Vaikų kojų skausmas ir šlubavimas

Vaikų kojų skausmo ir šlubavimo diagnostiką gydytojas turėtų taikyti taip pat, kaip ir suaugusiesiems, t. y., nustatyti, ar skausmai atsiranda dėl sąnarių, ar dėl minkštųjų audinių pažeidimo. Dažniausios vaikų kojų skausmų priežastys dėl minkštųjų audinių pažeidimo – tai neįprasta ar pernelyg aktyvi fizinė veikla ir traumos. Lūžiai – tai dažniausia ūmaus vaikų šlubavimo priežastis. Kitos dažnos kojų skausmo priežastys – tai augimo skausmai, LeggCalvePerthes liga, OsgoodSchlatter liga, girnelės chondromaliacija ir Achilo sausgyslės prisitvirti nimo sukaulėjimas. Šlubavimas gali atsirasti dėl skausmo, silpnumo ar struktūri nių anomalijų. Svarbu nustatyti šlubavimo trukmę ir progresavimą, traumos anamnezę, skausmo savybes, bet kokį silpnumą ir pastebėti paciento eiseną. 

Pacientų pobūdis

Jeigu šlubavimas atsiranda vaikui pradėjus vaikščioti, reikėtų įtarti vieno ar abiejų klubų įgimtą išnirimą. Kai kūno svoris pirmą kartą perkeliamas ant kojų (nuo 9 mėnesių iki 3 metų), gali vykti kūdikių lūžis, nedislokuotas distalinės blauzdikaulio dalies lūžis. Tai gali pasireikšti šlubavimu ar negalėjimu perkelti kūno svorio ant pažeistos galūnės. 1−5 metų vaikų kitos dažnos šlubavimo prie žastys – tai toksinis tepalinės plėvės uždegimas, septinis artritas ar osteomielitas, vystymosi anomalijos ir jaunatvinis reumatoidinis artritas. 5−10 metų amžiuje dažnesnės priežastys – tai trauma, toksinis tepalinės plėvės uždegimas ir infek cinės sąnarių bei kaulų ligos. LeggCalvePerthes liga (klubakaulio epifizitu) dažniausiai suserga 5−7 metų vaikai. 10−15 metų amžiaus vaikams dažnai pasi taiko nuslydusi šlaunikaulių epifizė bei girnelės pažeidimai. 10−12 metų vaikams kulnų skausmą dažniausiai sukelia bursitas ar netolygus kulnikaulio apofizės kaulėjimas. 

