Suaugusiųjų kojų skausmas

Norėdamas tiksliai diagnozuoti kojų skausmų priežastis, gydytojas turi nusta tyti, ar skausmas yra sąnarinis (klubo, kelio ar čiurnos), ar nesąnarinis (raume ninis, kraujagyslinis ar nefrologinis). Be to, tiriančiajam svarbu pažymėti, ar skausmas atsiranda esant ramios būklės, ar susijęs su fiziniu krūviu. Dažniausios vaikų kojų skausmų priežastys kitokios nei suaugusiųjų. Todėl suaugusiųjų kojų skausmo diagnostika ir vaikų kojų skausmo ir šlubavimo diagnostika aptariama skirtinguose skyriuose. Dažniausios suaugusiųjų kojų skausmų priežastys – tai raumenų ir raiščių patempimai, degeneracinė sąnarių liga (DSL), ypač klubo ir kelio sąnario, protar pinis šlubavimas dėl kraujotakos nepakankamumo, stuburo stenozė, sėdmeninio nervo radikulopatija, naktinis mėšlungis, varikozinės venos, tromboflebitas, po dagra ir trauma. Pagrindiniai klausimai diagnozuojant – tai (1) skausmo lokalizacija, (2) paciento amžius ir (3) ar skausmas susijęs su fiziniu krūviu. 

Pacientų pobūdis

Vaikų ir paauglių kelių skausmai paprastai atsiranda dėl girnelės panirimo, saus gyslės uždegimo, blauzdikaulio apofizito ir raumenų bei raiščių patempimo. Dažniausia suaugusiųjų kojų skausmų priežastis – tai raumenų ir raiščių patempimas, dažniau stebimas nusilpusiems sportininkams. Klausinėjant papras tai paaiškėja, kad pacientas buvo neįprastai ar pernelyg aktyvus fiziškai. Įprasti nės bėgikų kojų skausmų priežastys – blauzdos uždegimas, stresiniai lūžiai ir raumenų grupių (compartment) sindromai. Dažniausia priežastis − blauzdos uždegimas, priekinių blauzdos raumenų ir raiščių uždegimas, kartais apimantis ir antkaulį. Skausmas dažniausiai juntamas priekiniame blauzdikaulio paviršiuje, ypač distaliniame trečdalyje ties vidurine ketera, bet gali skaudėti ir blauzdikau lio šonus. Blauzdos uždegimai pasitaiko dažniausiai nepakankamai treniruo tiems sportininkams, didžiausias sergamumas yra sezono pradžioje. Slidininkams dažnai skauda priekinę kelio dalį dėl girnelės ir šlaunikaulio pažeidimų. Priekinis kelio skausmas dėl girnelės „užsikirtimo“ dažniau pasitaiko mote rims ir paaugliams. Girnelės problemos dažniau pasitaiko jaunoms moterims ir neretai jos prasideda paauglystėje. Nėštumo metu dažnos kojų skausmų prie žastys – tai venų nepakankamumas, poflebitinis sindromas, tromboflebitas, raumenų mėšlungis ir trauma. Pacientai, kurie dažnai vaikščioja keliais (kilimų audėjai ir grindų plovėjai), dažnai suserga prepateliariniu bursitu. DSL nedažna pacientams iki 40 metų amžiaus, jei tik jos nepagreitina nelygus kojų ilgis (sukeliantis klubo DSL) ar ankstesnė trauma, pavyzdžiui, sportininkų kelio traumos. Žmonėms, kuriems daugiau nei 40 metų, klubo ar kelio skausmus paprastai sukelia DSL. Sportinės traumos, kaip raiščių patempimai ir nutrūki mai, meniskų plyšimai ir pervargimo sindromai taip pat dažnesni žmonėms, vyresniems nei 40 metų. Uždegiminiai artritai apima reumatoidinį artritą, septinį artritą ir podagrą. Osteoartritu ir Baker cista dažniau serga vyresnio amžiaus asmenys. 50 metų ir vyresniems pacientams blauzdų skausmą, kuris atsiranda einant ar užsiimant fizine veikla ir praeina ilsintis, greičiausiai sukelia periferinių arterijų nepakankamumas. Klubo skausmas dėl protarpinio šlubavimo stebimas paci entams su aortos − klubinės arterijos liga. Jeigu blauzdos skausmas nuo fizinio krūvio atsiranda jaunesniems suaugusiesiems, dažnai kartu su flebito anamneze, galimas veninis šlubavimas. Podagra dažniausiai serga vyresnio amžiaus vyrai, bet gali ir moterys, ypač tos, kurių menopauzė buvo ankstyva (natūrali ar chi rurginė). Podagra sergantieji gali arba turėti šeiminę podagros anamnezę, arba neturėti. Reikėtų pasiteirauti apie ankstesnius podagros priepuolius. Klasikiniu atveju podagros skausmas jaučiamas nykštyje, bet gali skaudėti ir kitus pirštus, taip pat čiurnas ar kelius; podagrinis artritas retas klubo sąnaryje. 

