Vidurių užkietėjimas

Vidurių užkietėjimas dažnai pasitaiko Vakarų šalių gyventojams. Vidurių užkie- tėjimo diagnozavimo dažnis priklauso nuo to, kaip pacientas ir gydytojas apibū- dina šį sutrikimą. Daugumai pacientų norma yra vienas pasituštinimas per dieną. Vis dėlto daugeliui gydytojų pasituštinimas kietomis, sausomis išmatomis du tris kartus per savaitę atrodys norma, jei asmeniui tai yra įprasta. Kai kurie ekspertai mano, kad bet koks stanginimosi poreikis tuštinantis ar negalėjimas be pastangų pasituštinti minkštomis išmatomis vieną kartą per parą yra vidurių užkietėjimas. Taikant šį apibūdinimą, vidurių užkietėjimas yra labai dažna problema. Vidurių užkietėjimą taip pat galima apibrėžti kaip asmens normalaus tušti- nimosi pobūdžio pasikeitimą, kai tuštinimasis yra retesnis arba reikalauja daugiau pastangų. Šiame skyriuje vidurių užkietėjimas apibūdinamas kaip stan- ginimasis tuštinantis ar retesnis nei trys kartai per savaitę. Paprastai funkciniam vidurių užkietėjimui suaugusiesiems, mažiems vaikams ir kūdikiams apibūdinti naudojami Romos II kriterijai. Vidurių užkietėjimas aiškinamas dietinių skai- dulų trūkumu įprastinėje vakarietiškoje dietoje, kurioje skaidulas pakeičia per- nelyg gausus rafinuotų angliavandenių vartojimas. Paprastai vidurių užkietėjimas nėra sukeltas sunkios ligos. Daugeliui paci- entų šį sutrikimą galima išgydyti sumažinus vartojamų rafinuotų angliavande- nių kiekį ir padidinus skaidulų kiekį maisto racione. Tyrėjui ypač svarbu paklausti, ar vidurių užkietėjimas yra neseniai atsiradusi problema, ar pasikeitė tuštinimosi pobūdis, nes tokie reiškiniai gali rodyti sunkią ligą. Dažniausios vidurių užkietėjimo priežastys yrapripratimas prie vidurius lais – vinamųjų vaistų, dieta, kurioje gausu rafinuotų angliavandenių ir mažai skaidulų, kasdieninių įpročių ir aplinkos pasikeitimas, vaistų vartojimas, dirglios žarnos sindromas ir skausmingas tuštinimasis dėl vietinio pobūdžio sutrikimų išangės– tiesiosios žarnos srityje. Dažnai vidurių užkietėjimą sukelia daugelis šių veiksnių. Retesnės priežastys – tai žarnyno navikai, išmatų susikaupimas, nėštumas ir medžiagų apykaitos sutrikimai (pvz., hipotireozė, diabetas, hiperkalcemija). Dažniausias vidurių užkietėjimo priežastis galima suskirstyti į tris kategorijas: paprastą vidurių užkietėjimą, sutrikusį žarnyno judrumą ir antrinį vidurių užkie- tėjimą. Paprastas vidurių užkietėjimas paprastai atsiranda dėl dietos, kurioje per daug rafinuotų angliavandenių ir per mažai skaidulų. Jam gali daryti įtaką aplin- kos veiksniai. Sutrikęs žarnyno judrumas, kita dažna kategorija, kuri atsiranda dėl idiopatinio žarnyno turinio slinkimo sulėtėjimo (dažniausiai vyresnio amžiaus asmenims), idiopatinio storosios ar tiesiosios žarnos išsiplėtimo (megacolon arba megarectum, dažniausiai pasitaiko vaikams), esant dirglios žarnos sindromui ar nekomplikuotai divertikulinei ligai. Antrinis vidurių užkietėjimas gali atsirasti kaip atsakas į vaistus (ypač kodeiną, opiatus ir kalcio kanalų blokatorius); lėtinį laisvi- namųjų vaistų vartojimą; ilgalaikę mobilizaciją (nejudrumą); ir organines išangės, tiesiosios ar storosios žarnos ligas (išangės įplėšas, susiaurėjimus ir vėžį). 

