Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė – tai lėtinis pasikartojantis virškinimo trakto gleivinės pažeidimas. Dažniausia tokių opinių pažeidimų vieta – skrandis, proksimalinė dvylikapirštės dalis, daug rečiau – apatinis stemplės trečdalis, distalinė dvylikapirštės žarnos dalis, plonoji žarna. Pepsinės opos, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės defektai, išplintantys iki raumeninio gleivinės
sluoksnio, išsivysto dėl agresyvių veiksnių ir apsauginių mechanizmų pusiausvyros sutrikimo. Tokie agresyvūs veiksniai, kaip NVNU, alkoholis, Helicobacter pylori, tulžies rūgštys, rūgštys gali paveikti virškinimo trakto gleivinės apsaugą ir sukelti atgalinės vandenilio jonų difuzijos skatinamą gleivinės pažeidimą. Apsauginiai mechanizmai – stiprios tarpląstelinės jungtys, gleivės, gleivinės kraujotaka,
ląstelių atsparumas, epitelio atsinaujinimo sparta.
Dažniau sergama dvylikapirštės žarnos nei skrandžio opa. Nuo lyties sergamumo opalige dažnis nepriklauso. 70 % opų diagnozuojama 25–64 metų žmonėms. Vyresniems asmenims liga pasitaiko dažniau. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligei būdingi sezoniniai, t. y. pavasario ir rudens, paūmėjimai.


Priežastys


Helicobacter pylori infekcija – pagrindinė opaligės priežastis, 90 % duodeninių opų ir 70–90 % skrandžio opų . Didelė dalis opų, nesusijusių su Helicobacter pylori infekcija, kyla dėl ilgalaikio NVNU vartojimo. Vieni kortikosteroidai opų rizikos nepadidina, tačiau gali sustiprinti opas sukeliantį NVNU poveikį. Tokiu veikimu pasižymi ir stresas. Opų riziką didina citomegalo ir herpes virusinės infekcijos, tuberkuliozė, įvairios gretutinės lėtinės ligos: Krono liga, kepenų cirozė, lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, sarkoidozė, mieloproliferacinės ligos. Kritinė būklė, operacija ar hipovolemija, sukeliančios vidaus organų hipoperfuziją, gali lemti skrandžio ir dvylikapirštės gleivinės erozijų ir opų išsivystymą. Tokios opos dar vadinamos stresinėmis. Jos dažnai nepastebimos,
kol eiga komplikuojasi opos kraujavimu ar perforacija. Hipersekrecinės būklės, susijusios su Zolingerio- Elisono sindromu, G ląstelių hiperplazija, opų mastocitoze, bazofiline leukemija, yra retesnės opų išsivystymo priežastys. Rūkymas didina opaligės atkryčių riziką ir lėtina opos gijimo procesą.
Helicobacter pylori infekcija diagnozuojama didelei daliai sergančiųjų opalige, tačiau tik 10–15 % asmenų dėl infekcijos suserga opa.


Klinika


Opaligei būdingi gausūs simptomai, tačiau nė vienas jų nėra specifinis. Svarbiausias opaligės simptomas – tai graužiančio, deginančio pobūdžio pakrūtinio srities skausmas. Skrandžio opos sukeliamas skausmas itin stipriai juntamas tuoj po valgio (5–15 min). Palengvėjimą sukelia antacidinių preparatų vartojimas ir retesnis valgymas. Taip atsiranda skrandžio opai būdinga baimė valgyti ir su tuo susijęs kūno masės mažėjimas. Dvylikapirštės opos sukeliamas skausmas pasireiškia 1,5–4 val. po valgio arba naktį, tarp 23 val. ir 2 val. („alkio skausmas“), o atslūgsta pavalgius ir pavartojus antacidinių vaistų. Šios lokalizacijos opą gali lydėti svorio padidėjimas. Sergant opalige, skausmas gali būti juntamas ne tik pakrūtinio srityje. Jis plinta į nugarą, krūtinę,
kairę pašonę. Skauda ne visiems pacientams: net trečdalis vyresnio amžiaus sergančių opa žmonių nepatiria skausmingų simptomų. Daug rečiau sergančiuosius vargina dispepsijos reiškiniai, raugėjimas rūgščiu turiniu, pykinimas (pagerėja valgant), vėmimas po valgio, apetito stoka, riebių maisto produktų netoleravimas, deginimas už krūtinkaulio.

