Suaugusiųjų pilvo skausmas

Čia   aptartos   dažniausios   pilvo   skausmo   priežastys,   ypatingą   dėmesį   skiriant ūmiam pilvui ir pasikartojantiems pilvo skausmams. Terminas ūmus pilvas – tai medicininis žargonas, reiškiantis bet kokią ūmią būklę pilvo srityje, reikalaujan- čią neatidėliotino medicininio ar chirurginio gydymo. Ūmus pilvo skausmas gali būti   įvairios   kilmės   ir   ne   visuomet   reikalauja   chirurginio   gydymo.   Didžiajai daugumai       pacientų,   kurie   konsultuojami      gydytojo    dėl  pilvo   skausmų,    nėra ūmaus pilvo, nors pagrindinis jų skundas gali būti veriantis ar ūmios pradžios pilvo skausmas. Tyrimuose, kuriuose ištirtas didelis skaičius pacientų, atvykusių į   ligoninių   priimamuosius   su   ūmiu   pilvo   skausmu,   dažniausia   diagnozė   buvo nespecifinis pilvo skausmas (NPS). Didžioji dalis pacientų besiskundžinčių šiuo simptomu serga gastroenteritu.     Dažnos   pilvo   skausmo   priežastys   –   tai gastroenteritas,   gastritas,   opinė   liga, refliuksinis ezofagitas, dirglios žarnos sindromas, menstruacijų sutrikimai, salpin- gitas, apendicitas, cholecistitas, tulžies latakų akmenligė, žarnų nepraeinamumas, pasaito limfmazgių uždegimas, divertikulitas, pankreatitas, šlapimo takų akmen – ligė,   įstrigusi   išvarža,   dujų   susikaupimo   sindromas  ir  išeminė   žarnų   liga  (ypač vyresnio amžiaus asmenims). Visos šios būklės gali pasireikšti ūmiu ar veriančiu pradžios skausmu, didžioji dalis gali sukelti pasikartojantį pilvo skausmą, o kai kurios jų reikalauja chirurginės operacijos. Bet kokia ūminė pilvo liga reikalauja ankstyvos,   tikslios   diagnozės,   nes   prognozė   priklauso   nuo   nedelsiant   pradėto gydymo, ypač – chirurginio gydymo. Kuo sunkesnė liga, tuo labiau ji reikalauja greitos ir tikslios diagnozės.     Tyrėjas atliks išsamiausią ir tiksliausią diagnostiką, jei atsižvelgs į paciento amžių,   lytį,   medicininę   anamnezę;   veiksnius,   kurie   sukėlė   simptomus;   pilvo skausmo   lokalizaciją   ir   plitimą;   vėmimą;   pakitusį   tuštinimąsi;   karščiavimą   ir šaltkrėtį, klinikinio ištyrimo duomenis, ypač pilvo srityje. Pilvo skausmas, be kitų simptomų ir požymių, retai susijęs su rimta problema. Pavojų rodančių simptomų        buvimas     (svorio   netekimas,     kraujavimas      iš  virškinimo    trakto, anemija, karščiavimas, dažnai naktį pasireiškiantys simptomai ar simptomai pacientams, vyresniems nei 50 metų) gali būti susijęs su rimta problema.     Gydytojas turi būti ypač budrus dėl tokių būklių, kurios sukelia pilvo skaus- mus   ir   paprastai   reikalauja   chirurginės   intervencijos.   Remiantis   vienu   plačiu tyrimu, dažniausios būklės, reikalaujančios chirurginės intervencijos, – tai apen- dicitas, cholecistitas ir perforavusi opa . Kitos būklės – tai ūminė žarnų obstruk- cija, žarnos užsisukimas ar perforacija, kiaušidės užsisukimas, navikai, ektopinis nėštumas, disekuojanti aneurizma ir jos plyšimas, pasaito kraujagyslių trombozė, embolizacija ir žarnų infarktas.     Keli autoriai perspėja, kad nereikėtų praktikoje taikyti „šablono atitikimo“, diagnozuojant ūmines pilvo chirurgines būkles; jie atrado, kad tipiška klinika randama tik 60–70 proc. pacientų. Tai reiškia, kad bandydami taikyti ūminėms būklėms tam tikrus šablonus ar stereotipus, gydytojai nepastebės ir neteisingai diagnozuos 30–40 proc. atvejų. Todėl siekdami tikslesnės diagnostikos, gydyto- jai turi žinoti standartines ir tipines situacijas, bet taip pat turi žinoti ir subtily- bes,    susijusias   su   diferencine     diagnostika.    Diagnostikoje       „geriausio    testo“ metodas yra tikslesnis nei „šablono atitikimo“ metodas.     Geriausio   testo   metodas   –   tai   specifinės   informacijos   gavimas,   kuri   gerai koreliuoja su teisinga diagnoze. Šis metodas reiškia, kad, jei specifinis simpto- mas ar požymis matomas, jo buvimas labai naudingas nustatant tikslią diagnozę. Pavyzdžiui, pilvo skausmo lokalizacija dešiniajame viršutiniame kvadrate (DVK) dažniausiai   rodo   galimą  cholecistitą.   Panašiai   skausmas,   kuris   sustiprėja   nuo judesio, dažniausiai rodo apendicitą, bet taip pat kiek rečiau perforuotą pepsinę opą.   Geriausias   bandomasis   klausimas,   užduodamas   pacientui   dažniausioms pilvo   skausmo   priežastims   –   apendicitui   ir   NPS   –   diferencijuoti,   –   ar   pilvo skausmas sustiprėja nuo kosėjimo ar judesio. Apendicito sukeltas pilvo skaus- mas nuo kosėjimo ar judesio sustiprėja, o NPS – ne. Pilvo skausmą, kuris susti- prėja nuo judesio ar kosėjimo, gali sukelti pilvaplėvės uždegimas. Kiti geriausio testo   požymiai, naudingi     diferencinei    diagnostikai,    –  tai čiuopiamo      darinio buvimas divertikulinės ligos atveju, sustiprėjusio žarnyno aktyvumo garsai, esant plonosios   žarnos   obstrukcijai,  susilpnėję   žarnyno   garsai,   esant   perforacijai,   ir pilvo    sienelės   apsauginės     reakcijos    dešiniajame     apatiniame      pilvo   kvadrate, (DAK)      apendicito     atveju.   Šių  geriausio    testo  metodų     pagrįstumas      įrodytas retrospektyviniais tyrimais, kuriais buvo nustatyta diagnozė. 

