Rėmuo ir sutrikęs virškinimas

Rėmuo ir virškinimo sutrikimai yra dažni skundai. Kadangi šie simptomai dažnai yra neapibrėžti, gydytojui sunku nustatyti tikslią jų priežastį, o gydymas dažnai yra neveiksmingas. Rėmuo – tai deginimo, šilumos ar karščio jausmas už krūtinkaulio, tarp krūtinkaulio ataugos ir rankenos, kartais plintantis į apatinį žandikaulį ar (retai) rankas. Gali būti ir skysčių regurgitacija. Dispepsija yra atskiras simptomas. Dispepsija, panaši į virškinimo sutrikimus, apibrėžiama kaip epizodiniai ar nuolatiniai pilvo simptomai, susiję su valgymu ir, kaip manoma, kilę dėl proksimalinės virškinimo sistemos dalies funkcijų sutrikimų. Dispepsijos simptomai – tai diskomforto jausmas viršutinėje pilvo dalyje, pilnumo jausmas pavalgius, ankstyvas sotumo jausmas, anoreksija, rau gėjimas, pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, gargaliavimas pilve, disfagija ir deginimo jausmas pilve. Šie simptomai paprastai susiję su valgymu ir atsiranda dieną, bet retai kada naktį. Dažniausios rėmens ir sutrikusio virškinimo priežastys – tai refliuksinis ezo fagitas (su ar be diafragmos išvaržos), vaistų vartojimas (pvz., aspirino, neste roidinių priešuždegiminių (NSPU), antibiotikų, digitalio, kalio ar geležies preparatų, teofilino), gastritas, neopinė dispepsija, persivalgymas ar nesaikingas alkoholio vartojimas, lėtinis aktyvus gastritas, tulžies pūslės ligos, nėštumas, aero fagija ir funkcinė virškinimo sistemos liga. Nors pacientai su virškinimo trakto navikais gali skųstis rėmeniu ir sutrikusiu virškinimu, neoplastinis procesas nėra dažna šių simptomų priežastis. Šiame skyriuje aptariamas rėmuo ir sutrikęs virškinimas, nesusiję su pilvo skausmais. Su pilvo skausmais susijusios ligos aptartos 1 ir 2 skyriuose. 

