Reumatoidinis artritas

 Reumatoidinis artritas (RA) – autoimuninis lėtinis, nuolat progresuojantis, erozinis destrukcinis
poliartritas. RA – viena iš svarbiausių reumatinių ligų, nes ji gana paplitusi, dalis ligonių greitai
tampa neįgalūs, sudėtinga jos diagnostika ir gydymas.
Epidemiologija
Dažniausiai nurodoma, kad RA serga maždaug 0,5–1 % suaugusių žmonių.
Lietuvoje 2004 m. buvo atliktas RA epidemiologinis tyrimas. Nustatytas RA paplitimas – 0,55 %
suaugusiųjų. Taigi Lietuvoje RA serga 12 000–13 000 žmonių.
Lietuvoje, kaip ir kituose kraštuose, moterys šia liga serga 2–3 kartus dažniau negu vyrai. RA gali
susirgti bet kokio amžiaus žmonės, tačiau ypač daug suserga 5–6-ąjį gyvenimo dešimtmetį.
Bendrieji neįgalumo ir gyvenimo trukmės rodikliai sergant RA
Išsivysčiusiose šalyse tarp lėtinių ligų RA užima pirmą vietą pagal tai, koks procentas ligonių
tampa neįgalūs. Iš susirgusiųjų šia liga XX amžiaus 8–9-ajame dešimtmetyje per 10 metų ligos apie
50 % ligonių tapdavo neįgalūs. Pastarajame dešimtmetyje ypač daug pasiekta diegiant RA biologinę
terapiją, tobulinant patogenetinį gydymą, labai pažengė ortopedija, reabilitacija, todėl manoma, kad
optimaliai taikant visą dabar galimą gydymą neįgalumą būtų galima sumažinti 25–40 %.
Ligoniai, sergantys RA, vidutiniškai gyvena trumpiau negu jų kartos populiacija. Įvairių šalių
autoriai nurodo skirtingą vidutinės gyvenimo trukmės sumažėjimą (nuo 3 iki 15 m.). Gyvenimo
trukmės mažėjimas sergant RA susijęs su dažnesniais piktybiniais augliais, lėtinėmis širdies ir
kraujagyslių ligomis, inkstų ligomis, bakterinėmis infekcijomis.
Etiologija ir patogenezė
RA yra autoimuninė liga. Nustatyti išoriniai ir vidiniai organizmo veiksniai, kurie galėtų pasireikšti
kaip RA etiologiniai arba ligą provokuojantys veiksniai.
1. Išorinis arba vidinis antigeninis stimulas, suaktyvinantis imuninę sistemą ir sukeliantis
autoimunitetą. Kai kurių autorių nuomone, svarbus bakterijų (žarnyno lazdelių, proteus,
mikobakterijų) ir virusų (parvovirusų, retrovirusų, herpeso virusų) vaidmuo.
2. Genetinis polinkis susirgti, pasireiškiantis ligonio ŽLA sistemos savitumu. Manoma, kad RA
etiologijai svarbiausi ŽLA II klasės DR antigenai (DR4, DR1, DRw10).
3. Įvairių imuninės sistemos grandžių defektyvumas: fagocitų funkcinis nepajėgumas, imuninį
atsaką stimuliuojančių ir slopinančių citokinų disproporcijos, T supresorių nevisavertiškumas,
beta ląstelių kai kurių klonų hiperaktyvumas.
4. Tam tikri endokrininiai ir aplinkos veiksniai. Endokrininės sistemos įtaka RA rizikai pasireiškia
per estrogenų ir androgenų santykį. Žinoma, kad rizika susirgti RA ypač padidėja 5–6-ąjį
žmogaus gyvenimo dešimtmetį, keičiantis lytinių hormonų pusiausvyrai. Be to, moterys serga
bent 3 kartus dažniau negu vyrai. Iš aplinkos veiksnių, galinčių išprovokuoti ligą, derėtų
paminėti fizines ir psichines traumas.
