M. V. Bareišienė

Infekcinių ligų vadovas

Ešerichiozės, arba žarnyno koliinfekcijos (Escherichia coli enteric infections, Escherichia coli diarrhea), – ūminės žarnyno infekcijos, sukeliamos patogeninių (diarėjageninių) žarnyno lazdelių štamų. Jos pasireiškia bendra organizmo intoksikacija ir ūminiu enteritu ar enterokolitu.
Etiologija. Sukėlėjai yra žarnyno lazdelės E. coli – Escherichia genties gramneigiamos bakterijos, priklausančios Enterobacteriaceae šeimai. Svarbus ešerichijų patogeniškumo veiksnys – pilės, padedančios joms prisitvirtinti prie epitelio paviršiaus. Ešerichijų antigeninė struktūra yra sudėtinga. Ją sudaro somatinis O antigenas (termostabilus), paviršinis somatinis K antigenas (kapsulinis, termolabilus) ir žiuželinis H antigenas (termolabilus). Pagal antigeninius skirtumus ešerichijos diferencijuojamos į atskiras grupes ir tipus. Pagal biologines savybes patogeninės ešerichijos būna 6 kategorijų: enterotoksigeninės, enteropatogeninės, enteroinvazinės, enterohemoraginės, enteroagregacinės ir enteroadhezinės.
E. coli enterotoxica (ETEC) sukelia į cholerą panašius viduriavimus vaikams ir suaugusiesiems (produkuoja egzotoksiną, panašų į cholerogeną), keliautojų diarėjas.
E. coli enteropatogenica (EPEC) sukelia kolienteritus kūdikiams ir vaikams.
E. coli enteroinvasyva (EIEC) sukelia į šigeliozę panašius viduriavimus vaikams ir suaugusiesiems.
E. coli enterohaemorrhagica (EHEC) sukelia į šigeliozę panašius viduriavimus (dažnai E. coli O157:H7, produkuojanti Shiga-like toksiną).
E. coli enteroaggregatyva (EAggEC) sukelia viduriavimus kūdikiams, vaikams, asmenims, kurių imunitetas nuslopintas.

E. coli enteroadhaesyva (EAEC) sukelia viduriavimus kūdikiams ir vaikams.
Žarnyne, ešerichijoms žūstant, išsiskiria liposacharidinis endotoksinas. Jeigu daug jo rezorbuojasi į kraują, vystosi bendros intoksikacijos sindromas.
Ešerichijos atsparios aplinkoje, mėnesiais išsilaiko dirvoje, vandenyje, fekalijose. Atsparios išdžiūvimui. Gali daugintis maisto produktuose, ypač piene. Greit žūsta virinant ir veikiant dezinfekcinėms medžiagoms.
Epidemiologija. Ešerichiozės yra paplitusios visame pasaulyje. ETEC sukeliamos enterotoksigeninės ešerichiozės yra labiau paplitusios karšto klimato ekonomiškai neišsivysčiusiose šalyse. Pagrindinės serogrupės yra: O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O114 ir kt. Šia infekcine liga dažniau serga kūdikiai, vaikai iki 2–3 metų amžiaus, taip pat ir suaugę asmenys. Ekonomiškai neišsivysčiusiose šalyse vaikai dažnai susiduria su šia infekcija, todėl įgyja imunitetą ir vyresniame amžiuje, o suaugę taip pat suserga rečiau. ETEC yra dažna ekonomiškai išsivysčiusių šalių keliautojų, vykstančių į besivystančias šalis, diarėjos priežastis. Infekcijos rezervuaras yra žmogus. Sergama sporadiškai, rečiau protrūkiais. Užsikrečiama per maistą, kiek rečiau per vandenį ir retai – buitinio kontakto būdu, nes užsikrečiama tik esant didelei užkrato dozei.