Simptomų pobūdis

Priekinį kelio skausmą dažniausiai sukelia girnelės sausgyslės uždegimas, girnelės ir šlaunikaulio sąnarinių paviršių neatitikimas ir girnelės chondromaliacija. Skausmas dėl girnelės ir šlaunikaulio sąnarinių paviršių neatitikimo paprastai yra maudžiantis, jo pradžia palaipsnė, jis lokalizuojasi apie girnelę. Jis dažnai yra abipusis ir sustiprėja nuo tokios fizinės veiklos, kaip lipimas laiptais, lipimas į kalnus, slidinėjimas ir tupėjimas, taip pat ilgalaikis sėdėjimas. Aštrus skausmas kelyje, ypač vidinėje jo pusėje, rodo tepalinės plėvės įstrigimą ar tokius struktū rinius defektus, kaip sąnarinėje ertmėje esantys laisvi dariniai. Maudžiantis sąnarių skausmas paprastai stebimas sergant difuziškai tepalines plėves apiman čiais uždegimais, pavyzdžiui, reumatoidiniu artritu. 

Degeneracinė sąnarių liga

Jeigu klubo ar kelio sąnarius skauda ir jie yra sustingę ryte, palengvėja dienos metu ir vėl pablogėja į vakarą, galima DSL. Osteoartritu dažniausiai serga vyres nio amžiaus asmenys, tačiau susiklosčius tam tikroms aplinkybėms, gali sirgti ir jaunesni. Šiuos skausmus gali sustiprinti tam tikra veikla (pvz., lipimas laiptais žemyn). Klubo sąnario osteoartritu sergantys pacientai gali skųstis kirkšnies arba kelio skausmu. Todėl apie klubo DSL reikėtų pagalvoti, jei pacientas skundžiasi kirkšnies ar kelio skausmu, o jokių patologinių radinių šiose srityse nėra. Kai yra klubo DSL, klubo judesiai paprastai yra riboti, o rentgenogramose matoma pakitimų. Užtvarinio nervo dirginimas taip pat gali sukelti kirkšnies bei vidinio šlaunies paviršiaus ir kelio skausmą. Dėl kirkšnies skausmo galima įtarti išvaržą; jei išvarža nerandama, reikėtų pagalvoti apie užtvarinio nervo dirginimą. Klubo osteoartritas gali pasireikšti ir sėdmens skausmu, todėl sėdmens skausmo priežastis taip pat reikia apgalvoti atliekant diferencinę diagnostiką. Sėdmenų skausmas, kurį sukelia juosmeninių diskų liga, sustiprėja nuo nugaros išlenkimo ir susilpnėja, gulint embriono pozoje. Vėlgi, esant klubo osteoartritui, nėra jokių nervinių šaknelių spaudimo požymių. 

Sėdmeninio nervo radikulopatija

Tipinis sėdmeninio nervo skausmas jaučiamas sėdmenyje, plinta žemyn užpa kaliniu šoniniu kojos paviršiumi. Jis gali plisti į nugarinį pėdos paviršių ir paprastai atitinka dermatominį pasiskirstymą. Sėdmeninio nervo skausmas gali būti aštrus ar deginantis. Jis dažnai sustiprėja kosint, stenant (jei sėdmeninio nervo dirginimą sukelia disko išvarža) ir lipimas laiptais žemyn; jį gali sukelti ir staigus įtemptas judesys. Pacientai gali skųstis skausmu, prasidedančiu bandant kelti sunkų daiktą, energingai pasisukus sulenkta nugara (pvz., tempiant virvę ant žoliapjovės ar išorinio, už borto esančio, laivo motoro). 