Pacientai

Vidurių užkietėjimas nedažnai pasitaiko naujagimiams ir paprastai yra sukeltas išangės įplėšos ar maitinimo sutrikimų. Retai šis sutrikimas atsiranda dėl tokių įgimtų ligų kaip Hiršprungo liga. Kartais vidurių užkietėjimą sukelia karvės pienas. Vaikams dažniausia vidurių užkietėjimo priežastis yra kasdieninių įpročių ar aplinkos pasikeitimas. Kuo anksčiau vaikystėje prasideda vidurių užkietėjimas, tuo didesnė organinės ligos tikimybė. Tuštinimosi sutrikimai vaikams yra dažni, juos sunku gydyti ir jie neigiamai veikia šeimą. Maždaug 85–95 proc. vidurių užkietėjimo atvejų vaikystėje yra funkciniai. Vaikams nuo 6 mėnesių iki 3 metų amžiaus šis sutrikimas dažnai atsiranda dėl psichologinių priežasčių . Ankstyva psichologinių vidurių užkietė- jimo vaikystėje priežasčių diagnostika palengvina gydymą. Pavyzdžiui, galbūt vaikas neseniai pradėtas mokyti higieninių įgūdžių arba vidurių užkietėjimas atsirado dėl to, kad vaikas yra sirgęs tokia liga kaip tiesiosios žarnos įplėša, kuri sukelia skausmingą tuštinimąsi. Bijodamas skausmingo tuštinimosi, vaikas nuslopina potraukį tuštintis, dėl to susidaro kietos, sausos išmatos, kurios dar labiau dirgina tiesiosios žarnos įplėšą. Suaugusiesiems vidurių užkietėjimą dažniausiai sukelia dietinių skaidulų trū- kumas arba pripratimas prie laisvinamųjų vaistų. Laisvinamuosius vaistus dažniau vartoja moterys nei vyrai. Vidurių užkietėjimu dažnai skundžiasi vyres- nio amžiaus asmenys, nors 80–90 proc. vyresnių nei 60 metų amžiaus asmenų tuštinasi vieną kartą per parą ir dažniau. Nepaisant to, 50 proc. vyresnių nei 60 metų amžiaus asmenų vartoja laisvinamųjų vaistų. Manoma, kad šį neatitikimą lemia didesnis vyresnio amžiaus asmenų rūpinimasis žarnyno funkcijomis, lygi- nant su jaunesniais asmenimis. Vyresnio amžiaus asmenims vidurių užkietėjimą dažniausiai sukelia netinkama dieta, sumažėjęs fizinis aktyvumas, bloga dantų būklė, vaistų, sukeliančių vidurių užkietėjimą, vartojimas ir sutrikęs žarnyno judrumas. Vidurių užkietėjimas kartu su sąnarių skausmais, galvos svaigimu, užmaršumu, depresija ir šlapimo pūslės sutrikimais yra viena iš svarbiausių vyresnio amžiaus asmenų problemų. Dirglios žarnos sindromas dažniau pasitaiko asmenims su lėtinio nuovargio sindromu, fibromialgija ir smilkininio žandikaulio sąnario sindromu. Obstipacijos (reguliarus tuštinimasis kietomis išmatomis kas 3–5 dienas) ir išmatų susikaupimas dažniausiai pasitaiko vyresnio amžiaus asmenims. Kai kurie pacientai su išmatų susikaupimu turi nuolatinį tepimą (skysto turinio, kuris prateka aplink susikaupusias kietas išmatas), kurį jie vadina viduriavimu. Tai ypač būdinga vyresnio amžiaus asmenims, nuolat gulintiems lovoje, gerian- tiems mažai skysčių ar vartojantiems vaistus, sukeliančius vidurių užkietėjimą. Nors išmatų susikaupimas dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus asmenims, gydy- tojas turi žinoti, kad šis sutrikimas gali pasireikšti bet kokio amžiaus asmeniui, kurio judrumas yra staiga apribojamas, jis turi gulėti lovoje ir kurio dieta ar skysčių suvartojimas labai pasikeičia. Žarnyno navikai nedažni vaikams ir jauniems suaugusiems asmenims, tačiau sulaukus 40 metų amžiaus jų dažnis didėja. Bet kokiam vyresniam nei 40 metų amžiaus pacientui, kuris skundžiasi neseniai atsiradusiu vidurių užkietėjimu ir akivaizdžiu tuštinimosi pobūdžio pakitimu, gydytojas turi atmesti storo- sios ar tiesiosios žarnos vėžį. 