E. coli enteropatogenica (EPEC) sukelta ešerichiozė paplitusi tarp kūdikių, ypač iki 6 mėn. amžiaus. Tai svarbi kūdikių viduriavimo priežastis visame pasaulyje, ypač ekonomiškai neišsivysčiusiose šalyse. Pagrindinės serogrupės yra O55, O86, O111, O119, O125, O127, O128ab, O142. Sergamumas dažnai pasireiškia protrūkiais vaikų ikimokyklinėse įstaigose ir ligoninėse. Visuomenėje įgyta infekcija gali pasireikšti sporadiniu sergamumu. Kartais šia infekcine liga suserga keliautojai. Infekcijos rezervuaras yra žmogus. Dažniausiai užkratas perduodamas buitinio kontakto būdu per nešvarias rankas, įvairius aplinkos daiktus, pieno mišinius ir kitokį kūdikių maistą. Aprašyta ir maisto kilmės protrūkių.
E. coli enteroinvasyva sukelta diarėja yra endemiška mažiau ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Šiose šalyse apie 1–5 proc. visų diarėjų yra E. coli enteroinvasyva etiologijos. Infekcijos epidemiologiniai dėsningumai nėra gerai žinomi dėl specifinės diagnostikos sunkumų. Pagrindinės serogrupės yra: O28ac, O29, 0112, O124, 0136, O143, 0144, 0152, 0164, ir O167. Infekcijos rezervuaras yra žmonės. Enteroinvazine ešerichioze dažniau serga 3–5 metų vaikai. Kartais ja suserga keliautojai. Užsikrečiama per maistą, taip pat ir buitinio kontakto būdu.
E. coli enterohaemorrhagica (EHEC) sukelta enterohemoraginė ešerichiozė buvo išaiškinta 1982 metais nustačius kelių diarėjų protrūkių JAV (Oregone ir Mičigane), kilusių valgant užkrėstų greito maisto įmonėse pagamintų mėsainių, etiologiją (E. coli O157:H7). E. coli O157:H7 yra pagrindinis enterohemoraginės ešerichiozės sukėlėjas. Tačiau šią ešerichiozės formą gali sukelti ir kiti E. coli serotipai (O26:H11, O111:H8, O103:H2, O113:H21, ir O104:H21). Enterohemoraginė ešerichiozė yra išplitusi visame pasaulyje. Ji yra svarbi problema Šiaurės Amerikoje, Europoje, Pietų Afrikoje, Japonijoje, pietiniame Pietų Amerikos regione ir Australijoje. Svarbiausias infekcijos rezervuaras yra galvijai. Žmogus kitam žmogui užkratą taip pat gali perduoti. Dažniausiai užsikrečiama per nepakankamai termiškai paruoštus mėsainius, nepasterizuotą pieną, obuolių sidrą, majonezą ir kitus rūgščius produktus (E. coli O157:H7 atsparios rūgščiai ir gali išgyventi iki 4 savaičių), vaisius ir daržoves, užterštas galvijų fekalijomis, vandenį ir buitinio kontakto būdu (infekcinė dozė yra maža, kaip ir šigeliozės atveju). Didžiausia infekcijos rizika yra vaikams iki 5 metų, vyresnio amžiaus žmonėms ir asmenims, kurių skrandžio rūgštingumas yra sumažėjęs.
E. coli enteroaggregatyva (EaggEC) sukelta diarėja pirmą kartą aprašyta 1987 metais Čilėje. Tai svarbi kūdikių viduriavimų priežastis ekonomiškai neišsivysčiusiose šalyse. Ši infekcija dažnai nustatoma Lotynų Amerikos, Azijos ir Afrikos šalyse. Enteroagregacinės ešerichiozės atvejų taip pat išaiškinta Anglijoje, Vokietijoje ir keletoje kitų ekonomiškai išsivysčiusių šalių. Epidemiologiniai dėsningumai E. coli enteroaggregatyva ir E. coli enteroadhaesyva sukeltų infekcijų (infekcijos rezervuaras, perdavimo būdai, sezoniškumas, įvairių amžiaus grupių sergamumas ir kt.) dar nėra gerai žinomi.
Patogenezė ir patologija. Patogenezės mechanizmas priklauso nuo sukėlėjo kategorijos.
Enterotoksiniai štamai (ETEC) turi enterotoksinų ir kolonizacijos faktorių, kuriam veikiant ešerichijos prikimba prie plonosios žarnos gleivinės epitelinių ląstelių.
