A. Mickienė

Infekcinių ligų vadovas

Bakterinis meningitas (BME) yra dažniausia sunki centrinės nervų sistemos (CNS) infekcija. Net ir gydant labai efektyviais antibiotikais, 5–40 proc. pacientų miršta, o 10–60 proc. išgyvenusiųjų lieka sunkios, invalidumą lemiančios pasekmės.
Sergamumas bakteriniu meningitu esti nuo 4,6 iki 10 iš 100 000 gyventojų per metus. Iki visuotinės vakcinacijos nuo Haemophilus influenzaeb 70 proc. BME sergančių asmenų sudarydavo vaikai iki 5 metų.
Etiologija. BME gali sukelti daug įvairių mikroorganizmų. Koks sukėlėjas tikėtiniausias konkrečiu atveju, priklauso nuo įvairių veiksnių, iš kurių svarbiausias yra ligonio amžius (2.16.1 lentelė). BME naujagimiams sukelia mikroorganizmai, kolonizuojantys motinos gimdymo takus, nes naujagimiai dažniausiai užsikrečia nuo motinos gimdymo metu. Dažniausi naujagimių BME sukėlėjai yra S. agalactiae, Listeria monocytogenes, E. coli K1 ir gramneigiamos Enterobacteriaceae šeimai priklausančios lazdelės. Kūdikiams nuo 1 iki 3 mėn. BME gali sukelti ir naujagimiams, ir vaikams būdingi sukėlėjai. Nuo 3 mėn. iki 18 metų pagrindiniai BME sukėlėjai yra Haemophilus influenzae(H.influenzae), Neisseria meningitidis (N. meningitidis) ir Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), o 18–50 metų – S. pneumoniae ir N. meningitidis. H. influenzae yra dažniausias BME sukėlėjas, kai vaikai esti jaunesni nei 5 metų. Vyresniems vaikams ir žmonėms iki 30 metų BME dažniausiai sukelia N. meningitidis, vyresnio amžiaus žmonėms – S. pneumoniae. Sulaukus 50 metų pradeda silpnėti imunitetas, didėja hematoencefalinio barjero (HEB) pralaidumas, dažnesnės įvairios gretutinės ligos, todėl vyresniems asmenims BME gali sukelti jauniems sveikiems žmonėms nebūdingi sukėlėjai – listerija ir gramneigiamos Enterobacteriaceae šeimos lazdelės. Kitas svarbus veiksnys, lemiantis, koks mikroorganizmas sukelia BME, yra imuninės sistemos būklė. Jei ląstelinis imunitetas sutrikęs, BME dažniausiai sukelia listerijos, Pseudomonas aeruginosa ir enterobakterijos. Jei properdino ir (ar) komplemento C7–C9 komponentų sintezė sutrikusi, asmenys dažniau serga N. meningitidis, o esant anatominei ar funkcinei asplenijai – S. pneumoniae sukeltu meningitu. Išskirtinės pacientų grupės – žmonės, patyrę neurochirurgines operacijas, galvos traumas ir (ar) turintys kaukolės kaulų defektą, per kurį nuteka likvoro (likvorėja). Kadangi tokiais atvejais mikroorganizmų patenka į CNS ne hematogeniniu keliu, o tiesiogiai iš išorinės aplinkos, šiems žmonėms BME sukelia mikroorganizmai, randami ant odos – S. aureus ar S. epidermidis, taip pat pneumokokai, streptokokai, H. influenzae.
Nozokomialinius bakterinius meningitus dažniausiai sukelia gramneigiamos bakterijos (40 proc.), streptokokai (dažniausiai S. agalactiae, 10 proc.), S. aureus (10 proc.) ir S. epidermidis (10 proc.). Gramneigiamų bakterijų sukelti BME dažniausiai kyla po neurochirurginių operacijų, tačiau pastaruoju metu šių mikroorganizmų sukeliami BME tampa vis dažnesni hospitalizuotiems ne neurochirurginiams ligoniams, esant gramneigiamai bakteriemijai (dažniausiai E. coli arba Klebsiella pneumoniae).
Polimikrobinė etiologija nustatoma mažiau nei 1 proc. BME atvejų, dažniausiai esant CNS šuntams arba onkologinėms galvos ir kaklo bei mažojo dubens srities ligoms, kai susidaro subarachnoidinio tarpo fistulės. Dažniausi sukėlėjai tokiu atveju būna Enterobacteriaceae šeimos lazdelės kartu su anaerobais (B. fragilis, Clostridium spp., Peptostreptococcus), S. aureus, Pseudomonas spp., H. influenzae.
BME etiologija lieka nenustatyta 6–10 proc., o šalyse, kuriose sveikatos apsaugos sistema prastai organizuota, – iki 30 proc.
Skirtingiems sukėlėjams būdingi epidemiologijos ypatumai.
H. influenzae. Daugiau nei 90 proc. H. influenzae meningitų sukelia H. influenza eb (Hib). Iki visuotinės vaikų vakcinacijos nuo Hib šis sukėlėjas JAV ir Europoje sukeldavo 45–48 proc. BME, o naujų Hib meningitų atvejų skaičius per metus siekė 2,9 iš 100 000 gyventojų. Dabartiniu metu šiose šalyse sergamumas Hib meningitu siekia 0,2 iš 100 000 ir sudaro 7 proc. BME. Lietuvoje visuotinė vaikų imunizacija nuo Hib pradėta tik 2003 m. pabaigoje, todėl šis sukėlėjas tebėra labai aktualus mūsų šalyje. Dažniausiai Hib meningitu serga 6–12 mėnesių kūdikiai (76,7 iš 100 000 iki visuotinės vakcinacijos JAV), beveik dvigubai rečiau – vaikai iki 5 metų (40 iš 100 000). Vyresniems nei 12 mėnesių vaikams H. influenzae meningitas dažnai pasireiškia kaip sinusito, vidurinės ausies uždegimo, pneumonijos komplikacija arba lydi tokias ligas ir (ar) būkles kaip cukrinis diabetas, splenektomija, hipogamaglobulinemija, likvorėja.
Suaugusiesiems H. influenzaesukelia 1–4 proc. BME, dažniausiai po galvos smegenų traumos (20 proc. atvejų), sergant sinusitu ar otitu (13–15 proc.), pneumonija, diabetu, alkoholizmu.
N. meningitidis. Šalyse, kuriose vykdoma visuotinė vakcinacija nuo Hib, N. meningitidis sukelia nuo 14 iki 20 proc. BME. Sergamumas meningokokiniu meningitu JAV siekia 0,6 iš 100 000 gyventojų (13 iš 100 000 kūdikių, 0,2–0,6 iš 100 000 suaugusiųjų). Registruojami du sergamumo meningokokiniu meningitu „pikai“ – 6 mėnesių kūdikiams ir 13–15 metų paaugliams. Maždaug 40 proc. atvejų susergama sausio–kovo mėnesiais. Meningokokinis meningitas yra vienintelis epidemijas galintis sukelti BME. Jos kartojasi kas 20–30 metų ir gali įvykti bet kurioje pasaulio šalyje. Sergamumas per epidemijas siekia iki 370 iš 100 000 gyventojų. Apie 50 proc. meningokokinių meningitų Europoje sukelia serotipas B, rečiau – serotipai C ir Y. Serotipas B dažniausiai sukelia sporadinius ligos atvejus, serotipas C – sporadinius atvejus ar ligos protrūkius, serotipas Y dažnai sukelia meningitą kartu su pneumonija. Serotipas A yra pagrindinis meningokinės infekcijos epidemijų sukėlėjas Afrikoje.