Pacientai

Jei pacientas vyresnio amžiaus, gydytojui dažnai sunku nustatyti tikslią skausmo kilmę.   Šie   pacientai   gali   nesugebėti   atskirti   naujai   atsiradusių   simptomų   nuo anksčiau buvusių ir gretutinių ligų. Daugelis tokių pacientų kreipiasi per vėlai, dažnai jau po savarankiško gydymosi dėl sutrikusio virškinimo ar vidurių užkie- tėjimo. Jeigu tarp chirurginių pacientų dažniausiai pasitaiko apendicitas, chole- cistitas   ir  perforuota    pepsinė    opa,   tai  dažniausios    ūmaus     chirurginio     pilvo skausmo priežastys vyresniems nei 70 metų pacientams yra įstrigusios išvaržos (45 proc.) ir kitos žarnyno obstrukcijos formos (25 proc.).     Gydytojas      turi  prisiminti,   kad   vėžys   yra   dažna    pilvo  skausmo     priežastis vyresnio amžiaus asmenims. Ištyrus vyresnius nei 50 metų pacientus su NPS,  10 proc. jų sirgo vėžiu, dažniausiai – storosios žarnos. Pacientams, kurie vyresni nei 50 metų, storosios žarnos vėžys pasitaiko beveik taip pat dažnai, kaip ir per- foruota pepsinė opa, pankreatitas ar inkstų kolika. Storosios žarnos vėžį reikėtų įtarti   ypač   tada,   jei   vyresniam   nei   50   metų   pacientui   jau   anksčiau   yra   buvę nepaaiškinamo pilvo skausmo priepuolių, dabartinis pilvo skausmas truko ilgiau nei 4 dienas ir yra vidurių užkietėjimas.     Vyresnio amžiaus pacientams taip pat dažniau pasitaiko retesnių chirurginių ligų   pilvo   skausmo   priežasčių,   tarp   jų   –  aortos   aneurizmos   plyšimas,   ūminis pasaito kraujagyslių infarktas  ir uždegiminė divertikulinė liga.     Asmens amžius gali nurodyti diagnozę, būdingą ir kitoms pacientų amžiaus grupėms.   Didžiausias  apendicito  paplitimas   yra   antrajame   žmogaus   amžiaus dešimtmetyje, nors juo gali sirgti ir per 60 metų sulaukę pacientai, ir kūdikiai. Cholecistito paplitimas   didėja   su   amžiumi,   ši   liga   yra   dažniausia   ūmaus   pilvo skausmo priežastis pacientams, vyresniems nei 50 metų.     Cholecistitu baltaodžiai serga dažniau už juodaodžius, moterys – dažniau už vyrus,   o   moterys,   kurios   vartoja   geriamuosius   kontraceptikus   ar   estrogenus,   – dažniau už nevartojančias šių preparatų. Vaistai, kurie didina cholesterolio kon- centraciją, didina ir  tulžies pūslės bei latakų akmenligės susirgimų dažnį. Tokie vaistai – tai klofibratas (Atromid-S), konjuguoti estrogenai, estrogenų ir proges- tinų kombinacijos.     NPS – tai nespecifinė diagnozė, nors dažniausiai diagnozuojama pacientams, atvykusiems       į  ligoninių   priimamuosius        su  pilvo   skausmu     kaip   pagrindiniu nusiskundimu. Ši diagnozė dažnesnė jaunesniems nei 40 metų pacientams.     Dirglios    žarnos    sindromas   dažniausiai      pasitaiko    jaunoms     moterims,     ypač toms, kurios turi mažų vaikų. Manoma, kad šį dažnį lemia gyvenimo sunkumai, su   kuriais   šios   moterys   susiduria.   Dirglios   žarnos   simptomai   dažni   ir   kitiems pacientams, kuriuos veikia stresas, tarp jų ir vaikams. Dirglios žarnos sukeltas pilvo skausmas gali būti neapibrėžtas diskomforto jausmas arba skausmas apa- tiniame   kairiajame   pilvo   kvadrate   (KAK),   DAK   ar   ties   pilvo   centru.   Kartais skausmas   plinta   į   nugarą.   Šį   skausmą   gali   palengvinti   defekacija,   jis   gali   būti susijęs su kitais žinomais dirglios žarnos sindromo požymiais – gleivėmis išma- tose, vidurių užkietėjimo kaitaliojimusi su viduriavimu ir smulkiomis, akmenis primenančiomis, kietomis išmatomis.     Pilvo apačios ar dubens skausmą moterims dažnai įvertinti sunku. Visuomet reikia   turėti   galvoje  ektopinį   nėštumą,   kiaušidės   užsisukimą,   plyšusią   kiaušidės cistą, uždegiminę dubens ligą, endometriozę ir ovuliacijos skausmus. Ginekologi- nės kilmės chirurginės urgentinės situacijos dažnesnės vaisingo amžiaus mote- rims, tarp jų – uždegiminė dubens liga su abscesu, ektopinis nėštumas, kraujavimas iš kiaušidžių cistos ir kiaušidžių bei gimdos priedų užsisukimas.     Skausmas dėl pepsinės opos dažniausias nuo 30 iki 50 metų amžiaus periode, bet gali pasitaikyti ir paaugliams, o retais atvejais – ir mažiems vaikams. Šia liga vyrai   serga   kur   kas   dažniau   nei   moterys.   Vis   dėlto   šios   diagnozės   negalima visiškai atmesti ir moterims, nes nemaža dalis pepsinių opų perforacijų mote- rims gali atsirasti dėl to, kad gydytojas nepagalvojo apie pepsinės opos diagnozę. Nors tik 15 proc. pacientų su opos simptomais yra vyresni nei 60 metų, 80 proc. mirčių   dėl   opinės   ligos   įvyksta   šioje   amžiaus   grupėje,   nes   opinė   liga   vyresnio amžiaus asmenims dažnai yra piktybiškos eigos.      Ūminė     žarnų    obstrukcija   pasitaiko    visais   amžiaus    laikotarpiais.    Vyresnio amžiaus žmonėms žarnų obstrukciją paprastai sukelia įstrigusi išvarža arba vėžys. Vis dėlto bet kokio amžiaus pacientams su stipriu pilvo skausmu ir pilvo opera- cijos anamneze sąaugos yra labiausiai tikėtina žarnų obstrukcijos priežastis.     Pankreatitas   dažnesnis   alkoholiu   piktnaudžiaujantiems   asmenims   ir   tiems, kurie turi tulžies takų ir pūslės akmenų. Riestinės žarnos užsisukimas dažnesnis vyrams,   asmenims   su   psichine   negalia   ir   sergantiems   parkisonizmu;  aklosios žarnos užsisukimas dažnesnis moterims.  Tulžies akmenų sukelta plonųjų žarnų obstrukcija dažnesnė vyresnio amžiaus asmenims ir moterims. Pasaito limfmaz- gių   uždegimas     dažnesnis   vaikams.  Pepsinis   ezofagitas   dažnesnis   nutukusiems asmenims. Divertikulito dažnis didėja su amžiumi; ši liga dažnesnė asmenims, turintiems daugiau nei 60 metų. 