Diagnostika


Fizinis ištyrimas. Nekomplikuotos ligos atveju fizinio ištyrimo duomenys neinformatyvūs. Labai svarbu kiekvienam ligoniui, kuriam įtariama skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, įvertinti „pavojaus“ simptomus. Mažakraujystės požymiai (bendras silpnumas, mirgėjimas akyse, spengimas ausyse, padažnėjęs širdies plakimas, sumažėjęs arterinis kraujospūdis), vėmimas krauju, tuštinimasis
juodos spalvos išmatomis, teigiamas slapto kraujo išmatose mėginys leidžia įtarti kraujavimą.
Gausų vėmimą, apčiuopos būdu nustatomą fliuktuacijos fenomeną lemia skrandžio nutekėjimo obstrukcija. Apžiūrint galima pastebėti skrandžio peristaltiką. Tokius pacientus vargina ankstyvas pilnumo epigastriume pojūtis, mažėja svoris. Jiems gali būti nustatoma dehidracija, hipochloreminė, hipokaleminė metabolinė alkalozė. Apetito stoka ir kūno svorio mažėjimas gali būti susijęs su opos suvėžėjimu. Apie penetraciją turėtume pagalvoti, kai pacientas skundžiasi skausmo, nenumalšinamo
įprastinėmis priemonėmis, plitimu į nugarą. O opos perforaciją reikėtų įtarti iš „ūmaus pilvo“ klinikos. Skausmas gali plisti į dešinę klubinę sritį, abu pečius. Karščiavimas, oligurija, hipotenzija – prasidėjusio sepsio ir sutrikusios kraujotakos požymiai. Užčiuopiami rigidiški pilvo sienos raumenys, aptinkamas pilvaplėvės dirginimo simptomas, girdimi susilpnėję žarnų peristaltikos judesiai. Šie
klinikiniai požymiai gali nepasireikšti, jeigu pacientas vartoja steroidinius, imunosupresinius vaistus ir narkotinius analgetikus. Vyresniems nei 55 metų žmonėms ir tiems, kuriems nustatomi minėti pavojaus simptomai, rekomenduotinas skubus virškinimo trakto endoskopinis tyrimas.
Pacientai iki 55 metų, neturintys pavojaus simptomų, turėtų būti tiriami dėl Helicobacter pylori infekcijos . Teigiamo atsakymo atveju skiriamas antibakterinis ir rūgšties sekreciją slopinantis gydymas. Vėliau taikomas gydymas ir stebima. Tolesnė taktika priklauso nuo endoskopinio ar rentgeno tyrimo duomenų. Jeigu opos simptomai persistuoja, atliekama pakartotinė endoskopija.
Diagnozuojant opaligę, atliekami laboratoriniai tyrimai: bendrasis kraujo tyrimas, slapto kraujo išmatose tyrimas, gastrino ar sekretino koncentracijos tyrimas; instrumentiniai tyrimai: fibroezofagogastroduodenoskopija (svarbiausias diagnostinis metodas – vizualiai įvertinama opa, jos lokalizacija, galima paimti biopsinės medžiagos ir ištirti dėl Helicobacter pylori infekcijos), rentgeno
tyrimas su bario kontrastine medžiaga (pastebimas būdingas nišos simptomas, gali būti įvertintos dvylikapirštės žarnos deformacijos), kompiuterinė tomografija ir branduolinio magnetinio rezonanso tyrimas (opaligės komplikacijoms įvertinti).
Įsidėmėkite! Daugelis Helicobacter pylori tyrimų bus klaidingai neigiami, jeigu pacientui skirtas rūgšties sekreciją slopinantis gydymas.
Įsidėmėkite! Apie 15–30 % dispepsijos varginamų pacientų, kuriems nustatyta Helicobacter pylori infekcija, serga skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa. Jei tokio paciento onkologinė rizika yra nedidelė, Helicobacter pylori terapija skirtina be endoskopinio įvertinimo.


Diferencinė diagnostika


Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligę reikia skirti nuo ligų, sukeliančių pakrūtinio skausmą: funkcinės dispepsijos, skrandžio vėžio, vaistų sukeltos dispepsijos, sarkoidozės, Krono ligos, infekcijos, tulžies latakų ligos, gastroparezės, gastroezofaginio refliukso.