S. pneumoniae. Šalyse, kuriose vykdoma visuotinė vakcinacija nuo Hib, pneumokokas yra pagrindinis BME sukėlėjas, sukeliantis apie 47 proc. BME. 82 proc. pneumokokinių meningitų sukelia 18 iš 90 patogeninių pneumokokų serotipų. S. pneumoniae meningitas gali būti vienintelė pneumokokinės infekcijos išraiška arba komplikuoti pneumokokinę pneumoniją, otitą, sinusitą ir kt. Pneumokokas – dažniausias BME sukėlėjas, jei yra likvorėja. Pneumokokinio meningito rizikos veiksniai yra funkcinė ar anatominė asplenija, hipogamaglobulinemija, mielominė liga, alkoholizmas, lėtinės kepenų ir (ar) inkstų ligos, cukrinis diabetas ir kt.
L. monocytogenes sukelia apie 8 proc. BME. Apie 80 proc. listerinių meningitų sukelia serotipai 1b, 2b ir 4b. Listeriniu meningitu dažniausiai serga naujagimiai (jis sudaro 10–20 proc. naujagimių meningitų) ir vyresni nei 60 metų žmonės. Listerinio meningito tikimybė ypač didelė vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, kepenų ciroze, cukriniu diabetu, po organų transplantacijos, gydomiems gliukokortikoidais ar chemoterapija. Tačiau juo gali susirgti ir visiškai sveiki asmenys. Listerinis meningitas ŽIV / AIDS ligoniams nėra dažnesnis nei bendrai populiacijoje, nors ląstelinis imunodeficitasyrapagrindinislisteriozėsrizikosveiksnys. Kartais pasitaiko listerinio meningito ar sepsio protrūkių, kai suserga grupė žmonių, užsikrėtusių per listerijomis užterštą maistą – dažniausiai sūrius, paštetą, žiedinius kopūstus ar kitas daržoves.
Išsamiai H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae ir L. monocytogenes ligų epidemiologija aprašyta atitinkamuose skyriuose.
S. agalactiae, arba B grupės β hemolizinis streptokokas, yra pagrindinis naujagimių BME sukėlėjas, sukeliantis 52–75 proc. naujagimių bakterinių meningitų. Nuo 15 iki 35 proc. nėščiųjų nešioja S. agalactiae išorinių lytinių organų gleivinėje nejusdamos simptomų. Naujagimiai gali užsikrėsti nuo motinos gimdymo metu arba nuo medicinos personalo rankų. Gerokai rečiau S. agalactiae sukelia BME suaugusiesiems, dažniausiai vyresniems kaip 60 metų, sergantiems cukriniu diabetu, lėtinėmis širdies, jungiamojo audinio, onkologinėmis ligomis, kepenų ar inkstų funkcijos nepakankamumu, alkoholikams, gydomiems gliukokortikoidais ligoniams. Tačiau net 43 proc. S. agalactiae meningitu sergančių pacientų neserga jokiomis gretutinėmis ligomis.
Aerobinės gramneigiamos bakterijos. Klebsiella spp., Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Salmonella spp. ir kitos aerobinės gramneigiamos bakterijos pastaruoju metu vis dažniau sukelia BME, ypač jei ligonių imunitetas susilpnėjęs, kūdikiams, seniems žmonėms, asmenims po galvos smegenų traumų ir neurochirurginių operacijų. 75 proc. E. coli meningitų sukelia E. coli serotipas K1. Jis labai dažnas sukelia naujagimių BME. Daugiau nei pusė nėščiųjų yra E. coli K1 nešiotojos (išmatose). 75 proc. tokių gimdyvių užsikrečia šiais mikroorganizmais pirmąją gyvenimo savaitę nuo motinos ar slaugančio personalo rankų.
Stafilokokai. S. aureus sukelia 1–9 proc. BME. Dažniausiai (beveik 50 proc. atvejų) S. aureus meningitas kyla po traumų, neurochirurginių operacijų, esant CNS šuntams ir (ar) likvorėjai, 20 proc. – sergant bakteriniu endokarditu ar nugaros smegenų infekcija (epidurinis abscesas ir kt.), apie 25 proc. atvejų – esant bakteriemijai, kai sergama osteomielitu, pneumonija, sinusitu. S. aureus meningitą paskatina vystytis cukrinis diabetas, alkoholizmas, vartojami intraveniniai narkotikai, hemodializė, onkologinės ligos. S. epidermidis BME dažniausiai sukelia esant likvorėjai.
Kitos bakterijos. Nokardijų sukeltu meningitu dažniausiai sergama, jei yra tam tikrų paskatinančių veiksnių (vartojama imunosupresiškai veikiančių vaistų, sergama onkologinėmis ligomis, sarkoidoze, po smegenų traumų ir (ar) operacijų). Tik 25 proc. nokardijų sukeltų BME atvejų nėra jokių rizikos veiksnių. Anaerobai nėra būdingi BME sukėlėjai. Dažniausiai anaerobų sukeltas BME yra otito, sinusito, faringito, smegenų absceso, galvos ir (ar) kaklo žaizdų, šios srities onkologinių ligų, chirurginių intervencijų komplikacija arba išsivysto po galvos traumų ar operacijų. Enterokokai BME sukelia retai, dažniausiai naujagimiams, susilpnėjusio imuniteto asmenims ar po neurochirurginių intervencijų. Propionibacterium acnes ir kiti difteroidai sukelia BME esant likvorėjai. Tuberkuliozės mikobakterijos. CNS pažeidžiama maždaug 1 proc. tuberkulioze sergančių asmenų. Apie 15 proc. ekstrapulmoninės tuberkuliozės formų sudaro tuberkuliozinis meningitas. Kai sergama tuberkulioze, CNS dažniausiai pažeidžiama vaikų nuo 6 mėn. iki 5 metų. Tuberkuliozės mikobakterijomis infekuotiems ŽIV seropozityviems asmenims ekstrapulmoninė tuberkuliozė pasireiškia 24–45 proc. atvejų, AIDS stadijoje – 70 proc. ligonių.
Daugiau nei 80 proc. BME ir beveik 100 proc. visuomenėje įgytų BME sukelia H. influenzae,S.pneumoniae,N.meningitidis,S.agalactiaeir L. monocytogenes.
Patogenezė. Bakterijų į CNS gali patekti per kraują, išplisti kontakto keliu iš gretimų organų ir (ar) audinių arba patekti tiesiogiai iš išorinės aplinkos, patyrus galvos traumą ar esant likvorėjai. Pagrindinių BME sukėlėjų (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis) patenka į organizmą oro lašeliniu keliu su respiraciniais sekretais ir pirmiausia kolonizuoja nosiaryklę. Šių mikrobų išskiriamas fermentas IgA proteazė inaktyvina nosiaryklėje esančius sekrecinius IgA klasės antikūnus. Todėl bakterijos gali daugintis nosiaryklėje ir jų patenka į kraują. BME sukėlėjų (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, E.coli K1, S. agalactiae), patenkančių į CNS hematogeniniu keliu, ląstelių paviršiuje yra polisacharidinė kapsulė, apsauganti nuo fagocitozės ir komplemento poveikio, todėl prasiveržusios į kraują bakterijos gali intensyviai daugintis ir patekti į CNS. Viduląstelinius patogenus (listerijas) į CNS „atneša“ jais infekuoti monocitai. Iš kraujo į CNS bakterijos plinta per skilvelių gyslinių rezginių kraujagysles ir smegenų kapiliarus. Kadangi smegenų skystyje nėra komplemento, antikūnų ir kitų imuninės sistemos faktorių, į subarachnoidinį tarpą patekusios bakterijos gali daugintis. Bakterijoms dauginantis, išsiskiria įvairių antigenų, kurie veikia smegenų kraujagyslių endotelio ląsteles ir makrofagus, o šie, savo ruožtu, išskiria uždegimo mediatorių, iš kurių svarbiausi interleukinai (IL-1, IL-6, IL-8) ir audinių nekrozės faktorius α (TNF-α). Uždegimo mediatoriai sukelia subarachnoidinio tarpo uždegimą, stimuliuoja neutrofilų patekimą į likvorą, pažeidžia kraujagyslių endotelį ir kt. Kai smegenų kraujagyslių endotelis yra pažeistas, didėja HEB pralaidumas, stambiamolekuliniai baltymai ir vanduo išeina iš kraujagyslių spindžio, vystosi vazogeninė smegenų edema. Uždegimas paspartina kraujotaka gyslinių rezginių kraujagyslėse, todėl intensyvėja likvoro produkcija, didėja jo klampumas, esant voratinklinių granuliacijų uždegimui, blogėja likvoro reabsorbcija, todėl likvoro kaupiasi tarpląsteliniuose tarpuose ir vystosi intersticinė smegenų edema. Toksinėms medžiagoms pažeidus smegenų ląstelių membranas, sustiprėja natrio ir vandens transportavimas į ląstelių vidų, vystosi citotoksinė edema. Išsivysčius smegenų edemai, didėja intrakranijinis slėgis. BME pradžioje smegenų kraujotaka suintensyvėja, tačiau ilgainiui ji ima blogėti, nes, didėjant intrakranijiniam slėgiui ir (ar) vystantis arterinei hipotenzijai, mažėja smegenų perfuzinis slėgis. Kai pažeidžiamas kraujagyslių endotelis, vystosi vaskulitas, lydimas trombozės, išemijos ir kt. Procesui progresuojant, sutrinka smegenų kraujotaka, mažiau deguonies ir gliukozės transportuojama į smegenis, ryškėja išemija, metaboliniai procesai ima vykti anaerobinėmis sąlygomis, vystosi acidozė. Smegenų ląsteles pažeidžia esant išemijai susidariusios toksinės medžiagos ir neurotoksiškai veikiantys uždegimo mediatoriai. Pačių mikroorganizmų į smegenų parenchimą patenka labai retai.