Simptomų pobūdis

Svarbiausias veiksnys, nustatantis, ar vidurių užkietėjimu besiskundžiantį paci- entą reikėtų tirti dėl sunkios ligos, ar gydyti jį simptomiškai ir keičiant valgymo įpročius, – tai klausimas, ar vidurių užkietėjimas yra atsiradęs neseniai, ar jis yra lėtinis. Pacientus, kuriems vidurių užkietėjimas atsirado seniai arba kuriems jis susijęs su neseniai atsiradusia judrumą slopinančia liga, dietos pakeitimais, negalia ar vaistų, sukeliančių vidurių užkietėjimą, vartojimu, galima gydyti simptomiškai. Praėjus kelioms savaitėms po tinkamo gydymo, jų klinikinę būklę reikia įvertinti pakartotinai. Pacientai, kuriems vidurių užkietėjimas be paaiš- kinamos priežasties atsirado neseniai ar kuriems vidurių užkietėjimas staiga pablogėjo ir atsirado pilvo skausmas, kraujas ar gleivės išmatose, tuštinimųsi dažnis vis retėja ar vidurius laisvinamųjų vaistų poreikis vis didėja, turi būti tiriami, net jei ir nėra jokių patologinių klinikinio tyrimo radinių. Šiems pacientams reikėtų atlikti kolonoskopiją ir tirti išmatas dėl slapto kraujo. Vidurių užkietėjimas atsiranda mažiau nei trečdaliui pacientų su žarnyno vėžiu, tokiems pacientams šis simptomas yra retesnis nei viduriavimas. Kaspino pavidalo išmatos rodo žarnyno judrumo sutrikimus. Tokios išmatos taip pat gali atsirasti dėl organinių priežasčių, siaurinančių riestinę žarną ar distalinę storosios žarnos dalį. Išmatų apimties mažėjimas rodo galimą organinį pažeidimą. Jei pacientas skundžiasi, kad jo išmatos panašios į iš tūbelės išspaustą dantų pastą, reikėtų įtarti išmatų susikaupimą. Nusileidžiančiosios storosios žarnos dalies navikai dažnesni vyresnio amžiaus asmenims su dešiniosios pusės pažeidimais, navikų dažnis didėja su amžiumi. Trečdalis storosios žarnos navikų vyresniems nei 80 metų asmenims yra dešinėje pusėje, mažiau nei pusei šių pacientų tuštinimosi pobūdis pasikeičia. Paprastai jie į gydytoją kreipiasi vėliau, kai jau yra anemija ar čiuopiamas darinys dešinėje pusėje ties storąja žarna. 