Svarbiausi procesai, sukeliantys sąnario uždegimą ir jo audinių (kaulų epifizių, kremzlės) destrukciją,
vyksta sinoviniame audinyje. Antigenui pasiekus sinovinį dangalą, pirmiausia jį atpažįsta
ir sunaikina antigeną pateikiančios ląstelės. Tačiau jeigu antigeno yra labai daug ar esant tam tikram
minėtų ląstelių funkciniam nevisavertiškumui procese ima dalyvauti ir kitos imunokompetentinės
ląstelės, būtent T limfocitai pagalbininkai, produkuojantys įvairius citokinus. Tiesiogiai paveikus
T pagalbininkams ir citokinams suaktyvinamos beta ląstelės. Suaktyvinti beta limfocitai pavirsta
plazminėmis ląstelėmis, šios pradeda antikūnų gamybą. RA metu sintezuojamas platus spektras
autoantikūnų, bet tipiškiausias iš jų yra reumatoidinis faktorius (RF). Tai IgM, rečiau IgG ar IgA
klasės antikūnas IgG-Fc fragmentui. RF reaguoja su antigenine determinante ir formuoja imuninį
kompleksą, kuris aktyviai stimuliuoja komplementą. Atskiri komplemento komponentai parengia
imuninį kompleksą fagocitozei, pritraukia neutrofilų ir makrofagų į uždegimo židinį, skatina putliąsias
ląsteles išskirti uždegimo mediatorių, o komplemento komponentų kompleksas C5b-C9 tiesiogiai
lizuoja antikūnais padengtas ląsteles, t. y. vykdo sąnario audinių destrukciją. Audinių destrukciją
didina ir lizosominiai fermentai, atpalaiduojami į sąnario terpę iš sinovijos dangalo fagocitinių ląstelių.
Į procesą įsitraukia ir daugelis kitų uždegimo bei destrukcijos mediatorių, laisvųjų deguonies
radikalų, neuropeptidų. Visų šių procesų suminis rezultatas – sąnario uždegimas – yra vienas iš
dviejų svarbiausių RA patogenezės komponentų.
Antras esminis komponentas – sąnario komponentų destrukcija dėl pusiau piktybinės sinovinio
dangalo invazijos į kitus sąnario audinius. Tokios hiperpalazijos mechanizmas nėra aiškus. Greičiausiai
tai apoptozės sutrikimo rezultatas. Sinovinis dangalas pradeda hipertrofuotis ir invaziškai
skverbtis į kitus audinius – kremzlę, kaulą. Tokia suvešėjusi sinovijos dalis, besiskverbianti į kitus
audinius, vadinama panusu.
Klinika
Prodrominiam ligos periodui būdingas rytinis sąnarių stingimas, kuris iš pradžių būna trumpalaikis,
paskui laipniškai ilgėja, pasiekia valandos arba net ilgesnę trukmę. Ligonį pradeda varginti
vadinamosios meteorologinės artralgijos, t. y. skauda ir maudžia sąnarius keičiantis orams. Atsiranda
subfebrilitetas, nežymiai padidėja ENG. Tokia neapibrėžta būklė gali trukti keletą mėnesių
arba net metų.
Pažengusiam RA būdinga:
1. Rytinis sąnarių stingimas. Tai ankstyvas ligos požymis, kuris ilgai gali būti vienintelė būsimos
ligos apraiška. Ypač atsakingai reikia vertinti šį simptomą, jeigu jis pasireiškia su subfebrilumu,
kad ir nežymiu ENG padidėjimu.
2. Simetrinis plaštakų ir kitų sąnarių poliartritas. Iš pradžių pasireiškia sąnarių skausmais ir
tinimu, o esant vėlesnėms stadijoms sukelia sąnarių deformacijas, kontraktūras ir ankilozes.
RA turi „mėgstamus“ ir „nemėgstamus“ sąnarius. Dažniausiai ir anksčiausiai artritas apima
proksimalius interfalanginius (PIP) ir metakarpofalanginius (MCP) sąnarius. Beveik taip pat
dažnai pažeidžiami ir metatarsofalanginiai (MTP) sąnariai. Ankstyvosiose ligos stadijose antrą
vietą pagal pažeidimo dažnį užima riešai, alkūnės, keliai, čiurnos. RA nebūdingas distalinių
interfalanginių sąnarių, nykščio MCP sąnario, klubų, sakroileinių ir stuburo sąnarių pažeidimas.
RA būdinga atkakli uždegimo eiga. Tiesa, gali pasitaikyti skausmų ir tinimo susilpnėjimų, bet
didesnis ar mažesnis skausmas vargina kasdien – metus ir dešimtmečius. Tikra ligos remisija,
savaiminė arba sužadinta vaistų, yra daugiau išimtis negu dėsningumas. Po kelių ar keliolikos
mėnesių nuo artrito pradžios pradeda keistis sąnarių išvaizda. Anksčiausiai tai pastebima
plaštakoje, tačiau pamažu formos pakitimas, ašies iškrypimas, panirimai, judesio apimties
sumažėjimas ir galiausiai kaulinė ankilozė paveikia daugelį sąnarių.
