Širdies plakimas

Širdies permušimai apibūdinami kaip jausmas, tarsi būtų praleistas vienas širdies dūžis, sulėtėjęs ar pagreitėjęs širdies plakimas. Pacientai dažniau jaučia savo širdies plakimą ramybės būsenoje (pvz., žiūrėdami televizorių ar gulėdami lovoje). Lovoje čiužinys yra tari rezonatorius, jis padeda pajusti širdies plakimą, kuris gali būti greitas, lėtas, nereguliarus arba normalus. Dažniausios širdies plakimo sutrikimo priežastys – tai nerimas, stimuliuo jančios medžiagos (pvz., kofeinas, alkoholis), vaistai (pvz., amfetaminai, kokai nas, digitalio glikozidai, psichotropiniai, skydliaukės hormonai) ir širdies ligos (pvz., vožtuvų ligos, išemija, kardiomiopatija, dviburio vožtuvo prolapsas ir širdies nepakankamumas). Kitos dažnos priežastys – tai širdies laidumo sutriki mai (pvz., WolffParkinsonWhite sindromas, minusinio mazgo silpnumas), panikos ataka, hipoglikemija, reakcinė hipoglikemija, hipertireozė, hipoksija ir hiperventiliacija. Jeigu širdies plakimo sutrikimai nėra dažnas reiškinys, nesusijęs su kitais simptomais (pvz., krūtinės skausmu, nualpimu, galvos svaigimu) ir jį jaučia sveiki asmenys, susirūpinti ir išsamiai tirti paciento nereikia. Jei širdies permušimas yra dažnas simptomas, susijęs su nualpimu ar beveik nualpimu, galvos svai gimo priepuoliais, krūtinės skausmu, fiziniu aktyvumu ar širdies ligos požy miais, į šį simptomą reikia žiūrėti rimčiau ir atlikti tolesnius tyrimus. Šie tyrimai turėtų apimti elektrokardiografiją ramybės būsenoje ir krūvio metu, taip pat 24 valandų trukmės tyrimą Holter aparatu ar priepuolio tyrimą. 

Pacientai

Vaikams ir paaugliams širdies ritmo sutrikimai dažniausiai yra nerimo požymis. Kofeinas ir stimuliuojančios medžiagos, parduodamuos be recepto dažnai sukelia tachiaritmijas. Jeigu įtariama tachiaritmija ar problema kartojasi, gydy tojas turėtų atlikti elektrokardiogramą ir tyrimą Holter aparatu. Tik taip galima nustatyti ar nėra WolffParkinsonWhite sindromo. Dažniausios vaikų aritmi jos – tai supraventrikulinės tachikardijos. Vaikų, paauglių ir jaunų žmonių reikėtų paklausti, ar jie nevartoja tokių stimuliuojančių medžiagų kaip tabakas, uostomasis tabakas, kofeinas, alkoholis ir gatvės narkotikai (metamfetaminas ir kokainas). Suaugusiesiems, kurie neturi jokių klinikinių širdies ligų ar kitų sisteminių ligų požymių, širdies ritmo sutrikimai dažniausiai tėra sustiprėjęs normalaus širdies plakimo jutimas arba kartais atsirandančių prieširdinių ar skilvelinių ekstrasistolių priežastis. Paciento reikėtų atsargiai paklausti apie nesaikingą tabako ar kitų stimuliuojančių medžiagų vartojimą, tokių kaip kofeinas, alkoho lis, be recepto parduodami vaistai svoriui mažinti, amfetaminas, psichotropiniai vaistai ir pakaitinė skydliaukės terapija. Su amžiumi dažnai mažėja tokių medžiagų, kaip kofeinas, alkoholis ir vaistai, toleravimas. Šios medžiagos, nors anksčiau buvo gerai toleruojamos, su amžiumi gali sukelti širdies ritmo sutrikimus. Širdies permušimus (dažnai dėl paroksizminio prieširdžių virpė jimo) kartais gali justi pacientas po neįprasto, bet nebūtinai nesaikingo alkoholio vartojimo, šis fenomenas žinomas kaip ,,atostogų širdies sindromas“. Dažniau sios vyresnio amžiaus asmenų širdies ritmo sutrikimo priežastys – supraventri kulinės ir skilvelinės ekstrasistolės, minusinio mazgo silpnumas ir prieširdžių virpėjimas. Jeigu širdies ritmo sutrikimais skundžiasi pacientai su diagnozuotomis širdies ligomis, jiems dažniau randama sunki aritmija, prieširdžių virpėjimas, skilvelinė tachikardija ar sinusinio mazgo silpnumas. Jei pacientas su plačių kompleksų tachikardija turi širdies nepakankamumą, sirgęs miokardo infarktu ar neseniai atsirado krūtinės angina, labiau tikėtina skilvelinės kilmės tachikardija, o ne supraventrikulinė su perėjimu į skilvelinę. Tie, kurių kairiojo skilvelio funkcija sumažėjusi, yra didesnė skilvelinės aritmijos ir staigios mirties rizika. Dviburio vožtuvo prolapsas dažniausiai pasitaiko jaunoms moterims. Viename iš tyrimų nustatyta, kad vidutinis pacientų su dviburio vožtuvo prolapsu amžius yra 38 metai, o 70 proc. pacientų yra moterys. Širdies ritmo sutrikimai dažnesni ir jų klinikinė reikšmė didesnė, jei pacien tui yra klinikinių auskultacinių dviburio vožtuvo prolapso požymių (spragtelė jimas – ūžesys), o ne tik elektrokardiografiniai požymiai. Gerai treniruoti sportininkai turi ramybės bradikardiją (kartais ryškią). Tai gali būti susiję su skilvelinėmis ekstrasistolėmis, pirmo laipsnio atrioventrikuliniu (AV) bloku ir antrojo laipsnio AV bloku; šios aritmijos išnyksta, veikiant fiziniam krūviui. 

