E. Broslavskis

Infekcinių ligų vadovas

Difterija(Diphtheria) – tai ūmi infekcinė liga, pasireiškianti bendra organizmo intoksikacija, tipišku fibrininiuuždegimuinfekcijospatekimovietoje(dažniausiaiviršutiniųkvėpavimo takų gleivinėje) ir dažnai širdies bei nervų sistemos pažeidimu.
Istoriniai faktai. Liga žinoma nuo gilios senovės. Pavadinimas kilo iš graikiško žodžio diphthera – plėvė. Jos etiologiją įrodė F. Löffleris1884m.atradęs sukėlėją. E. Behringas bei S. Kitasato darbai 1890–1894 m. padėjo sukurti seroterapiją antitoksinu.
Etiologija. Difterijos sukėlėjas Corynebacterium diphtheriae priklauso Corynebacteriaceae šeimai, Corynebacterium genčiai. Šios bakterijos yra fakultatyviniai anaerobai, gramteigiamos, nejudrios, negaminančios sporų, 0,5 x 1,5–8,0 μm dydžio lazdelės, viename ar abiejuose galuose sustorėjusios. Lazdelės galuose yra specifinės granulės – voliutino grūdeliai. Bakterijos Neiserio būdu nusidažo gelsvai rudai, o voliutino grūdeliai galuose – tamsiai mėlyna spalva. Mikrobai dažytuose preparatuose išsidėsto kampu ir primena X, Y formą. Difterijoskorinebakterijospagalkultivavimo,morfologinesirfermentines savybes skirstomos į 3 biovarus: gravis, mitis ir intermedius. Kiekvieno varianto nustatomos toksinės ir netoksinės padermės. Visų variantų toksinės padermės gamina identišką toksiną. Sukėlėjai gerai, bet nevienodai greitai auga terpėse, kuriose yra kraujo serumo. Dabar dažniausiai naudojama Klaubergo terpė (kraujo agaras ir teliuro druska). Po paros augimo šioje terpėje susidaro stambių gravis biovaro ir smulkių mitis biovaro kolonijų. Gravis biovaras aktyviai skaldo krakmolą, o kiti biovarai mažai arba visai jo nefermentuoja.
Difterijos lazdelės gamina stiprų egzotoksiną, jo sintezė priklauso nuo geno tox, kuris būna atitinkamuose bakteriofaguose. Toksiną gamina tik lizogeninės (t. y. turinčios savo chromosomoje infekuotą fagą) bakterijos. Korinebakterijos, praradusios fagą, praranda ir geną tox, tampa netoksinės (nevirulentiškos) ir nebegali sukelti ligos.
Difterijos lazdelės atsparios išdžiūvimui, ilgai laikosi ant daiktų ir dulkėse, bet jautrios aukštai temperatūrai (58 °C temperatūroje jos žūsta per 30 min., virinant – per 1 minutę), dezinfekcinėms medžiagoms ir daugumai antibiotikų (penicilino grupei, eritromicinui ir kt.).
Toksiniai ir netoksiniai difterijossukėlėjai plačiai paplitę tarp gyventojų, nuolat cirkuliuoja visuomenėje.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis būna sergantis, sveikstantis (rekonvalescentas) žmogus arba bakterijų nešiotojas. Difterijasergantisligonisyraužkrečiamas 2 savaites, retais atvejais ilgiau nei 4 savaites. Efektyviai gydant antibiotikais užkrečiamąjį laikotarpį galima gerokai sumažinti.
Sveiki bakterijų nešiotojai užkrato gali išskirti trumpą laiką (1–2 dienas), dvi savaites (dažniausiai), o kartais iki 6 mėn. ir ilgiau.