Patologija. Subarachnoidiniame tarpe, ypač smegenų bazėje ir konveksitaliniuose paviršiuose, randama gelsvai žalsvo, klampaus eksudato, kuriame vyrauja neutrofilai.Histologiškai tiriant, nustatoma uždegiminė smegenų dangalų ir kraujagyslių infiltracija, neretai – trombozės. Smegenų parenchima būna edemiška, kartu gali būti išemijos nulemtų nekrozės židinių, mikroskopiškai stebima neuronų degeneracija ir (ar) nekrozė, lydima astrocitų ir mikroglijos reakcijos. Maždaug ¼ mirusių nuo BME suaugusiųjų nustatoma, kad yra įstrigusi smilkininė smegenų skiltis.
Klinika. BME simptomai priklauso nuo paciento amžiaus, ligos trukmės, sukėlėjo ir individualaus organizmo atsako į uždegimą. Maždaug ¼ atvejų BME simptomai išsivysto per 24 valandas, ¾ – per 2–7 dienas. BME klinikai būdinga tipiška simptomų triada: karščiavimas, galvos skausmas ir sprando raumenų rigidiškumas. Visi trys požymiai vienu metu nustatomi mažiau nei 2/3 ligonių, tačiau visais atvejais yra bent vienas šių simptomų. Sprando raumenų rigidiškumas nustatomas maždaug pusei BME sergančių suaugusiųjų. Jis gali būti nestiprus, vidutinis arba stiprus, lydimas Kernigo ir (ar) Brudzinskio simptomų. Maždaug 1/3 BME sergančių ligonių būna pykinimas ir (ar) vėmimas, apie 80 proc. – hiperestezija ir (ar) fotofobija. BME progresuojant, be dangalų dirginimo požymių, atsiranda ir smegenų parenchimos pažeidimo simptomų. Pirmiausia greitai trinka sąmonė – vangumas, mieguistumas, dezorientacija progresuoja iki soporo ir komos. Guldant į ligoninę sąmonės sutrikimas nustatomas 60–80 proc. ligonių. Generalizuoti arba lokalizuoti traukuliai būna 1/3 ligonių, galvos nervų pažeidimas – 10–20 proc. Dažniausiai pažeidžiami akies judinamieji nervai (III, IV, VI), rečiau – VII, VIII nervai. Hemiparezė, disfazija, žvilgsnio paralyžius ir kiti židininiai simptomai būna maždaug 1/4 BME sergančių suaugusiųjų. Optinio nervo disko edema sergant BME nustatoma mažiau kaip 1 proc. atvejų.
Negydomas BME progresuoja labai greitai ir ima vyrauti smegenų edemos požymiai: koma kartu su arterine hipertenzija, bradikardija ir n. oculomotorius pareze (platūs, vangiai į šviesą reaguojantys vyzdžiai).
Jei BME serga vyresni asmenys, karščiavimo, galvos skausmo ir sprando raumenų rigidiškumo gali nebūti. Pagrindiniai meningito simptomai tada dažniausiai yra vangumas, mieguistumas ir (ar) sutrikusi orientacija. Tokiu atveju ypač svarbu atlikti juosmeninę punkciją ir ištirti likvorą. Svarbiausi naujagimių BME požymiai yra irzlumas, apatija, mieguistumas, hipotermija arba hipertermija, sutrikęs įprastinis maitinimosi ritmas, nenorėjimas žįsti, vėmimas, kartais viduriavimas, gelta, kvėpavimo nepakankamumas. Išsipūtęs momenėlis būna 1/3 BME sergančių naujagimių, traukuliai – 40 proc. Vaikams nuo 1 iki 4 metų pagrindiniai BME požymiai yra karščiavimas (94 proc.), vėmimas (82 proc.) ir sprando rigidiškumas (77 proc.). Jei sergama neutropenija, klasikinių BME požymių nebūna arba jie yra labai blankūs. Jeigu BME komplikuoja neseniai buvusią galvos traumą, pastarosios klinika gali nustelbti meningito simptomus. Specifiniai skirtingiems sukėlėjams būdingi BME požymiai.
Odos bėrimas. Maždaug ½–¾ meningokokiniu meningitu sergančių asmenų pasireiškia hemoraginis bėrimas. Vaikus ir žmones iki 30 metų beria dažniau (apie 80 proc. atvejų) nei vyresnius asmenis (apie 60 proc. atvejų). Pirmieji bėrimo elementai dažniausiai būna pavienės 2–5 mm skersmens petechijos ar makulės šlaunų ir (ar) sėdmenų srityje. Svarbiausias meningokokinio bėrimo požymis – greitas jo progresavimas. Makulės ir petechijos per kelias valandas virsta vis didėjančiomis po visą kūną išplitusiomis hemoragijomis, kurios paspaudus odą neišblykšta. Negydant bėrimas gali išplisti iki purpuros ir apimti didelį odos plotą, ypač galūnes. Greitai išsivysčiusi ir stipriai išplitusi purpura vadinama purpura fulminans, kuri, kartu esant hipotermijai, šokui ir diseminuotai intravazalinei koaguliacijai, yra blogos prognozės požymis. Gali atsirasti akių odenos arba gleivinių hemoragijų. Jei yra anatominė ar funkcinė asplenija, hemoraginis bėrimas galimas sergant S. pneumoniae ar H. influenzae sepsiu ir (ar) meningitu. Kartais difuzinis makulopapulinis arba hemoraginis bėrimas būna sergant enterovirusų, rečiau – adenovirusų sukeltu meningitu.
Otorėja ir (arba) rinorėja. Lūžus kaukolės kaulams, kartais susidaro kietojo smegenų dangalo fistulės, per kurias likvoro iš subarchnoidinio tarpo nuteka į nosį, prienosinius ančius arba vidurinę ausį (rinorėja arba otorėja). Tokie žmonės neretai kartotinai serga BME, dažniausiai sukeliamu S. pneumoniae.