Skausmo pobūdis

Klasikiniu atveju kepenų kolika prasideda vakare ir paprastai tai būna pastovus vidurinės pakrūtinio srities ar DVK skausmas. Kolika arba spazminiai skausmai, prasidėję pilvo centre ir pereinantys į nuolatinį skausmą DAK, rodo galimą apen- dicitą. Kitos būklės, kurios prasideda kolika ar spazminiais skausmais ir pereina į nuolatinį skausmą, – tai  tulžies latakų akmenligė ir cholecistitas (linkęs lokali- zuotis   DVK), žarnų   obstrukcija  ir  šlapimo   takų   akmenligė   (susijusi   su   nepake- liamu skausmu, dažnai plintančiu į kirkšnis, sėklides ar vidinį šlaunų paviršių).     Nuolatinis,   dažnai   kankinantis,   deginantis   ar   graužiantis   skausmas   viduri- nėje pakrūtinio srityje, kartais plintantis į nugarą, būna pepsinės opos atvejais. Sergant   pepsine   opa   skausmas   gali   sustiprėti   naktį,   nors   tai   nėra   įprasta.   Šis skausmas nebūtinai sustiprėja atsigulus. Pepsinės opos sukeltas skausmas vyres- nio amžiaus žmonėms gali būti neryškus ir neaiškios lokalizacijos. Dėl klasikinių simptomų nebuvimo, kartais ir prieš tai buvusių simptomų nebuvimo, ir neiš- kaus pasireiškimo perforacija, ir peritonitas, dažnesnis vyresnio amžiaus paci- entams.      Ypač    svarbu    paminėti,    kad    perkusijos    pakrūtinio      srityje  sukeltas skausmas gali būti vienintelis klinikinis radinys, rodantis opinę ligą tipiniu pep- sinės opos skausmo atveju. Panašiai ir sustiprėjęs skausmas, gydytojui perkutuo- jant virš DVK, rodo labai tikėtiną  tulžies pūslės uždegimą.     „Romos   II“   kriterijai   (12   savaičių   simptomų   buvimas   per   buvusius   metus; tuštinimosi pobūdžio ir dažnumo keitimasis; pilvo pūtimas ir skausmas, dažniau- siai   bukas,   spazminis   ir   pasikartojantis)   rodo   galimą  dirglios   žarnos   sindromą. Dažnai šis sindromas susijęs su vidurių užkietėjimo ir viduriavimo kaitaliojimusi, smulkiomis išmatomis ir gleivėmis išmatose. Be to, gydytojui čiuopiant storąją žarną,   gali   būti   sukeltas   vidutinio   intensyvumo   skausmas.   Vis   dėlto   vyresnio amžiaus pacientams tokiais simptomais gali pasireikšti sunkus divertikulitas.     Dažniausiai pilvo skausmas, net jei jis stiprus, prasideda per kelias valandas. Jei stiprus pilvo skausmas atsirado staiga, tai rodo galimą perforaciją, įstrigimą, užsisukimą,   aortos   disekaciją  arba   šlapimo   takų   akmenligę.   Stipriausias   pilvo skausmas   būna   esant   disekuojančiai   aneurizmai   ir   šlapimo   takų   akmenligei. Disekuojančios        aneurizmos      sukeliamas     skausmas      dažnai   apibūdinamas kaip „plėšiantis“ ir „pjaunantis“, dažnai plinta į kojas ir per į nugarą. Toks skausmas dažnai   būna   pacientams,   patyrusiems   sunkų   šoką.   Dėl   nepakeliamų   šlapimo takų akmenligės skausmų ligoniai dažnai raitosi iš skausmo, tačiau jiems nebū- dingas   kardiovaskulinis   kolapsas.   Šis   skausmas   paprastai   yra   vienpusis,   šono, kirkšnies ar sėklidės ir dažnai susijęs su pykinimu, kartais vėmimu. 