Ypač pavojingi ligoniai ir bakterijų nešiotojai, sergantys ūmiomis viršutinių kvėpavimo takų ligomis. Epidemiologiniu požiūriu ypač svarbūs asmenys, sergantys blankia, lengva, atipine forma, laikoma ūmiu tonzilitu arba lėtinio tonzilito paūmėjimu. Difterijos infekcijos šaltinis gali būti ir paskiepyti nuo difterijosasmenys,kuriųkraujyjenustatomas apsauginis antitoksinių antikūnų titras, nes nuo difterijosskiepijamaanatoksinu,kuris sukelia antitoksinį, bet ne antibakterinį imunitetą. Todėl paskiepytas asmuo nesuserga klinikine difterijosforma,betgalibūti bakterijų nešiotojas.
Liga perduodama aerogeniniu (oro lašeliniu) keliu. Kartais galima užsikrėsti ir geriant pieną, naudojant indus ir kitus buitinius daiktus.
Žmonių imlumas priklauso nuo antitoksinio antidifterinioimuniteto.Antikūnų kraujyje atsiranda dėl cirkuliuojančių aplinkoje mažai virulentiškų mikrobų arba jų patekant į organizmą nedideliais kiekiais. Paskutiniais dešimtmečiais privalomai skiepijant nuo trijų mėnesių amžiaus, dirbtinai susiformuoja imunitetas, apsaugantis žmogų nuo ligos. Paskutiniais metais vaikai beveik neserga, dažniausiai suserga suaugusieji. Difterijosprotrūkio metu 1993–1996 m. Lietuvoje vaikai sudarė tik 5 proc. ligonių. Taigi difterijataposuaugusiųjų infekcine liga. Dalis susirgusių asmenų vaikystėje buvo neskiepyti, kiti prarado imunitetą, praėjus 10 m. po skiepijimo. Šiuo metu difterijapasireiškia sporadiniu sergamumu, nėra periodiškumo ir praeityje būdingo rudens–žiemos sezoniškumo. Tinkamai organizavus vaikų ir suaugusiųjų vakcinaciją, ligos galima iš viso išvengti, tačiau likviduoti infekcijos šiuo metu turima vakcina negalima, nes ji sukuria tik antitoksinį imunitetą. Persirgus difterijanevisadaišsivysto apsauginis imunitetas.
Patogenezė ir patologija. Užkrato įėjimo vartai – gleivinė arba oda, dažniausiai nosiaryklės, kiek rečiau gerklų, nosies, dar rečiau akių, lytinių organų gleivinė bei pažeista oda. Toksiškos difterijoslazdelės dauginasi patekimo vietose, išskiria egzotoksiną, kuris lemia vietinius pažeidimus, bendrą organizmo intoksikaciją ir kitų organų pokyčius. Pačių mikrobų į kraują nepatenka. Vykstant destrukcijos procesams, išsiskiria trombokinazė, kuri veikia fibrinogeną, ir taip susidaro fibrinoplėvė, būdinga difteriniamuždegimui. Kur yra daugiasluoksnio epitelio (nosiaryklėje), ši plėvė tampriai suauga su gleivine, o kur yra cilindrinio epitelio (gerklose, trachėjoje), ji lieka paviršiuje, bet turi savybę plisti. Šiuo atveju susiformavusi fibrininė plėvė ant balso klosčių ir gretimos gleivinės bei trachėjoje trukdo vaikams laisvai kvėpuoti ir tuomet vystosi inspiracinis dusulys – krupas, galintis baigtis asfiksija.Beto,lengvaiatsidalijusiosfibrininės apnašos gali lemti staigią mirtį įvykus asfiksijai.Kartaissuaugusiesiemsfibrininės apnašos greitai plinta trachėjos gleivinėje ir pasiekia bronchus, kartu su sekretu užkemša jų spindį ir žmogus miršta.
Rezorbuodamasis vis gilyn toksinas praplečia kraujagysles ir aplinkiniai audiniai patinsta. Toliau plisdamas toksinas sukelia regioninių limfmazgių uždegimą, o patekęs į kraują sukelia bendrą intoksikaciją. Labai jautrūs difteriniamtoksinuiyramiokardas,kapiliarai ir nervų ląstelės. Toksinis poveikis sukelia dalies širdies ląstelių nekrozę, todėl išsivysto infekcinis-toksinis miokarditas. Jeigu visai nėra antitoksinio imuniteto ir daug toksino patenka į kraują, prasideda milžiniški destrukciniai kraujagyslių pokyčiai, tuomet išsivysto infekcinis-toksinis šokas (hipertoksinė forma).