Susiję simptomai

Vaikams paprastas vidurių užkietėjimas dažniausiai susijęs su pilvo pūtimu, sumažėjusiu apetitu, irzlumu, sumažėjusiu fiziniu aktyvumu ir tepimu. Vaikams su obstipacijomis (t. y. tiems, kurie tuštinasi kietomis sausomis išmatomis kas 3–5 dienas) taip pat gali pasireikšti tepimas. Jeigu tepimas išlieka po to, kai vidurių užkietėjimas ar obstipacijos palengvėjo, gydytojui reikėtų paieškoti psi – chologinio sutrikimo; išmatų susikaupimas vaikams pasitaiko gana retai. Jeigu vaikams su vidurių užkietėjimu atsiranda ir pilvo pūtimas, paprastai tai sukelia netinkama dieta ar sumažėjęs žarnyno judrumas; žarnų nepraeinamumas yra reta vidurių užkietėjimo priežastis vaikams. Susikaupusių emocijų išsiliejimas, problemos mokykloje ar bendravime su bendraamžiais rodo, kad vidurių užkie- tėjimo priežastis yra psichologinė. Jeigu vidurių užkietėjimas susijęs su steatorėja ir geltonai žaliomis išmatomis, reikėtų įtarti plonosios žarnos ar kasos pažeidimą. Vidurių užkietėjimas, susijęs su poreikiu tuštintis anksti ryte, papilvės skausmais, tenezmais ir krauju išma- tose, rodo, kad vidurių užkietėjimą sukėlė storosios žarnos sutrikimai. Jeigu suaugusiesiems pasireiškia spazminis skausmas, pilvo pūtimas, anemija, sumažėja vidurius laisvinamųjų vaistų veiksmingumas, krenta kūno svoris, nebėra apetito ar atsiranda kraujo, gleivių ir pūlių išmatose, tai rodo galimą storosios žarnos naviką. Svorio netekimas, apetito praradimas ir anemija atsi- randa tik vėlyvose storosios žarnos vėžio stadijose. Diskomforto jausmas tiesio- joje žarnoje, tepimas, kraujavimas, skubus poreikis tuštintis, tenezmai ir viduriavimas, besikaitaliojantis su vidurių užkietėjimu, rodo riestinės ar tiesio- sios žarnos naviką. Atvirkščiai, pilvo pūtimas ir staigi vidurių užkietėjimo pradžia rodo, kad storosios žarnos pažeidimas yra aukščiau (proksimaliau). Jei vidurių užkietėjimas kaitaliojasi su viduriavimu, yra tuštinamasi kietomis smulkiomis išmatomis ar atsiranda protarpinis skausmas dešiniojoje ar kairio- joje klubinėje srityse, kuris kartais plinta per liemenį į nugarą, vidurių užkietė- jimą galėjo sukelti dirglios žarnos sindromas. Tuštinimosi dažnio ir išmatų konsistencijos pakitimas, susijęs su pilvo skausmais, taip pat rodo galimą dir- glios žarnos sindromą kaip ir pilvo pūtimas bei gleivės išmatose. Išmatų nelaikymas, kurį kai kurie pacientai apibūdina kaip viduriavimą, rodo galimą išmatų susikaupimą. Daugelis pacientų su šiuo sutrikimu turi stangintis tuštinimosi metu, neturi normaliai susiformavusių išmatų, dažnai jų išmatos primena iš tūbelės išspaustą dantų pastą ir dažnai pasitaiko tepimas. Tiesiosios žarnos tyrimo metu ampulėje dažnai randami dideli kiekiai susikaupusių kietų išmatų. Vidurių užkietėjimas, atsiradęs po skausmingo hemorojaus, rodo, kad vidurių užkietėjimas yra antrinis, atsiradęs dėl tuštinimosi nuslopinimo, nes tuštinima- sis sukelia skausmą. Šia liga sergantys ligoniai ir kiti pacientai su vietiniais išangės ir tiesiosios žarnos pažeidimais dažnai sako matę kraują išmatose. Paklausus jie dažnai pripažįsta, kad kraujas buvęs ant išmatų, ant tualetinio popieriaus ar klozete, o susimaišęs su išmatomis nebuvo. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Pacientų ir jų šeimos narių reikėtų paklausti apie kokias nors stresines situacijas, pvz., skyrybas, sutuoktinio mirtį ar darbo praradimą. Dvidešimčiai procentų vaikų, įdiegus higieninius įgūdžius, pasireiškia vidutinio laipsnio vidurių užkie- tėjimas. Funkcinį vidurių užkietėjimą gali sukelti paguldymas į ligoninę, kelio- nės, noro tuštintis slopinimas, nepatogus tualetas (pvz., išvietės duobė) ir (ar) nejudrumas (mobilizacija). Kartais vidurių užkietėjimą sukelia vidurius laisvi- namųjų vaistų dozės sumažinimas ar jų pakeitimas. Vyresnio amžiaus asmenims vidurių užkietėjimą gali sustiprinti per mažas maisto kiekis, sumažėjęs skysčių ir skaidulų suvartojimas, bloga dantų būklė, išlaidos, padidėjusi šviežių, daug skaidulų turinčių maisto produktų (pvz., vaisių ir daržovių) kaina, sutrikęs žarnyno judrumas, negalią sukeliančios ligos, pri- kaustymas prie lovos ir dažnas vaistų, sukeliančių vidurių užkietėjimą, vartojimas. Kai kurie vaistai dažnai sukelia vidurių užkietėjimą. Tokie vaistai – tai aliu- minio hidroksido ar kalcio turintys antacidai, anticholinerginiai preparatai, vaistai nuo parkinsonizmo, diuretikai, tricikliai antidepresantai, opiatai, fenitoi- nas, kodeinas (skausmą malšinamuosiuose vaistuose ir vaistuose nuo kosulio), mikstūros nuo kosulio, morfino turintys vaistai, kalcio kanalų blokatoriai, gele- žies turintys ir kai kurie kiti vaistai, mažinantys arterinį kraujospūdį, ir vaistai nuo traukulių. Pacientas gali vartoti vieną iš šių vaistų arba jam gali pasireikšti vidurių užkietėjimas tik tuomet, kai jis ima vartoti dar vieną vaistą, sukeliantį vidurių užkietėjimą. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Dieta, kurioje gausu skaidulų (pvz., viso grūdo košių, sėlenų ar daržovių skai- dulų) ir mažai rafinuotų angliavandenių, dažnai palengvina vidurių užkietėjimą. Dažnai pacientai atranda, kad kūno masę mažinančios dietos, kuriose yra mažai angliavandenių ir daug skaidulų, palengvina vidurių užkietėjimą. Dažnai padeda skysčių kiekio didinimas, ypač pacientams, kurie geria nepakankamai skysčių ar vartoja diuretikus. Skausmą sukeliančių išangės – tiesiosios žarnos pažeidimų gydymas dažnai lengvina ir vidurių užkietėjimą. Jeigu vidurių užkietėjimą sukėlė kasdieninių įpročių pasikeitimas (pvz., skubėjimas į darbą ar cigaretės atsisaky- mas ryte), paciento pamokymas, kaip sureguliuoti kasdieninę veiklą, kad tušti- nimasis būtų tuo laiku, kai kyla noras tuštintis, dažnai yra veiksmingas. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Visiems ligoniams, kurių vienas iš didžiausių skundų yra vidurių užkietėjimas, turėtų būti atliktas digitalinis tiesiosios žarnos tyrimas. Šis tyrimas gydytojui leidžia nustatyti, ar tiesioji žarna yra pilna, ar tuščia, ar yra išangės ir tiesiosios žarnos pažeidimų (pvz., įplėša ar hemorojus) ir ar yra darinys tiesiojoje žarnoje. Reikėtų paimti išmatų tyrimui dėl slapto kraujo. Gydytojas turėtų ištirti pilvą, ypatingą dėmesį skirdamas storajai žarnai, nes ten galima užčiuopti darinį (išmatų ar kitokį) ar nustatyti skausmingumą. Paprastai storoji žarna nėra čiuopiama ir nėra skausminga ar jautri. Jeigu storoji žarna yra čiuopiama ir jautri, ypač jei ji jautri ties kylančiąja ar nusileidžiančiąja dalimis, yra galima dirgli ar spastiška žarna. Hipotireozės požymiai ir pilvo pūtimas rodo, kad vidurių užkietėjimas yra antrinis dėl hipotireozės. Anemija, pasireiškianti tachikardija ir junginių blyškumu, rodo galimą dešiniosios pusės pažeidimą. 