3. Poodiniai mazgeliai. Tai dažniausia ir turbūt mažiausiai pavojinga iš RA ekstraartikulinių
apraiškų. Mazgelių randama maždaug 20–30 % RA atvejų. Reumatoidiniai poodiniai mazgeliai
(RM) būna žirnio, riešuto ar slyvos dydžio, neskausmingi. Dažniausiai jų būna ties alkūnių
tiesiamaisiais paviršiais, smulkiųjų plaštakos sąnarių srityje. Rečiau mazgelių randama kelių
srityje, dar rečiau – ties kryžkauliu, sėdynkauliais, ant pakaušio, ties Achilo sausgyslėmis.
Paprastai RM paslankūs, tačiau kartais būna glaudžiai suaugę su poodinėmis fascijomis, raiščiais
ir palpuojant atrodo kaip kaulinės išaugos. RM labai retai atsiranda pačioje ligos pradžioje. Jie
paprastai išsivysto vėlesnėse ligos stadijose – ne anksčiau kaip po pusės metų nuo ligos pradžios.
Ekstraartikulinės apraiškos
RA pažeidžia ne tik sąnarius, bet ir daugelį kitų organų. Labai kruopščiai tiriant, vienokią ar
kitokią nesąnarinę patologiją, susijusią su pagrindine liga, galima rasti iki 75 % sergančiųjų RA.
Širdies pažeidimas. Dažniausiai konstatuojamas perikarditas, rečiau miokarditas ir (ar) širdies
vožtuvų pažeidimas.
Kvėpavimo sistemos pažeidimas. Neretas RA palydovas yra dusulys. Jo kilmė gali būti labai įvairi
(subklinikinis plaučių, širdies raumens pažeidimas, anemija ir kt.). Konkretūs kvėpavimo sistemos
pažeidimo sindromai diagnozuojami daug rečiau.
Galimi tokie visceritai:
1. Pleuritas (atskirai arba kaip poliserozito dalis).
2. Intersticinis pulmonitas.
3. Plaučių reumatinė noduliozė.
Kraujodaros sutrikimai. Sergantiems RA neretai pasitaiko anemija, trombocitozė.
Anemija dažniausiai mišrios kilmės. Galima skirti lėtinės anemijos, autoimuninės hemolizės,
geležies deficito anemijos komponentus.
Trombocitozė iš dalies atspindi RA aktyvumą, tačiau jokių rimtesnių komplikacijų (pvz., trombozių)
nesukelia.
Limfadenopatija – gana dažna RA palydovė, ypač jeigu artritas seropozityvus.
Inkstų pažeidimas. Inkstų patologija ir su tuo susijusios rimtos gydymo problemos RA sergantiems
ligoniams gana dažnos. Reiktų paminėti tris pagrindines nefropatijų priežastis:
1. Autoimuninės kilmės nefropatija (membraninis glomerulonefritas) kaip vienas iš RA visceritų.
2. Inkstų amiloidozė.
3. Jatrogeninis inkstų pažeidimas (aukso preparatais, ciklosporinu A, nesteroidiniais vaistais
nuo uždegimo ir kt.).
Akių pažeidimas. RA gali lemti dviejų tipų akių patologiją:
1. Episkleritą ir (ar) skleritą.
2. Sausąjį keratokonjunktyvitą dėl Šogreno (Sjögren) sindromo.
RA vaskulitas
Tai viena iš sunkesnių RA nesąnarinių apraiškų, siejama su padidėjusiu mirtingumu. Kliniškai
RA vaskulitas pasireiškia dviem pagrindiniais sindromais:
1. Galūnių išemija.
2. Periferine sensorine, o kartais ir motorine neuropatija.
Laboratoriniai tyrimai
Specifiniai (diagnostiniai) tyrimai. Prie jų priskirtini reumatoidinio faktoriaus (RF), ciklinio
citrulinizuoto peptido antikūnų (anti-CCP) ir sinovijos skysčio (SSk) tyrimai.
RF – tai IgM, rečiau IgG, dar rečiau kitų klasių autoantikūnai, susidarantys prieš autologinio
agreguoto IgG Fc fragmentą. RF radimas yra svarbus, tačiau toli gražu ne patognominis RA rodiklis.