Skausmo lokalizacija

Skausmo lokalizacija yra vienas iš geriausių testų nustatant diagnozę (1–1 pav.). DVK   skausmas   dažniausiai   būna   sergant  cholecistitu,   tulžies   pūslės   ir   latakų akmenlige  ir   perforuota   dvylikapirštės   žarnos   opa   (1–2   pav.).   Kitas   būdingas požymis, rodantis tulžies pūslės ligą, – tai DVK skausmo plitimas į apatinį deši- niosios mentės kampą. DVK skausmu taip pat skundžiasi pacientai, sergantys hepatitu ir kongestiniu širdies nepakankamumu. Pastarojoje grupėje skausmą gali sukelti kepenų edema, dėl kurios tempiama Glissono kapsulė. Miokardo infark- tas taip pat gali pasireikšti DVK skausmu. Silpnesnis DVK skausmas gali būti pacientams   su  žarnos   kepeninio   linkio   sindromu   (dujų   susikaupimu   storosios žarnos kepeniniame linkyje). Atsargiai paklausus, šie pacientai pripažįsta, kad skausmas palengvėja, išėjus dujoms.     Graužiantis,   deginantis   pilvo   centrinės   ar   viršutinės   dalies   skausmas   rodo pepsinės etiologijos ligas – opaligę, gastritą ar ezofagitą. Deginantis pakrūtinio skausmas, plintantis į apatinį žandikaulį, dažnai būna pacientams su pepsiniu ezofagitu. Stiprus viršutinės pilvo dalies skausmas, plintantis į nugarą ir susijęs su pykinimu ir vėmimu, rodo galimą pankreatitą . Tipiniu atveju šis skausmas sustiprėja pacientui atsigulus ir palengvėja pasilenkus į priekį.     Kairiojo viršutinio kvadrato (KVK) skausmas dažniausiai pasitaiko pacien- tams, sergantiems gastroenteritu, dirglios žarnos sindromu ir rečiau pacientams su   blužnies   linkio   sindromu,   blužnies   infarktu   ar   pankreatitu.   Blužnies   linkio sindromo       sukeltas   skausmas      gali  lokalizuotis    KVK    arba   krūtinėje;    todėl   šis skausmas yra ir krūtinės skausmų diferencinėje diagnostikoje. Dažnai šie skaus- mai   kyla,   kai   pacientas   būna   pasilenkęs   į   priekį   ar   dėvi   ankštus   drabužius,   o palengvėja išėjus dujoms.     Kitos   DVK   ir   KVK   skausmo   priežastys   –   tai   viršdiafragminės   būklės   su diafragmos uždegimu, pvz., pneumonija, plaučių arterijos embolizacija, pleuri- tas ar perikarditas.     DAK skausmas dažniausiai būna raumenų patempimo, apendicito, salpingito ar  divertikulito   atvejais   (1–3   pav.).   Vis   dėlto   su   divertikulitu   susijęs   skausmas dažniau lokalizuojasi KAK. Retesnės DAK skausmo priežastys – tai ileitas, ter- minalinis   ileitas   (Krono   liga),   pielonefritas,   užtvarinės   angos   išvarža,   aklosios žarnos karcinoma ir storosios žarnos obstrukcija pacientams su praeinamu klu- binės – aklosios žarnos vožtuvu.      Kitos DAK ir KAK skausmo priežastys – tai šlapimo takų akmenligė, salpin- gitas, endometriozė, plyšusi kiaušidės cista, kiaušidės užsisukimas, ektopinis nėš- tumas ir užtvarinės angos išvarža. Salpingito sukeltas skausmas dažniausiai yra vienpusis, nors gali būti ir abipusis.      KAK skausmas rodo galimą dirglios žarnos sindromą ar divertikulitą. 

Susiję simptomai

Su ūmiu pilvu susiję pilvo skausmai paprastai būna tokie stiprūs, kad pacientai nepastebi kitų susijusių simptomų. Todėl galima sakyti, kad bet kokie papildomi simptomai (pvz., galvos skausmas) prieštarauja ūmaus pilvo diagnozei.