Diagnostiniai tyrimai

Išmatų tyrimas dėl slapto kraujo, hematokrito ar hemoglobino ir eritrocitų nusė- dimo greičio tyrimai yra tinkami, nebrangūs ir neinvazyvūs, kai yra vidurių užkietėjimas. Taip pat naudinga anoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija ir žarnyno radiologinis tyrimas su kontrastu. 

Retesnės diagnozės

Naujagimiams Hiršprungo liga yra dažniausia iš retesnių vidurių užkietėjimo priežasčių. Svarbi ankstyva diagnozė. Norint diferencijuoti Hiršprungo ligą nuo lėtinio vidurių užkietėjimo, gydytojui reikia žinoti, kad kiekvienai iš šių būklių būdingi tam tikri simptomai. Sergant Hiršprungo liga, simptomai paprastai atsiranda nuo gimimo, tepimo nėra, o tiesioji žarna yra tuščia. Kai yra lėtinis vidurių užkietėjimas, jo pradžia paprastai yra nuo 6 mėnesių iki 3 metų amžiaus, dažnas tepimas, o tiesioji žarna yra pilna išmatų. Kitos retesnės vaikų vidurių užkietėjimo priežastys – tai išangės ar tiesiosios žarnos susiaurėjimas, lėtinis apsinuodijimas švinu, hipotireozė, hiperparatiroi- dizmas, vaistų vartojimas, išangės įplėšos, alergija karvės pienui ir tokie nefro- loginiai sutrikimai kaip įskilas stuburas. Jeigu vidurių užkietėjimas susijęs su pykinimu, poliucija, nuovargiu ir kartais inkstų akmenų anamneze, galima to priežastis, nors ir nedažnai, gali būti hiper- kalcemija. Kiti medžiagų apykaitos ir endokrinologiniai sutrikimai, kurie gali būti vidurių užkietėjimo priežastimis – tai diabetas, nėštumas ir hipotireozė. Vidurių užkietėjimas gali būti pirmasis pacientų su klasikine hipotireoze simp- tomas. Hipotireoze sergančių pacientų žarnynas dažnai būna nejudrus, pasireiš- kia vidutinio laipsnio pilvo pūtimas. Nejudrus žarnynas taip pat būdingas senyvo amžiaus pacientams ir sergantiems skleroderma, autonomine neuropatija, esant stuburo ligoms ar pažeidimams. Idiopatinis storosios ir tiesiosios žarnos išpla- tėjimas (megacolon ir megarectum) taip pat gali sukelti sunkų vidurių užkietėjimą. Psichiatrinės vidurių užkietėjimo priežastys – tai depresija ir nervinė ano- reksija. Kartais depresija sergantiems ligoniams vidurių užkietėjimas atsiranda dėl anticholinergino, depresijai gydyti skirtų vaistų, poveikio. Didelis priešinės liaukos padidėjimas gali sustiprinti vidurių užkietėjimą. Pilvo raumenų liga ar silpnumas, neurologinės ligos, divertikulinė liga, slaptas tiesiosios žarnos iškritimas, kasos vėžys ir apsinuodijimas švinu – tai retos vidurių užkietėjimo priežastys.