Simptomų pobūdis

Augimo skausmai – tai bendro pobūdžio diagnozė, kuri nustatoma vis rečiau, nes gydytojai įgyja vis daugiau patirties, nustatydami specifiškesnes diagnozes. Vis dėlto augimo skausmai egzistuoja ir šiuo metu manoma, kad tai yra mialgijos forma. Maudžiančio pobūdžio skausmas yra protarpinis ir dažniausiai pasireiš kia kojose, ypač priekinėje šlaunies dalyje, blauzdoje ir ties užpakaline kelio dalimi. Skausmas yra gilus ir nesusijęs su sąnariais. Jis dažniausiai abipusis ir tipiniu atveju atsiranda vakare, nors gali ir pažadinti vaiką iš gilaus miego. Augimo skausmus gali sustiprinti pernelyg aktyvus bėgiojimas dieną, tačiau paprastai fizinis aktyvumas jų nesukelia. Nustatymas, kad skausmas yra nesą narinis, abipusis ir paprastai nesusijęs su fiziniu aktyvumu yra būtinas tiks liai augimo skausmų diagnostikai. Vaikams su augimo skausmais neaptinkama jokių patologinių klinikinių radinių. Dauguma sunkių ligų, sukeliančių vaikų kojų skausmą (išskyrus nuslydusias šlaunikaulių epifizes) yra vienpusės. Klubo skausmas gali atsirasti dėl Legg CalvePerthes ligos, 4−12 metų vaikų (dažniausiai 5−7 metų) šlaunikaulio gal vutės epifizės kaulėjimo sutrikimų. Ši liga dažnai susijusi su šlubavimu. Skausmas kartais gali persiduoti į vidinį kelio paviršių. Dažniausia vaikų kelių skausmų priežastis yra trauma, Osgood Schlatter liga ir girnelės chondromaliacija. OsgoodSchlatter liga – tai blauzdikaulio gumburė lio epifizės kaulėjimo sutrikimas. Jis dažniausiai nustatomas 10−15 metų vaikams. Ši būklė susijusi su skausmingu blauzdikaulio gumburėlio, kur tvirti nasi girnelės sausgyslė, patinimu. Skausmas sustiprėja įtempus keturgalvį raumenį. Jį taip pat sustiprina fizinė veikla, o jis sumažėja ilsintis. Girnelės chondromaliacija – tai tik viena iš kelių priekinio kelio skausmo priežasčių. (Kai kurie galvoja, kad šios būklės pavadinimas netinkamas, tačiau jis vis dar plačiai vartojamas.) Ši būklė atsiranda dėl girnelės ir šlaunikaulio sąnarinių paviršių disfunkcijos ir yra ypač dažnas aktyvių vaikų ir paauglių sin dromas. Ši būklė gali būti suaugusiųjų girnelės – šlaunikaulio sąnario artrito pirmtakas. Esant šiai būklei degeneruoja girnelės kremzlė, ne dėl pirminių kremzlės ligų, bet dėl nenatūralių mechaninių jėgų, veikiančių sąnarinius paviršius. Šios nenatūralios jėgos gali atsirasti dėl tiesioginės ar netiesioginės traumos. Tiesioginė trauma galima, kai jėga veikia priekinį girnelės paviršių; taip dažniau siai nutinka nukritus ant sulenktų kelių. Netiesioginė trauma dažnesnė ir atsi randa dėl pakartotino keturgalvio raumens įtempimo, prie kurio pacientas yra neįpratęs (pvz., žygiavimas, šokinėjimas, aerobika, slidinėjimas). Būdingiausias netiesioginės traumos simptomas – tai skausmas ties apatiniu girnelės poliumi ir šalia girnelės sausgyslės, kuris atsiranda dėl didelio fizinio akty vumo, ypač bėgiojimo, šokinėjimo ir tupėjimo. Pailsėję sulenkę kelius, paci entai su netiesiogine trauma patiria smarkų skausmo padidėjimą, kai ištiesia kelius ir pradeda vaikščioti, bet paprastai jiems palengvėja, ramiai pastovėjus ar nuėjus nedidelį atstumą. Pacientai dažnai papasakoja jutę tarsi girgždėjimą, ir tai galima aptikti klinikinio tyrimo metu, lenkiant ir tiesiant kelį. Girgždėjimas ypač gerai juntamas, kelį tiesiant su pasipriešinimu. Rentgenogramos dažniausiai būna normalios, bet gali būti stebima apatinio girnelės poliaus fragmentacija. Girnelės chondromaliaciją reikia skirti nuo girnelės osteochondrito, šokėjo kelio ir dalinio girnelės sausgyslės plyšimo. Vaikai su girnelės chondromaliacija paprastai skausmą jaučia ties apatiniu girnelės poliumi ir šalia girnelės sausgys lės (24–2 pav.). Kartais gydytojas gali matyti girnelės sausgyslės atsiskyrimą ir šioje vietoje užčiuopti tarpą. Kitos kelio skausmus sukeliančios būklės – tai girnelės panirimas, išnirimas ir meniskų traumos. Nors ir nedažnai, reumatoidiniu artritu ir pakinklio cista gali susirgti ir vaikai. Šlubavimas yra dažnas tarp vaikų. Tai nėra normalus reiškinys, nors jo priežasčių yra daug, − nuo blogai pritaikytų batų ir patemptos čiurnos iki ankstyviausių piktybinių navikų pasireiškimų. Norėdamas nustatyti tikslią šlubavimo priežastį, gydytojas turi problemą spręsti metodiškai ir kruopščiai, surinkdamas išsamią anamnezę ir atlikdamas nuodugnų klinikinį ištyrimą bei stebėdamas vaiko eiseną. 

Susiję simptomai

Nors dažniausiai šlubavimą sukelia trauma ir dažniausia kojų skausmo priežastis yra trauminiai sąnarių ir minkštųjų audinių pažeidimai, kai kuriais atvejais šie faktai gali klaidinti. Apskritai, jei kojų skausmą ar šlubavimą sukėlė nedidelė trauma, simptomai turėtų išnykti per 2−3 savaites. Nepaisant traumos anam nezėje, jei simptomai neišnyksta per 3 savaites, gydytojas turi surinkti išsamią anamnezę ir atlikti išsamų klinikinį ištyrimą, norėdamas atmesti sunkesnes ligas. Gydytojas turi nustatyti, ar šlubavimas yra (1) protarpinis ar nuolatinis, (2) ste bimas vakare ar ryte, (3) sustiprėja, lipant laiptais ir (4) atsiranda tik nuo aktyvios fizinės veiklos (tai gali būti pirmasis prasidedančių stresinių lūžių simptomas). Kojų skausmų lokalizacija dažnai nurodo jų priežastį, ypač persiduodančio skausmo atvejais. Apatinės nugaros dalies patologija dažniausiai sukelia į sėdme nis ir šoninį šlaunų paviršių persiduodantį skausmą, o klubo patologijos suke liamas skausmas plinta į kirkšnį, vidinį šlaunies paviršių ar kelį. Pavyzdžiui, LeggCalvePerthes liga – dažna vaikų kelio skausmo ir šlubavimo priežastis. Beskausmis šlubavimas gali atsirasti dėl nelygaus kojų ilgio ar klubo sąnario displazijos. Karščiavimas rodo infekcinį ar uždegiminį procesą. Pasikartojantis karščiavimas, šlubavimas, sąnarių skausmas ir rytinis stingimas rodo galimą reumatoidinį artritą. 

