Pykinimas ir (ar) vėmimas be pilvo skausmo

Pykinimas – tai neapibrėžtas nemalonus pojūtis; jis gali pranašauti vėmimo pradžią arba pasireikšti be vėmimo. Vėmimas – tai valingas skrandžio turinio išstūmimas per burną, kurį reikia diferencijuoti nuo regurgitacijos. Pastaroji reiškia be pastangų vykstantį mažų maisto ar skysčių kiekių išmetimą iš skran džio valgant ar tarp valgymų. Kūdikių pieno atpylimas yra regurgitacijos pavyz dys. Jei pacientas skundžiasi vėmimu, gydytojui naudinga atskirti ūmų nuo lėtinio ciklinio vėmimo. Dažniausia ūmaus pykinimo ir vėmimo priežastis vaikams ir suaugusiesiems yra gastroenteritas. Kitos dažnos priežastys – tai gastritas, migrena, nesaikingas alkoholio vartojimas, kai kurie vaistai, jūrligė ir (vaikams) vidurinės ausies užde gimas. Dažnos lėtino pykinimo ir kartais vėmimo priežastys – tai nėštumas, gastritas, vaistai (ypač narkotiniai, kodeinas, digitalio glikozidai, vaistai nuo aritmijų, salicilatai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), teofilinas, chemoterapiniai preparatai ir antibiotikai), uremija ir kepenų nepakankamumas. Pasikartojantis pykinimas be vėmimo dažnai yra reakcija į aplinkos ar emocinius stresus. Ši pykinimo forma sutampa su stresiniu periodu ir paprastai išnyksta, kai stresas praeina. 

Pacientų pobūdis

Iš vaikų (taip pat suaugusiųjų) svarbu surinkti išsamią anamnezę, kuri turėtų apimti klausimus, kada vėmimas prasidėjo, su kokiais susijusiais ar jį sukelian čiais veiksniais buvo susijęs, vėmimo pobūdį, vėmalų pobūdį, dehidratacijos būklę, vaistų ar nuodingų medžiagų vartojimą, vėmimo dažnumą ir stiprumą ir šeiminę virškinimo sistemos ligų anamnezę. Naujagimiams vėmimas po pirmojo pamaitinimo rodo galimą stemplės atreziją ar kokią nors kitą įgimtą virškinimo sistemos anomaliją (pvz., žarnyno rotacijos anomalijas, Hiršprungo ligą). Ryklės ydos, sepsis, medžiagų apykaitos sutrikimai ir nekrotizuojantis enterokolitas naujagimiui gali sukelti vėmimą. Dažniausios vėmimo priežastys per pirmuo sius gyvenimo metus – tai maitinimo sutrikimai, virškinimo sistemos infekcijos, šlapimo takų infekcija, maisto netoleravimas ar alergijos ir septicemija. Jeigu jau nesni nei 3 mėnesių kūdikiai vemia fontanu (dažniausiai 2−3 savaičių amžiaus), reikėtų pagalvoti apie prievarčio stenozę. Nors ir nedažnai, pakartotinis vėmimas su tulžimi naujagimiams gali rodyti žarnyno obstrukciją dėl atrezijos, stenozės ar plonosios žarnos mazgo. Dažniausios vaikų vėmimo priežastys – tai virusinės ar bakterinės infekcijos, bet kokios priežasties aukštas karščiavimas ir vidurinės ausies uždegimas. Vidu rinės ausies uždegimu dažniausiai serga maži vaikai, ir jis gali pasireikšti nepa aiškinamu vėmimu ir karščiavimu. Ciklinį vėmimą, su tipiniais migrenos simptomais ar be jų, gali sukelti pilvo migrena, kuri dažnesnė vaikams. Dažnos suaugusiųjų ūmaus pykinimo ir vėmimo priežastys – tai gastritas (sukeltas alkoholio ar vaistų), virusinis gastroenteritas, psichogeninės būklės ir kartais ausies labirinto ligos. Pykinimu ir vėmimu taip pat gali pasireikšti hepa titas, miokardo infarktas ir diabetinė ketoacidozė. Lėtinį vėmimą suaugusiems paprastai sukelia gastritas, mechaninė obstrukcija, žarnyno judrumo sutrikimai (taip pat ir diabetinė skrandžio parezė), achalazija, vaistai, ausies labirinto ligos ir uremija. Hyperemesis gravidarum gali sukelti lėtinį vėmimą nėštumo metu. Reikėtų pagalvoti ir apie apsinuodijimą maistu, ir apie apsinuodijimą chemi nėmis medžiagomis kaip apie galimą vėmimo priežastį, ypač jei vienu metu serga keli žmonės; apsinuodijimo maistu atvejais paprastai simptomai stebimi daugiau nei vienam asmeniui. Nėštumo sukeltą pykinimą ir vėmimą reikėtų įtarti vai singo amžiaus moterims; kai kurioms moterims rytinis pykinimas atsiranda pirmajame nėštumo trimestre, anksčiau, nei jos sužino apie savo nėštumą. Neurotiškiems pacientams reikėtų įtarti tyčiomis sukeltą vėmimą. Šiuos paci entus atsargiai apklausus, jie pripažįsta juntantys pykinimą, kurį bando palen gvinti, patys sau sukeldami vėmimą. Jeigu vyresnio amžiaus asmenims pasireiškia nuolatinis vėmimas, reikėtų įtarti skrandžio ar žarnyno obstrukciją dėl neoplas tinio proceso. 