Be to, difterinistoksinasveikiakepenų ląsteles ir sukelia trombocitopeniją, o jai esant vystosi hemoraginis sindromas, susidaro kraujosruvos antinksčiuose ir tuomet pasireiškia ūmus antinksčių nepakankamumas.
Išsiskirdamas per inkstus toksinas pažeidžia kraujagysles, dėl to gali kilti ūmus nefritas.
Iš periferinės nervų sistemos labiausiai pakinta nervų apvalkalai – vyksta jų nekrozė (demielinizacija), nervinis cilindras nėra stipriai pažeidžiamas. Vėliau audiniai patinsta, nervai suspaudžiami, dėl to pasireiškia parezės ir paralyžiai. Šie pokyčiai su laiku išnyksta.
Klinika. Inkubacijos periodo trukmė – nuo 2 iki 10 dienų. Pagal proceso lokalizaciją skiriamos šios pagrindinės ligos formos: žiočių (nosiaryklės), gerklų ir nosies difterija,retai pasitaiko akių, odos ir lytinių organų.
Dažniausiai susergama žiočių difterija,kurigalibūti vietinė (tonzilių), išplitusi žiočių ir toksinė žiočių.
Tonzilių (migdolų) difterija prasideda ūmiai nedideliu karščiavimu (iki 38 0C), bendru negalavimu, gerklės skausmu ryjant. Migdolai pasidengia nesimetriškomis pilkai balkšvų fibrinoapnašų salelėmis. Tonzilės nedaug paraudusios ir patinusios. Kaklo limfmazgiai padidėję, kiek skausmingi. Po kelių dienų liga gali baigtis, o tokia forma paprastai vadinama tonzilių saleline.
Kartais apnašos gali plisti ir padengti visą tonzilę (vietinė ištisinė). Tuomet jos tampa storos, pilkai balkšvos spalvos su aiškiais kraštais, lyg iš viršaus padengia gleivinę. Apnašų nepavyksta nubraukti tamponu, o jas nuėmus migdolų gleivinė kraujuoja. Nuimtos plėvės nepavyksta sutrinti tarp objektinių stikliukų arba mentelių, panardinta į vandenį ji skęsta. Labai būdingas iš burnos sklindantis saldžiai aitrus kvapas. Gleivinė labiau patinusi, o ne paraudusi, melsvo atspalvio. Ligonis jaučia nedidelį nosiaryklės skausmą. Kaklo limfmazgiai padidėja iki 3 cm skersmens, nelabai skausmingi. Bendros intoksikacijos reiškiniai nestiprūs, temperatūra neaukšta, pulsas ritmiškas, kiek pagreitėjęs, kepenys, blužnis nepadidėjusios. Nustatoma saikinga periferinio kraujo leukocitozė.
Galima ir difterijostonzilių katarinė forma, kuriai esant migdolai būna be apnašų, todėl kliniškai ją sunku įtarti. Ši klinikinė forma diagnozuojama, kai atliekami bakteriologiniai tyrimai, jei asmuo kontaktavo su difterijasergančiais ligoniais.
Nuo tonzilių difterijospasveikstamaarbaligoseigasunkėja.
Išplitusi nosiaryklės difterija gali pasireikšti iš karto arba po lokalizuotos formos. Ji pasitaiko palyginti retai. Fibrino apnašos išplinta už migdolų ribų ant liežuvėlio ir minkštojo gomurio lankų gleivinės. Intoksikacijos reiškiniai stiprėja: vidutinis karščiavimas (38–39 0C), silpnumas, vangumas, blyškumas, burnos sausmė. Gleivinės patinusios, saikingai raudonos su melsvu atspalviu. Priekiniai kaklo limfmazgiai padidėję iki 3 cm skersmens, mažai skausmingi. Esant gerybinei eigai liga trunka 6–8 dienas, o anksti pradėjus gydyti – 5–6 dienas.