L. monocytogenes meningitui būdingi anksti atsirandantys židininiai simptomai, nes listerijos iš visų BME sukeliančių mikroorganizmų labiausiai linkusios pereiti iš subarachnoidinio tarpo į smegenų parenchimą ir sukelti mikroabscesus. Kadangi dažniausiai pažeidžiamas kamienas, ypač rombinė duobė, sergant listeriniu meningitu dažniausiai būna ataksija, galvos nervų parezė, nistagmas arba traukuliai.
Tuberkuliozinis meningitas. Pagrindiniai vaikų tuberkuliozinio meningito simptomai yra pykinimas, vėmimas ir pasikeitęs elgesys. Galvos skausmu skundžiasi mažiau nei ¼ ligonių. Traukuliai ligos pradžioje būna 10–20 proc. vaikų, ligai progresuojant išsivysto 50 proc. ligonių. Suaugusiųjų tuberkulioziniam meningitui būdinga poūmė ligos eiga, palaipsniui progresuojantis silpnumas, apatija, subfebrilitetas, nepastovus galvos skausmas, pasikeitęs elgesys ir charakteris. Per 2–3 savaites šie simptomai pasikeičia į klasikinius meningito požymius – pradeda varginti nuolatinis galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, sutrinka sąmonė, sprandas tampa rigidiškas. Gerokai rečiau tuberkuliozinio meningito eiga būna ūmi, niekuo nesiskirianti nuo kitų bakterinių meningitų. Plaučių ar kitų organų tuberkuliozę teigia buvus mažiau nei 20 proc. tuberkulioziniu meningitu sergančių asmenų. Smegenų dangalų dirginimo požymiai nustatomi 60–75 proc. tuberkulioziniu meningitu sergančių ligonių, karščiavimas – 50–98 proc., židininiai simptomai – 30 proc. Dažniausi židininiai simptomai yra galvos nervų parezės (dažniausiai VI, rečiau – III, IV, VIII nervų), rečiau pasitaikantys – hemiparezės (dažniausiai esant išemijai a. cerebri media baseine), chorėja, hemibalizmas, atetozė, smegenėlių ataksija. Tuberkuliozei būdingi akių dugno pokyčiai nustatomi apie 10 proc. ligonių.Komplikacijos. Dažniausios neurologinės BME komplikacijos yra transudato susikaupimas subduriniame tarpe ir vaskulitas, lydimas trombozės arba hemoragijos ir smegenų audinio nekrozės. Kliniškai dažniausiai tai pasireiškia lokalizuotais traukuliais, užsitęsusiu karščiavimu, hemiparezėmis. Rečiau BME komplikuojasi hidrocefalija, veninių sinusų tromboze, antidiurezinio hormono sintezės sutrikimu, labai retai – smegenų abscesu. Jeigu BME pasireiškia kartu su bakteriemija, liga gali komplikuotis sepsiniu šoku. Diseminuota intravazalinė koaguliacija taip pat gali išsivystyti esant BME ir dažniausiai meningokokinei arba pneumokokinei bakteriemijai. Apie 5 proc. pneumokokinių meningitų, ypač kartu esant pneumonijai, komplikuojasi endokarditu (dažniausiai pažeidžiamas aortos vožtuvas). Sepsiniu artritu dažniausiai komplikuojasi S. pneumoniae, N. meningitidis ir H. influenzae meningitas. Reaktyvinis artritas, dažniausiai kelių ar pirštų sąnarių, prasidedantis 4–10 antibiotikų terapijos dieną ir praeinantis savaime ar pavartojus nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, pasireiškia apie 10 proc. meningokokinio meningito atvejų. Neretai kartu nustatomas serozinis perikarditas, rečiau – pleuritas. Šios komplikacijos išsivysto vykstant imunopatologiniams mechanizmams.
Skiriant tinkamą antibakterinį gydymą, BME sergantys ligoniai nustoja karščiuoti po 2–5 parų, retais atvejais karščiuojama iki 8–10 dienų. Jeigu karščiavimas užsitęsia ir neurologinė būklė negerėja (išlieka sprando rigidiškumas, sutrikusi sąmonė, galvos skausmai ar židininė neurologinė simptomatika), būtina įtarti BME komplikacijas, pirmiausia smegenų kraujagyslių arteritą ar tromboflebitą, ventrikulitą, skilvelių empiemą, transudato kaupimąsi subduriniame tarpe arba empiemą, veninių sinusų trombozę. Tokiu atveju būtina galvos smegenų KT arba BMR ir kontrolinis likvoro tyrimas, įskaitant likvoro tepinėlį ir pasėlį. Jeigu karščiuojama, bet bendra būklė gerėja ir neurologinė simptomatika regresuoja, priežastis dažniausiai būna skiriami medikamentai arba imunopatologinė organizmo reakcija.
Pasikartojantis bakterinis meningitas. Maždaug 8 proc. sergančių BME asmenų meningitas yra pasikartojantis (rekurentinis), t. y. BME kartotinai susergama kas keliolika mėnesių ar kelerius metus. Pasikartojančio BME priežastis 75 proc. atvejų yra likvorėja, dažniausiai po buvusios galvos traumos ar įgimtų (įgytų) subarachnoidinio tarpo fistulių,rečiau–asplenija,imunoglobulinopatijaarkomplementokomponentų sintezės sutrikimas. Maždaug 2/3 pasikartojančių BME sukelia norma lią nosiaryklės mikroflorąsudarantysmikroorganizmai.Dažniausiassukėlėjas(33proc. atvejų) yra S. pneumoniae. Rekurentinį nozokomialinį meningitą dažniausiai sukelia gramneigiamos bakterijos (45 proc.), S. aureus (20 proc.) ir S. epidermidis (25 proc.).
Prognozė. Dažniausiai pasitaikantys BME liekamieji reiškiniai pateikti 2.16.2 lentelėje. Mirtingumas nuo H. influenzae meningito siekia 3–6 proc. 1/3 persirgusių asmenų būdingi lengvi liekamieji reiškiniai (sutrikęs kalbos ir motorinis vystymasis, sumažėjęs intelekto koeficientas,pakitęselgesys).Maždaugtrečdaliuipersirgusiųasmenų lieka sunkūs, invalidumą lemiantys liekamieji reiškiniai (daugiau kaip 80 db susilpnėjusi klausa arba kurtumas, epilepsija, hidrocefalija, labai sutrikęs intelektas). Mirtingumas nuo S. pneumoniae meningito siekia 19–26 proc. Sunkūs, invalidumą lemiantys liekamieji reiškiniai būdingi 15–30 proc. persirgusių asmenų (daugiau kaip 60 db susilpnėjusi klausa) arba kurtumas – 20 proc. Mirtingumas nuo N. meningitidis meningito siekia 3–13 proc. Jei meningokokinis meningitas pasireiškia kartu su meningokokemija, mirtingumas siekia 15–30 proc., o išsivysčius septiniam šokui – 50 proc. Nors esant sutrikusiai C5–C9 komplemento komponentų sintezei asmenys meningokokine infekcija serga dažniau, šios žmonių grupės mirtingumas nuo meningokokinės infekcijos yra mažesnis (3 proc.) nei bendros populiacijos (19 proc.). Iki hospitalizavimo paskirtas penicilinas mirtingumą nuo meningokokinio meningito sumažina nuo 9 proc. iki 5 proc., meningokokinio sepsio – nuo 12 proc. iki 5 proc. Mirtingumas nuo listerinio meningito siekia 15–29 proc., S. agalactiae – 7–27 proc., S. aureus – 14–77 proc., aerobinių gramneigiamų bakterijų – 20–30 proc. Blogos BME prognozės rodikliai yra vyresnis ligonių amžius, traukuliai, išsivystę per 24 valandas nuo ligos pradžios, septinis šokas ir vėlai pradėtas antibakterinis gydymas.
Diagnostika.