Simptomų pobūdis

Jeigu vėmimas yra beskausmis ar pilvo skausmas buvęs prieš ilgą laiko tarpą, chirurginė liga mažai tikėtina. Pakartotiniai nepaaiškinamo pykinimo ir vėmimo epizodai gali rodyti pankreatitą, kuris ne visuomet yra susijęs su pilvo skausmais. Nuolatinis vėmimas be tulžies priemaišos rodo prievarčio obstrukciją. Vaikams ją gali sukelti prievarčio stenozė, o suaugusiesiems – randėjanti opa ar navikas. Vėmimas ar neapvirškinto maisto regurgitacija rodo stemplės obstrukciją. Vėmimas dėl padidėjusio galvospūdžio dažnai būna gausus, fontanu, o prieš jį nebūna pykinimo. Pykinimas ir vėmimas – dažnas digitalio toksiškumo pasireiškimas. Šie simp tomai nebūtinai susiję su aukštomis digitalio glikozidų koncentracijomis serume; nepageidaujami vaisto virškinimo sistemos poveikiai gali pasireikšti, esant nor malioms serumo koncentracijoms. Nors daugeliui sergančiųjų gastritu skauda pilvą, kai kuriems gali pasireikšti pykinimas ir vėmimas be pilvo skausmo. Piktnaudžiavimas įvairiomis medžiagomis (alkoholiu, kofeinu, narkotikais) gali būti susijęs su nepaaiškinamu pykinimu ar vėmimu. Jeigu vaikas vemia daugiau nei keturis kartus per valandą, galima priežastis yra ciklinis vėmimas. Paprastai tai vyksta kelis kartus per mėnesį. Lėtinį vėmimą vieną ar du kartus per valandą, kuris pasireiškia maždaug 30 kartų per mėnesį, dažniausiai sukelia peptinės ar infekcinės virškinimo sistemos ligos. Vėmimo laikas gali turėti diagnostinės reikšmės. Pacientai su uremija, nėščios moterys ir sergantieji lėtiniu alkoholizmu dažnai patiria rytinį pykinimą ir vėmimą. Vėmimas prieš pat valgymą gali būti neurozės pasireiškimas, o vėmimas neilgai trukus po valgymo – skrandžio obstrukcijos dėl prievarčio opos, adeno karcinomos ar kitų infiltracinių ligų pasekmė. Vėmimas po valgymo taip pat gali būti funkcinės kilmės, nors reikėtų pagal voti ir apie organinę skrandžio ligą. Vėmimas neilgai trukus po valgymo dažnai atsiranda sergantiems gastritu ir pasireiškus digitalio toksiškumui. Vėmimas, prasidėjęs 20−40 minučių po valgymo, rodo galimą skrandžio atoniją, susijusią su diabetu, prieš tai buvusia skrandžio operacija ar peritonitu. Jei vėmimas pra sideda praėjus 1−2 valandoms po valgymo, jo priežastis gali būti tulžies pūslės ir takų ar kasos liga. Pastaraisiais atvejais skausmas paprastai nesumažėja po vėmimo. Pasikartojantis vėmimas praėjus 1−4 valandoms po valgio gali būti dėl skrandžio ar dvylikapirštės žarnos pažeidimų, sukeliančių obstrukciją. Vėmimas, atsiradęs po pakrūtinio skausmo epizodo ir palengvinantis šį skausmą, paprastai susijęs su skrandžio pažeidimais ar prievarčio spazmu. Vėmalų kvapas taip pat gali nurodyti vėmimo priežastį. Jeigu vėmalai neturi aitraus skrandžio rūgšties kvapo, vėmimo priežastimi gali būti išsiplėtusi stemplė (galimai dėl susiaurėjimo ar achalazijos). Pacientai dažnai vemia ryte ir neapvirškintu maistu. Jei vėmalai turi išmatų kvapą, reikėtų įtarti žarnyno obs trukciją ar skrandžiostorosios žarnos fistulę. 

