Šlapinimosi sutrikimai ir šlapimo nelaikymas

Šlapinimosi sutrikimai ir šlapimo nelaikymas – dažnos kreipimosi į gydytoją priežastys. Jos dažniau atsiranda vyresnio amžiaus asmenims; šiuo metu maždaug 15 proc. amerikiečių, kuriems yra daugiau nei 65 metai. Apatinių šlapimo takų (AŠT) disfunkcija sukelia apatinių šlapimo takų simp tomus. Naujesnėje terminologijoje apatinių šlapimo takų simptomai skirstomi į kelias grupes: šlapimo tėkmės (obstrukcinius), kaupimo (prisipildymo (dirgi nimo), po šlapinimosi atsirandantys suaktyvėjusios šlapimo pūslės simptomai ir šlapimo nutekėjimo iš šlapimo pūslės obstrukcija. Šlapimo tėkmės simptomus paprastai sukelia AŠT obstrukcija, dėl kurios šlapimo tėkmė nutrūksta, skyla, yra lėta, po pasišlapinimo lieka varvėjimas ir šlapinantis reikia stangintis. Kaupimo simptomai – tai dažnas šlapinimasis dieną, šlapinimasis naktį, neatidėliotinas noras šlapintis ir šlapimo nelaikymas. Po šlapinimosi atsirandantys simptomai – tai nevisiško nusišlapinimo jausmas ir varvėjimas po nusišlapinimo. Pastarasis simptomas dažniausiai yra sukeltas gerybinės priešinės liaukos hiperplazijos, bet gali būti ir dėl šlapimo nelaikymo, kai dubens dugno raumenys yra susilpnėję. Šlapimo tėkmės simptomai vyresnio amžiaus vyrams – greičiau yra taisy klė, o ne išimtis. Gerybinės priešinės liaukos hiperplazijos požymiai ir simptomai rasti 70 proc. vyresnio amžiaus pacientų. Šlapimo nelaikymas dažnai pasitaiko moterims, todėl daugelis mano, kad tai yra normalu. Sumažėjusi šlapimo pūslės talpa ir nevalingi šlapimo pūslės susitraukimai rasti net 20 proc. šlapimą normaliai laikančių vyresnio amžiaus asmenų. Apie 10–20 proc. visuomenėje gyvenančių vyresnio amžiaus asmenų šlapimo nelaikymas yra toks stiprus, kad sutrikdo socialines funkcijas ir sveikatą. Atlikus tyrimus, paaiškėjo, kad trečda liui pacientų, kurie yra vyresni nei 60 metų, kartais nevalingai nuteka šlapimas. Tarp hospitalizuotų ir prieglaudose gyvenančių vyresnio amžiaus asmenų šis šlapimo nelaikymo procentas dar didesnis. Į enurezę vaikystėje (šlapinimasis į lovą), pirminę ar antrinę, reikia žiūrėti kaip į simptomą, o ne specifinę diagnozę. Dažniausiai pasitaiko pirminė enurezė, brendimo sutrikimas, kartais turintis šeiminį pobūdį. Antrine enureze vadina mas sutrikimas, kai normaliai laikiusiam šlapimą vaikui atsiranda enurezė. Antrinė enurezė gali atsirasti dėl emocinio streso (pvz., sibso gimimo ar pradė jimo lankyti mokyklą) ar dėl šlapimo takų infekcijos (ŠTI). Šiems vaikams bak teriurija gali sukelti nevalingus šlapimo pūslės susitraukimus. Daugelis vaikų su dieniniu ar naktiniu šlapimo nelaikymu (99 proc.) neturi anatominių anomalijų, greičiau urodinamikos sutrikimų kaip ir šlapimo pūslės nestabilumą. 