Enterotoksinai – termolabilios ar termostabilios medžiagos, veikiančios jaunų epiteliocitų biochemines funkcijas ir nesukeliančios morfologinių pokyčių. Enterotoksinai aktyvina žarnų epitelio membranose esančias adenilciklazę ir guanilatciklazę, kurioms veikiant kartu su prostaglandinais daugiau susidaro ciklinio adenozinmonofosfato. Dėl to skatinama skysčių sekrecija: į žarnos spindį išskiriama mažai baltymo, bet daug elektrolitų turinčio skysčio, kuris nespėja reabsorbuotis storojoje žarnoje. Išsivysto vandeninga diarėja. Užkrečiamoji ETEC dozė – 108–1010 mikrobinių ląstelių.
EIEC patogeniškumo mechanizmas susijęs su ešerichijų įsiskverbimu į storosios žarnos epitelį. Jos negamina egzotoksino. EIEC penetracija į epitelines ląsteles sukelia uždegimines reakcijas ir erozijų susidarymą žarnų sienelėje. Epitelio pažeidimai padeda ešerichijų endotoksinams patekti į kraują ir išsivystyti endointoksikacijai. Ligonių išmatose atsiranda gleivių, kraujo ir polimorfobranduolinių leukocitų. Užkrečiamoji EIEC dozė – 5 x 105 mikrobinių ląstelių.
EPEC patogeniniai mechanizmai iki šiol iki galo neištirti. Kai kurie štamai (O55, O86, O11 ir kt.) turi adhezijos faktorių, dėl kurio vyksta plonosios žarnos kolonizacija. Tačiau kiti štamai (O18, O44, O112 ir kt.) tokio faktoriaus neturi. Galbūt jie turi kitus, iki šiol nežinomus patogeniškumo faktorius.
EHEC produkuoja citotoksiną SLT (Shiga-like toxin), sukeliantį storosios žarnos proksimalinės dalies sienelės smulkių kraujagyslių endotelio ląstelių destrukciją. Susidarę kraujo krešuliai ir išsiskyręs fibrinassutrikdožarnos aprūpinimą krauju, vystosi žarnos sienelės išemija, nekrozė. Išmatose atsiranda kraujo. Kai kuriems ligoniams vystosi sunki komplikacija – hemolizinis-ureminis sindromas.
EAggEC arba EAEC kolonizuoja plonosios žarnos epitelį. Šių ešerichijų sukeltos diarėjos susijusios su stipriu ešerichijų prisitvirtinimu prie epitelinių ląstelių paviršiaus.Taigi plonojoje žarnoje esančių ešerichijų toksinai sukelia gleivinės katarinį uždegimą, paviršines erozijas ir hemoragijas, storojoje žarnoje – erozijas, išemiją ir nekrozę.
Klinika. Enterotoksinės ešerichijos sukelia į cholerą panašią diarėją be ryškaus intoksikacijos sindromo. Tai pagrindinė nozologinė vadinamųjų „keliautojų diarėjų“ forma.
Inkubacijos periodas – nuo 16 iki 72 val. Liga prasideda ūmiai, atsiranda bendras silpnumas, galvos svaigimas. Kūno temperatūra esti normali ar subfebrili. Tuo pat metu išplinta priepuolinio pobūdžio pilvo skausmas. Pradedama dažnai ir gausiai tuštintis skystomis išmatomis, kurios greit tampa vandeningos, nedvokios. Kartais ligonius pykina, kartotinai vemiama iš pradžių – maisto likučiais, vėliau – balkšvu drumstu skysčiu. Pilvas būna išsipūtęs, palpuojant nelabai skausmingas, girdėti stiprus gurgėjimas. Ligos eiga gali būti lengva ir sunki. Tai priklauso nuo skysčių netekimo laipsnio. Kartais eiga būna žaibinė, greitai išsivysčius eksikozei.
Enteroinvazinių ešerichijų sukelta ešerichiozė – ūminė žarnyno infekcija, pasireiškianti bendros intoksikacijos ir storosios žarnos pažeidimo simptomais.