Pacientų pobūdis

Dispepsinius simptomus sukelia organinės ir dažniausiai funkcinės priežastys. Jaunesniems pacientams organinės priežastys mažiau tikėtinos, o vyresnio amžiaus pacientai labiau linkę sirgti sunkiomis organinėmis ligomis. Vaikai retai skundžiasi rėmeniu arba sutrikusiu virškinimu, nors vaikai su malabsorbcija ar tam tikro maisto netoleravimu gali jausti neapibrėžtą diskomfortą pilve. Helico bacter pylori infekcija neįprasta vaikams. Esant šioms būklėms, kai kurie maisto produktai gali sukelti spazminius pilvo skausmus ir viduriavimą. Esant ryškiai malabsorbcijai, galimas svorio netekimas. Jeigu vaikas skundžiasi pilvo pūtimu ar gargaliavimu pilve, dažna funkcinė virškinimo sistemos liga. Jeigu šie simpto mai yra protarpiniai ir nesukelia ryškesnių negalavimų, pacientas yra šiaip jau sveikas, o klinikinio tyrimo rezultatai normalūs, reikėtų įtarti emocinę priežastį. Vaiką paklausinėjus, gali išaiškėti depresija ar kitos emocinės problemos. Šios problemos dažnai atsiranda dėl išorinių stresų, pvz., tėvų skyrybos, sibso gimimas, liga šeimoje, ėjimo į mokyklą pradžia ar problemos su drauge ar draugu. Suaugusiems rėmenį beveik visuomet sukelia refliuksinis ezofagitas. Ši liga dažnesnė nėščioms moterims, ypač vėlyvaisiais nėštumo mėnesiais. Ezofagitu sergantieji gali skųstis stipriu rėmeniu, kuris sumažėja pavartojus šarmų, o susti prėja atsigulus. Nors diafragminės angos išvarža tris kartus dažniau randama daug kartų gimdžiusioms moterims, lyginant su vieną kartą gimdžiusiomis, rėmenį sukelia ne diafragmos išvarža, o gastroezofaginis refliuksas. Nėščių moterų skrandžio išsituštinimas vėlyvas, jų intraabdominalinis spaudimas yra padidėjęs, lygiai taip pat padidėję estrogenų, o visa tai skatina gastroezofaginį refliuksą. Iš 30 iki 50 proc. visų žmonių rentgenologinio tyrimo metu randama diafragminės angos išvarža; tik 5 proc. iš jų skundžiasi rėmeniu. Sutrikęs virškinimas dėl gastrito dažnai atsiranda asmenims, kurie pavartoja didelius kiekius alkoholio ar tokių vaistų, kaip salicilatai, kortikosteroidai, NSPU, teofilinas, chinidinas ir kai kurie antibiotikai. Keliautojai ir iškylautojai apsikrėtę Giardia, gali jausti tik pilvo pūtimą, pyki nimą ir diskomforto jausmą viršutinėje pilvo dalyje. Šie dispepsijos reiškiniai gali trukti mėnesius, tik kartkartėmis pasireiškiant viduriavimui. Apie 50 proc. sergančiųjų diabetu, priklausomu nuo insulino arba nepriklau somu, skrandžio išsituštinimas yra pavėluotas (diabetinė skrandžio parezė). Dau gelis iš šių pacientų skundžiasi skausmu, pykinimu, vėmimu ar pilnumo jausmu po valgio (diabetinė dispepsija). Be šių simptomų dėl vėlyvo skrandžio išsitušti nimo geriamų gliukozės kiekį mažinančių vaistų absorbcija gali būti netinkama, todėl gliukozės koncentracijų kontrolė sutriks. Vyresnio amžiaus asmenys labiau linkę skųstis neapibrėžtais sutrikusio virš kinimo simptomais, galbūt dėl pilvo pūtimo. Didžiąją sutrikusio virškinimo ir pilvo pūtimo simptomų dalį lemia dujų susikaupimas ir sutrikęs žarnyno judru mas. Beveik visas dujų kiekis žarnyne yra pagaminamas bakterijų fermentacijos metu, nors diskomforto jausmo intensyvumas nėra proporcingas susikaupusių dujų kiekiui. Sutrikusiu virškinimu ir pilvo pūtimu vyresnio amžiaus asmenys skundžiasi dažniau dėl santykinės skrandžio ir žarnyno stazės, žarnyno judrumo sumažėjimo ir pakitusios žarnyno floros, taip pat dažnesnio vidurių užkietėjimo, mažo fizinio aktyvumo; visi šie veiksniai skatina žarnyno dujų kaupimąsi. Gas tritu ir dvylikapirštės žarnos opalige sergantys vyresnio amžiaus asmenys papras tai yra infekuoti H.pylori. Gastritą be H.pylori infekcijos dažniausiai sukelia NPU vaistai. Įsitempę ir neramūs pacientai dažniau yra susirūpinę dėl normalių žarnyno reiškinių, taip pat jie dažniau linkę skųstis savo pojūčiais. Daugelis tulžies pūslės ligomis, dirglios žarnos sindromu ir opalige sergančių pacientų skundžiasi neapi brėžtu diskomforto jausmu pilve ir pilvo pūtimu. 