Jis randamas 70–80 % ligonių, sergančių RA.
Anti-CCP specifiškumas sergant RA siekia 96–99 %, o jautrumas 45–80 %. Svarbu ir tai, kad
anti-CCP gali būti randama ligonių kraujyje kur kas anksčiau negu RF. Jeigu tam pačiam pacientui
randama ir RF, ir anti-CCP, RA diagnozė tampa labai tikėtina.
Diagnostiškai svarbus gali būti sinovinio skysčio (SSk) tyrimas. Būtina įvertinti SSk kiekį, spalvą,
skaidrumą, mucino krešulio formavimąsi jame, SSk ląstelių kiekį tūrio vienete, jų kokybinę sudėtį,
ragocitų, kristalų buvimą SSk, RF koncentraciją ir skysčio sterilumą (atliekant pasėlį).
Laboratoriniai tyrimai, parodantys uždegimo aktyvumą. Svarbiausi iš jų yra ENG ir CRB,
pagalbiniai – a2 ir g globulinų, fibrinogeno tyrimai.
CRB koncentracijos tyrimas nustatant RA aktyvumą vertingesnis negu ENG tyrimas. CRB
koncentracija reaguoja į RA eigos pokyčius operatyviau, tiksliau ir specifiškiau negu ENG. Be to,
pastarasis labai priklauso nuo anemijos, disproteinemijos, infekcijos židinių buvimo ir kitų tiesiogiai
su RA aktyvumu nesusijusių rodiklių.
Instrumentiniai tyrimai
Radiologiniai tyrimai. Rentgenologinis sąnarių tyrimas būtinas bet kurio artrito diagnostikai.
Siekiant patikimai pagrįsti RA diagnozę jis irgi nepakeičiamas.
RA būdinga periartikulinių minkštųjų audinių sustorėjimas, delnakaulių osteoporozė, sąnarių
tarpų susiaurėjimas, kaulų epifizėse ir metafizėse – cistos ir kraštinės erozijos (uzūros). Pastarosios
yra patikimas RA požymis. Vėliau pasireiškia aiški sąnarių deformacija, kaulinės ankilozės, sąnarių
subliuksacijos.
Atliekant MRT galima įvertinti tokius minimalius sąnarinės kremzlės pokyčius kaip dehidratacija,
fragmentacija, taip pat pokremzlinių kaulo zonų trabekulinės mikrofraktūros, nedidelės kaulų erozijos.
Aukštos skiriamosios galios ultrasonoskopija. Ultragarsinis tyrimas ypač vertingas, nes gali
padėti tiksliai nustatyti, ar yra sinovijos skysčio sąnario ertmėje arba kitose struktūrose; kokios yra
sinovijos dangalo savybės (proliferacija, gaureliai, mazgai); kokie kremzlės pokyčiai, kaulų erozijos.
Artroskopija. Ši endoskopinė procedūra gali būti efektyviai panaudota diferencijuojant įvairias
sąnarių ligas, taip pat atliekant gydomąją intervenciją.
Reumatoidinio artrito diagnostikos kriterijai
JAV reumatologų kolegijos diagnostikos kriterijai, modifikuoti 1987 m.
1. *Rytinis sąnarių stingimas, trunkantis ne trumpiau negu 1 val.
2. * + Artritas bent trijose sąnarių grupėse, pasireiškiantis sąnario audinių tinimu arba eksudacija į sąnario ertmę.
3. * Sąnarių tinimo simetriškumas.
4. * Plaštakų sąnarių tinimas.
5. Poodiniai mazgeliai.
6. Rentgenologiniai pokyčiai, būdingi RA.
7. Reumatoidinio faktoriaus radimas.
* Požymis neišnyksta bent 6 savaites.
+ Turimos omenyje tokios sąnarių grupės: kairiosios arba dešiniosios pusės proksimalūs tarpfalanginiai
sąnariai, metakarpofalanginiai sąnariai, riešai, alkūnės, keliai, čiurnos, metatarsofalanginiai sąnariai.
Patikimai diagnozei būtini bent 4 iš minėtų 7 kriterijų. (1 lentelė)
Reumatoidinio artrito gydymas
RA – sunki, neįgalumą sukelianti liga. Netinkamai gydant arba nesant pakankamos medicininės
ir socialinės priežiūros ji gali greitai progresuoti, gali atsirasti įvairiausių artrito arba gydymo komplikacijų,
kurios per anksti prikausto ligonį prie invalido vežimėlio arba lovos.