Inkubacijos periodas – nuo 6 iki 48 val. Greit vystosi bendros toksikozės reiškiniai – šaltkrėtis, bendras silpnumas, galvos skausmas, blogas apetitas, galūnių skausmas. Tačiau daugelio ligonių savijauta išlieka palyginti gera. Kūno temperatūra dažniausiai būna normali ar subfebrili, ketvirtadaliui pacientų – 38–39 0C ir tik 10 proc. viršija 39 0C. Praėjus kelioms valandoms nuo ligos pradžios prasideda vandeninga diarėja, greitai pereinanti į kolitinį sindromą. Skauda apatinę pilvo dalį, pradeda varginti tenezmai. Tuštinamasi iki 10 kartų (kartais dažniau) per parą, išmatos košės ar skystos konsistencijos su gleivių, kartais ir kraujo priemaišomis. Palpuojant pilvą čiuopiama spazminė storoji žarna, dažniau distalinėje dalyje. Rektoskopuojant matyti katarinis, rečiau katarinis-hemoraginis ar katarinis-erozinis proktosigmoiditas. Ligai būdinga greita ir gerybinė eiga. Karščiuojama 1–2, rečiau – 3–4 dienas. Po 1–2 parų viduriavimas praeina, 5–7 dieną išnyksta storosios žarnos spazmai. Visiškai pasveikstama praėjus 7–10 dienų.
Enteropatogeninių žarnyno lazdelių sukeltos ešerichiozės vaikams pasireiškia įvairaus sunkumo enteritu, enterokolitu, o naujagimiams ir neišnešiotiems kūdikiams – ir sepsiu. Gali būti lengvas ir blankus dispepsinis viduriavimas be karščiavimo ir intoksikacijos, o gali būti stipri toksikozė, karščiuojama, gausiai vemiama, viduriuojama, galima ir eksikozė.
Inkubacijos periodas – nuo 2 iki 5 dienų. Ligos pradžia gali būti lėta ir ūminė su gastroenterito reiškiniais, karščiavimu iki 39–40 0C, sąmonės pritemimu, kolapsu. Viduriuojama vandeningomis arba gelsvai oranžinės spalvos išmatomis, kuriose yra gleivių, retai – kraujo. Greit sutrinka vandens ir elektrolitų balansas, mažėja kūno masė. Išsivysčius sepsinei formai, susidaro daugybinių pūlingų židinių.
Enterohemoraginių žarnyno lazdelių sukeltai ešerichiozei būdingas bendros intoksikacijos sindromas su storosios žarnos proksimalinės dalies pokyčiais. Labiausiai ištirta klinika ešerichiozių, sukeltų enterohemoraginių O157:H7 ešerichijų. E. coli O157:H7 infekcija sukelia 1–3 proc. visų diarėjų ir iki 36 proc. visų hemokolitų. Inkubacijos periodas – nuo 2 iki 4 dienų. Ligos pradžia ūminė, bendros intoksikacijos sindromas neryškus. Kūno temperatūra normali ar subfebrili. Pirmomis paromis vyrauja enterokolito sindromas (skystos vandeningos išmatos be kraujo, tuštinamasi 4–5 kartus per dieną). Vėliau vystosi hemoraginis kolitas su stipriais pilvo skausmais, tenezmais, viduriuojama su kraujo priemaiša, tačiau išmatose nerandama polimorfobranduolinių leukocitų. Rektoskopuojant matyti katarinis-hemoraginis, erozinis-hemoraginis, rečiau katarinis proktosigmoiditas.
Po 6–8 dienų nuo ligos pradžios 5–10 proc. pacientų išsivysto hemolizinis-ureminis sindromas arba trombocitopeninė purpura. Atsiradus hemoliziniam-ureminiam sindromui letalinė išeitis ar lėtinis inkstų nepakankamumas gresia 10 proc. ligonių.
Enteroagregacinių ir enteroadhezinių ešerichijų sukeltos diarėjos vaikams ir suaugusiesiems yra lengvos formos, tačiau tęsiasi ilgai. Tai retos ešerichiozės, dažniausiai sukelia viduriavimus (enteritus) kūdikiams, vaikams ir asmenims, kurių imunitetas nuslopintas.
Prognozė. Ešerichiozių eiga suaugusiems palanki, liga netampa lėtinė. Vaikų kolektyvuose esant ešerichiozių protrūkiams galimos komplikacijos: hipovoleminis šokas ir kt. Neracionaliai gydant antibiotikais gali išsivystyti disbiozė.