Fizinio aktyvumo ir ramybės poveikis skausmui

Kojų skausmas, atsirandantis vaikštant, būdingas esant kraujotakos, venų nepa kankamumui, stuburo stenozei ir tromboflebitui. Arterijų nepakankamumas. Kraujotakos nepakankamumo (protarpinio šluba vimo) skausmas apibūdinamas kaip blauzdos graužimas, mėšlungis ar deginimo jausmas. Šis diskomforto jausmas taip pat gali būti apibūdinamas kaip spaudi mas, sunkumas, nuovargis ar maudimas, o ne skausmas. Diskomforto jausmus dažniausiai sukelia vaikščiojimas, o jie praeina ilsintis. Jie retai kada atsiranda pacientui esant namie. Paprastai jie atsiranda, kai pacientas nueina tam tikrą (įprastą pacientui) kelio atkarpą ir sumažėja stovint bei tam tikrą (įprastą paci entui) laiko tarpą ilsintis. Pailsėjęs pacientas vėl gali nueiti tam tikrą kelio atkarpą, kol atsiranda skausmas; jis sumažėja vėl stovint ir ilsintis. Dažna klaida – tai klubo osteoartrito diagnozavimas, kai yra sėdmeninių raumenų protarpinis šlubavimas. Ši klaida dažnesnė tais atvejais, kai sėdmens skausmo nelydi blauzdų skausmas. Kai kurie klubinės arterijos liga sergantys pacientai skundžiasi tik sėdmeninių raumenų protarpiniu šlubavimu, kuris paprastai juntamas, kai pacientas vaikšto ne namuose. Kojos pirštų ar kulno skausmas esant ramybės būsenos (dažnai naktinis) yra beveik patognominis kraujotakos nepakankamumui. Esant kraujotakos nepakankamumui, paciento koja gali išbalti ją pakėlus, parausti – nuleidus, taip pat gali būti stebimas plaukų nuslinkimas nuo kojos pirštų. Kai kurie vyrai sirg dami aortos ir klubinės arterijos liga gali skųstis viršutinės kojos dalies ir sėdmens skausmu ir problemomis atsirandant ar išlaikant erekciją. Protarpinio šlubavimo skausmas dažniausiai yra vienpusis, bet gali būti ir abipusis. Jeigu skausmas yra abipusis, jis retai pasireiškia abiejose kojose tuo pat metu. Skausmo atsiradimas vienoje kojoje gali neleisti pacientui eiti toliau ir taip apsisaugoti nuo skausmo atsiradimo kitoje kojoje. Todėl klinikinį ištyrimą dėl kraujotakos nepakanka mumo reiki atlikti abiejose kojose. Veninis nepakankamumas. Veninį šlubavimą sunku atskirti nuo šlubavimo dėl arterijų nepakankamumo. Esant abiem šioms būklėms, ėjimas sukelia blauzdų skausmus, kurie gali būti pakankamai stiprūs, kad pacientas nebegalėtų eiti toliau. Veniniu šlubavimu sergantis pacientas paprastai neturi arterinės kraujo takos nepakankamumo požymių. Stuburo stenozė. Stuburo stenozė – tai dar viena kojų skausmo priežastis, kai skausmas sustiprėja nuo fizinio aktyvumo. Skausmas („pseudošlubavimas“) panašus į tą, kurį sukelia arterinės kraujotakos nepakankamumas; jis taip pat dažniau atsiranda vyresnio amžiaus vyrams. Svarbiausias požymis, rodantis, kad kojų skausmus sukėlė ne arterinės kraujotakos nepakankamumas, − tai norma lus pulsas pėdose. Nors abi šios būklės atsiranda dėl fizinio aktyvumo, poilsis stuburo stenozės sukeliamą skausmą taip pat retai palengvina. Protarpinio šlubavimo skausmas ilsintis praeina per kelias minutes, o stuburo stenozės skausmui praeiti prireikia 10−30 minučių. Kai kurie pacientai, besi skundžiantys blauzdų skausmais dėl stuburo stenozės, sako, kad jiems reikia atsisėsti ar atsigulti su sulenktais klubais, kad praeitų diskomforto jausmas. Stuburo stenozė atsiranda dėl vietinių stuburo kanalą siaurinančių struktū rinių anomalijų, kurios sukelia cauda equina suspaudimą. Pacientai kartais skundžiasi nugaros ar sėdmenų skausmu, taip pat pėdų apmirimu ir dilgčiojimu vaikštant. Šiems pacientams lengviau eiti į kalniuką, o ne žemyn. Jiems gali nekilti jokių problemų minant dviračio pedalus, ko gero, dėl pozos sulinkus, kuri sumažina cauda equina spaudimą. Tiriantysis turėtų nepamiršti, kad krau jotakos nepakankamumas ir stuburo stenozė gali būti kartu. Tromboflebitas. Vienpusį skausmą ir blauzdos patinimą paprastai sukelia tromboflebitas. Skausmas paprastai jaučiamas esant ramios būklės ir retai susti prėja nuo fizinės veiklos. Sergančiajam tromboflebitu, jaučiančiam blauzdos skausmą vaikščiojant, ūmus blauzdos skausmas atsiranda iškart, kai tik koja pasta toma. Nors tromboflebito anamnezė ir klinikinio ištyrimo radiniai gerai žinomi gydytojams (t. y. skausmas, patinimas, skausmingumas čiuopiant, kartais buvusios traumos ar ankstesni flebito priepuoliai anamnezėje), esant šiai gana dažnai kojų skausmo priežasčiai, dažnai nustatoma klaidinga diagnozė. Kai kuriais tyrimais parodyta, kad klinikinei diagnozei patvirtinti reikėtų atlikti venografiją, kadangi tromboflebitas dažnai klaidingai diagnozuojamas be venografinių tyrimų. 