Vėmimo laikas, atsižvelgiant į pilvo skausmo ir susijusių simptomų pradžią, gali padėti gydytojui nustatyti tikslią diagnozę. Kuo anksčiau pradedama vemti, atsižvelgiant į pilvo skausmo pradžią, tuo mažiau išsipūtęs pilvas. Pacientai su distaline žarnų obstrukcija rečiau vemia, o pilvo išsipūtimas didesnis. Jeigu vėmimas atsiranda anksčiau, nei pilvo skausmai, ūmaus pilvo tikimybė suma- žėja. Jeigu vėmimas atsiranda vėliau už skausmus, ūmaus pilvo diagnozė labiau tikėtina, tai dažnai būna pacientams su apendicitu. Vis dėlto, jeigu vėmimo nėra, ūmaus pilvo diagnozės atmesti negalima. Jeigu vėmimas prasideda neilgai trukus po skausmų pradžios, o vėmalų spalva šviesi, juos gali sudaryti virškinimo sultys ir tulžis; tai rodo galimą gas- tritą, cholecistitą arba obstrukciją. Gelta, tamsus šlapimas ir išmatų spalva, nuo šviesios iki acholiškos, gali būti pacientams, juntantiems pilvo skausmus, kuriuos sukelia cholecistitas. Šie simp- tomai rodo obstrukcinę geltos kilmę, reikėtų įtarti visišką tulžies latakų obstruk- ciją. Kartkartėmis galimos sidabro spalvos išmatos, besikaitaliojančios su normalios ar šviesios spalvos išmatomis, anamnezėje, – tai beveik patogno- moninis Vaterio ampulės karcinomos simptomas. Sidabro spalvos išmatos susidaro dėl viršutinės virškinimo trakto dalies kraujavimo, dėl ampulės karci- nomos, susimaišiusio su acholiškomis išmatomis. Apžiūrėjus pacientų su ūmine pilvo obstrukcija vėmalus, galima nustatyti, kurioje vietoje yra obstrukcija. Nesuvirškintas maistas vėmaluose rodo, kad obstrukcija yra arčiau skrandžio; taip gali atsitikti dėl achalazijos ar pepsinio ezofagito. Kartais nesuvirškinto maisto randama ir pacientų su prievarčio obs – trukcija vėmaluose. Ši diagnozė labiausiai tikėtina, jei vėmimas yra nuolatinis ir vėmaluose nėra tulžies. Rudi vėmalai su išmatų kvapu rodo galimą mechaninį ar paralyžinį žarnų nepraeinamumą. Kuo proksimalesnė obstrukcija, tuo dažniau pasitaiko vėmimas.

Vidurių užkietėjimas su smulkiomis, sausomis išmatomis, kartais besikaita- liojantis su viduriavimu ar gleivėmis išmatose, dažnai būna streso veikiamiems pacientams ir rodo galimą dirglios žarnos sindromą. 

Veiksniai, sukeliantys ir sunkinantys simptomus

Nuo judesio ir kosėjimo sustiprėja apendicito, taip pat  ir peritonito skausmas, nepriklausomai nuo to, kas peritonitą sukėlė. Gastrito skausmą sustiprina maistas ir ypač alkoholiniai gėrimai. Pepsinės opos skausmas paprastai prasideda praėjus valandai po valgio, o maistas jį palengvina. Jei pakrūtinio skausmas užeina arba sustiprėja atsigulus, reikėtų įtarti pepsinį ezofagitą .     Salpingito ir endometriozės skausmai dažnai sustiprėja menstruacijų metu ar prieš    jas.  Nors   pacientai   gali  sakyti,   kad   riboti  judesiai   lovoje   nesustiprina skausmo, daugiau pastangų reikalaujantis fizinis aktyvumas, pvz., lipimas laip- tais, dažnai sustiprina šiuos skausmus ir sukelia diskomforto jausmą. NPS simp- tomai atsiranda ir sustiprėja dėl asmeninių žmogaus problemų. Jie taip pat gali būti vienu iš ilgalaikės psichiatrinės ligos simptomų. 

Veiksniai, lengvinantys simptomus

Jeigu pacientui palengvėja pavartojus antacidų arba pavalgius, tikėtina skausmo priežastis yrapepsinė opa ar pepsinis ezofagitas. Gastrito skausmą, nors jis paprastai ir sustiprėja nuo maisto ar alkoholinių gėrimų, gali palengvinti antacidai. Pepsinio ezofagito skausmai dažnai sumažėja pacientui esant vertikalioje padėtyje.     Jeigu skausmas sumažėja po defekacijos ar dujų išėjimo, tai rodo galimą dir- glios žarnos ar dujų susikaupimo sindromą, o jei jis sumažėja po raugėjimo – dujų susikaupimą  skrandyje   ir   stemplėje.  Gastroenterito  skausmas   kartais   sumažėja po vėmimo ar viduriavimo. Dubens skausmas, kuris sumažėja po pasišlapinimo ir   yra   susijęs   su   dispareunija   (skausmingais   lytiniais   santykiais),   rodo   galimą intersticinį cistitą, kuris dažniausiai pasitaiko jaunoms moterims. 

Klinikinio tyrimo radiniai

Pacientų, kurie skundžiasi pilvo skausmais, klinikinį tyrimą turi sudaryti apžiūra, auskultacija, apčiuopa ir perkusija, taip pat tiesiosios žarnos ir dubens organų klinikinis tyrimas. Klinikinis tyrimas turi prasidėti nuo pilvo apžiūros, gydytojui stovint ties paciento lovos kojūgaliu. Ši klinikinio tyrimo dalis dažnai gali paro- dyti galimą diagnozę, nes leidžia gydytojui pastebėti pilvo išsipūtimą, nenorma- lią pulsaciją ir pilvo sienos judesius pacientui kvėpuojant. Antrąją klinikinio tyrimo dalį visuomet turėtų sudaryti auskultacija; geriau gydytojui pasiklausyti žarnyno garsų prieš pradedant manualinį tyrimą. Čiuopdamas pilvą ir makšties sritį, gydytojas turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į limfmazgių padidėjimą ar išvaržas, taip pat į klubinės arterijos pulsą.