Pacientai

Enurezė dažniausiai pasitaiko maždaug iki 4–5 metų amžiaus. Daugelis vaikų su šlapinimosi sutrikimais neturi anatominių ar neurologinių sutrikimų, sukeliančių jų enurezę. Įvairaus amžiaus vaikams reikėtų įtarti ŠTI, jei jiems atsiranda antrinė enurezė ir jei karščiavimas laikosi ilgiau nei 48 valandas. Šlapinimosi sutrikimai dažni vyresnio amžiaus vyrams. Priešinės liaukos padidėjimo laipsnis nebūtinai koreliuoja su prostatiniais simptomais. Kai kuriems jauniems vyrams su nepadidėjusia priešine liauka stebimi prostatiniai simpto mai tiesiosios žarnos tyrimo metu, tai vadinama įstrigusi priešinė liauka. Šlapimo nelaikymas dažniau pasitaiko moterims nei vyrams. Ypač šis sutri kimas pastebimas daug kartų gimdžiusioms moterims po menopauzės, konfūzy tiems pacientams ir tiems, kurių judrumas apribotas. Nuo amžiaus priklausantys šlapimo pūslės pakitimai – tai sumažėjusi talpa, padidėjęs liekamojo šlapimo tūris, sustiprėję nevalingi šlapimo pūslės susitraukimai (m. detrusor nestabilu mas) ir padidėjusi naktinė šlapimo gamyba. Šlapimo nelaikymas stebimas 26 proc. vaisingo amžiaus moterų, tačiau po menopauzės šis procentas išauga iki 30–40 proc. 

Simptomų pobūdis

Prostatinius simptomus galima suskirstyti į dvi kategorijas: obstrukcinius simp tomus (pvz., silpna šlapimo srovė, pilvo spaudimas, netolygi šlapimo srovė, šlapimo tėkmės nutrūkimas, nevisiškas išsituštinimas, varvėjimas po nusišlapi nimo) ir kaupimo simptomus (pvz., dažnas šlapinimasis dieną, šlapinimasis naktį, neatidėliotinas noras šlapintis). Kai kuriems pacientams yra nustatyti ir prostatiniai simptomai, ir simptomai, susiję su m.detrusor nestabiliais susitrau kimais. Gerybinės priešinės liaukos hiperplazijos (GPLH) simptomai dažnai sustiprėja ir vėl susilpnėja, galbūt dėl dinaminių veiksnių įtakos kaip šlapimo pūslės tonusas, šlapimo pūslės kaklelio obstrukcija ir priešinės liaukos bei kap sulės tonusas. Ūmi stresinio ar primygtinio šlapimo nelaikymo pradžia rodo galimą infek ciją. Palaipsnė stresinio nelaikymo pradžia, ypač po menopauzės ar kiaušidžių pašalinimo, rodo estrogenų trūkumą. Kai ištekančio šlapimo kiekis nedidelis ar vidutinis ir nelaikymas sutampa su padidėjusio spaudimo pilvaplėvės ertmėje epizodais, galimas stresinis šlapimo nelaikymas. Dideli nutekančio šlapimo kiekiai ir šlapimo nelaikymas, susijęs su pilnos pūslės jausmu, rodo suaktyvėju sią šlapimo pūslę su m. detrusor nestabilumu. Staigus didelių šlapimo kiekių nutekėjimas, nesusijęs su padidėjusiu spaudimu pilvo ertmėje, rodo nevalingus m. detrusor susitraukimus kaip ir šlapimo nelaikymas, susijęs su neatidėliotinu noru šlapintis dėl skausmo, uždegimo ar ištekančio šlapimo jausmo. Suaktyvė jusios šlapimo pūslės simptomai (dažnas šlapinimasis, šlapinimasis naktį ir nea tidėliotinas noras šlapintis) gali būti ir be šlapimo nelaikymo. Vidutinio sunkumo varvėjimas rodo iš dalies nepraeinamus šlapimo takus, persipildymą ar įgytą bei įgimtą anomalijas. Šlapimo pūslės dienynas, kuriame kelias dienas žymimas šlapimo nutekėjimo dažnumas, tarpai tarp šlapinimųsi, koks jausmas atsiranda šlapimo nutekėjimo metu ar kokia veikla užsiimama, suvartojamų skysčių kiekis ir tipas dažnai padeda nustatyti šlapimo nelaikymo priežastis. Funkciniai vaikų šlapinimosi sutrikimai – tai padidėjęs ar sumažėjęs šlapi nimosi dažnis, neatidėliotinas noras šlapintis, dizurija, naktinė enurezė, šlapimo varvėjimas dieną, kai higieniniai įgūdžiai jau įgyti, karščiavimas, pilvo skaus mas, tarpvietės skausmas, vidurių užkietėjimas ir enkoprezė. Simptomų dažnu mas ir sunkumas tokie skirtingi, kad dažnai tuo pačiu šlapinimosi sutrikimu sergantys vaikai turi skirtingus simptomus. Dažniausi simptomai – tai padažnė jęs šlapinimasis ir neatidėliotinas noras šlapintis. Dizuriją gali sukelti šlapimo pūslės disfunkcija be infekcijos, nors visuomet reikia pagalvoti ir apie ŠTI. Šlapinimasis naktį, kai per naktį nusišlapinama du ir daugiau kartų, su amžiumi dažnėja. Tyrimai rodo, kad nokturija stebima 55 proc. vyrų, vyresnių nei 70 metų ir 79 proc. vyrų, kurie vyresni nei 80 metų. Šio simptomo dažnis panašus ir vyrų, ir moterų, nors kai kuriuose tyrimuose nustatyta, kad šiek tiek dažniau pasitaiko vyrams. Tai viena iš dažniausių sutrikusio miego priežasčių. 