Diagnostika. Patognominių klinikinių simptomų nėra. Pagrindinis tyrimo metodas yra bakteriologinis. Nustatoma ne tik gentis ar išskirtos grynosios kultūros rūšis, bet ir jos serogrupė. Tyrimui medžiagą (išmatas, vėmalus) būtina paimti iki gydant antibiotikais.
Serologinis tyrimas didesnės praktinės reikšmės neturi, nes ešerichijos, šigelės ir kitos žarnyno bakterijos turi bendrus antigenus, daug potipių (serovarų), sveikų žmonių kraujo serume yra normalių antikūnų.
Ešerichiozių diferencinė diagnostika kliniškai labai sudėtinga. Reikia atskirti nuo šigeliozės, salmoneliozės ir kitų žarnyno diarėjinių infekcijų. Ešerichiozę, sukeltą ETEC, reikia skirti nuo choleros. Lemiamą reikšmę turi epidemiologinė anamnezė ir bakteriologinio tyrimo duomenys.
Gydymas. Gydymo principai tokie patys, kaip gydant šigeliozę ir salmoneliozę. Gulimas režimas reikalingas tik sergant vidutinio sunkumo ir sunkiomis ligos formomis. Vaistų skiriama atsižvelgiant į dehidratacijos ir eksikozės laipsnį bei mikrobų jautrumą antibiotikams.
Etiotropinis gydymas. Dauguma pacientų pasveiksta be antimikrobinio gydymo. Antibakterinių preparatų skiriama sergant tik vidutinio sunkumo ir sunkia ligos forma. Vidutinio sunkumo atvejais skiriama trimetoprimo-sulfametoksazolio (Biseptol, Berlocid, Bactrim DS ir kt.) gerti po 960 mg 2 kartus per parą 3–5 dienas arba fluorochinolonų – gerti ciprofloksacino(Ciprinol, Cifran, Cipro ir kt.) po 250–500 mg 2 kartus per parą 5–7 dienas.
Sunkios formos atvejais skiriama į veną cefotaksimo (klaforano) po 1–2 g 3 kartus per parą arba į veną ciprofloksacino ar ofloksacino po 0,2 g 2 kartus per parą. Kartu galima skirti ir aminoglikozidų – gentamicino po 0,8 g į raumenis ar į veną 3 kartus per parą. Gydoma 3–7 dienas.
Neskirti antimikrobinių ar viduriavimą slopinančių vaistų (Imodium, Lopedium) E. coli O157:H7 sukeltai enterohemoraginei ešerichiozei gydyti. Šie vaistai ligos eigą pablogina, nes daugiau išsiskiria enterotoksinų ir padidėja hemolizinio-ureminio sindromo rizika.
Labai svarbus patogenezinis gydymas. Svarbiausia – netektų skysčių ir elektrolitų balanso korekcija. Kaip ir esant kitoms infekcinės kilmės diarėjoms, skiriama gerti ar lašinama elektrolitų tirpalų, siekiant kompensuoti skysčių netekimą (žr. šigeliozės gydymą). Išsivysčius hipovoleminiam šokui, taikoma intensyvi skysčių grąžinamoji terapija (žr. choleros gydymą).