Susiję simptomai

Jeigu su pykinimu ir vėmimu susijęs galvos skausmas (ypač vienpusis), reikėtų įtarti migreną. Kartais pasikartojantis ar ciklinis pykinimas ir vėmimas gali būti vienintelis migrenos pasireiškimas; acefalinė migrena dažnesnė vaikams ir paaugliams. Jei su pykinimu ir vėmimu susijęs galvos sukimasis ir spengimas ausyse, reikėtų pagalvoti apie Meniere ligą ir kitus vidurinės ausies sutrikimus. Jeigu yra depresijos simptomų ir nėra svorio netekimo ar jis nedidelis, nepaisant ilgai trunkančio vėmimo, galimas psichogeninis vėmimas. Nerimas ir kiek rečiau depresija gali sukelti lėtinį ar pasikartojantį pykinimą. Moterims psicho geninis vėmimas pasireiškia dažniau nei vyrams, kaip ir nervinė anoreksija. Jei su vėmimu susijęs krūtinės skausmas ar kiti miokardo infarkto (MI) požymiai, vėmimo priežastis gali būti MI. Pykinimas ir vėmimas dažnai pasi reiškia prieš krūtinės skausmą. Krūtinės skausmą ir vėmimą retais atvejais sukelia įstrigusi diafragmos išvarža. Tokiais atvejais elektrokardiogramos (EKG) pakitimai gali klaidingai rodyti užpakalinės sienelės MI. Ūmų pykinimą ir vėmimą, susijusį su viduriavimu ir kartais pilvo skausmais, dažniausiai sukelia gastroenteritas. Jeigu vėmimą lydi galvos sukimasis, reikėtų įtarti ausies labirinto ligas. Jeigu vėmimą ir galvos sukimąsi sukelia gulėjimas ant nugaros, reikėtų įtarti užpakalinės kaukolės duobės pažeidimą. Vėmimas gali būti pirmasis diabetinės ketoacidozės simptomas. Ypač dažnai taip pasireiškia jaunatvi nis diabetas. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Pykinimą ir vėmimą dažnai sukelia vaistai, tokie kaip digitalis, teofilinas, chini dinas, kalio preparatai, chemoterapiniai preparatai, antibiotikai, narkotikai, hor monai ir vaistai nuo aukšto kraujospūdžio. Geležies preparatai, salicilatai ir NVNU taip pat sukelia pykinimą ir kartais vėmimą. Apsinuodijimas nikotinu dėl pernelyg gausiai vartojamų nikotininių pleistrų ar kramtomosios gumos taip pat sukelia vėmimą. Spindulinis gydymas taip pat gali sukelti pykinimą ir vėmimą. Nerimo sukeltas pykinimas ir vėmimas gali atsirasti dar prieš spindulinį gydymą ar chemoterapiją, ypač neramiems pacientams. Vėmimas ir pykinimas po operacijos, šiais laikais nebesusijęs su naudojamais anestetikais, pasitaiko dažnai ir paprastai yra nulemtas centrinių mechanizmų ir medicininių būklių. Jeigu prieš vėmimą buvo stiprus kosulys, tai gali būti astmos simptomas, net ir tuomet, kai sausų karkalų yra mažai ar išvis nėra. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Vėmimas paprastai palengvina pilnumo jausmą ir skausmą, kuriuos sukėlė prie varčio obstrukcija. Vėmimas palengvina pykinimą, jei jo priežastis yra pykinimą sukėlusios medžiagos skrandyje. Paprastai vėmimas nepalengvina pykinimo, kurį sukėlė gastroenteritas, gastritas, uremija ar vaistai, kurie pykinimą sukelia dėl centrinio veikimo. 