Visi ligoniai, sergantys RA, turėtų būti dispanserizuoti. Jų sveikatos priežiūrai labai svarbus
kompleksiškumas, komandinė medikų ir socialinių darbuotojų veikla. Svarbiausi tokios komandos
dalyviai yra šeimos gydytojas, gydytojas reumatologas, reabilitologas, ortopedas, darbo terapijos
specialistas, socialinis darbuotojas.
Svarbiausi gydomieji veiksniai
Fizinis aktyvumas. Viena iš svarbiausių taisyklių, kurias turi žinoti ligonis, yra ta, kad judesiai jo
sąnariams būtini ir jis kasdien turi juos mankštinti. Jeigu dėl diagnostikos klaidos ar kitų priežasčių
kuris nors sąnarys imobilizuojamas bent kelioms savaitėms, jame greitai progresuoja kontraktūra
arba ankilozė. Tik esant smarkiam artrito paūmėjimui, trumpam, kelioms dienoms, galima paskirti tausojantį režimą. Skausmams ir tinimams bent kiek aprimus, ligonis vėl turi pradėti mankštintis.

Medikamentinis gydymas

I. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)
Šiuos vaistus vartoja beveik visi ligoniai, sergantys RA. Išimtį sudaro tik tie pacientai, kuriems
išsivystė kokios nors NVNU komplikacijos, kurie turi griežtas šių vaistų kontraindikacijas arba tie,
kuriems užtenka gydymo patogeninės terapijos vaistais ir jais pasiekiama visiška klinikinė ligos
remisija. Šių vaistų veikimas yra universalus, jie tinka bet kurios kilmės artritams gydyti. Taigi RA
pradžioje, kol diagnozė dar nėra aiški ir nėra galimybės parinkti specifinio veikimo vaistų, skiriama
universalių NVNU (diklofenakas, ibuprofenas, meloksikamas, nabumetonas, nimesulidas ir kt.).
II. Steroidiniai hormonai (SH)
Gliukokortikoidai yra stipriausi vaistai nuo uždegimo, vartojami RA gydyti.
1. Palaikomąsias SH dozes (iki 7,5 mg prednizolono per dieną) galima skirti be didesnių apribojimų
visais atvejais, kai RA aktyvumo nesiseka kontroliuoti vien patogeninės terapijos vaistais
ir NVNU. Vis dėlto ir minimalių dozių nereikėtų skirti ilgai. Per 1–3 mėnesius reumatologas
turėtų rasti kitų RA aktyvumo kontrolės būdų.
2. Gydomosios SH dozės (>7,5 mg prednizolono per dieną) turėtų būti vartojamos pagal griežtas indikacijas:
a. esant sisteminėms RA apraiškoms (serozitui, karditui, pulmonitui, vaskulitui, akių uždegimui,
karščiavimui) arba sunkioms eigos formoms;
b. kai yra didelis (III0) ligos aktyvumas ir nėra galimybės parinkti adekvataus patogeninės terapijos
preparato arba toks preparatas parinktas neseniai ir dar nepasireiškė jo veikimas;
c. jeigu SH poreikį lemia ne bendras ligos paūmėjimas, o tik 1–3 sąnarių aktyvus uždegimas,
verta pagalvoti apie gydymą injekcijomis į sąnarius ir taip pakeisti sisteminį SH vartojimą.
III. Patogeninis gydymas
Gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ir steroidiniais hormonais vadinamas simptominiu,
nespecifiniu RA gydymu. Šie vaistai slopina bet kokios kilmės uždegimą ir neturi įrodyto specifinio
poveikio kitoms, ankstesnėms, RA patogenezės grandims. Patogeninės terapijos tikslas – paveikti
fundamentaliuosius specifinius RA patogenezės procesus, tuos mechanizmus, kurių seka galų gale
priveda prie persistentinio autoimuninio sąnarių uždegimo.
Patogeninės terapijos principai:
1. Kiekvienas ligonis turi būti gydomas bent vienu patogeninės terapijos vaistu (PTV). Išimtys
galimos, jeigu yra visiška ligos remisija arba gretutinės ligos ir gydymo komplikacijos neleidžia vartoti nė vieno PTV.