Susiję simptomai

Pacientams, kurie serga priešinės liaukos hipertrofija, dažnai nustatoma mikros kopinė ar ryški hematurija dėl kraujagyslių, einančių virš padidėjusios priešinės liaukos, plyšimo. Norint nustatyti, kad tai nėra akmenys ar navikai, reikia atlikti cistoskopinį tyrimą ar intraveninę pielografiją. Infekcija, neurologinės ligos ir šlapimo pūslės vėžys gali sukelti hematuriją ir kitus GPLH simptomus. Be to, dėl palaipsnės obstrukcijos, kurią sukelia priešinės liaukos ar naviko didėjimas, gali išsiplėsti ir labai padidėti šlapimo pūslė ir atsirasti šlapimo nelaikymas dėl per sipildymo. Šlapimo susilaikymas dažniau atsiranda, kai prostatiniai simptomai išsivysto per trumpesnį nei 3 mėnesių laikotarpį ar atsiranda dėl vaistų. Šlapimo susilaikymas retesnis, kai simptomai vystosi palaipsniui. Pasikartojančiu cistitu dažniau serga pacientai su nuolatiniu liekamuoju šlapimu pūslėje dėl agoniškos šlapimo pūslės, šlapimo pūslės divertikulo, priešinės liaukos hipertrofijos ar cukrinio diabeto. 35–1 lentelėje parodyti kai kurie veiksniai, padedantys atskirti nepastovius šlapimo pūslės susitraukimus nuo stresinio šlapimo nelaikymo. Nikturija reta esant stresiniam nelaikymui, bet dažna, kai yra m.detrusor nestabilumas. Neati dėliotinu noru šlapintis ir dažnu šlapinimusi skundžiasi pacientai, kuriems įta riamas stresinis nelaikymas, bet dažniausiai yra esant m.detrusor nestabilumui. Valingas nelaikymo nuslopinimas paprastai būdingas pacientams su stresiniu nelaikymu, bet mažiau tikėtinas esant m.detrusor nestabilumui. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Stresinį šlapimo nelaikymą gali sukelti ar sustiprinti kosėjimas, daiktų kėlimas, fiziniai pratimai ir pozos pakeitimai. Šlapimo nelaikymą dėl m. detrusor nesta bilumo gali sukelti ar sustiprinti noras šlapintis, pilna šlapimo pūslė ir pozos pakeitimai. M.detrusor nestabilumą sustiprina šlapimo pūslės sienos uždegimas ir estrogenų trūkumas. Vaistai, kurie gali sukelti ar sustiprinti stresinį šlapimo nelaikymą, – tai metil dopa, prazosinas, fenotiazinai, diazepamas, kofeinas ir diuretikai. Vaistai, kurie gali sukelti šlapimo susilaikymą, – tai αadrenerginiai vaistai, kalcio kanalų blokatoriai, anticholinerginiai, androgenai, antihistamininiai ir tokie simpato mimetikai kaip efedrinas ir pseudoefedrinas. Psichotropiniai ir raminamieji vaistai gali sumažinti paciento budrumą ir paskatinti ar sukelti šlapimo nelai kymą. Kai kurie autonominę nervų sistemą veikiantys vaistai sukelia šlapimo nelaikymą, o kiti – šlapimo susilaikymą. Skysčių vartojimo laikas, tipas ir kiekis turi labai didelį poveikį nikturijai. Pirminė polidipsija, diabetas, necukrinis diabetas ir hiperkalcemija sustiprina nikturiją. Širdies nepakankamumas, venų nepakankamumas, diuretikai, cistitas, sumažėjusi šlapimo pūslės talpa, suaktyvėjusi šlapimo pūslė, miego apnėja ir GPLH taip pat sukelia ar sustiprina nikturiją. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Prostatiniai simptomai sumažėja savaime, be pastebimo priešinės liaukos dydžio sumažėjimo. Obstrukcijos simptomai ir laipsnis laikui bėgant kinta, nepaisant to, kad priešinės liaukos dydis nekinta. Vaistų, kurie sustiprina šlapimo susilaikymą ar nelaikymą, vartojimo nutraukimas simptomus palengvina. Skysčių vartojimo sumažinimas, kofeino, alkoholio ar diuretikų vartojimo nutraukimas taip pat gali palengvinti šlapimo nelaikymą, nokturiją ir poliuriją. Sisteminiai ir vietiniai estrogenai dažnai sumažina stresinio nelaikymo simptomus, nors jie gali būti paskirti ir dėl kitų priežasčių. Gydymas antibiotikais gali pašalinti cistitą, o tuo pačiu sumažinti m. detrusor nestabilumą. Psichinės paciento būklės ar judrumo pagerėjimas taip pat dažnai palengvina šlapimo nelaikymo simptomus. 

Klinikinis ištyrimas

Klinikinis pacientų su šlapinimosi sutrikimais ištyrimas turi apimti ir jų psichi nės, neurologinės būklės, judrumo bei bendros sveikatos būklės įvertinimą. Tiriant pilvą gali būti randama padidėjusi šlapimo pūslė. Priešinės liaukos padi dėjimas aptinkamas tiesiosios žarnos tyrimo metu, nors šlapimo takų obstruk cijos simptomai gali atsirasti ir be ryškesnio priešinės liaukos padidėjimo. Šiems pacientams įstrigusi priešinė liauka ar vidinės jos dalies padidėjimas gali būti aptinkami tik atliekant cistoskopiją. Gali būti naudinga stebėti šlapinimosi procesą. Nefrologinis ištyrimas gali rodyti galimą jutiminę ar motorinę šlapimo pūslės disfunkciją; ją kontroliuoja antras, trečias ir ketvirtas kryžmeniniai nervai (S2, S3, S4). Norint įsitikinti, kad S2, S3 ir S4 yra nepažeisti, reikia patikrinti kulkš nies, kelio ir klubo tiesimą su pasipriešinimu, tiesiosios žarnos raukų tonusą. Dubens ištyrimą reikia atlikti norint įvertinti estrogenų gamybą ir aptikti šlapimo pūslės divertikulus. Šlaplė, šlapimo pūslės trikampis ir makštis pri klauso nuo estrogenų gamybos. Tyrimo metu gali būti aptinkama didelė, išsi plėtusi šlapimo pūslė, nors liekamojo šlapimo tūriui nustatyti gali prireikti sudėtingesnių tyrimų. Tipiniam pacientui, su urgentiniu šlapimo nelaikymu, liekamojo šlapimo tūris yra 150 ml, tuo tarpu didesnis nei 500 ml liekamojo šlapimo tūris rodo persipildymo šlapimo nelaikymą. 