Likvoro tyrimas. Jeigu juosmeninė punkcija atliekama ir likvoro paimama pačioje ligos pradžioje, bakterijų patekus į subarachnoidinį tarpą ir pradėjus daugintis, bet dar neišsivysčius stipriam dangalų uždegimui, likvoras vizualiai atrodo bespalvis ir skaidrus. Procesui progresuojant, likvoras tampa drumstas, balkšvas ar gelsvai žalsvas. Likvoro spaudimas visada būna padidėjęs, suaugusiųjų dažniausiai 200–300 mm H2O. Esant labai stipriai smegenų edemai, likvoro spaudimas būna didesnis kaip 600 mm H2O. Ląstelių skaičius (citozė) būna padidėjęs, dažniausiai daugiau kaip 1 000 × 106/l, vyrauja neutrofilai(normaliainaujagimių citozė likvore < kaip 32 × 106/l, kūdikių, vaikų ir suaugusiųjų < kaip 5–8 × 106/l, visos ląstelės – limfocitai, neutrofilų 1 ar mažiau). Apie 10 proc. BME atvejų vyraujančios ląstelės (> 50 proc. bendro ląstelių skaičiaus) būna limfocitai, dažniausiai juosmeninę punkciją atlikus pačioje ligos pradžioje bei naujagimiams arba sergant gramneigiamų lazdelių sukeltu meningitu. Limfocitinė citozė ypač būdinga L. monocytogenes sukeltam meningitui, ji nustatoma net 30 proc. listerinių meningitų atvejų. Sergant neuroborelioze, sifiliu,leptospirozecitozė visada būna limfocitinė, sergant tuberkulioze dažniausiai limfocitinė, rečiau – neutrofilinė. Maždaug 4 proc. BME atvejų ląstelių skaičius likvore būna nepadidėjęs, t. y. < kaip 8 × 106/l. BME esant normaliai citozei ypač būdingas neišnešiotiems naujagimiams (apie 15 proc. atvejų) ir jaunesniems nei 4 savaičių kūdikiams (apie 17 proc. atvejų). Citozė sergant BME gali būti labai nedidelė (< 20 × 106/l), jei sergama neutropenija ar asmenys yra seni. Sunki BME forma esant mažai citozei – blogos prognozės rodiklis. Baltymo kiekis likvore būna padidėjęs 95 proc. BME sergančių asmenų, dažniausiai daugiau kaip 1 g/l, 50 proc. atvejų – daugiau kaip 2 g/l (normalus baltymo kiekis likvore suaugusiųjų esti 0,15–0,45 g/l, vyresnių nei 60 metų – mažiau kaip 0,60 g/l, naujagimių 0,15–1,5 g/l, 1–6 mėnesių kūdikių – 0,15–1,0 g/l). 60 proc. BME atvejų nustatomas sumažėjęs gliukozės kiekis likvore (normaliai vaikams iki 16 metų 1,8–4,6, suaugusiesiems 2,2–4,2 mmol/l), o likvoro ir kraujo gliukozės santykis dažniausiai būna mažesnis kaip 0,3 (< 30 proc., normaliai gliukozės kiekis likvore sudaro 50–60 proc. kraujo gliukozės kiekio). Laktato kiekis likvore sergant BME būna padidėjęs (> 2,8 mmol/l, normaliai vaikų yra 1,1–1,8, suaugusiųjų – 1,2–2,1 mmol/l). Likvoras yra hipotoninis tirpalas, todėl, laikant jį kambario temperatūroje, per 2 valandas suyra daugiau nei 50 proc. ląstelių, taigi paimtas likvoras turi būti tiriamas iškart.
Likvoro tepinėlis, dažytas Gramo būdu, yra paprastas, greitas, pigus ir patikimas BME diagnostikos metodas, teigiamas 60–90 proc. BME atvejų. Kuo didesnė bakterijų koncentracija likvore, tuo didesnė tikimybė, kad bakterijų bus aptikta tepinėlyje. Jei bakterijų likvore yra 103/ml ar mažiau, tepinėlis būna teigiamas 25 proc. atvejų, jei daugiau kaip 105/ml – 97 proc. Sergant S. pneumoniae ar Staphylococcus spp. sukeltu meningitu bakterijų tepinėlyje aptinkama 90 proc. atvejų, H. influenzae – 86 proc., N. meningitidis – 75 proc., gramneigiamų aerobinių lazdelių – 50 proc., L. monocytogenes ir anaerobų – mažiau kaip 50 proc. Likvoro tepinėlis būtinas visais atvejais, nes bakterijų gali būti randama vizualiai skaidriame likvore arba esant normaliai citozei. Jeigu iki juosmeninės punkcijos buvo vartota antibiotikų, likvoro tepinėlyje bakterijų pavyksta aptikti tik 40–60 proc. ligonių.
Greitai BME etiologinei diagnostikai gali būti naudojamas bakterijų antigeno testas likvore. Dažniausiai bakterijų antigenai nustatomi atliekant agliutinacijos reakciją su specifiniaisantikūnais ant latekso. Diagnostikumai yra sukurti H. influenzae b, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. coli K1 ir S. agalactiae kapsulės antigenams nustatyti. „Latex“ antigeno testo jautrumas H. influenzae b nustatyti siekia 78–100 proc., S. pneumoniae – 67–100 proc., S. agalactiae – 69–100 proc., N. meningitidis – 50–93 proc. Klaidingai teigiamas arba klaidingas rezultatas neretai pasitaiko tiriant B serotipo meningokokus. Antigeno testas yra pagalbinis tyrimo metodas, neigiamas testas nepaneigia BME galimybės. Antigeno testas BME diagnostikai turi būti taikomas, kai likvoro tepinėlis ir pasėlis yra neigiamas, nes prieš tai buvo vartota antibiotikų.
BME diagnozę absoliučiai patvirtina likvoro pasėlis, teigiamas 70–85 proc. BME atvejų, jeigu iki paimant tiriamosios medžiagos nebuvo vartota antibiotikų.