Simptomų pobūdis

Rėmuo – tai deginimo jausmas, kuris jaučiamas už krūtinkaulio ir kartais plinta aukštyn. Jo intensyvumas gali būti skirtingas – nuo švelnaus šilumos jausmo iki labai didelio skausmo. Kartais skausmo neįmanoma atskirti nuo to, kurį sukelia krūtinės angina; todėl gydytojui svarbu paminėti, kad rėmuo neturi ryšio su fiziniu aktyvumu. Stemplės spazmai paprastai sukelia skausmą, jis yra protarpi nis ir trunka kelias minutes bei atsikartoja ilgą laiką. Skausmas gali plisti į kaklą ir kartais į rankas, nugarą ir apatinį žandikaulį. Remiantis vienu iš tyrimų, skausmas plito į nugarą 40 proc. pacientų su diagnozuotu gastroezofaginiu ref liuksu, tačiau į rankas ar kaklą – tik 5 proc. pacientų. Pradžioje rėmuo jaučiamas tik persivalgius ar pacientui atsigulus, ar pasilen kus į priekį. Vėlesnėse stadijose skausmą išprovokuoti lengviau, jis trunka ilgiau ir yra lydimas disfagijos. Gastritu sergantiesiems gali pasireikšti pilvo skausmas, neapibrėžtas virški nimo sutrikimas ar rėmuo. Diskomforto jausmas pakrūtinyje, sustiprėjantis po valgio, apetito netekimas, pilnumo jausmas, pykinimas ir retkarčiais vėmimas – taip pat dažni sergančiųjų gastritu skundai. Tie patys simptomai gali būti stebimi ir pacientams su neopine dispepsija, kurią sukėlė H.pylori. Tyrimai parodė, kad remiantis vien tik simptomais neįmanoma diferencijuoti neopinės dispepsijos su ar be H.pylori infekcijos. Rėmuo taip pat dažnas simptomas pacientų su tulžiniu gastritu, kuriuo suser gama po skrandžio rezekcijos ar prievarčio plastikos. Tulžis patenka į skrandį, o vėliau – į distalinę stemplės dalį, todėl atsiranda rėmuo. Kai kurie sergantieji pepsine opa nesiskundžia klasikiniais simptomais, o tik neapibrėžtu virškinimo sutrikimu, kuris kartais palengvėja po vėmimo. Pacientų su funkcine virškinimo sistemos liga simptomai dažnai yra neapi brėžti ir nespecifiniai. Pacientams nesukelia didesnio palengvėjimo jokie vaistai ar gydymo kursai. Dažnai randami ir kiti neurotiniai simptomai, tačiau sistemi nės ligos požymių ar svorio netekimo nėra, nepaisant ilgai trunkančių neapi brėžtų simptomų. Kadangi kai kurie pacientai su organine patologija (pvz., pepsine opa, tulžies pūslės liga, storosios žarnos navikais) taip pat gali turėti neapibrėžtus simptomus, kai kuriais atvejais reikia specifinio ištyrimo. Jei šiuos neapibrėžtus simptomus jaučia jauni žmonės, mažai tikėtina, kad jie serga pik tybiniu procesu. Taip pat tais atvejais, kai simptomai buvo jaučiami daug metų be ryškesnio ligos progresavimo ar sisteminės ligos požymių, sunki liga mažai tikėtina. Kiti būdingi bruožai taip pat padeda gydytojui atskirti funkcinį skausmą nuo organinio. Sergantis funkcine liga pacientas gali jausti stiprų nuolatinį skausmą, tačiau nebus ryškesnio svorio netekimo. Pacientai dažnai perdėtai vaizdingai apibūdina savo skausmą, jų pasakojimai būna labai emocionalūs; jie gali ateiti pas gydytoją su savo simptomų sąrašu. Sergant organine liga, skausmas, nors ir stiprus, dažnai būna periodiškas ir gali būti susijęs su svorio netekimu. 