Kitos ligos

Kitos skausmingo blauzdos patinimo priežastys – tai trauminis pado sausgyslės ar vidinės dvilypio raumens galvos plyšimas, raumenų trauma ir raumenų sustin gimas dėl neįprasto fizinio krūvio. Pakinklio (Baker) cista, vadinama pseudo tromboflebitiniu sindromu, sukelia skausmingą blauzdos patinimą, taip pamėgdžiodama tromboflebitą. Todėl visus pacientus su skausmingu blauzdos patinimu reikėtų ištirti dėl pakinklio cistų. Atlikus tyrimus paaiškėjo, kad didžioji pacientų dalis su skausmingomis pakinklio cistomis sirgo ir uždegimine kelio sąnario liga, daugiausia reumatoidiniu artritu (24–2 lentelė). Difuzinis vienos ar abiejų blauzdų maudimas, nesusijęs su fiziniu krūviu, rodo galimas varikozines (išsiplėtusias) venas. Šios būklės pacientai dažnai skun džiasi naktiniu mėšlungiu ir tuo, kad jiems skauda kojas, kai vakare eina miegoti. Venų nepakankamumo skausmas yra neapibrėžtas, nespecifinis ir nesusijęs su jokia raumenų grupe. Paviršinių venų išsiplėtimas gali nurodyti diagnozę, tačiau giliųjų venų nepakankamumas gali būti stebimas ir be matomo paviršinių venų išsiplėtimo. Pirmąjį podagrinio kelio ar (retai) klubo sąnario artrito priepuolį gali būti sunku diagnozuoti, jei pacientas neturi šilto, patinusio nykščio sąnario ar nėra buvę ankstesnių podagros priepuolių. Kai pirmasis priepuolis pasireiškia šiltu, patinusiu, skausmingu kelio sąnariu, diagnozė ne tokia aiški ir gali būti supai niojama su pūlingu artritu. Pacientai su podagriniu artritu paprastai neturi tiek daug sisteminių požymių ir simptomų (bėrimas, bloga savijauta, karščiavimas), kaip sergantieji pūlingu artritu. Pacientų su podagriniu artritu sąnarys dažnai yra karštas, paraudęs, skausmingas ir patinęs. Pažeistas sąnarys jautrus išoriniam spaudimui; kai kurie pacientai netgi netoleruoja antklodės svorio ant sąnario. 

Susiję simptomai

Pacientų su DSL kiti sąnariai taip pat gali būti skausmingi ir sustingę. Jeigu yra klubo DSL, gali būti stebimas šlubavimas. Pacientams su sėdmeninio nervo dir ginimu gali būti stebimas apmirimas, parestezijos, silpnumas ir jautrumo sutri kimai, o taip pat pakitę kelio ir Achilo refleksai (pradžioje suaktyvėję, vėliau sumažėję ar išnykę). Pacientai su protarpiniu šlubavimu gali skųstis pėdos apmi rimu, kuris klaidingai priskiriamas periferinei neuropatijai. Jei jie taip pat skun džiasi impotencija, galimas aortos – klubinės arterijos pažeidimas. Naktinis mėšlungis, kojų edemos ir stazė rodo lėtinį venų nepakankamumą. Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simPtomus Skausmas, esant fiziškai aktyviam, paprastai rodo struktūrinius defektus, o skaus mas, esant ramios būklės ar po fizinio aktyvumo, – uždegiminius procesus. Kaulų skausmas atsiranda ramybėje ir sustiprėja, veikiant svoriui. DSL sukeliamas skausmas sustiprėja nuo fizinio krūvio ir ilgalaikio svorio poveikio. Sėdmeninio nervo dirginimo skausmas sustiprėja kosint, stenant, čiaudint, einant, kūprinantis, keliant daiktus ir išlenkiant nugarą. Kaip jau minėta, ir protarpinio šlubavimo, ir stuburo stenozės skausmas atsiranda vaikštant ir užsiimant fizine veikla. Kelio skausmas po ilgesnio sėdėjimo rodo girnelėsšlaunikaulio pažeidimus. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Pacientai su DSL dažnai sako, kad rytinis sustingimas, maudimas ir skausmas praeina per dieną judinant sąnarį. Sėdmeninio nervo dirginimo skausmas dažnai 24–2 lentelė. Su pseudotromboflebitu susijusios ligos. Reumatoidinis artritas Trauminis artritas Trauminis artritas Trauminis artritas Psoriazinis artritas eniskų pažeidimas eniskų pažeidimas eniskų pažeidimas Osteoartritas Disekuojantis osteochondritas Disekuojantis osteochondritas Disekuojantis osteochondritas Jaunatvinis reumatoidinis artritas Gaurelinis mazgelinis tepalinės plėvės uždegimas Gaurelinis mazgelinis tepalinės plėvės uždegimas Gaurelinismazgelinis tepalinės plėvės uždegimas Reiter sindromas Sisteminė raudonoji vilkligė Sisteminė raudonoji vilkligė Sisteminė raudonoji vilkligė Gonorėjinis artritas Ankilozuojantis spondilitas Ankilozuojantis spondilitas Ankilozuojantis spondilitas Podagrinis artritas mišrios jungiamojo audinio ligos mišrios jungiamojo audinio ligos mišrios jungiamojo audinio ligos Iš Katerndahl DA: Calf pain mimicking thrombophlebitis. Postgrad Med 68:107−115, 1980. 24 skyrius. Suaugusiųjų kojų skausmas 275 palengvėja, gulint embriono pozoje. Protarpinio šlubavimo skausmas praeina per kelias minutes, nustojus eiti; stuburo stenozės skausmas praeina lėčiau ir sulenkus nugarą. Išsiplėtusių venų skausmą kiek palengvina galūnės pakėlimas; ramybės (naktinis) arterinės kraujotakos nepakankamumo skausmas dažnai palengvėja, nuleidus koją. Simptomų palengvėjimas, paskyrus tinkamą kol chicino dozę, yra patognominis podagrai. 