Juosmeninės punkcijos kontraindikacijos yra odos ar poodžio infekcija juosmens ir kryžmens srityje ir sutrikęs kraujo krešumas (INR ≥ 1,6, trombocitų < 30 × 109/l). Kadangi atliekant punkciją staiga sumažėja intrakranijinis spaudimas, esant labai stipriai smegenų edemai arba lokaliam dariniui (navikas, supūliavusi hematoma, abscesas ar kt.), atliekant punkciją smegenėlių pusrutuliai gali įstrigti į foramen magnum arba skirtingos smegenų dalys gali pasislinkti ir įstrigti tarp kietojo dangalo perdangų. Ši komplikacija po juosmeninės punkcijos pasitaiko 1–6 proc. atvejų. Klinikiniai smegenų strigimo požymiai yra: 1) bradikardija ir trinkantis alsavimas, 2) nejudri akis, nereaguojantys į šviesą vyzdžiai, 3) anizokorija arba platūs, į šviesą nereaguojantys vyzdžiai, 4) žvairumas arba sutrikusi konvergencija, 5) decerebracinis raumenų rigidiškumas arba dekortikacinė atonija. Siekiant išvengti šios komplikacijos, esant kriterijams, pateiktiems 3 lentelėje, prieš juosmeninę punkciją rekomenduojama atlikti galvos smegenų kompiuterinę tomogramą (KT). Kadangi antibakterinio BME gydymo atidėlioti negalima, prieš KT reikia paimti kraujo pasėliui ir suleisti pirmąją antibiotiko dozę. Kiti tyrimai. Kraujo pasėlis sergant BME būna teigiamas 40–80 proc. ligonių (H. influenzae b 90 proc. atvejų, S. pneumoniae – 80 proc., N. meningitidis – 90 proc.), todėl, įtarus BME, prieš pradedant antibakterinį gydymą, būtina paimti vieną arba du kraujo pasėlius. Nosiaryklės sekreto pasėlis BME diagnostikai neatliekamas. Odos bėrimo elementų aspirato mikroskopija ir pasėlis gali padėti nustatyti BME etiologiją, tačiau klinikinėje praktikoje šis tyrimas atliekamas retai. Taikant visus mikrobiologinius diagnostikos metodus, BME etiologija lieka neišaiškinta 6–25 proc. ligonių, dažniausiai dėl to, kad iki paimant mikrobiologinį kraujo ir likvoro tyrimą buvo vartota antibiotikų arba tiriamoji medžiaga buvo netinkamai transportuota ar laikoma. Sergant BME kraujyje dažniausiai nustatoma leukocitozė ir nuokrypis į kairę, 95 proc. ligonių padaugėję C reaktyviojo baltymo, beveik 100 proc. atvejų prokalcitonino koncentracija kraujyje didesnė kaip 0,2 ng/ml. Kitus laboratorinius pokyčius lemia BME komplikacijos. Trombocitų, protrombino indekso, dalinio aktyvinto tromboplastino laiko, fibrinogeno,Ddimerų pokyčius sukelia diseminuota intravazalinė koaguliacija, šlapimo santykinio tankio, natrio kiekio serume ir šlapime pokyčius – sutrikusi antidiurezinio hormono sintezė. Sergant nekomplikuotu BME, KT gali būti matomi prasiplėtę subarachnoidiniai tarpai, smegenų edemos požymiai, stipriau besikaupiantis kontrastas dangaluose, tačiau paprastai sergant nekomplikuotu BME KT neatliekama. Tuberkuliozinis meningitas. Sergant tuberkulioziniu meningitu, vizualiai likvoras būna bespalvis arba opalescuojantis. Laikant likvorą keletą valandų kambario temperatūroje arba šaldytuve, dėl didelio fibrinogenokiekiolikvoregalisusidarytitipiška „tuberkuliozės plėvelė“. Limfocitinė, rečiau neutrofilinė citozė dažniausiai neviršija 500 × 106/l. Skyrus gydymą nuo tuberkuliozės iš pradžių neretai limfocitinė citozė pasikeičia į neutrofilinę. Gliukozės kiekis būna vidutiniškai ar stipriai sumažėjęs, tai priklauso nuo ligos sunkumo ir trukmės. Baltymo kiekis būna padidėjęs, dažniausiai 1,5–2 g/l, kartais net 10–15 g/l. Kai tuberkulioziniu meningitu serga ŽIV užsikrėtę ligoniai, normalus baltymo kiekis likvore būna 43 proc. ligonių. Norint aptikti tuberkuliozės mikobakterijas likvoro tepinėlyje, jis turi būti dažomas Cylio ir Nilseno būdu, tačiau tepinėlis būna teigiamas tik 10–20 proc. ligonių, nes mikobakterijų likvore yra labai mažai. Išauginti mikobakterijas likvoro pasėlyje pavyksta 38–88 proc. ligonių. Imunofermentinių testų tuberkuliozės mikobakterijų antigenams nustatyti jautrumas siekia 50–80 proc., specifiškumas – 90 proc. Atlikus KT, galima aptikti hidrocefalijos, kuri segant dažnai vystosi, požymius arba stipriau besikaupiančią kontrastinę medžiagą smegenų pamatą gaubiančiuose dangaluose. Miliarinės plaučių tuberkuliozės požymiai aptinkami 25–50 proc. suaugusiųjų. Sergant CNS tuberkulioze, tuberkulino mėginys būna teigiamas 85–90 proc. vaikų, 40–65 proc. suaugusiųjų, 33–71 proc. ŽIV infekuotų asmenų. Diferencinė diagnostika. Karščiavimas, galvos skausmas, vėmimas ir sprando rigidiškumas būdingas įvairios kilmės meningitams. Šiuos meningitus padeda atskirti likvoro klinikinis, biocheminis ir mikrobiologinis tyrimas. Gliukozė ir laktatas yra jautriausi likvoro rodikliai, padedantys atskirti bakterinį meningitą nuo virusinio. Išsamių tyrimų duomenimis, daugiau nei 99 proc. tikslumu galima teigti, kad pacientas serga bakteriniu, o ne virusiniu meningitu, jei gliukozės likvore mažiau kaip 1,9 mmol/l, likvoro ir kraujo gliukozės kiekio santykis mažesnis nei 0,23, laktato yra per 4,2 mmol/l, baltymo likvore per 2,2 g/l, likvoro citozė didesnė kaip 2 000 × 106/l ir neutrofilų likvore daugiau kaip 1 180 × 106/l. Pagrindiniai virusinių meningitų sukėlėjai yra enterovirusai. Jų esant likvoro neutrofilinė citozė pirmosiomis ligos dienomis esti 20–40 proc., o jei yra tam tikras enterovirusų serotipas – net 80 proc. atvejų, todėl daugumoje išsivysčiusių šalių paprastai PGR būdu nustatoma enterovirusų RNR likvore (testo jautrumas 86–100 proc., specifiškumas 92–100 proc.), siekiant paneigti BME galimybę. Kadangi PGR rezultatas gaunamas greičiau nei per vieną parą, enterovirusinio meningito diagnozė patvirtinama nesulaukus neigiamo likvoro pasėlio ir BME diagnozė atmetama. Padidėjusi likvoro citozė, vyraujant limfocitams arba neutrofilams,dažniausiai esant normaliam gliukozės ir baltymo kiekiui bei neigiamam likvoro tepinėliui, gali būti sergant parameninginėmis infekcijomis (lėtiniu sinusitu, otitu, esant plaučių abscesui), kurios komplikuojasi smegenų abscesu, taip pat esant epiduriniam abscesui, subdurinei empiemai, veninių ančių uždegimui. Židininių simptomų atsiradimas anksčiau už meninginius yra pagrindinis klinikinis požymis, leidžiantis atskirti šias ligas, kurios dažniausiai nustatomos radiologiniais metodais. Bakteriniu meningitu gali komplikuotis sepsinis endokarditas. Tada svarbiausi tyrimai yra echokardioskopija ir širdies auskultacija. „Cheminis“ meningitas gali išsivystyti po spinalinės anestezijos ar mielografiniotyrimo.Tipiška meningito klinika ir likvoro pokyčiai galimi trūkus epiderminėms cistoms ir jų turiniui išsiliejus į subarachnoidinį tarpą. Šias ligas nuo BME padeda atskirti anamnezė ir radiologiniai tyrimai. Subarachnoidinė hemoragija nuo BME atskiriama atlikus likvoro tyrimą (randama kraujo, hemoglobino skilimo produktų) ir KT. Gydymas. Antibiotikų terapija. BME gydyti antibiotikais pradedamas nedelsiant. Net trumpam atidėjus BME gydymą antibakteriniais