Diagnostiniai tyrimai

Šlapinimosi dienoraštis, kuriame žymima, kokiu laiku ir koks kiekis šlapimo ištekėjo kiekvieno šlapinimosi metu, padeda nustatyti šlapinimosi sutrikimų diagnozę. Pacientams su šlapinimosi sutrikimais ar šlapimo nelaikymu gali būti padidėjęs liekamojo šlapimo tūris. Liekamojo šlapimo tūrį galima nustatyti atlikus ultragarsinio pilvo tyrimą, daug kartų tiriant pacientą. Likutis gali būti nustatytas ir atlikus kateterizaciją, pilvo ultragarsinį tyrimą ir rentgenogramą po pasišlapinimo, atlikus intraveninę pielografiją. Kateterio galiuko testas suteikia informacijos apie šlaplės – šlapimo pūslės jungties judrumą, vertinant stresinį šlapimo nelaikymą. Jis teigiamas, jei į šlaplę įkištas kateterio galiukas pasisuka daugiau nei 30 laipsnių nuo horizontalios padėties pakosėjus ar pasistanginus. Pacientams reikėtų atlikti bendrą šlapimo tyrimą, kurio metu galima būtų paneigti arba patvirtinti infekciją ar hematuriją ir dėl inkstų funkcijos įverti nimo nustatyti serumo kreatinino koncentraciją. Naudingas ir stresinis testas, kai pacientas su pilna šlapimo pūsle pakosėja atsistojęs ir atsigulęs. Cistoskopija leidžia pamatyti šlapimo pūslės sieneles ir įvertinti šlaplės obs trukcijos laipsnį. Gilių raukšlių atsiradimas šlapimo pūslės sienelėje rodo lėtinį uždegimą. Urodinaminiai tyrimai leidžia įvertinti šlapimo tėkmę ir srovės sti prumą. Atliekant urodinaminius tyrimus, iš jų ir cistometrijos, pamatuojami prisipildymo spaudimai ir m. detrusor tonusas, vertinant šlapimo pūslės funk ciją. Videourodinaminiai tyrimai kombinuoja šlapinimosi filmavimą ir kartu spaudimų pamatavimą šlapimo pūslės viduje, šalia pūslės ir tiesiojoje žarnoje. Priešinės liaukos ultragarsinį tyrimą per tiesiąją žarną galima atlikti vertinant priešinės liaukos dydį ir mazgelių joje buvimą. Šį tyrimą galima panaudoti imant biopsiją iš priešinės liaukos. Prostatai specifinis antigenas (PSA) padeda atlikti patikrą dėl priešinės liaukos vėžio. 

Retesnės diagnozės

Mažiems vaikams disfunkcinis šlapinimasis gali atsirasti dėl vezikoureterinio refliukso. Išsėtinė sklerozė, stuburo smegenų ligos, navikai, traumos, sifilis ir diabetinė neuropatija, taip pat šlapimo nelaikymas, paprastai persipildymo nelaikymas, gali sukelti šlapinimosi sutrikimus. Šlaplės susiaurėjimas, nesinerginis šlapimo pūslės kaklelio susitraukimas, priešinės liaukos vėžys, lėtinis prostatitas ir šlapimo pūslės vėžys gali sukelti panašius į GPLH simptomus. Makšties iškriti mas ar didelis šlapimo pūslės divertikulas gali sukelti šlaplės obstrukciją. Naktinės poliurijos sindromas, dažnesnis vyresnio amžiaus pacientams, sukelia didesnio šlapinimo kiekio gamybą ir dažnesnį šlapinimąsi naktį.