Klinikinio ištyrimo radiniai ir diagnostiniai tyrimai

Išsami anamnezė ir klinikinis ištyrimas būtinas tiriant pacientą, kuris skundžiasi galūnių skausmais. Gydytojas atkreipia ypatingą dėmesį į ankstesnes sąnarių ligas, sukeliančius veiksnius, ankstesnes diagnozes, vartojamus vaistus, ypač geriamus kontraceptikus, kurie susiję su dažnesniu tromboflebitu. Klinikinis ištyrimas turi apimti eisenos stebėjimą, nefrologinį ištyrimą (24–1 pav.), bandymus atkartoti skausmą čiuopiant ar atliekant tam tikrus testus, visų sąnarių judesių amplitudės nustatymą, abiejų blauzdų ir šlaunų išmatavimą ir apžiūrą bei apčiuopą, tiriant kraujotakos nepakankamumą. Kelių ir pakinklio ištyrimą reikėtų atlikti ir gulint, ir stovint. Sąnarių patinimai geriau matomi, kai pacientas guli, o Baker cista – kai pacientas stovi. Jokių patologinių klinikinių radinių nebuvimas praktiškai atmeta menisko plyšimą, o teigiamas McMurray testas patvirtina šią diagnozę. 

Raumenų ir raiščių plyšimai ir patempimai

Jeigu pacientas skundžiasi kelio skausmu, šį sąnarį reikia apčiuopti (24–2 ir 24–3 pav.). Skausmingumas ties sąnario riba rodo vidinio ar išorinio šalutinio raiščio, kapsulės raiščių ar meniskų pažeidimus. Tiksliai diagnozei nustatyti gali prireikti rentgenogramų, magnetinio rezonanso topografinių (MRT) tyrimų ar artroskopijos. Kelio raiščių stabilumas turi būti ištiriamas kliniškai (24–4 ir 24–5 paveikslai). Skausmingumas virš ar po sąnario riba rodo raumenų plyšimą ar patempimą (24–6 pav.). Ūmiai plyšus raumenims, paprastai randa mas vietinis skausmingumas, hematoma ir gali būti čiuopiamas plyšys raumenyse. Esant ūminiam podagriniam artritui, sąnarys yra šiltas, paraudęs, skausmin gas ir patinęs. Nors skausmas gali būti stiprus, kaip ir esant pūlingam artritui, pacientai su podagriniu artritu neturi sisteminių simptomų. Šlapimo rūgšties koncentracija serume paprastai padidėjusi, o sąnario skysčio aspirate gali būti stebimi uratiniai kristalai. Naudingi tyrimai, tiriant pacientą su kojų skausmais, − tai rentgenogramos, MRT, kompiuterinės tomografijos tyrimai (KT), tyrimai su dopleriu, venogra mos, artroskopija, artrogramos ir girnelės bei šlaunikaulio kongruentiškumo matavimas. 

Degeneracinė sąnarių liga

Klubo skausmą dažnai sukelia DSL, tačiau gali sukelti ir kitos dažnos ligos (24–7 pav.). Pagrindiniai klinikinio ištyrimo radiniai, rodantys kelio DSL, − tai sąnario krepitacija, riboti judesiai ir simptomų atkartojimas ties sąnarių judesių maksi mumais. Pacientai su progresavusia liga gali turėti fiksuotas lenkiamąsias kon traktūras, sąnarių patinimą ir rentgenologinius artrito požymius. Sergantys DSL pacientai dažnai yra toje pačioje amžiaus grupėje, kaip ir sergantys kraujotakos nepakankamumu, kuris pasireiškia minkštųjų audinių simptomais. Gydytojas turi atminti, kad šios ligos gali būti kartu. Jeigu kruopščiai ištyrus neranda mas skysčio susikaupimas sąnaryje, greičiausiai sunkios patologijos sąnario viduje nėra. 