vaistais ligos prognozė gali pablogėti. Daugelyje šalių pirmąją antibiotiko dozę rekomenduojama suleisti iki paguldant į ligoninę, jeigu iki gydymo įstaigos ligonis bus gabenamas ilgiau nei valandą. Prieš tai būtina paimti kraujo pasėlį, nors manoma, kad 1–2 val. prieš juosmeninę punkciją pradėtas antibakterinis gydymas neveikia likvoro bakteriologinio tyrimo rezultatų. Kadangi likvoro pasėlio rezultatai gaunami po 1,5–2 parų, antibakterinis gydymas pradedamas empiriškai, atsižvelgiant į tikėtiniausią sukėlėją, paciento amžių, būklę, gretutines ligas ir kt. (2.16.1 lentelė). BME rekomenduojama pradėti gydyti vaistais, veikiančiais visus galimus sukėlėjus, o, nustačius konkretų sukėlėją ir jo jautrumą antibiotikams, keisti į tikslinę antibiotikų terapiją. Vadovaujantis šiuo principu, BME sergantį pacientą reikia pradėti gydyti III kartos cefalosporinais (ceftriaksonuarbacefotaksimu).Tosešalyse, kur labai paplitę penicilinui atsparūs pneumokokai, kartu su III kartos cefalosporinais rekomenduojama skirti vankomicino. Pvz., JAV, kur 35 proc. pneumokokų yra atsparūs penicilinui, 11 proc. vidutiniškai jautrūs ir 9 proc. atsparūs (MIC > 2 μg/ml) III kartos cefalosporinams. Nors daugumą visuomenėje įgytų BME suaugusiesiems sukelia N. meningitidis ir S. pneumoniae, kurio 98 proc. padermių Lietuvoje yra jautrios penicilinui, empirinis BME gydymas III kartos cefalosporinais turi būti skiriamas ir Lietuvoje, siekiant paveikti gramneigiamas lazdeles, kurios, įvairių šalių duomenimis, sukelia apie 10 proc. BME suaugusiesiems (dažniausiai H. influenzaeir Enterobacteriaceae). KMU Infekcinių ligų klinikos duomenimis, iš 119 visuomenėje įgytų BME, gydytų 1998–2002 metais, S. pneumoniae nustatyti 29 proc., N. meningitidis 19 proc., S. aureus 6 proc., L. monocytogenes 2,5 proc., streptokokai 0,8 proc., gramneigiamos lazdelės (H. influenzae ir Klebsiella pneumoniae) – 3,3 proc. atvejų. Net 39 proc. BME sergančių asmenų ligos etiologija liko nenustatyta, daugiau nei 95 proc. atvejų dėl to, kad rajonų ligoninėse, iš kurių ligoniai po juosmeninės punkcijos perkeliami į universitetinę kliniką, pradedama antibiotikų terapija, tačiau nepaimamas likvoro mikrobiologinis tyrimas. Vaikams iki 3 mėn. ir vyresniems nei 50 metų žmonėms gydant BME empiriškai skiriama III kartos cefalosporinų kartu su ampicilinu, nes jiems meningitą dažnai sukelia cefalosporinams atsparios L. monocytogenes. Be to, cefalosporinai neveikia, o ampicilinas veikia naujagimių BME galinčius sukelti enterokokus. Jei gydoma gliukokortikoidais, citostatikais, esama limfoproliferacinių navikų ar ląstelinis imunitetas sutrikęs dėl kitų priežasčių, skiriama ampicilino su antipseudomoniniu III kartos cefalosporinu ceftazidimu.Po neurochirurginių operacijų ,galvos traumų ar esan tlikvorėjai gydyti pradedama ceftazidimu (dėl galimos pseudomonos) kartu su vankomicinu ,nes tikėtiniausias sukėlėjas yra stafilokokas.Antibiotikųšvirkščiamaįveną.BME gydomas tik baktericidiniais antibiotikais. Stipriausiai baktericidiškai antibiotikas veikia tuomet, kai vaisto koncentracija likvore yra 10–30 kartų didesnė už mažiausią baktericidinę koncentraciją in vitro. Kadangi dėl HEB antibiotiko koncentracija likvore sudaro tik nedidelę dalį plazmos koncentracijos (daugumos β laktaminių antibiotikų koncentracija likvore siekia 3–15 proc. plazmos koncentracijos), gydant BME visada skiriama maksimali vaisto terapinė dozė (2.16.4 ir 2.16.5 lentelės).
Gavus likvoro pasėlio rezultatą, t. y. identifikavus mikroorganizmą ir jo jautrumą antibiotikams, BME gydymas koreguojamas (2.16.7 ir 2.16.8 lentelės). Jeigu likvoro pasėlyje išauga meningokokų, pradedama skirti penicilino, kuris yra pirmiausia pasirenkamas vaistas meningokokiniam meningitui gydyti. Neseniai JAV ir Ispanijoje buvo išskirta meningokokų, kurių jautrumas penicilinui buvo sumažėjęs (MIC 0,1–1,0 μg/ml). Nors in vivo penicilinas efektyvus netgi tokių meningokokų padermių sukeltai infekcijai gydyti, vis dėlto, nustačius didesnį atsparumą penicilinui, meningokokinį meningitą rekomenduojama gydyti III kartos cefalosporinais.
Jeigu BME sukėlė jautrus penicilinui pneumokokas, pradedama skirti penicilino. Jei pneumokokas vidutiniškai jautrus penicilinui (mažiausia slopinamoji koncentracija 0,1–1 μg/ml), net ir didelės penicilino dozės nebus efektyvios. Tada toliau gydoma ceftriaksonuarbacefotaksimu.Jei pneumokokas labai atsparus penicilinui (mažiausia slopinamoji koncentracija ≥ 2 μg/ml), jis visada būna atsparus ir chloramfenikoliui, trimetoprimui / sulfametoksazoliui, makrolidams, dažnai mažiau jautrus cefalosporinams. Tokių pneumokokų sukeltas BME gydomas vankomicinu kartu su ceftriaksonu ir surifampinu ar bejo.III kartos cefalosporino skirti kartu su vankomicinu tikslinga dėl to, kad vankomicinas per HEB prasiskverbia blogiau, palyginti su kitais BME gydyti skiriamais antibiotikais. Gali būti skiriama meropenemo ir naujųjų chinolonų (gatifloksacino,moksifloksacino),nesjiegeraiveikiapenicilinuiatspariuspneumokokus. Jeigu pasėlyje išauga H. influenzae, negaminantys β laktamazių, skiriama ampicilino. Jeigu BME sukelia β laktamazes produkuojantys H. influenzae, gydoma ceftriaksonuarcefotaksimu.Pirmiausia pasirenkamas vaistas gydant L. monocytogenes sukeltą BME yra ampicilinas. Baktericidinis ampicilino poveikis listerijoms sustiprėja jo skiriant kartu su gentamicinu. Penicilinas taip pat veikia L. monocytogenes ir jo gali būti skiriama su gentamicinu. Penicilinui alergiški pacientai gydomi trimetoprimo ir sulfametoksazolio deriniu arba meropenemu. S. agalactiae skeltas BME gydomas penicilinu arba ampicilinu su aminoglikozidu, E. coli – ceftriaksonuar cefotaksimu. Jeigu likvoro pasėlyje išauga meticilinui jautrūs S. aureus – gydoma oksacilinu. Meticilinui atsparūs S. aureus gydomi vankomicinu. P. aeruginosa sukeltas meningitas gydomas ceftazidimu,kitų gramneigiamų aerobinių lazdelių sukeltas BME – ceftriaksonu su gentamicinu. IV kartos cefalosporinu cefepimu labai efektyviai gydomas Enterobacter spp. ir P. aeruginosa sukeltas BME. Dėl toksinio poveikio kaulų čiulpams ir negrįžtamos aplastinės anemijos pavojaus chloramfenikolio šiuo metu skiriama tik išimtiniais atvejais. Kadangi dažniausi nozokomialinių meningitų sukėlėjai yra gramneigiamos lazdelės, įskaitant P. aeruginosa, S. aureus ir S. epidermidis, empiriškai skiriama ceftazidimosuvankomicinu.
Gydant BME, ypač retai antibiotikų skiriama į stuburo kanalą. Dažniausiai tokiu būdu aminoglikozidų skiriama gramneigiamų lazdelių arba enterokokų sukeltam nozokomialiniam BME gydyti, kai intraveninė antibiotikų terapija esti neefektyvi. Rečiau į stuburo kanalą skiriama vankomicino S. aureus ar S. epidermidis, atsparių meticilinui, sukeltam BME gydyti, jeigu į veną skirtas vankomicinas neveikia.