Toksinė žiočių difterija gali išsivystyti negydžius vietinės formos arba prasidėti kaip pirminė toksinė. Pradžia audringa. Kūno temperatūra pakyla iki 39,5–40 0C, vystosi stipri intoksikacija, vargina didelis silpnumas, galvos ir gerklės skausmas, kartais net pilvo skausmas, vėmimas. Būdinga ankstyva, atsirandanti per pirmąsias ligos valandas nosiaryklės gleivinės difuzinė hiperemija (cianoziško atspalvio) ir stipri nosiaryklės edema. Kartais migdolai liečia vienas kitą, minkštasis gomurys ir liežuvėlis taip pat būna paburkę. Apnašos iš pradžių primena švelnų voratinklį, kurį lengvai galima nuimti. Tačiau vėliau jos sustorėja, sukietėja ir pradeda plisti iš tonzilių į aplinkinius audinius. Jau 2–3 ligos dieną matomos gana storos plėvės, išplitusios iš tonzilės ribų . Plėvės būna pilkai tamsios, vyšnių arba šokolado spalvos. Liežuvis apsinešęs, lūpos sausos. Iš burnos sklinda stiprus saldžiai aitrus kvapas. Nosis užgulusi, ligonis kvėpuoja pro atvirą burną, iš nosies išsiskiria serozinio, kartais kraujingo sekreto. Sritiniai kaklo limfmazgiai padidėja iki 4 cm skersmens ir daugiau, čiuopiant elastingos konsistencijos, standūs ir skausmingi. Kaklas patinsta, oda neparaudusi. Patinęs kaklas – patognomoninis toksinės difterijosformosypatumas. Pagal patinimo išplitimą toksinė difterijagalibūti subtoksinė (kaklas patinęs iš vienos pusės aplink pažandžių limfmazgius), I0 toksinė (patinęs iki pirmosios kaklo raukšlės, iki kaklo vidurio), II0 (iki raktikaulių) ir III0 (žemiau raktikaulių). Kaklui patinus poodinis sluoksnis tampa standus ir limfmazgiai sunkiai užčiuopiami.
Jeigu toksinė difterijavystosiišišplitusios,jaiesantstaigiaipasunkėjabūklė,iki400C pakyla kūno temperatūra, sustiprėja intoksikacija ir patinsta žiotys ir kaklas.
Sunkiausios toksinės difterijosformosyrahipertoksinė(žaibiška)ir hemoraginė.
Hipertoksinė (žaibiška) difterija prasideda ypač audringai. Nuo pirmųjų ligos dienų pasireiškia sunki intoksikacija, sutrinka sąmonė, atsiranda traukuliai. Vietiniai simptomai panašūs į toksinę difteriją,vystosižiočiųhiperemija,apnašųbūnalabaigausu.Nepradėtas tinkamai gydyti ligonis 2–3 ligos dieną gali mirti nuo širdies bei kraujagyslių nepakankamumo.
Hemoraginei formai būdinga toksinės difterijosklinikairhemoraginissindromas,pasireiškiantis kraujavimu iš nosies, iš gleivinių aplink apnašas, ryklės, virškinamojo trakto arba hemoraginiu odos bėrimu, migdolų kraujosruvomis. Šiai formai būdinga trombocitopenija bei kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai.
Skiepytų asmenų žiočių difterija dažniausiai panaši į lakūninį tonzilitą. Būdingas subfebrilus karščiavimas. Nors apnašas lengva nuimti, jos esti kietos, nesutrinamos tarp mentelių. Ligos eiga palanki.
Gerklų difterija būna vietinė ir gali plisti (į trachėją ir bronchus).