Sėdmeninio nervo dirginimas

Kai kurie dažni klinikinio ištyrimo radiniai pacientams su sėdmeninio nervo dirginimu – tai riboti stuburo judesiai (hiperekstenzija dažnai atkartoja sėdme ninio nervo skausmus), ribotas tiesių kojų pakėlimas ir kryžmeninių nugaros raumenų spazmas (jie gali būti skausmingi čiuopiant). Gali pasikeisti refleksai, taip pat pažeistuose segmentuose sutrikti jutimai ir motorinės funkcijos (žr. 24–1 pav.). diagnozei nustatyti retai kada reikia mielogramų ir KT. Šie tyrimai naudojami stuburo smegenų suspaudimo apimčiai nustatyti. 

Protarpinis šlubavimas

Klinikiniai radiniai, esant protarpiniam šlubavimui, − tai galūnės pabalimas pakėlus, paraudimas nuleidus (ypač pirštų ir pado), plaukų nuslinkimas nuo pirštų ir sumažėję pulsai kojose. Normalūs pulsai ramybėje ir vaikštant praktiš kai atmeta arterinės kraujotakos nepakankamumą. Pacientai su veniniu šlubavimu paprastai turi išsiplėtusias paviršines venas. Kartais jie gali parodyti skausmingą tašką blauzdose, tačiau klinikinis tyrimas rezultatų neduoda. Šiuos pacientus reikėtų užimti fizine veikla iki to momento, kai atsiranda diskomfortas, tuomet gali būti stebima grupė išsiplėtusių venų. Diagnozei gali reikėti venogramų. 

Tromboflebitas

Klasikiniai pacientų su tromboflebitu klinikinio ištyrimo radiniai – tai blauzdos patinimas ir išmatuojamas apimties padidėjimas, palyginti su sveikąja koja. Gydytojas dažnai gali užčiuopti skausmingą į virvę panašią veną tarp dvilypio raumens galvų. Pacientui gali būti išsiplėtusios ir kitos venos, edema, eritema, ir Homano požymis. Šie radiniai būna nepastovūs ir ne visuomet patikimai rodo tromboflebito diagnozę; sfigmonamometro išpūtimas aplink kiekvieną blauzdą, kol atsikartoja skausmas, − jautrus testas. Tačiau svarbiausi tyrimai yra dvigubo doplerio tyrimas ir venografija. Kadangi blauzdos celiulitas gali mėgdžioti tromboflebitą, abi šias būkles reikia diferencijuoti. Pacientų su celiulitu skausmas yra paviršinis, nėra čiuopia mos sustorėjusios venos ir Homano požymis. Atsargus klinikinis tyrimas parodo, kad skausmą sukelia atsargi apčiuopa, o ne gili apčiuopa pagal venos eigą. Pana šiai ir eritemos srities ribos yra aiškesnės, o kartais randama atvira žaizda. Apvyniotą aplink blauzdą sfigmomanometro varžtį reikia stipriai išpūsti, kad atsirastų skausmas esant celiulitui, o tarp abiejų blauzdų nėra jokių skirtumų. Šie radiniai skiriasi nuo randamų esant tromboflebitui. Kadangi tromboflebitas gali būti kartu su Baker cista, visiems pacientams su pakinklio cistomis reikėtų atlikti venogramą. 

Kitos ligos

Sąnario patempimo diagnozė nustatoma, radus nestabilų sąnarį. Sąnario raiščių plyšimai dažnai matomi, panaudojant stresines pakenkto sąnario rentgenogra mas. Įtarus lūžius, visuomet reikia atlikti rentgenogramas, kurios apimtų abu sąnarinius lūžusio kaulo galus. Sąnario nestabilumas rodo galimą sąnario raiščių plyšimą. Šiek tiek sulenkto kelio išlinkimas į valgus ar varus pozicijas rodo vidinio arba išorinio raiščių nestabilumą. Nenormalus blauzdikaulio judesys į priekį ar atgal, palyginti su sąnariniu šlaunikaulio paviršiumi, rodo priekinio ar užpakalinio kryžmeninių raiščių nestabilumą, atitinkamai (žr. 24–5 pav.). Kartais gali būti nenormalus rotacinis judesys; tai rodo sudėtingą kombinuotą kelio sąnario pažeidimą. Jeigu diagnozė vis dar lieka neaiški po visiško klinikinio ištyrimo, ypatingą dėmesį atkreipiant į raumenų ir raiščių, kraujagyslių ir nervų sistemas, kartais gali būti naudingi neinvaziniai kraujagyslių sistemos tyrimai, elektromiogra fija, KT, MRT ir kartais mielografija. 