Gydymas


Šiuolaikinis opaligės patogenezės supratimas leidžia sėkmingai gydyti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas daugeliui pacientų, taikant suderintą Helicobacter pylori infekcijos naikinimą su tinkama antisekrecine terapija ir (arba) nebevartojant NVNU .
Gyvensenos keitimas. Rūkymas lėtina opos gijimo procesą, didina atkryčio tikimybę, todėl svarbu šio žalingo įpročio atsisakyti. Ligoniui siūloma vengti alkoholio, gėrimų su kofeinu, negerti NVNU.
Specifinis gydymas. Skiriami vaistai rūgšties sekrecijai slopinti (protonų siurblio inhibitoriai, H2 blokatoriai), Helicobacter pylori infekcijai naikinti, skrandžio gleivinei apsaugoti ). Po 4 savaičių trukmės gydymo H2 blokatoriais (150 mg ranitidino 2 k./d. arba 300 mg nakčiai; 20 mg famotidino 2 k./d. arba 40 mg nakčiai; 400 mg cimetidino 2 k./d. ar 800 mg nakčiai) užgyja 70–80 %
opų, po 8 savaičių – 87–94 %. 4 savaičių gydymo kursas protonų siurblio inhibitoriais padeda pasiekti dar geresnių rezultatų: užgyja 80–100 % opų. Protonų siurblio inhibitorių skiriama kartą per dieną: omeprazolio – 20 mg, lansoprazolio – 15 mg, rabeprazolio – 20 mg, pantoprazolio – 40 mg, esomeprazolio – 20 mg.
Opaligė ir jos komplikacijos gali būti gydomos chirurginiu būdu. Jis taikomas, kai pacientai netoleruoja vaistų, yra didelė komplikacijų rizika (pvz., priklausomybė nuo NVNU ar kortikosteroidų, didžiulės opos, neefektyvūs vaistai, dažni ligos atkryčiai). Dvylikapirštės žarnos opos chirurginiu būdu gydomos atliekant kamieninę, selektyvią ir selektyvią proksimalinę vagotomiją, dalinę gastrektomiją.
Skrandžio opoms taikoma dalinė gastrektomija, skrandžio jungčių su dvylikapiršte ir plonąja žarna operacija. Kitokios, platesnės apimties, operacijos gali sukelti pooperacinį viduriavimą ir dempingo sindromą.


Komplikacijos


Beveik 25 % pacientų, sergančių opalige, išsivysto komplikacijos: opos kraujavimas, perforacija ir penetracija bei stenozė. Vyresnio amžiaus pacientai ir asmenys, besigydantys NVNU, žymiai dažniau suserga tyliosiomis opomis, jiems dažniau diagnozuojamos opų komplikacijos.
Kraujavimas. 15–20 %. asmenų, sergančių opalige, ima kraujuoti iš viršutinio virškinimo trakto aukšto. Ši komplikacija lemia didžiausią mirtingumą. Tokia pacientų grupė daugiausia gydoma chirurginiu būdu. 20 % vyresnio amžiaus pacientų opos pirmą kartą pasireiškia kraujavimu. Tokiu atveju labai svarbu tinkamai įvertinti skubiosios pagalbos poreikį (5 lentelė). Nedelsiant nutraukiami
ulcerogeniniai vaistai. Protonų siurblio inhibitoriai skiriami į veną. Atliekama skubi endoskopija.
Perforacija. Išsivysto 2–10 % opaligės atvejų. Dažniausiai perforuoja opos priekinėje dvylikapirštės žarnos sienoje (60 %), antrum srityje (20 %) ir mažojoje skrandžio kreivėje (20 %). Opos perforacija į pilvo ertmę sukelia ūmų cheminį ir bakterinį peritonitą. Komplikacijai patikslinti atliekamas viršutinio pilvo aukšto rentgeno tyrimas (stebimas oras pilvo ertmėje), echoskopija, kompiuterinė tomografija. Gydoma chirurginiu būdu: opa pridengiama taukine, atliekama rezekcija, dalinė gastrektomija ir reanostomozė. Vyresnio amžiaus pacientų grupėje ši komplikacija lemia 30–50 % mirtingumą.
Stenozė. Endoskopinis, rentgeno kontrastinis skrandžio tyrimas leidžia tiksliai nustatyti stenozės vietą, įvertinti laipsnį ir dydį. Ūmaus uždegimo sukelta stenozė šalinama nazogastrine dekompresija, rūgšties sekreciją slopinančiais vaistais ir Helicobacter pylori naikinimu. Prokinetiniai vaistai nevartotini. Galima endoskopinė ir chirurginė stenozės korekcija. Opos suvėžėjimas yra dažniausia
skrandžio stenozės priežastis (50 % atvejų) 

Med. dr. S. Varvuolytė