Klinikinio ištyrimo radiniai

Reikėtų ištirti kiekvieno sąnario, nuo klubo žemyn, judesių amplitudę ir paly ginti su sveikąja puse, ypatingą dėmesį skiriant girnelei. Reikėtų išmatuoti kojų ilgį: 1,25 cm (1,2 colio) ir didesnis skirtumas sukelia dubens persikreipimą ir šlubavimą. Jeigu pacientas skundžiasi kojų skausmu, ypač jei jį lydi šlubavimas, pirmiau sia reikėtų ištirti eiseną. Eiseną sudaro dvi fazės: poza ir siūbavimas. Pozos fazėje pėda kontaktuoja su grindimis, o ant vienos kojos perkeliamas visas kūno svoris. Siūbavimo fazėje pėda neliečia grindų. Ši fazė prasideda, kojų pirštus pakėlus nuo grindų, ir pasibaigia kulno atsitrenkimu į grindis. Vaikas su nejudriu klubu turės trumpą siūbavimo fazę dėl ribotų klubo sąnario judesių. Kiekvienoje fazėje gydytojas turi stebėti vieną ar du susijusius anatominius komponentus: pirmiau sia pėdas, tuomet kelius, klubus ir liemenį. Vaikščiojant garsas parodo šlepsinčią eiseną, kai pėdos pliaukši į grindis, nes nukrenta. Reikėtų apžiūrėti batus, kaip jie nudėvėti. Pernelyg didelis pirštų dalies nudevėjimas rodo, kad vaikštoma ant pirštų, o vidinių pėdų dalių – plokščiapėdystę. Vienos galūnės skausmas, kuris verčia pacientą sutrumpinti pozos fazę toje pusėje, todėl pailgėja ir siūbavimo fazė, sukelia krypuojančią eiseną. Tai daž niausiai sukelia infekcija arba trauma. Trendelenburg eisena atsiranda, kai dubuo persikreipia žemyn ir tolyn nuo pažeisto klubo siūbavimo fazėje. Tai dažniausiai sukelia priešingos pusės vidurinio sėdmeninio raumens silpnumas. Trendelen burg eisena dažnai stebima vaikams su LeggCalvePerthes liga (nuslydusiomis šlaunikaulio galvutės epifizėmis). Šlepsinti eisena stebima vaikams su nervų raumenų ligomis (pvz., cerebriniu paralyžiumi). Esant šiai eisenai, klubo ir kelio lenkimas sustiprėja, siekiant kompensuoti negalėjimą pakelti į viršų čiurnos. Jeigu sąnaryje susikaupęs skystis, gydytojas turėtų įtarti infekcinį procesą, ypač jei yra ir sisteminių požymių. Infekcijas gali sukelti gonokokai, stafilokokai, Haemophilus spp. ir, endeminėse vietovėse, Lyme liga. 

Diagnostiniai tyrimai

Reikėtų atlikti išsamų kraujo tyrimą ir eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) tyrimą. Didesnis nei 50 mm/val. ENG šlubuojančiam vaikui rodo sunkią ligą. Atskirais atvejais diagnostikai gali būti naudingi Lyme ligos serologiniai, reuma toidinio faktoriaus, žmogaus leukocitų antigeno (ŽLAB27) antigenas ir sąnari nio skysčio pasėlis. Rentgenogramos (daromos pirmiausia), kaulų skenavimas, ultragarsinis tyrimas, kompiuterinės tomografijos tyrimas ar magnetinio rezo nanso tomografijos tyrimas taip pat gali būti diagnostiniai. 

Retesnės diagnozės

Reumatoidinis artritas, pakinklio cistos, keturgalvio raumens disfunkcija, virš gumburėlinis žievės atplyšimas ir trauminis epifizių pažeidimas gali sukelti kojų skausmą, šlubavimą, arba ir tai, ir tai. Nors ir nedažnai pasitaiko vaikams, Herpes zoster dažnai pažeidžia kojas ir gali sukelti skausmą, deginimą ar niežulį, prieš pasirodant tipiškam pūsleliniam bėrimui. Paprastai vaikai su kojų Herpes zoster turi tik kojų bėrimus ir nejaučia skausmo. Retais atvejais šlubavimą gali sukelti stuburo problemos, apendicitas ir išvaržos. Nors ir reta, perniciozinė anemija vaikui gali sukelti ataksiją, kurią galima supainioti su šlubavimu.