Pilvo sienos skausmus galima diagnozuoti pagal teigiamą „Carnett simp- tomą“ – čiuopiant jautrią pilvo sienos vietą, kai pacientas įtempia pilvą, pakel- damas galvą, liemenį ar kojas nuo kušetės. Jei skausmas išlieka ar sustiprėja, Carnett simptomas yra teigiamas ir pilvo skausmas kyla dėl pilvo sienos pažei- dimo, o ne dėl pilvaplėvės ertmės ligų. Specifiniai klinikinio tyrimo radiniai, apendicito, cholecistito, divertikulito ir žarnų perforacijos atvejais, skiriasi priklausomai nuo ligos. Vis dėlto, jei yra peritonitas, kai kurie klinikinio tyrimo simptomai bus randami dažnai, nepri- klausomai nuo ligos, kuria pacientas serga. Peritonito skausmas yra stiprus, generalizuotas, nuolatinis, ūmios ar laipsniškos pradžios. Ligonio pilvas papras- tai yra jautrus, pasireiškia apsauginės pilvo sienos reakcijos, duriantis skausmas juntamas lengvai pakosėjus ir perkutuojant. Kartais būna pilvo sienos rigidiš- kumas. Kvėpuojant pilvo sienos judesiai yra sumažėję. Jeigu yra teigiamas Bliumbergo simptomas (skausmas, atsirandantis staigiai atleidus spaudžiamą pilvo sienelę), paprastai jis randamas toje srityje, kurioje yra pirminis ligos židinys. Pacientai su peritonitu dažnai patiria šoką, karščiuoja ar yra krečiami šaltkrėčio, o žarnyno garsai auskultuojant yra susilpnėję ar išnykę. Paprastai pacientai guli nejudrūs, nes judesiai sustiprina skausmus. Priklausomai nuo peritonito sunkumo ir iki tol buvusios paciento kardiovaskulinės sistemos būklės, gali būti stebima hipotenzija, tachikardija, ligonis bus išblyškęs ir pra- kaituos. Jaunesni, sveikesni pacientai atsparesni hipotenzijai, tačiau jiems lengvai atsiranda tachikardija. Tuo tarpu vyresnio amžiaus pacientams, su mažesniais kardiovaskulinės sistemos rezervais, lengvai vystosi hipotenzija. Dėl širdies ligos tachikardija gali ir neatsirasti.

Apendicitas

Pacientams, sergantiems ūminiu apendicitu, beveik visuomet yra jautri vieta virš uždegimo apimtos kirmėlinės ataugos, dažnai matomos pilvo sienelės apsaugi- nės reakcijos ir Bliumbergo simptomas McBurney’jaus taške. Klasikiniu atveju pulso dažnis padidėja neproporcingai, lyginant su pakilusios temperatūros laips- niu. Jeigu pacientų, kuriems įtariamas apendicitas, pilvo jautrumui ir skaus- mui skiriama pernelyg didelė reikšmė, o simptomų trukmei ir objektyviems uždegimo        požymiams       per   maža,    gali  būti   klaidingai     atmesta    apendicito diagnozė. 

Cholecistitas

Apsauginės pilvo sienos reakcijos DVK ir jautrumas, šią sritį čiuopiant ir per- kutuojant, rodo galimą cholecistitą. Jeigu pacientui su DVK skausmu įtariama tulžies pūslės liga, tiriantysis turėtų pradėti nuo labai atsargios apčiuopos kitose pilvo   srityse   ir   pabaigti   apčiuopa   virš   tulžies   pūslės.   Šios   atsargios   apčiuopos tikslas   –   aptikti   padidėjusią   tulžies   pūslę.   Padidėjusios   tulžies   pūslės   galima neužčiuopti gilios apčiuopos ar perkusijos metu, nes toks agresyvus tyrimas gali sukelti   nevalingas   pilvo   sienelės   apsaugines   reakcijas,   neleidžiančias   užčiuopti padidėjusios tulžies pūslės. Visais pilvo skausmų atvejais gydytojas turėtų pradėti pilvo    apčiuopą     kitose   pilvo  srityse   ir  laipsniškai   pereiti   prie  tų  pilvo   sričių apčiuopos, kuriose skausmas didžiausias. 

Pepsinė opa

Pacientams   su   opinės   ligos   simptomais   gali   nebūti   jokių   klinikinio   ištyrimo radinių, išskyrus skausmą atsargiai perkutuojant pakrūtinio sritį ar ties dvylika- piršte žarna. Kai pacientams su pepsine opa išsivysto peritonitas, jis yra antrinis dėl pažeisto organo perforacijos. Jeigu vidaus organo perforacija yra priekinėje sienelėje,   atsiranda   ypač   didelis   pilvo   sienos   rigidiškumas.   Jeigu   perforacijos vieta yra užpakalinėje sienelėje – nugaros skausmas yra pagrindinis simptomas, o peritonito simptomai yra minimalūs. Ankstyvose penetruojančios ar perfora- vusios opos stadijose žarnyno garsai gali būti sustiprėję arba normalūs, o ligai progresuojant, žarnyno garsai susilpnėja arba visai išnyksta. 