Retesnės diagnozės

Staigios pradžios kojų skausmas, ypač apatinės kojų dalies, kartais susijęs su para lyžiumi, parestezijomis, išbalimu ir arterijų pulsų išnykimu, rodo ūminę arterijų emboliją. Šios diagnozės tikimybę padidina prieširdžių virpesio buvimas. Neapi brėžti sąnarių ir raumenų skausmai dažnai stebimi, esant virusinėms infekcijoms, tačiau šiais atvejais jokių patologinių klinikinių radinių nėra. Pirminiai kaulų navikai suaugusiesiems yra reti; vis dėlto metastazių į kaulus sukeliami skausmai dažnai stebimi pacientams su krūties, plaučių ar priešinės liaukos vėžiu. Girnelės chondromaliacija, nors dažniau stebima paaugliams, o ne suaugu siesiems, gali būti aptinkama ir ketvirtoje ar penktoje dešimtyje. Šiems pacien tams būdingas skausmas, sustingimas, sąnario džeržgimas ar susirakinimas. Skausmas sustiprėja, kai sąnarys yra sulenktas ir veikiamas svorio. Būdinga krepitacija ir skausmas, judinant girnelę virš šlaunikaulio sąnarinių paviršių. Skausmas sustiprėja pacientui ištempus keturgalvį raumenį, kai kelio sąnarys yra laisvai ištiestas, o tiriantysis spaudžia viršutinį girnelės polių. Meralgia paresthetica kiek dažnesnė vyrams, − tai šoninio šlauninio odos nervo suspaudimas tarp plačiosios fascijos tempiamojo raumens skaidulų. Paci entas skundžiasi skausmu, deginimu ar dilgčiojimu šoninėje šlaunies dalyje. Skausmas kartais sustiprėja nuo fizinio krūvio arba naktį. Šį skausmą sumažina poilsis, ypač sėdint. Periferinė neuropatija dažniau serga diabetikai, tačiau gali sirgti ir kiti. Paci entai skundžiasi deginimu, dilgčiojimu ir apmirimu, ypač pėdos. Jie gali skųstis šalimu, tačiau esant vien tik periferinei neuropatijai, pulsai yra nesumažėję. Diabetikai su periferine neuropatija dažnai turi ir kraujagyslinį nepakanka mumą. Klinikinio ištyrimo radiniai – tai jautrumo praradimas (dažnai simetriš kas), raumenų nykimas, silpnumas, sumažėję sausgyslių refleksai ir arterinės kraujotakos nepakankamumo požymiai. Užtvarinės angos išvaržos, − nedažna skausmo priežastis, − dažniau randa mos vyresnio amžiaus sunkiai sergančioms moterims. Moterų ir vyrų santykis − 6 : 1. Pacientai paprastai skundžiasi skausmu priekinėje vidinėje šlaunies dalyje. Skausmas sustiprėja, pritraukus šlaunį. Skausmas gali būti juntamas ir klube ar kelyje. Skausmas gali būti susijęs su protarpiniais pykinimo, vėmimo, pilvo skausmo ir pilvo pūtimo, požymiais, rodančiais plonosios žarnos obstruk ciją, priepuoliais. Užtvarinės angos išvaržas reikėtų įtarti vyresnio amžiaus moterims, kurios skundžiasi klubo ar kelio skausmu, tačiau nerandami jokie objektyvūs DSL ar kitos dažnos ligos požymiai. Klubinio juosmens raumens bursitą, retą ligą, reikėtų įtarti, jei pacientui palaipsniui užėjo kirkšnies skausmas, kuris sustiprėja klubą sulenkus ir pasukus į vidų. Pusė sergančiųjų pseudotromboflebitu dėl pakinklio (Baker) cistos serga ir reumatoidiniu artritu. Viename iš tyrimų, kuriame tirti pacientai su patvirtinta pakinklio cista, tik 50 proc. buvo randamas čiuopiamas darinys, o 12 proc. turėjo darinius žemiau pakinklio. Baker cistą reikėtų įtarti visiems pacientams su tromboflebitu ir reumatoidiniu artritu ir visiems pacientams, kuriems įta riamas tromboflebitas, bet venogramose nėra flebito požymių. Pakinklio cistos diagnozei nustatyti būtina artrograma. Ultragarsinis tyrimas gali padėti gydytojui nustatyti sveiką cistą, bet jis dažniausiai nepadeda diagnozuoti plyšu sių pakinklio cistų. Reumatoidinis artritas – palyginti nedažna kojų skausmo priežastis. Sąnario skausmas paprastai tęsiasi kelias savaites, su būdingu rytiniu sustingimu, sąnario skausmingumu ir skausmu judinant. Pacientui dažnai randamas skysčio susi kaupimas sąnaryje, minkštųjų audinių patinimas ir tepalinės plėvės sustorėji mas. Pseudotromboflebitą reikėtų įtarti kiekvienam sergančiajam reumatoidiniu artritu, kuriam atsirado blauzdų skausmas, ypač jei kartu yra ir aktyvus kelio sąnario uždegimas. Stuburo stenozę (neurogeninį šlubavimą, cauda equina šlubavimą) dažnai sunku diferencijuoti nuo protarpinio šlubavimo, kurį sukelia arterinės kraujo takos nepakankamumas. Paciento anamnezė ypač svarbi, kadangi šiomis ligomis serga tos pačios amžiaus grupės pacientai. Pacientai su blauzdų skausmu, sukeltu stuburo stenozės, teigia, kad skausmas atsiranda palaipsniui, sustiprėja vaikštant ir ypač yra susijęs su stuburo ištiesimu. Jie gali jausti taip pat ir nugaros bei sėdmenų skausmus, kurie santykinai nedažnai pasitaiko pacientams su protar piniu šlubavimu. Parestezinis skausmo pobūdis rodo neurogeninę kilmę. Paci entai su stuburo stenoze nepatiria greito palengvėjimo nutraukus fizinę veiklą (kaip kad pacientai su arterinės kraujotakos nepakankamumu); jiems labiau palengvėja, kai jie atsisėda ar atsigula ir sulenkia kojas. Pacientams neskauda važiuojant dviračiu, nes stuburas yra sulenktas. Bet kuriam pacientui, turinčiam protarpinio šlubavimo simptomų ir be jokių problemų važinėjančiu dviračiu, reikėtų įtarti stuburo stenozę. Dvilypio raumens ar padinių raumenų ir raiščių plyšimui, ypač jei jį sukėlė tokia sportinė veikla kaip šokinėjimas, bėgiojimas ir tenisas, būdinga staigi kojų skausmų pradžia („Pasijutau, lyg kas būtų šovęs į koją“). Dažnai gydytojas gali pračiuopti susitraukusį padinio raumens galą. Didžiojo gumburo bursitas, gana reta kojos skausmo priežastis, pasireiškia skausmu ties didžiuoju gumburu, sėdmenyje ir išoriniame šlaunies paviršiuje pagal antrojo juosmeninio nervo dermatomą. Klinikinio ištyrimo metu pacien tas šlubuoja, ir gali būti randamas ryškus taškinis skausmingumas ties didžiuoju gumburu. Diferencijuojama su klubo sąnario artritu ir juosmeninės stuburo dalies problemomis. Pagrindiniai veiksniai diferencinėje diagnostikoje – tai skausmas, čiuopiant ties didžiojo gumburo bursa ir jutimų praradimo nebuvi mas, stebimas esant juosmeninės stuburo dalies diskų ligai. Skausmas nesusti prėja kosint, čiaudint, tačiau sustiprėja lipant laiptais, tupint ir sėdint, skaudamą koją užkėlus ant sveikosios. Skausmas sumažėja ties didžiojo gumburo bursa gydant vietiniais anestetikais, steroidais arba abiem vaistais. Ciklinis klubo skausmas, sutampantis su menstruacijomis, rodo galimą endometriozę. Skausmas paprastai vienpusis. Kitos nedažnos kelio skausmo prie žastys – tai meniskų cistos, dviguba girnelė, riebalinio pamušalo dirginimas (Hoffa sindromas) ir neuromos. 