Susiję simptomai

Pepsiniu ezofagitu sergantiems dažnai skauda krūtinę. Kartais jie gali skųstis rėmeniu ar krūtinės skausmu. Kai kurie pacientai skundžiasi tik skausmu po krūtinkauliu, kuris gali plisti į kaklą, apatinį žandikaulį ar rankas. Jeigu su rėmeniu susijęs atsirūgimas maistu, greičiausiai yra gastroezofaginis refliuksas. Jei naktinis skausmas susijęs su pilvo skausmu ir dispepsija, tikėtina, kad paci entas serga pepsine opa. Jei dispepsija yra nuolatinė, ją sustiprina valgymas, ir ypač tuomet, kai tai susiję su anoreksija ir svorio netekimu, tikėtinas skrandžio vėžys. Raugėjimas dėl aerofagijos dažnai būna pacientams su refliuksiniu ezofagitu ar funkcine virškinimo sistemos liga. Jeigu sutrikęs virškinimas susijęs su pyki nimu, dešiniojo viršutinio kvadrato skausmu ar dešiniojo peties (ypač apatinio dešiniosios mentės kampo) skausmu, reikėtų pagalvoti apie dvylikapirštės žarnos kilpos pūtimą ar tulžies pūslės ir latakų akmenligę. Vėmimas krauju rodo galimą pepsinės opą ar varikozinių stemplės venų kraujavimą, priklausomai nuo to, kiek neapibrėžti yra kiti simptomai. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Daugeliui pacientų, kuriems pasireiškia refliuksinio ezofagito simptomai prieš tai buvo diagnozuota vainikinių arterijų liga ar isterija. Požymiai, leidžiantys įtarti teisingą diagnozę, – tai skausmas, kurį paprastai sukelia ne fizinis krūvis, kuris dažnai atsiranda gulint ant nugaros ir kurį palengvina antacidai. Vis dėlto refliuksinio ezofagito sukeliamas skausmas gali atsirasti ir nuo fizinių pratimų. Bet kas, kas ištempia apatinį stemplės trečdalį, dirgina stemplės glei vinę ar sumažina apatinio stemplės rauko spaudimą, gali sukelti refliuksinį ezofagitą. Tai ir gulėjimas ant nugaros, ir rūgštus maistas, skrandžio stazė, per sivalgymas, riebus maistas, kuris vėlina skrandžio išsituštinimą. Kai kuriais tyri mais nustatyta, kad, be skrandžio sulčių poveikio, refliuksinio ezofagito skausmui gali būti svarbus ir tulžies bei dvylikapirštės žarnos sulčių poveikis. Tokios būklės, kurios padidina spaudimą pilvaplėvės ertmėje (pvz., nėštu mas, didelis ascitas) gali palengvinti skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio patekimą į distalinę stemplės dalį. Kofeinas dažnai sukelia rėmenį jautriems žmonėms. Tam tikri prieskoniai, pagardai (pvz., pipirmėčių ar mėtų aliejai), česnakas, svogūnai, šokoladas, riebus maistas, alkoholis ir karbonizuoti gėrimai gali sumažinti apatinio stemplės rauko spaudimą ir tuo būdu sukelti refliuksą. Cigarečių rūkymas taip pat sumažina apatinio stemplės rauko spaudimą ir didina skrandžio rūgštingumą. Kai kurie vaistai, ypač teofilino dariniai, izopro terenolis ir anticholinerginiai, mažina apatinio stemplės rauko spaudimą ir gali sukelti refliuksą ir rėmenį. Kiti sukeliantys veiksniai – tai stenėjimas, gulėjimas ant nugaros, daiktų kėlimas ir apelsinų sulčių, pomidorų sulčių, aštrių patiekalų ar gėrimų vartojimas. Kai kuriems pacientams, kurie ryja orą, kramto kramtomąją gumą ar pasku bomis valgo, rėmuo atsiranda dėl raugėjimo ir kartu patenkančių į distalinę stemplės dalį skrandžio sulčių. Nors kai kurie pacientai su diafragminės angos išvarža jaučia rėmenį ir krūtinės skausmą, pati išvarža nesukelia ezofagito. 

Veiksniai, lengvinantys simpomus

Apskritai veiksnių, sukeliančių simptomus, vengimas gali pašalinti diskomforto jausmą. Taip pat gali padėti lovos galvūgalio pakėlimas (visos lovos, o ne papil domos pagalvės paėmimas), ėjimas miegoti su tuščiu skrandžiu, antacidai, val gymas mažomis porcijomis dažnai, neriebus maistas ir neveržiantys drabužiai. Pepsinio ezofagito skausmą dažnai palengvina antacidai, kurie sumažina skrandžio rūgštingumą ir atkuria apatinio stemplės rauko spaudimą, tuo būdu sumažindami refliuksą. Gydytojas turi atsiminti, kad pepsinio ezofagito skausmą gali sumažina ir nitratai, nors apskritai galvojama, kad jie sumažina tik krūtinės anginos skausmą. Jeigu nitroglicerinas sumažina skausmą po krūtinkauliu, tai nebūtinai rodo krūtinės anginą, nes šis vaistas gali sumažinti ir apatinės stemplės dalies spazmo sukeliamą skausmą. Sergantiems pepsiniu ezofagitu, kuriems nepakankamai padeda įprastinės terapinės priemonės (antacidai, beta necholis, cimetidinas, metoklopramidas), nitroglicerinas gali sukelti papildomą palengvėjimą. Jeigu skausmas sumažėja, išgėrus tiršto lidokaino (ksilokaino), jį greičiausiai sukėlė pepsinis ezofagitas. Kai kurie siūlo šią procedūrą naudoti diagnostikai, nors pacientams su vainikinių arterijų kilmės krūtinės skausmu gali būti klaidingai teigiamas rezultatas. Todėl galima sakyti, kad šis testas yra naudingas, tačiau visiškai neatmeta vainikinių arterijų ligos. Atmetus sunkias ligas, pacientus su neapibrėžtais sutrikusio virškinimo ar funkcinės virškinimo sistemos ligos simptomais reikėtų gydyti nuraminant žodžiu ar kartais raminamaisiais. Jeigu dispepsijos simptomai sumažėja išgėrus bismuto druskų (pvz., PeptoBismol), antibiotikų ar abiejų šių vaistų, reikėtų įtarti H.pylori infekciją. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Daugeliui pacientų, besiskundžiančių sutrikusiu virškinimu ar rėmeniu, jokių patologinių klinikinių radinių nėra. Jeigu auskultuojant krūtinės ląstą girdimi peristaltikos garsai, reikėtų įtarti didelę diafragminę išvaržą. Nedidelis, difuzinis viso pilvo skausmingumas, susijęs su pilvo pūtimu, kartais būna sergantiesiems pankreatitu ar nurijusiems pernelyg daug oro. Kliuksėjimo garsas supurčius dažnai girdimas pacientams su išsiplėtusiu skrandžiu ar dėl reflekso, ar dėl prie varčio obstrukcijos. Kai kuriems ligoniams, sergantiems gastritu, gali būti skausmingas pilvas čiuopiant, tuo tarpu kiti neturi jokių patologinių klinikinio tyrimo radinių, išskyrus skausmingumą pakrūtinyje perkutuojant. Tą patį galima pasakyti ir apie sergančiuosius pepsine opalige. Pacientai su tulžies pūslės akmenlige gali neturėti jokių simptomų, kartais juntamas skausmas viršutiniame dešiniajame pilvo kvadrate čiuopiant ar perkutuojant. Kai kuriems pacientams su tulžies pūslės vandene gali būti čiuopiama tulžies pūslė. 