Žarnų obstrukcija

Pilvo    auskultacija     gali  padėti   gydytojui     diagnozuoti     obstrukciją.     Klasikiniu atveju   girdimi   aukšti,   skambūs   peristaltiniai   garsai.   Šios   peristaltikos   bangos dažnai   susijusios   su   pasikartojančiu   spazminiu,   koliką   primenančiu   skausmu. Visus   pacientus,   kurie   vemia,   gydytojas   turi   ištirti   dėl   teliuskavimo   garsų   po sukusijos   (sukratymo).   Tiriamajam   reikia   padėti   stetoskopą   virš   skrandžio   ir švelniai supurtyti pilvą. Teliuskavimo garsą galima išgirsti skrandyje, jei jis išsi- pūtęs nuo dujų ir skysčių. Šis radinys yra normalus kūdikiams ir suaugusiems iškart pavalgius. Praėjus 30 minučių po valgymo šis garsas neturėtų būti girdi- mas, jei tik nėra obstrukcijos su oro ar skysčio paviršiumi. Sutrikęs skrandžio išsituštinimas dažniausiai pasitaiko pacientams su prievarčio obstrukcija (įgimta ar   įgyta);   taip   pat   šis   simptomas   būna   skrandžio   navikų   ir   skrandžio   atonijos atvejais. Atoninis skrandžio išsipūtimas dažniausiai būna pacientams po opera- cijos arba tiems, kuriems yra sunki hiperkalemija ar diabetinė ketoacidozė.     Klasikinę klinikinių radinių triadą pacientams su žarnų obstrukcija sudaro: 1) staigios pradžios kolikos pobūdžio pilvo skausmas; 2) vėmimas ir 3) vidurių užkietėjimas.   Žarnyno   garsai   paprastai   suaktyvėja,   aukšto   tembro   ir   sklinda netolygiai; jeigu įvyksta perforacija ar išsivysto peritonitas, žarnyno garsai susil- pnėja. Jeigu obstrukcija yra storojoje žarnoje, gali būti pilvo išsipūtimas ir gene- ralizuotas ar lokalus žarnų išsipūtimas. Esant žarnų mazgui, stiprus viso pilvo išsipūtimas gali atsirasti ligos pradžioje. 

Salpingitas

Klinikinio tyrimo radiniai sergant salpingitu – tai vienpusis ar abipusis jautru- mas,    čiuopiant     apatinę   pilvo   dalį,  ir  suaktyvėję    žarnyno     garsai.   Nevalingos apsauginės pilvo sienelės reakcijos ir rigidiškumas – reti radiniai. Dubens tyrimo metu dažnai sustiprėja skausmas, ypač pajudinus į šoną gimdos kaklelį ar čiuo- piant gimdos priedus. Dažnai pacientei yra pūlingų išskyrų iš makšties. Dirglios žarnos sindromas Nors didžioji dalis pacientų su dirglios žarnos sindromu neturi jokių ryškesnių klinikinio   tyrimo   radinių   (diagnozuojama   paprastai   surinkus   išsamią   anam- nezę), čiuopiant gali būti jautri kylančioji ar nusileidžiančioji storoji žarna. Ūminis divertikulitas Klasikinė ūminio divertikulito triada – tai 1) jautrumas pilvo srityje, 2) čiuo- piama masė KAK ir 3) karščiavimas. Masė ir jautrumas kartais gali būti aptin- kami tik rektalinio (tiesiosios žarnos) tyrimo metu. Viduriavimas ir kraujavimas iš tiesiosios žarnos pasitaiko nedažnai, o žarnyno garsai paprastai būna silpni. 

Šlapimo takų akmenligė

Pacientams   su   šlapimo   takų   akmenlige   vieninteliai   klinikiniai   tyrimo   radiniai gali būti jautrumas, perkutuojant ties šonkaulių – stuburo lanku ir žarnų nepra- einamumas (ileus). Diagnozę dažniausiai patvirtina hematurija. 

Diagnostiniai tyrimai

Nors   paprastos   pilvo   rentgenogramos   dažnai   skiriamos   pacientams   su   ūmiu pilvo   skausmu,   diagnostikai   jos   padeda   mažiau   nei   50   proc.   atvejų.   Jeigu   įta- riama ūminė chirurginė pilvo patologija, bet diagnozė nežinoma ar abejotina, gydytojui reikėtų atlikti elektrokardiogramą, krūtinės ir pilvo rentgenogramas, bendrą kraujo tyrimą, elektrolitų, šlapalo, serumo amilazės (jei įtariamas pan- kreatitas) tyrimus, šlapimo tyrimą ir koprogramą.     Laparotomijos retai reikia pacientams, kuriems pasikartoja pilvo skausmas ir neaiški diagnozė. Viename tyrime, kuriame ištirti 27 laparotomijų dėl neiš- kaus pilvo skausmo radiniai, karcinoma rasta 50 proc. pacientų. Laparoskopija rekomenduojama visoms vaisingo amžiaus moterims, kurioms įtariamas apen- dicitas. Jeigu galima chirurginė intervencija, laparoskopija ir pilvaplėvės ertmės skysčio citologija yra naudinga. Neseniai atliktais tyrimais nustatyta, kad lapa- roskopija   turėtų   būti   atliekama   visiems   pacientams   su   ūmaus   pilvo   diagnoze. Daugelyje situacijų ji pakeitė laparotomiją. Kai neaiškus pilvo skausmas, lapa- roskopija gali padėti išvengti nereikalingos operacijos. Vyresniems nei 50 metų pacientams, kuriems kartojasi nespecifinis ūmus pilvo skausmas, turėtų būti atlie- kamas slapto kraujo išmatose tyrimas ir kolonoskopija, siekiant nustatyti vėžį.     Kai įtariamos žemiau paminėtos diagnozės, galima atlikti specifinius labora- torinius tyrimus: bendrą kraujo tyrimą, spiralinės kompiuterinės tomografijos tyrimą ir ultragarsinį tyrimą, įtarus apendicitą; bendrą kraujo tyrimą, izotopinį skenavimą ir ultragarsinį tyrimą, įtarus cholecistitą; viršutinės virškinimo trakto dalies   rentgenogramą,   įtarus  pepsinę   opą;   rentgenogramas,   įtarus  perforuotą pepsinę opą; pilvo rentgenogramas, įtarus ūminę žarnų obstrukciją; intravenines pielogramas       ir  mikroskopinį      šlapimo    nuosėdų     tyrimą,    įtarus šlapimo     takų akmenligę;   serumo   amilazės   tyrimą,   įtarus pankreatitą .   Dažnai   naudingi   pilvo kompiuterinės   tomografijos   ir   ultragarsinis   tyrimai,   ypač   jei   įtariama   tulžies pūslės, kasos ar dubens liga. Kompiuterinės tomografijos tyrimas suteikia infor- macijos   apie   žarnos   sienelę,   pasaitą   ir   pilvaplėvės   ertmės   bei   retroperitonines struktūras,     o  tai  svarbu   sprendžiant,     ar  reikalinga   operacija.    Ribotas    pilvo magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas buvo naudingas tiriant pacientus su DVK      skausmu,      ypač   kai  ultragarsinis    tyrimas    nepadėjo     diagnozuoti     ligos. Endoskopinis ultragarsinis tyrimas naudingas tiriant stemplės, skrandžio ir ypač kasos pažeidimus. 

