant. Esant tarppirštakaulinei neuromai, pirštams perduodamą skausmą galima sukelti viena ranka čiuopiant tarppirštakaulinius tarpus, o kita iš šonų suspaudžiant pėdą. Jeigu yra podagrinis skausmas, paprastai matomas šiltas, violetinės spalvos, skausmingas ir patinęs sąnarys, tipiniu atveju − didžiojo piršto padinis piršti kaulio ar čiurnos sąnariai. Pėdoje, kituose sąnariuose ar ausies kaušelyje galima rasti tofusų. Jei skausmą sukėlė kulnikaulio atauga ar pado fasciitas, giliai čiuopiant gali būti randami skausmingi taškai, ypač apatiniame kulno paviršiuje. Jei šie simp tomai ir požymiai susiję su rentgenologiškai matoma kulnikaulio atauga, dia gnozė aiški. Tais atvejais, kai rentgenogramose kulnikaulio atauga nematoma, skausmą galėjo sukelti pado fasciitas. Nors čiurnos patempimo diagnozė dažniausiai aiški iš anamnezės, pacientai traumos gali neatsiminti. Dažniausiai čiurna patempiama dėl inversijos, tai susiję su skausmingumu ir patinimu ties priekiniu šokikauliniu šeivikaulio raiščiu. Panašiai ir lūžiai, kurie dažnai susiję su didelės traumos anamneze. Paprastai mažiems čiurnos lūžiams diagnozuoti reikia rentgenogramos. Pacien tams su anamneze, rodančia galimą čiurnos patempimą, gydytojas turėtų įtarti ir lūžį, jei patinimas atrodo neproporcingas patempimo sunkumui. Pėdų skausmą taip pat gali sukelti bursitai, ypač padinių pirštikaulių sąnarių. Šis skausmas dažniausiai sustiprėja, išlenkus didįjį pirštą. Kulno fasciitas, taip pat vadinamas kulnikaulio periostitu, gali sukelti lėtinį pado skausmą. Sergantieji šia liga dažnai jaučia skausmą ir skausmingumą ties ilgosios pado sausgyslės prisitvirtinimo prie kulnikaulio pagrindo vieta. Jeigu periferinė išemija sukelia izoliuotą kulno skausmą be kitų periferinių kraujagyslių ligų požymių, dažniau siai yra kulno odos suragėjimas ir šios srities šaltumas. 

Diagnostiniai tyrimai

Tyrimas su dopleriu padeda aptikti kraujotakos nepakankamumą. Rentgenogra mose galima matyti kulnikaulio ataugas ir lūžius, taip pat ir mažus stresinius lūžius; nors dažnai stresiniams lūžiams aptikti reikia magnetinio rezonanso topografinių (MRT) tyrimų. Kiekybinė scintigrafija gydytojui padeda nustatyti nenormalų svorio paskirstymą ir su tuo susijusį fasciitą. Kai kuriems pacientams su vidurinės pėdos dalies ar priekinės pėdos dalies problemomis gali būti nau dingi MRT tyrimai. Kartais padeda ir kompiuterinės tomografijos tyrimai ar artroskopija. Ultragarsiniai tyrimai padeda diagnozuoti pado fasciitą. Kaulų skenavimu galima aptikti kaulų nekrozes, stresinius lūžius, osteomielitą ar (retai) karcinomos metastazes. Dažniausios vaikų kulno skausmo priežastys – tai entezopatija (kremzlinių raiščių ir sausgyslių prisitvirtinimo prie kaulų vietų uždegimas), jaunatvinis artritas, lūžiai ir navikai. 

Retesnės diagnozės

Metatarzalgija – tai ne priekinės pėdos dalies skausmo priežastis, o simptomas (23–1 lentelė). Pirminė metatarzalgija – tai priekinės pėdos dalies skausmas, kurį sukelia lėtiniai svorio paskirstymo padiniams pirštikaulių sąnariams sutrikimai. Skausmas ties padikauliais gali atsirasti dėl vietinių priežasčių (pvz., pado karpų, čiurnos tunelinio sindromo, pado fasciito) ar sisteminių ligų (pvz., reumatoidinio artrito, sezamoidito, podagros). Neuralgija ir polineuritas dėl alkoholio vartojimo ar apsinuodijimo švinu gali sukelti vienos ar abiejų pėdų skausmą. Be to, sergan tieji šiomis ligomis dažnai skundžiasi deginimo jausmu ar parestezijomis paduose. Klinikinio ištyrimo metu stebimi sumažėję lietimo ir vibraciniai jutimai. Jeigu pėdos skausmas tiksliai lokalizuotas tarp poros padikaulių galvų, reikėtų įtarti Morton neuromą (23–1 paveikslas). Ši gana reta liga dažnesnė moterims. Įprastinė anamnezė – tai 2 ar daugiau metų besitęsiantis pėdų skausmas, atlėgs tantis nusiėmus batus ir nesikeičiantis gydant konservatyviais metodais. Šis skausmas dažnai apibūdinamas kaip „deginantis“, „šaudantis“, „badantis adato mis“, „duriantis“ ar „tarsi vaikščiojimas akmenimis“. Jis gali plisti į pirštus. Paci entai gali skųstis apmirimu ar dilgčiojimu. Klinikinio ištyrimo radiniai – tai skausmas suspaudus pirštus, čiuopiamas spragtelėjimas, atleidus spaudimą pažeistoje srityje, kartais patinimas ir jutimų sutrikimai. Skausmą sukelia vaikš čiojimas ir sustiprina pirštų suspaudimas bei svorio poveikis. Be dilgčiojimo ir apmirimo, pacientams su Raynaud sindromu gali pasireikšti ir pirštų skausmas, dažnai susijęs ir su rankų pirštų skausmu. Šiuos skausmus gali sukelti šaltis, emocinis stresas, betablokatoriai ir rūkymas. Fabry liga, su X chromosoma susijusi recesyvinė liga, sergantiems pacientams gali pasireikšti labai sunkios krizės su deginančiu pėdų ir plaštakų skausmu metu. Kai kuriems pacientams su reumatoidiniu artritu labai išsikiša padikaulių galvos, juntamas šių vietų skausmas. Abipusį čiurnų skausmą gali justi ūmine sarkoidoze sergan tys pacientai, tai gali būti susiję su raudonos mėlynos spalvos išnirimu aplink čiurną. Pėdų opos, nebūtinai susijusios su didesniu skausmu, gali atsirasti pacien tams su cukriniu diabetu, tabes dorsalis, raupsais, paraplegija, Raynaud liga ir obliteruojančiu tromboangitu (Buerger liga). Šias ligas reikėtų įtarti, jei opos nėra susijusios su didesniu skausmu. Šios ligos gali sukelti ir neuropatiją, sutrik dančią skausmo jautimą. Eritromelalgija – tai skausmingas paviršinių pėdos kraujagyslių išsiplėtimas. Skausmas yra deginantis ir gali būti stiprus. Jis gali būti stebimas pacientams, apsinuodijusiems švinu, sergantiems policitemija ar siringomielija, o taip pat kai kuriems pacientams su psichologiniais sutrikimais.