Bendros intoksikacijos simptomai nestiprūs, nes toksino rezorbcija ribota. Temperatūra subfebrili arba normali. Bendra būklė beveik nepakitusi. Būdingas kosulys ir skrepliavimas, užkimęs balsas, kartais visiška afonija. Kai apnašos visiškai uždengia balso stygas, ligoniui sunku įkvėpti, todėl kvėpuojant įdumba kaklo srities ir epigastriumo oda. Suaugusiesiems tai pasitaiko retai, nes jų kvėpavimo takai platūs. Vaikams, dažniausiai 2–3 metų, liga pasireiškia difteriniu(tikruoju)krupu. Skiriamos trys krupo stadijos. I stadija (disfoninė, katarinė) – lėta pradžia, progresuoja drėgnas, lojimą primenantis kosulys, iš pradžių balsas prikimsta, vėliau išsivysto visiška afonija (neskambus balsas), padažnėja kvėpavimas, subfebrilus karščiavimas. Tęsiasi 2–3 dienas. II stadija (stenozinė) – apnašos ant balso stygų susiaurina balso plyšį, kosulys tampa begarsis, pasunkėja įkvėpimas, triukšmingas kvėpavimas, kriokimas (stridoras). Po 1–2 dienų tampa dar sunkiau įkvėpti, kvėpuojant įdumba jungo duobė ir tarpšonkauliniai tarpai. Ligonis neramus, išpiltas šalto prakaito, jį vargina priepuolinis kosulys, tachikardija. Nesuteikus pagalbos liga pereina į III stadiją – asfiksinę.Kvėpavimastampamažiautriukšmingas,aritmiškas, ligonis pasidaro vangus. Pasireiškia veido cianozė, tachikardija, hipotonija, vyzdžiai išsiplečia, kojos esti šaltos, pulsas aritmiškas, įkvepiant jo banga išnyksta (pulsus paradoxus). Ligonis praranda sąmonę, prasideda traukuliai. Mirštama nuo asfiksijos. Labai sunkus būna žemyn slenkantis (descendentinis, išplitęs) krupas, nes apnašos išplinta į trachėją ir bronchus. Ypač pavojinga, jeigu liga vystosi, kai gerklos nėra pažeidžiamos. Tuomet išsivysto membraninis bronchitas, kuris dažniausiai baigiasi mirtimi nuo bronchų obturacijos ir asfiksijos. Nosies difterija prasideda palaipsniui, temperatūra normali arba subfebrili. Nosis „užgulusi“, iš pradžių iš vienos nosies šnervės, vėliau iš kitos pradeda skirtis kraujingų išskyrų, iššunta panosė. Rinoskopuojant matoma puri gleivinė, erozijos, o ant pertvaros ir kriauklių – balkšvos apnašos. Negydant ant nosies sparnelių susidaro iššutimų ir sausų šašų, galinčių išplisti ant skruostų. Liga gali užsitęsti, bet suleidus serumo nuo difterijosligonisgreitaisveiksta.
Akių difterija pasitaiko itin retai. Fibrino apnašos lokalizuojasi vokų konjunktyvoje, dažniausiai vienoje akyje. Vokas patinęs, išskyros negausios, pūlingos, kartais su kraujo priemaiša. Bendra būklė mažai pakinta. Jeigu patologinis procesas apima akių obuolį, ant ragenos išplitusios apnašos sukelia leukomą. Ši difterijosformaskirtinanuoadenovirusinio konjunktyvito.
Odos (žaizdų) difterija išsivysto, jeigu derma yra pažeista. Būdingos standžios fibrinoapnašos, aplink patinsta oda, intoksikacija nedidelė. Ši forma pasitaiko sergant nosies arba žiočių difterija.Mergaitėmspatologinisprocesasgalilokalizuotisantlytiniųorganų gleivinės. Tuomet jie labai patinsta, susidaro fibrinoapnašų,išsiskiriaseroziniųkraujingų išskyrų.
Sergant difterijaderakeliosformosarbavienaformapereina į kitą: nosies difterijagali pereiti į žiočių, vėliau į gerklų, vietinė – į toksinę ir t. t.
Komplikacijos. Esant toksinei II–III0 žiočių arba hipertoksinei difterijosformaibeistipriai toksemijai, galimas ūmus širdies kraujagyslių nepakankamumas. Kartais antinksčiuose pradeda kraujuoti, tuomet staiga mažėja kraujo spaudimas, pulsas tampa siūlinis, oda pablyškusi ir cianoziška. Stiprėjant kraujagyslių kolapso reiškiniams, gali įvykti mirtis.