Retesnės diagnozės

Pilvo skausmas gali atsirasti dėl pneumonijos, ypač apatinių skilčių. Pilvo skaus- mas ir vėmimas gali būti pirmieji diabeto simptomai. Skausmą DVK dėl Glissono kapsulės tempimo gali sukelti kongestinis širdies nepakankamumas. Skausmas DVK, gelta ir anoreksija gali būti pirmieji hepatito simptomai.     Amebiazė gali mėgdžioti apendicitą, divertikulitą ar abi šias ligas. Pilvo, šono skausmai ar abiejų šių vietų skausmas, susijęs su pykinimu ir vėmimu, gali atsi- rasti dėl hidronefrozės.     Paveldimą angioedemą reikėtų įtarti jauniems žmonėms su pasikartojančiu pilvo   skausmu,   kai   dažnesnės   diagnozės   atmetamos.  Kokaino   vartojimas   gali sukelti    skrandžio     opas,   vidaus    organų    infarktus,    žarnų   išemiją    ir  išeminį kolitą.     Eozinofilinis enteritas reta pilvo skausmo priežastis, gali sukelti pasikartojan- čius pilvo skausmus, susijusius su vėmimu, viduriavimu ir svorio netekimu.     Ūmus   pilvo   skausmas   jaunam   juodaodžiui   klasikiniu   atveju   rodo   galimą pjautuvinių ląstelių anemijos krizę. Stiprus pilvo sienelės jautrumas gali atsirasti įkandus      vorui.   Retais   atvejais   difuzinį   pilvo   skausmą     sukelia   ryškus    dujų susikaupimas.     Stiprus   nugaros   ar   šono   skausmas   arba   neapibrėžtas,   nelokalizuotas   pilvo skausmas gali būti pirmasis kasos karcinomos simptomas. Jeigu pilvo skausmas susijęs   su   tromboflebitu   (be   traumos),   migruojančiu   tromboflebitu   ar   diabeto atsiradimu, reikėtų įtarti kasos karcinomą. Kasos galvos trauma paprastai pasi- reiškia gelta ar pilvo skausmu ligos pradžioje.     Pilvo skausmas, kartais susijęs su vėmimu, atsirandantis menstruacinio ciklo viduryje, vadinamas ovuliacijos skausmais („mittelschmerz“). Tai skausmas, kurį sukelia fiziologinis kiaušidžių folikulo plyšimas.     Jeigu vaisingo amžiaus moteriai staiga atsiranda stiprus, generalizuotas pilvo skausmas, dažnai susijęs su apalpimu ar nuolatiniu galvos svaigimu, reikia įtarti ektopinį   nėštumą.   Ši   diagnozė   dažnesnė   jaunesnėms   moterims,   nedaug   kartų gimdžiusioms ir toms, kurių anamnezėje yra dubens sepsis ar nevaisingumas. Klinikinio tyrimo radiniai tokiais atvejais bus ūmus pilvo skausmas, apsauginės pilvo sienelės reakcijos ir rigidiškumas, ypač apatinėje pilvo dalyje. Ypač skaus- mingas, judinant gimdos kaklelį, rastas 85 proc. pacienčių su ektopiniu nėštumu. Laparoskopija,      chorioninio     žmogaus     gonadotropino       tyrimas   ir  ultragarsinis tyrimas gali padėti gydytojui nustatyti diagnozę.     Kraujagyslinės pilvo skausmo priežastys – tai pasaito kraujagyslių trombozė ir   ūminis   pasaito   kraujagyslių   užsikimšimas   dėl   embolijos   ar   pasaito   užsisu- kimo.    Pastaruoju     atveju  nėra   jokių   papildomų     požymių     ar  simptomų      –  tik stiprus pilvo skausmas ir vėliau atsirandančios kraujingos išmatos. Aortos aneu- rizmas gali sukelti nuolatinį apatinės nugaros dalies skausmą, kuris sustiprėja atsigulus; disekaciją apibūdina stiprus, nepakeliamas skausmas.     Purcell apžvelgia kitas nedažnas ligas, panašias į          ūmų pilvo skausmą. BKT – bendras kraujo tyrimas; KT – kompiuterinės tomografijos tyrimas; mot.  – moterys; Žcg – žmogaus chorioninis gonadotropinas; KAK – kairysis apatinis  pilvo kvadratas; KVK – kairysis viršutinis pilvo kvadratas; vyr. – vyrai; NPUV  – nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai; DAK – dešinysis apatinis pilvo kvadratas;  DVK – dešinysis viršutinis pilvo kvadratas.