2. Gydymą PTV reikia pradėti kuo anksčiau, tačiau tada, kai paaiškėja poliartrito kilmė ir galima konstatuoti, kad ligos požymiai atitinka RA.
3. Gydymo pradžioje stengiamasi parinkti tokio intensyvumo PT, kad ji leistų per 1–3 mėnesius
pasiekti ligos remisiją arba bent sumažinti RA aktyvumą iki I–II0. Dažniausiai pradedama nuo
monoterapijos nedidelėmis arba vidutinėmis PTV dozėmis. Jeigu per kontrolinį laikotarpį, kuris
yra skirtingas kiekvienam vaistui, nepasiseka pasiekti pakankamo efekto, dozė didinama arba
pereinama prie kombinuotos PT (dviejų ir daugiau PTV derinio). Jeigu ir maksimalios PTV
dozės bei kombinuota terapija per 3 mėnesius neduoda pakankamo efekto arba tokio gydymo
negalima paskirti dėl kontraindikacijų arba šalutinio poveikio, ligoniui skiriamas gydymas
biologinės terapijos vaistais. Pakankamai sumažėjus ligos aktyvumui, gydymo intensyvumą
galima laipsniškai mažinti iki palaikomojo.
Įprastinės patogeninės terapijos vaistai
PTV galima skirstyti į 5 grupes:
1. Chinolino grupė

2. Sulfasalazinas.

3. Aukso preparatai.

4. Leflunomidas.

5. Imunosupresantai.
Grupės sunumeruotos pradedant nuo silpnesnių ir baigiant stipriausiais, intensyviausiam gydymui
skirtais vaistais.
Chinolino grupės vaistai nuo maliarijos
Hidroksichlorochinas (plakvenilis) (PV). Tai svarbiausias šios grupės preparatas, skirtas RA
gydyti. PV skiriamas tabletėmis po 0,200 g (1 tabl. 2 kartus per dieną). PV gydomasis poveikis pasireiškia
labai iš lėto. Kontrolinis laikas, po kurio galima patikimai spręsti dėl šio vaisto efektyvumo
konkrečiam ligoniui, yra 6 mėnesiai. Jeigu po pusės metų gydymo nepavyksta būklės pagerinti, preparatą
tenka keisti arba, tęsiant gydymą PV, papildomai skirti kito patogeninės terapijos preparato.
Dažniausiai derinama su metotreksatu. PV toksiškumas mažiausias iš visų bazinės terapijos vaistų.
Sulfasalazinas (SS)
RA gydyti SS gaminamas tabletėmis po 0,5 g. Skiriama taip: pirmąsias 3–5 d. – po 1 tabl. ryte ir 1
tabl. vakare, kitas 3–5 d. – 1 tabl. ryte ir 2 tabl. vakare, vėliau 2 tabl. ryte ir 2 tabl. vakare. Pakankamas
veiksmingumas gydant RA pasireiškia ne daugiau kaip 50 % atvejų. Dažniausiai tam tikras gydomasis
poveikis pasireiškia pirmojo mėnesio pabaigoje. Kontrolinis laikas, po kurio galima galutinai
įvertinti SS efektyvumą konkrečiam ligoniui, yra 3 mėnesiai. Šis vaistas gana gerai toleruojamas.
Toksiškumas, priverčiantis nutraukti gydymą, pasireiškia ne daugiau kaip 10–15 % ligonių.
Aukso preparatai (AP)
Svarbiausias injekcinio aukso preparatas aurotiomalatas gaminamas miokrizino pavadinimu.
Miokrizino tirpalo leidžiama į raumenis kartą per savaitę. Pirmąją ir antrąją savaitę suleidžiama po
25 mg aukso, vėliau po 50 mg kiekvieną savaitę. Jeigu ligonis tokį gydymą toleruoja ir jo būklė gerėja,
injekcijos tęsiamos, kol pasiekiama suminė 1 g aukso dozė. Tam prireikia maždaug 5 mėnesių. Gydymą
galima tęsti ir toliau, tačiau tada miokrizino reiktų leisti jau ne kiekvieną, o tik kas antrą savaitę.
Gydymas aukso druskų injekcijomis labiausiai skirtinas ligos pradžioje (pirmaisiais ligos metais).
AP geriausiai tinka jaunesniems ligoniams (iki 50 metų) ir esant vidutiniškam (II0) RA aktyvumui.