Simptomų pobūdis

Visų pacientų reikia paklausti apie sutrikimų savybes (greiti, lėti, nereguliarūs ir t. t.), pradžios pobūdį, pabaigos pobūdį, lemiančius veiksnius, priepuolių dažnumą ir bet kokio iki šiol skirto gydymo rezultatus. Pacientai gali skųstis energingu, greitu, lėtu arba nereguliariu širdies plakimu. Dažnai naudinga paprašyti paciento pabelsti, kokį širdies ritmą jis jaučia. Jei pacientas to padaryti negali, gydytojas gali pats pabelsti keletą pavyzdžių – lėto ir reguliaraus, lėto ir nereguliaraus, greito ir reguliaraus, greito ir nereguliaraus, taip pat su ekstrasis tolėmis bei kompensacine ritmo pauze, padėdamas pacientui apibūdinti, ką jis turi omenyje, sakydamas ,,permušimai“. Staigi reguliarios tachikardijos pradžia, kai susitraukimų dažnis didesnis nei 160 kartų per minutę, rodo supraventrikulinę tachikardiją. Širdies susitraukimų greitis 150 kartų per minutę rodo prieširdžių plazdėjimą 2 : 1 laidumo santykiu. Greita, nereguliari tachikardija, su pulso deficitu, rodo prieširdžių virpėjimą. Tikrąjį aritmijos pobūdį reikia patvirtinti elektrokardiografiniais tyrimais ar matuojant Holter aparatu. Įvairios aritmijų rūšys tam pačiam pacientui gali būti randamos skirtingu laiku. Aritmijos, kurios kartojasi vėlyvą popietę ar ankstyvą vakarą, rodo, kad jas sukelia reakcinė hipoglikemija. Bet kokiam pacientui, kuris skundžiasi nepa aiškinama, pasikartojančia aritmija, prasidedančia praėjus kelioms valandos po valgio, gydytojas turėtų atlikti 5 valandų gliukozės tolerancijos testą, siekdamas atmesti reakcinę hipoglikemiją. Šių aritmijų kilmė dažniausiai – supraventriku linė. Aritmijos, nuo insulino priklausomu diabetu sergantiems pacientams, kurios atsiranda maždaug maksimalaus insulino poveikio metu, dažnai yra sukeltos hipoglikemijos. Diabetikams dažnai anksti vystosi vainikinių arterijų liga, o tai gali būti kita aritmijos priežastis. 