Diagnostiniai tyrimai

Endoskopija – pats patikimiausias diagnostinis metodas viršutinės virškinimo sistemos dalies simptomų priežasčiai nustatyti, nors daugeliui pacientų su nea pibrėžtais simptomais šios invazinės procedūros nereikia. Ankstyvą endoskopiją galima rekomenduoti, jei 1) pacientui iki 45 metų amžiaus atsirado dispersinių simptomų ar pakito jų pobūdis, 2) pacientui iki 45 metų amžiaus randama H. pylori ar jis vartoja nesteroidinius priešuždegiminius vaistus, 3) dispepsija tęsėsi ilgiau nei 1 metus, 4) jei pacientui yra anoreksija, svorio netekimas, anemija ar kraujas išmatose, o storosios žarnos patologija atmesta, 5) paciento imuninės sistemos funkcijos sutrikusios. Stemplės refliuksą galima pamatyti atliekant viršutinės virškinimo sistemos dalies radiologinį tyrimą. Ezofagitą galima diagnozuoti atliekant ezofagoskopiją, o simptomus atkartoti įleidus praskiestos druskos rūgšties tirpalą į distalinę stem plės dalį (Bernstein testas). Stemplės pH matavimas – pats jautriausias testas. Gastritą geriausia diagnozuoti atliekant gastroskopiją. Tulžies pūslės ir latakų ligą galima diagnozuoti atliekant ultragarsinius tyrimus, cholecistografiją ar izo topinius tyrimus. 

Retesnės diagnozės

Jeigu pacientas sako, kad diskomforto jausmas pilve sustiprėja pasilenkus į priekį ar dėvint veržiančius drabužius, reikėtų įtarti dujų susikaupimo sindromus (pvz., kepeninio ar blužninio linkio sindromus). Kartais diskomforto jausmas palen gvėja išėjus dujoms. Dujų susikaupimą galima patvirtinti, jei kairiosios ar deši niosios šlaunies pritraukimas prie pilvo atkartoja simptomus ar jei pilvo rentgenogramose matomi dideli dujų burbulai, užstrigę kepeniniame ar blužni niame linkyje. Dujų susikaupimo kepeniniame ar blužniniame linkyje skausmas dažnai persiduoda į krūtinę ir pacientas gali skųstis krūtinės skausmu. Rėmenį gali sukelti virusinis ezofagitas ir stemplės kandidamikozė. Išsėtinė sklerozė taip pat gali sukelti sunkų rėmenį. Sutrikusiu virškinimu gali pasireikšti uremija, plaučių tuberkuliozė, migrena, skrandžio išsiplėtimas, glaukoma, hiper kalcemija, diabetas ir vainikinių arterijų liga. Nors dažniausiai nesukelia jokių simptomų, Barretto stemplė ar skrandžio vėžys taip pat gali sukelti sutrikusio virškinimo simptomų.