Dažniausiai komplikacijų atsiranda sergant žiočių toksine difterija.Žinomostryspagrindinės difterijoskomplikacijos:nefritinissindromas,miokarditasirtoksinispolineuritas.
Inkstų toksinis pažeidimas, arba infekcinė-toksinė nefrozė (nefrozonefritas), pasireiškia ligos įkarštyje. Šlapime randama daug baltymo, hialino ir grūdėtų cilindrų, o leukocitų ir eritrocitų būna nedaug. Ligonio būklei gerėjant šie pokyčiai išnyksta. Ūmus inkstų nepakankamumas išsivysto labai retai.
Antros ligos savaitės pradžioje 60–70 proc. ligonių išsivysto miokarditas, kliniškai nustatomas tik 10 proc. atvejų. Tai dažniausia mirties priežastis. Širdies tonai tampa duslūs, širdies ribos išsiplečia, yra sistolinis ūžesys. Kartais ligoniai vemia, skauda epigastriume, dėl stazės padidėja kepenys. Būna tachikardija arba stipri bradikardija, ekstrasistolija. EKG nustatomas sumažėjęs voltažas, pailgėjęs Q–T intervalas, žemas arba neigiamas T dantelis, nusileidęs ST tarpas. Kartais bendra būklė staigiai blogėja, atsiranda šuolinis ritmas, krinta kraujo spaudimas. Miokarditas gali lemti staigią mirtį 3–4 ligos savaitę, ligoniui pradėjus vaikščioti.
Kita būdinga difterijoskomplikacija–toksinispoliradikuloneuritasarperiferinėpolineuropatija. Antrąją ligos savaitę, jei pažeidžiamas n. glossopharyngeus, galima minkštojo gomurio parezė (tai ankstyvoji parezė). Ligonis kalba pro nosį, geriant iš jos teka skystis. Minkštojo gomurio lankas nusileidęs ir nejudrus, liežuvėlis nukrypęs į sveikąją pusę. Rečiau pasitaiko akių žvairumas, sukeltas n. abducens parezės. Ligonis negali skaityti, nes įvyksta akomodacijos paralyžius. Vėlyvieji paralyžiai pasireiškia 4–5 ligos savaitę. Būdinga abipusė n. facialis parezė. Taip pat pažeidžiami galūnių periferiniai nervai. Tuomet nusilpsta raumenys (dažniausiai kojų), išnyksta sausgyslių refleksai,ligonissunkiaivaikščioja arba visai negali eiti. Ypač gyvybei pavojinga, kai išsivysto kvėpavimo, rijimo raumenų bei diafragmos parezės, o paskui paralyžiai. Tuomet būtina dirbtinė plaučių ventiliacija. Paralyžių klinikinė eiga gerybinė ir po 1–2 mėnesių jie išnyksta.
Gerklų difterijagalikomplikuotisūmiu kvėpavimo sutrikimu arba pneumonija.
Prognozė. Difterija–sunkiliga,kuri,laikujosnediagnozavusirnepradėjusspecifiškaigydyti, gali baigtis mirtimi. Žiočių vietinė, nosies bei retos difterijosformosnepavojingos, bet jos gali virsti toksine žiočių arba žemyn slenkančia gerklų difterijosforma,nuokurių miršta iki 12–18 proc. suaugusiųjų. Jeigu nuo miokardito arba nervų paralyžiaus ligonis nemiršta, šių organų funkcija palaipsniui tampa normali.
Diagnostika. Svarbiausias difterijossimptomas–standžiospilkaibalkšvosfibrinoapnašos, nenubraukiamos tamponu, pakilusios virš gleivinės (lyg prilipdytos). Žiočių difterija įtariama, kai apnašos išplinta už migdolų ribų ant liežuvėlio ir gomurio lankų, kaklas patinsta ir yra patologinių pokyčių asimetrija. Įtarus šią ligą, reikia tuoj pat atlikti dažyto tepinėlio, paimto iš apnašų kraštų, mikroskopiją.