Susiję simptomai

Pacientai, sergantys sinusinio mazgo silpnumu, kuris dažnai pasitaiko vyresnio amžiaus asmenims, gali skųstis nuovargiu, konfūzija ir alpimu. Prakaitavimas, tremoras ir kiti hipoglikemijos simptomai rodo prisidedančią aritmiją. Kai širdies ritmo pakitimai susiję su nerimu, dusuliu, galvos svaigimu ir plaštakų bei veido dilgčiojimu, jo priežastis gali būti hiperventiliacijos sindromas. Duriantis širdies skausmas, ne visuomet sutampantis su aritmija, rodo galimą dviburio vožtuvo prolapsą; būklę, kurios metu dažnos aritmijos. Krūti nės skausmas, kongestinis širdies nepakankamumas, alpimas ir galvos svaigi mas rodo kliniškai reikšmingą aritmiją, kaip ir paroksizminis prieširdžių virpėjimas, visišką širdies bloką ar skilvelinės tachikardiją. Generalizuotą nerimo sutrikimą ar panikos ataką reikėtų įtarti, jei pacientas skundžiasi tokiais simp tomais kaip dusulys, nervingumas, virškinimo sutrikimai, raumenų skausmai, įtampa ir nemiga. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Nors fizinis krūvis gali sukelti aritmijas ir esant sveikai širdžiai; aritmijas, kurios stiprėja nuo fizinio krūvio, greičiausiai sukelia širdies ligos, ypač vainikinių arte rijų liga, dviburio vožtuvo prolapsas ir kardiomiopatija (ir hipertrofinė, ir dilia tacinė). Jei skilvelinių ekstrasistolių po fizinio krūvio (ir su juo susijusio padidėjusio sinusinio greičio) sumažėja, šios ekstrasistolės greičiausiai yra gerybinės. Digitalio sukeliamos aritmijos gali pasireikšti ekstrasistolėmis, tachiaritmijo mis ar bradiaritmijomis, supraventrikulinėmis aritmijomis, supraventrikuline tachikardija su bloku ar skilveline tachikardija. Digitalio aritmijas gali sukelti padidėjusi digitalio dozė, hipokalemija, hipomagnezemija ar sumažėjusi inkstų funkcija. Vaistai nuo aritmijos, ypač I klasės preparatai (pvz., chinidinas, pro kainamidas, lidokainas, dizopiramidas, fenitoinas), gali ir sukelti, ir nuslopinti aritmijas. Jų QT tarpą ilginantis poveikis pacientą daro jautresnį torsades de pointes tipo skilvelinėms tachikardijoms, kurias pacientas gali jausti kaip širdies ritmo permušimus ar galvos svaigimo priepuolius. Skilvelines aritmijas gali sukelti kokainas, fenotiazinai, difenhidraminas, propranololis, propoksifenas, tricikliai antidepresantai, amiodaronas ir I klasės preparatai. Daugelis betablokatorių, litis, didžioji dalis vaistų nuo aukšto kraujospū džio (pvz., rezerpinas, metildopa, klonidinas) ir kai kurie kalcio kanalų bloka toriai sukelia bradikardiją. Hidralazinas ir minoksidilis gali sukelti minusinę tachikardiją. Kartais vaisto vartojimo nutraukimas (pvz., klonidino, betablo katorių, fenitoino, vaistų nuo aritmijos) susijęs su širdies ritmo sutrikimų atsiradimu. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Jei širdies permušimai išnyksta, nutraukus stimuliuojančių medžiagų ar vaistų vartojimą, ją greičiausiai sukėlė vartojama medžiaga ar vaistas. Kai kurie paci entai pastebi, kad Valsalva manevro atlikimas, miego arterijos sinuso paspaudi mas ar vėmimo sukėlimas nutraukia aritmiją. Šių pacientų aritmijos kilmė greičiausiai supraventrikulinė. 

Klinikinio ištyrimo radiniai

Auskultuojant pacientus, sergančius dviburio vožtuvo prolapsu, girdimas sprag telėjimas sistolės viduryje ar vėlyvas sistolinis ūžesys. Esant dviburio vožtuvo prolapsui dažniausiai stebimos prieširdinės ar skilvelinės ekstrasistolės, o supra ventrikulinė ar skilvelinė tachikardija atsiranda maždaug 12 proc. šių pacientų. Diliatacinės kardiomiopatijos ar kongestinio širdies nepakankamumo požy miai rodo, kad širdies permušimai gali būti skilvelinė tachikardija ar prieširdžių virpėjimas. Per visą sistolę besitęsiantis ūžesys, girdimas ties kairiuoju krūtin kaulio kraštu, kuris sustiprėja atliekant Valsalva manevrą, rodo hipertrofinę kardiomiopatiją, kuri dažnai susijusi su skilveline tachikardija ar prieširdžių virpėjimu. Daug klinikinių požymių ir manevrų (išsamiai aprašytų kardiologijos vado vuose) padeda gydytojui nustatyti aritmijų kilmę. Tiksliai diagnozei reikia elektrokardiografinio patvirtinimo. Nerimo priepuolio ištiktiems pacientams, kurie skundžiasi širdies permušimais, aritmijas gali sukelti hiperventiliacija. Tai įtarus, gydytojui reikėtų paprašyti paciento aktyviai pakvėpuoti 3–4 minutes ir pažiūrėti, ar tai sukelia aritmijas, kurias galima būtų užregistruoti. diagnoStiniai tyrimai Jeigu aritmijų neįmanoma patvirtinti kliniškai ar elektrokardiografiškai, o jos yra dažnos ir susijusios su galvos svaigimu, alpimu ir kitais kardiologi niais simptomais, reikia atlikti tyrimą Holter aparatu ar širdies įvykių regis tratoriumi. Keliuose tyrimuose patvirtinta, kad 24 valandas registruojant Holter aparatu daugumai pacientų nebuvo aptikta jokių patologijų, nors jie sakėsi jutę širdies permušimus; ir atvirkščiai, nemažai daliai pacientų Holter registruotos aritmijos, nors jie tuo metu nieko nejuto. Kiti tyrimai, padedantys gydytojui nustatyti širdies permušimų priežastis: skydliaukės funkcijos testai, 5 valandų gliukozės toleravimo mėginys, vaistų tyrimai, digitalio koncentracijų serume nustatymas ir arterinio kraujo dujų tyrimai, echokardiografija, invaziniai širdies elektrofiziologiniai tyrimai ir (retai) vainikinių arterijų arteriografija. 

Retesnės diagnozės

Retesnės širdies permušimų priežastys – tai infiltracinės miokardo ligos, tokios kaip amioloidozė, sarkoidozė ir navikai. Hipotireozė gali sukelti minusinę bra dikardiją; hipertireozė – minusinę tachikardiją, paroksizminę priširdinę tachi kardiją ir paroksizminį prieširdžių virpėjimą.