Klinikinio ištyrimo radiniai

Jei vemiantis pacientas karščiuoja, tai rodo galimą infekcinę priežastį. Hipoten zijos, dehidratacijos, darinių pilve ar svorio netekimo buvimas rodo rimtesnes ligas. Vaikams klinikinio ištyrimo rezultatai, rodantys vidurinės ausies užde gimą, nurodo galimą vėmimo priežastį. Kūdikiams su hipretrofine prievarčio stenoze gali būti čiuopiamas graikinio riešuto dydžio darinys pakrūtinyje. Nea pibrėžti jautrumo sutrikimai ar papiledema rodo intrakranijinį pažeidimą, o nistagmas – ausies labirinto ligas. Gelta ar kepenų padidėjimas rodo galimą hepatitą ar kepenų cirozę. Išpūstas pilvas, lydintis pykinimą ir vėmimą, gali rodyti paralyžinį žarnų nepraeinamumą ar mechaninę žarnų obstrukciją. Pilvo jautrumas, papūtimas ir kartais stebima peristaltika rodo galimą virškinamojo trakto obstrukciją. Kliuksėjimo garsas supurčius rodo diabetinę skrandžio parezę. Pilvo skausmo lokalizacija gali nurodyti, kokio pilvo organo pažeidimas atsa kingas už simptomus. Dėl lėtinio vėmimo krenta svoris. Jeigu paciento svoris nekinta nepaisant lėtinio pykinimo ir vėmimo, simptomų kilmė turbūt psichogeninė. Sumažėjęs odos turgoras rodo, kad vėmimas sukėlė ryškų skysčių netekimą. Klinikinis ištyrimas, rodantis kongestinio širdies nepakankamumo požymius (pvz., tachi kardija, galopo ritmas, periferinės edemos), nurodo, kad pykinimą galėjo sukelti kepenų kapsulės tempimas arba pasaito kraujagyslių užsikimšimas. 

Diagnostiniai tyrimai

Diagnostiniai tyrimai organinės kilmės pykinimui ir vėmimui nustatyti – tai radiologiniai pilvo tyrimai, viršutinės virškinimo trakto dalies rentgenogramos, cholecistografija, endoskopija ir pilvo kompiuterinės tomografijos tyrimai su intraveniniu ar peroraliniu kontrastavimu. Ultragarsinis tyrimas – patikimiau sias diagnostikos metodas kūdikių hipertrofinei prievarčio stenozei diagnozuoti. Išsamų nefrologinį ištyrimą, apimantį stuburo, galvos bei smegenų kompiuteri nės tomografijos tyrimą, reikėtų atlikti tik įtarus galvos patologiją. Medžiagų apykaitos sutrikimus galima įtarti, jei laboratoriniuose tyrimuose randamos pakitusios serumo koncentracijos tokių medžiagų, kaip šlapalas, kreatininas, gliukozė, bilirubinas ir kalcis. Padidėjusi serumo amilazės koncentracija rodo galimą pankreatitą. Digitalio perdozavimą galima diagnozuoti pagal padidėju sias digitalio koncentracijas serume. Toksikologiniai tyrimai gali atskleisti tok sinus ar vaistus, sukėlusius vėmimą. Sudėtingesni tyrimai – tai radioizotopiniai skrandžio išsituštinimo tyrimai po skysčių ir kieto maisto vartojimo, oktaninės rūgšties iškvepiamame ore testas, stemplės ir virškinamojo trakto manometrija ir elektrogastrografija (22–1 lentelė). Gali būti naudingas ir psichiatrinis įvertinimas, apimantis ir Minesotos daugiafazį Asmenybės aprašą. 

Retesnės diagnozės

Keli autoriai vėmimo priežastis suskirstė į tokias kategorijas: alergijos, cerebro meduliariniai veiksniai, toksinai, vidaus organų sutrikimai, trūkumo būklės ir jūrligė. Virškinimo sistemos alergijas reikėtų įtarti, jei staigus pykinimas ir vėmimas atsiranda po tam tikro specifinio maisto vartojimo. Retesnės cerebro meduliarinės priežastys – tai padidėjęs galvospūdis, trauma, pūliniai, hidrocefa lija, intrakranijinis kraujavimas ir acefalinė migrena. Hepatinė koma ir Addison liga – retesnės pykinimo ir vėmimo priežastys. Tokios virškinimo sistemos ligos kaip ciklinio vėmimo sindromas, skrandžio parezė, opos, obstrukciją sukelian tys navikai (ypač skrandžio ir proksimalinės plonosios žarnos dalies), sąaugos, mazgai ir žarnų užsisukimai, eozinofilinis ezofagitas, eozinofilinis gastroenteri tas, Helicobacter pylori infekcija ir Krono liga taip pat gali sukelti pykinimą ir vėmimą. Dar viena priežastis − kraujas virškinamajame trakte. Sergančių pielo nefritu ir uždegimine dubens liga pagrindinis skundas gali būti vėmimas, ypač jei yra išsivystęs refleksinis žarnų nepraeinamumas. Nervine anoreksija sergantys pacientai, ypač ankstyvosiose stadijose, gali tyčia sukelti vėmimą. Vis dėlto, kadangi nervine anoreksija sergantieji retai skundžiasi šiuo simptomu, gydytojui gali būti sunku diagnozuoti šią ligą iki netenkant daugiau svorio. Vėmimą taip pat gali sukelti būklės, dėl kurių pakinta nervinė žarnyno judrumo reguliacija.