Meningokoko ir H. influenzae sukeltas meningitas gydomas antibiotikais 7 dienas, pneumokokinis meningitas 10–14, S. agalactiae 14–21, gramneigiamų aerobinių lazdelių sukeltas BME 21 dieną, listerinis – ilgiau kaip 21 dieną. Kiekvienu atveju būtina atsižvelgti į paciento būklę ir gydymo trukmę nustatyti individualiai. Pacientui nustojus karščiuoti ir būklei labai pagerėjus, antibiotikų vartojama dar 5–7 dienas. Jeigu, gydant antibiotikais, per 48 valandas ligonio būklė nepagerėja, būtina kartoti juosmeninę punkciją ir likvoro tepinėlį bei pasėlį. Jeigu antibiotikas ir jo dozė parinkta tinkamai, likvoro tepinėlis 90–100 proc. atvejų tampa neigiamas po 24–36 valandų nuo gydymo pradžios, pasėlis – po 48 valandų.
Tuberkuliozinis meningitas. Tuberkuliozinis meningitas turi būti pradedamas gydyti, jei jis įtariamas pagal kliniką, nelaukiant mikrobiologinio patvirtinimo. Gydoma geriamuoju izoniazidu, rifampinu ir pirazinamidu, nes šie preparatai labai gerai prasiskverbia į CNS. Jeigu sukėlėjas jautrus izoniazidui ir rifampinui, skiriamas 6 mėnesių gydymo kursas: pirmus 2 mėnesius izoniazidas, rifampinas ir pirazinamidas, likusius 4 mėnesius – izoniazidas ir rifampinas. Įtarus, kad tuberkuliozinis meningitas gali būti sukeltas daugeliui vaistų atsparių mikobakterijų, gydyti pradedama izoniazidu, rifampinu, pirazinamidu, etambutoliu ir streptomicinu, vėliau koreguojama pagal antibiotikogramą.
Gydymas gliukokortikoidais.
Jau seniai įrodyta, kad deksametazonas, paskirtas kartu su pirmąja antibiotiko doze arba 20 minučių anksčiau, sumažina liekamųjų reiškinių, ypač klausos pablogėjimo, riziką vaikams, sergantiems Hib meningitu. Deksametazonas susilpnina uždegimo mediatorių (IL-1, TNF-α) sintezę, todėl sumažina subarachnoidinio tarpo uždegimo bei tolesnių patofiziologinių procesų vystymąsi. Todėl vyresniems nei 6 savaičių kūdikiams ir vaikams, sergantiems Hib meningitu, rekomenduojama į veną skirti deksametazono po 0,15 mg/kg 4 kartus per parą 4 dienas. 2004 m. atlikto klinikinio tyrimo metu nustatyta, kad mirties atvejų ir neurologinių pasekmių dažnis statistiškai reikšmingai buvo mažesnis deksametazonu gydytų nei kontrolinių ligonių grupės, kai BME buvo sukeltas S. pneumoniae. Be to, įrodyta, kad išgyvenamumas gerėja dėl to, kad mažėja sisteminių BME komplikacijų dažnis ir sunkumas. Todėl nuo 2004 m. rekomenduojama deksametazono po 0,15 mg/kg 4 kartus per parą 4 dienas kartu su pirmąją antibiotiko doze arba 10–20 min. anksčiau skirti visiems suaugusiesiems, sergantiems visuomenėje įgytu BME. Deksametazono skirti nerekomenduojama, jeigu antibakterinis gydymas jau pradėtas, sergama BME (po neurochirurginių operacijų), onkohematologinėmis ligomis ir (ar) skirtas imunosupresinis gydymas, taip pat naujagimiams. Kadangi deksametazonas sumažina HEB pralaidumą, gydant deksametazonu ir vankomicinu pneumokokinį meningitą, rekomenduojama sekti vankomicino koncentraciją kraujyje ir kartu skirti rifampino.
Gydymo intensyviosios terapijos skyriuje indikacijos. Daugumoje šalių BME gydymo intensyviosios terapijos skyriuje indikacijos nėra griežtai reglamentuotos. Švedijos infektologų asociacijos 2004 m. sutarimu BME gydymo intensyviosios terapijos skyriuje indikacijos yra: 1) greitai progresuojantis sąmonės sutrikimas, psichomotorinis sujaudinimas ir (ar) dezorientacija, 2) sąmonės sutrikimas pagal GKS 8 balai ar mažiau, 3) progresuojanti židininė simptomatika, 4) generalizuoti traukuliai, 5) likvoro spaudimas didesnis kaip 30–35 cm Hg, 6) šokas.
Kadangi sergant BME, ypač sunkiomis formomis, CNS kraujotakos autoreguliacija būna sutrikusi, hipovolemija pavojinga dėl smegenų išemijos, hipervolemija – dėl edemos. Todėl parenteraliai vartojamų kristaloidų kiekis apskaičiuojamas individualiai, siekiant skysčių neperdozuoti, bet užtikrinti normalią hidraciją ir palaikyti normalų AKS. Traukuliams slopinti skiriama diazepamo (5–10 mg į veną suaugusiesiems) arba fenitoino. Siekiant sumažinti smegenų edemą, lovos galvūgalis pakeliamas 10–30° kampu. Pirminis vaistas smegenų edemai gydyti yra osmodiuretikas manitolis, kurio skiriama į veną po 0,5–1,5 g/kg per parą per 15 minučių. Tačiau dėl galimo rikošeto fenomeno, kuris pasireiškia staiga sumažėjus serumo osmoliariškumui, nustojus skirti manitolio, daugumoje Vakarų Europos šalių manitolis vartojamas ypač retai. Vazogeninę smegenų edemą mažina deksametazonas (po 0,15 mg/kg 4 kartus per parą). Esant labai stipriai smegenų edemai, siekiant sukelti smegenų kraujagyslių vazokonstrikciją, taikoma hiperventiliacija, palaikant pCO2 28–32 mmHg ribose.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Asmenys, glaudžiai kontaktavę su sergančiu meningokokine infekcija ligoniu, 500–1 000 kartų labiau rizikuoja susirgti, palyginti su bendra populiacija. Todėl tokiems asmenims (šeimos nariams, vaikų kolektyvų grupės draugams, asmenims, tiesiogiai kontaktavusiems su ligonio kvėpavimo takų sekretais ir (ar) seilėmis) rekomenduojama chemoprofilaktika(aprašyta skyriuje „Meningokokinė infekcija“). Ligonį reikia izoliuoti pirmas 24 gydymo antibiotikais valandas. Išrašant persirgusį asmenį iš ligoninės rekomenduojama jam skirti vienkartinę 500 mg ciprofloksacinodozę, siekiant iš nosiaryklės pašalinti meningokokus, kurie gali dar kurį laiką išlikti, nors ir buvo gydyta didelėmis penicilino dozėmis.
Su sergančiu Hib meningitu asmeniu artimai kontaktavę nevakcinuoti vaikai iki 5 metų beveik 600 kartų labiau rizikuoja susirgti, palyginti su bendra populiacija. Todėl Hib meningito prevencijai taip pat taikoma chemoprofilaktika(aprašyta skyriuje „Haemophilus influenzae infekcija“).
JAV Ligų kontrolės centras rekomenduoja visas nėščias moteris 35–37 nėštumo savaitę patikrinti dėl galimos kolonizacijos S. agalactiae. Nustačius, kad moteris yra kolonizuota, taikytina chemoprofilaktikaampicilinu(po2gį veną, vėliau po 1–2 g kas 4 val.) arba penicilinu G (po 5 mln. VV į veną, vėliau po 2,5 mln. VV kas 4 val. iki gimdymo), jeigu: 1) gimdoma prieš laiką, 2) gimdanti moteris karščiuoja iki 38 °C ar dar labiau, 3) bevandenis periodas trunka ilgiau kaip 18 valandų, 4) prieš tai buvusio gimdymo metu naujagimiui buvo invazinė S. agalactiae infekcija. Penicilinui alergiškoms pacientėms skirtinas klindamicinas arba eritromicinas.
Pneumokokinio ir kitos etiologijos meningitų chemoprofilaktika netaikoma.