Jie netinka esant agresyviai ligos eigai ir kai RA pasireiškia su visceritais.
Pastaraisiais metais AP beveik nebevartojami, nes gydymas aukso injekcijomis ne mažiau kaip
1/3 ligonių sukelia sunkių komplikacijų, kurios priverčia nutraukti vaisto skyrimą. Svarbiausios
komplikacijos yra odos, inkstų ir kraujodaros pažeidimai.
Leflunomidas (Arava) (LF)
Gaminamas tabletėmis po 20 mg. Dažniausiai vartojamas po 1 tabl. per dieną. LF dažniausiai
skiriama, kai ligonis negali vartoti metotreksato arba šis vaistas pasirodo neefektyvus. Tokiu atveju,
pakeitus MTX į LF, neretai gaunamas teigiamas efektas.
Imunosupresantai (IS)
Metotreksatas (MTX). Tai pasirinkimo vaistas gydyti RA. MTX gaminamas tabletėmis po 2,5 ir
5 mg arba ampulėmis po 5 ir 10 mg veikliosios medžiagos. Dažniausiai vartojamas tabletėmis. Preparato
dozė savaitei yra 7,5–25 mg. Dažniausiai gydymas pradedamas nedidelėmis dozėmis – 7,5–12,5
mg savaitei. Taip visą savaitinę vaisto dozę (3–5 tabletes) ligonis suvartoja vienu metu. Klinikinio
efekto galima laukti po 2–4 gydymo savaičių. Jeigu ir po mėnesio nėra pagerėjimo, vaisto dozę tenka
laipsniškai didinti. Pasiekus 15–25 mg savaitinę dozę, preparato reikėtų skirti jau per 2 kartus (pvz.,
10 mg pirmadienį ir 10 mg ketvirtadienį). Vartojant daugiau kaip 25 mg per savaitę, toksiškumas
didėja greičiau negu klinikinis efektyvumas. MTX galima vartoti daug metų be pertraukos.
Klinikinis laboratorinis ligos aktyvumas ryškiai sumažėja maždaug 70 % ligonių.
Azatioprinas (AZA). AZA (kitaip imuranas) – vienas iš seniausiai reumatologijoje vartojamų
imunosupresantų. Pastaraisiais metais RA gydyti AZA skiriama vis rečiau. Jis nusileidžia MTX tiek
pagal efektyvumo, tiek pagal toksiškumo rodiklius. Gali būti pasirenkamas, kai yra nežymūs toksinio
kepenų pažeidimo ar hepatito požymiai, kai pasireiškia RA visceritai, nefropatijos, amiloidozė, kai
nesilaikoma griežtos antikoncepcijos, kai ligonis nesilaiko abstinencijos.
Ciklosporinas A (CS-A) taip pat yra rezervinis preparatas RA gydyti. Kartais, negavus efekto
kitais imunosupresantais, kaip alternatyvą galima išbandyti CS-A.
IV. Biologinės imunoterapijos preparatai (BIP)
Pastaraisiais metais daug pasiekta kuriant ir diegiant klinikinėje praktikoje BIP – biologines
medžiagas, galinčias specifiškai paveikti kurios nors imuninės ląstelės arba humoralinio imuninio
faktoriaus koncentraciją arba blokuoti ląstelių receptorius. Dažniausiai tai monokloniniai antikūnai
arba tirpūs receptoriai, nukreipti į konkretų faktorių, dalyvaujantį autoimuniniame procese.
Šiuo metu Lietuvoje RA gydyti naudojami trys auglio (tumoro) nekrozės faktoriaus (TNF) blokatoriai:
1) Remicade (infliksimabas) – žmogaus-pelės chimerinis monokloninis antikūnas, nukreiptas
į TNF-α; 2) Humira (adalimumabas) – žmogaus monokloninis antikūnas, nukreiptas į TNF-α; 3)
Enbrel (etanerceptas) – tirpus TNF-α receptorius. Taip pat yra registruotas žmogaus monokloninis
antikūnas CD-20 receptoriui ant B limfocitų membranos – Mab Thera (rituksimabas). RA gydyti
naudojamas ir tocilizumabas (monokloninis antikūnas interleukino 6 receptoriui), ir keletas kitų BIP.
Biologinė imunoterapija yra labai efektyvus, tačiau ir labai brangus RA gydymo būdas, todėl jos
skyrimas turi būti griežtai reglamentuotas.