Koja ir sporto medicina

Dažniausios bėgikų lėtinių kojų skausmų priežastys – tai blauzdos uždegimai, stresiniai lūžiai ir raumenų grupių sindromai (24–8 pav.). Blauzdos uždegimai – tai raumenų ir raiščių uždegimai dėl pervargimo ir galbūt subklinikinės antkaulio reakcijos. Skausmas juntamas arba priekiniame šoniniame, arba užpakaliniame vidiniame distalinio blauzdikaulio paviršiuje. Skausmingos sritys jautrios apčiuopti. Esant stresiniams lūžiams, ties pažeistu kaulu yra taškinis skausmingumas, o diagnozę galima patvirtinti rentgenologiškai. Stresiniai lūžiai dažnesni paty rusiems ilgų distancijų bėgikams, ypač tiems, kurie bando nubėgti daugiau nei 20−30 mylių per savaitę. Galimi blauzdikaulio, šeivikaulio ar padikaulių lūžiai. Kelio šono skausmas ilgų distancijų bėgikams rodo „klubinio blauzdikaulio raiščio trynimosi sindromą“. Raumenų grupių (compartment) sindromai atsiranda, kai bendromis fascijo mis apgaubta raumenų grupė nebetelpa į sritį, apribotą fascijų, dėl maždaug 20 proc. padidėjusios apimties. Ji padidėja dėl aktyvių fizinių pratimų. Dėl šios priežasties sutrikdomas veninis nutekėjimas ir atsiranda išeminis pažeistų vietų skausmas. Pacientai su raumenų grupių sindromais skundžiasi abipusiu palaips nės pradžios skausmu (per 1 metus ar daugiau), kuris yra progresuojantis, bukas, maudžiantis ir ypač sustiprėjantis po ilgų distancijų bėgimo. Gali būti ir pares tezijų. Paprastai pažeidžiamos priekinės raumenų grupės; antrosios pagal dažnumą − užpakalinės raumenų grupės ir užpakalinės paviršinės raumenų grupės. Klinikinio ištyrimo radiniai – tai skausmingumas pačių raumenų, bet ne kaulų ar raiščių. Diagnozę patvirtina padidėjęs spaudimas tam tikroje raumenų grupėje.