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Ešerichiozių registracija Lietuvoje yra privaloma, todėl diagnozavus šią ligą privaloma perduoti informaciją į epidemiologinės priežiūros instituciją (teritorijos visuomenės sveikatos centrui). Ypač visuomenės sveikatai svarbi enterohemoraginės E. coli sukelta infekcija. Todėl šios infekcijos diagnostikai ir epidemiologinei priežiūrai turi būti skiriamas ypatingas dėmesys. Daugelyje pasaulio šalių, taip pat ir Europos sąjungos šalyse, organizuota privaloma šios E. coli infekcijos formos kiekvieno atvejo registracija ir epidemiologinė priežiūra. Kitų E. coli infekcijų atvejais dažniausiai renkama informacija apie grupinius susirgimus (du ir daugiau tarpusavyje susijusius atvejus). Išaiškintas ešerichioze sergantis ligonis turi būti izoliuotas (guldomas į ligoninę arba izoliuojamas namuose). Iki klinikinio pasveikimo taikomos priemonės, neleidžiančios užkratui plisti fekaliniu–oraliniu būdu. Infekcijos šaltinio ir perdavimo veiksniams nustatyti (atsižvelgiant į E. coli infekcijos etiologinę formą) surenkama epidemiologinė anamnezė per 7 dienas iki susergant. Išsiaiškinama, kokio maisto (mėsos produktų, nepasterizuoto pieno ir kitų produktų) vartota, kur ir kokių maisto produktų pirkta, kaip jie buvo ruošti valgiui, kur valgyta, ar kontaktuota su kitais viduriuojančiais asmenimis, ar kontaktuota su gyvuliais, ar lankytos vaikų ikimokyklinės įstaigos, ar poilsiauta prie atvirų vandens telkinių, kokių kelionių būta, profesija ir kt. Asmenys, kurių profesija yra susijusi su maisto gaminimu, darbu vaikų ikimokyklinėse ir gydymo įstaigose, turi būti nušalinami nuo darbo, kol gaunami 2 neigiami bakteriologiniai fekalijų tyrimai, paimti ne mažesniu kaip 24 val. intervalu ir ne anksčiau kaip po 48 val. užbaigus gydyti antimikrobiniais vaistais. Kitų profesijų asmenys išrašomi iš gydymo įstaigos kliniškai pasveikus. Tačiau jeigu tokie asmenys kontaktuoja su ikimokyklinio amžiaus vaikais arba yra epidemiologiškai svarbių profesijų asmenys, jiems rekomenduotina atlikti du bakteriologinius fekalijų tyrimus. Ligonio aplinkoje vykdoma einamoji dezinfekcija. Jeigu yra kanalizacija ir nuotekų valymo įrenginiai, ligonio fekalijos gali būti pašalinamos be pirminės dezinfekcijos. Asmenys, kontaktavę su ligoniu arba turėję ekspoziciją, analogišką, kaip ir ligonio, turi būti supažindinti su asmens higienos taisyklių laikymosi svarba (rankų plovimu po defekacijos ir prieš maisto gaminimą, vaikų ar ligonių priežiūra ir kt.). Kontaktavę asmenys turi būti stebimi 7 dienas. Bakteriologiniai tyrimai kontaktavusiems asmenims atliekami pagal epidemiologines indikacijas: epidemiologiškai svarbių profesijų asmenims, kai vienu metu suserga daug kolektyvo suaugusių atstovų, kam nors susirgus vaikų lopšeliuose ir kituose epidemiologiškai svarbiuose objektuose. Įtartų kaip užkrato perdavimo veiksnių maisto produktų bakteriologinis tyrimas sporadiniais infekcijos atvejais nerekomenduotinas. Ešerichiozių profilaktinės priemonės yra sanitarinio-higieninio pobūdžio. Maisto gamybos objektuose, vaikų ikimokyklinėse ir gydymo įstaigose turi būti užtikrintas griežtas higienos normų reikalavimų vykdymas. Mėsos produktai turi būti pakankamai termiškai apdorojami, vengti vartoti nepasterizuotą pieną, kryžminio užkrato perdavimo iš vieno produkto kitam. Visi virtuvės indai ir instrumentai, lietęsi su žalia mėsa, turi būti gerai nuplauti prieš juos naudojant kitam maistui gaminti. Išdorojus žalią mėsą, rankas būtina nusiplauti prieš ruošiant kitą maistą. Labai svarbu laikytis higienos taisyklių, rankas plauti su muilu pasinaudojus tualetu, prieš gaminant maistą, pakeitus vystyklus ir pan. Svarbios profilaktinės priemonės yra vandens telkinių apsauga nuo fekalinės taršos, geriamojo vandens šaltinių apsauga, vandentiekio vandens valymas ir chloravimas, maudymosi baseinų vandens chloravimas ir kt. Siekiant išvengti kūdikių enteropatogeninės ešerichiozės, labai svarbu motinas skatinti maitinti kūdikius krūtimi iki 4–6 mėn. Jeigu galima, naujagimiams duoti pasterizuoto donorų krūties pieno, iki jie išrašomi iš gimdymo namų, jeigu motina jų negali maitinti krūtimi. Motinos ir jų naujagimiai turi būti vienoje palatoje, jeigu nėra medicininių indikacijų juos atskirti. Kiekvienam naujagimiui ar kūdikiui skirti individualius reikmenis. Hospitaliniams ešerichiozės infekcijos protrūkiams išvengti ypač svarbi rankų higiena.