Prieš skiriant BIP būtina įsitikinti, kad ligonis neturi aktyvios infekcijos. Ypač svarbu ištirti, ar
nėra aktyvios tuberkuliozės požymių. Esant onkologinėms ligoms, demielinizuojantiems procesams
taip pat atmetama galimybė skirti BIP.
Skirtingai negu kiti patogenetinės terapijos vaistai, BIP gali visiškai sustabdyti RA rentgenologinį
ir anatominį progresavimą, sukelti ilgalaikę klinikinę remisiją. Deja, nutraukus gydymą šiais vaistais
maždaug 80 % atvejų liga vėl paūmėja.
Lietuvoje gydymas BIP skiriamas reumatologų konsiliumo sprendimu pagal griežtą RA gydymo algoritmą.
Reumatoidinio artrito chirurginis gydymas
Chirurgines intervencijas labai sąlygiškai galima skirstyti į 3 pagrindines grupes: gydomąsias
profilaktines, koreguojančias rekonstrukcines ir artroplastines bei artrodezės operacijas.
Gydomosios profilaktinės operacijos. Tai artrosinovektomija ir tenosinovektomija.
Ankstyva sinovektomija priskiriama prie patogeninės terapijos kategorijos. Pašalinus išvešėjusią
kurio nors sąnario sinoviją sumažėja šio sąnario destrukcijos tempai.
Koreguojamosios rekonstrukcinės operacijos: 1) sausgyslių, raiščių rekonstrukcijos; 2) osteotomijos:
a) koreguojamosios; b) rezekcinės.
Artroplastikos (endoprotezavimo) ir artrodezės (panaikinimo) operacijos. Artroplastikos atliekamos,
kai beveik išnykusi sąnario kremzlė, yra didelės deformacijos ir funkcijų sutrikimas, atsiranda
fibrozinės ir kaulinės kontraktūros ir ankilozės nefiziologinėse padėtyse. Prieš šias operacijas visomis
įmanomomis priemonėmis (reabilitacija, įtvarais, mažosiomis chirurginėmis intervencijomis) reikia
stengtis pašalinti fleksines kontraktūras.
Artrodezė – sąnario funkcijos panaikinimas, paliekant jį patogios padėties. Atliekama sąnarį
sudarančių kaulų osteosintezė. Ši operacija daroma tada, kai ligonį net ramybės būsenos ar naktį
kamuoja skausmai, bet neįmanoma endoprotezuoti.
Reumatoidinio artrito reabilitacinis gydymas
Sėkmingai gydyti RA neįmanoma aktyviai nedalyvaujant gydytojui reabilitologui.
Sergančiojo RA reabilitacija vykdoma komandos principu. Reabilitacijos komandą sudaro daug
narių: ligonis ir jo artimieji, šeimos gydytojas, gydytojas reabilitologas, kineziterapijos ir ergoterapijos
specialistas, psichologas, chirurgas, ortopedas ir socialinis darbuotojas. Būtina koreguoti ir ligonio
socialinius santykius, ryšius su darboviete, namais, šeima. Aplinkos sąlygų pritaikymas, fizinių ir psichologinių kliūčių pašalinimas, administracinių ir teisinių priemonių taikymas irgi yra būtini reabilitacijos komponentai.
RA yra ir dar ilgai bus sunki, neįgalumą sukelianti sąnarių liga, tačiau audringa pastarųjų metų
biotechnologijos ir farmacijos raida teikia nemažai vilčių. Iš principo į klinikinę praktiką diegiami
biologinės imunoterapijos preparatai turi iš esmės pagerinti RA prognozę. Prie to, be abejo, prisidės
naujų artroplastikos medžiagų kūrimas, naujų chirurgijos technologijų, veiksmingų reabilitavimo priemonių diegimas.
Alternatyvūs gydymo būdai
RA yra sunki, nuolat progresuojanti, neįgalumą sukelti galinti liga, ir tik anksti paskirtas tinkamas
medikamentinis gydymas gali pakeisti ligos prognozę, sumažinti ligos aktyvumą, negalią
ir pacientų mirtingumą. Nėra mokslinių įrodymų, kad kokie nors alternatyvūs šios ligos gydymo
metodai galėtų būti efektyvūs. Priešingai, alternatyvūs metodai gali būti žalingi, jei dėl jų atidedamas
paciento patekimas pas reumatologą ir adekvataus gydymo pradžia.

Prof. habil. dr. A. Venalis