Diagnozė patvirtinama atlikus bakteriologinį tyrimą. Tiriamoji medžiaga sėjama į Klaubergo arba Leflerioterpę.Ankstyvasispasėliorezultatasgaunamaspo24val.ogalutinis – po 48–72 val. nustačius difterijoskorinebakterijųtoksiškumąirtipą.Toksiškumas labai svarbus, jei klinika neaiški. Dažniausiai reikalingas ir serologinis patvirtinimas (pasyvios hemagliutinacijos reakcija). Pirma kraujo serumo porcija imama iki suleidžiant serumo. Reakcija laikoma teigiama, jei antikūnų titras labai padidėjęs. Visoms difterijosformomsbūdingaleukocitozė, esant neutrofilų branduolių poslinkiui į kairę.
Difterijagalisirgtiirpaskiepytasžmogus.Tadaligoseigabūnapalanki,intoksikacijaišnyksta per 3–4 d., apnašos nusivalo per 4–5 d. Pasitaiko atvejų, kai vaikystėje skiepytam žmogui visiškai išnyksta imunitetas (tai dažniausiai būdinga alkoholiu piktnaudžiaujantiems žmonėms), tada išsivysto sunkios toksinės formos, besibaigiančios mirtimi.
Diferencinė diagnostika. Žiočių difterijaskirtinanuolakūniniobanaliojo,nekrozinio,Plauto-Vensano, grybelinio tonzilitų.
Infekcinė mononukleozė skiriasi nuo difterijostuo,kadjaibūdingasstipruspoliadenitas (padidėję ne tik pažandiniai, bet ir kaklo užpakaliniai bei kiti limfmazgiai), padidėjusios kepenys ir blužnis. Apnašos niekada neišplinta už migdolų ribų, jas lengvai nuimti. Kraujyje randama atipinių mononuklearų, nustatomos teigiamos nespecifinėsheterogeninių antikūnų agliutinacijos reakcijos (Hofo ir Bauerio, Davidsono). Diagnozė patvirtinama nustačius M klasės imunoglobulinus, susidariusius esant Epšteino ir Baro virusui. Sunkiausia žiočių difterijąatskirtinuoperitonzilinioabsceso.Jambūdingasvienpusisprocesas, stiprus skausmas. Ligoniui sunku išsižioti. Matyti pažeistos vietos ryški gleivinės hiperemija. Ant migdolų apnašų nebūna. Diagnozė patvirtinama atliekant punkciją radus pūlių arba jų prasiveržus į nosiaryklę.
Difteriniskrupasskirtinasnuo„netikrojo“ krupo (virusinio), kuris dažniausiai išsivysto vaikams, sergantiems paragripu, gripu arba kitomis ūminėmis respiracinėmis infekcijomis.
Gydymas. Ligonis, kuriam įtariama difterija,kuogreičiau turi būti guldomas į atskirą boksą arba palatą. Sunkios būklės pacientas gydomas intensyviosios terapijos izoliuotoje palatoje.
Esant toksinei žiočių difterijai,skiriamasgriežtaslovosrežimasikivisiškopasveikimo. Skiriama speciali be druskos dieta, maistas turi būti lengvai nuryjamas. Sergant žiočių difterijabūtina4–6kartusskalautigerklęfuracilinotirpalu.
Jeigu diagnozė abejotina ir tepinėlyje nerandama gramteigiamų lazdelių, antidifterinio serumo galima neleisti iki pirmojo pasėlio rezultato (24 val.), ligonio būklę nuolat stebint. Jei apnašos išeina iš tonzilių ribų ir patinęs ligonio kaklas, skubiai įodiniu mėginiu patikrinus ligonio jautrumą arklio serumui, nelaukiant bakteriologinio tyrimo rezultatų, švirkščiama į raumenis ar į veną antidifterinioserumonuo30000AViki120000 AV, atsižvelgiant į ligos formą, vieną kartą ir ne vėliau kaip 7–8 ligos dieną. Antidifterinio serumo dozė priklauso nuo ligos formos, sunkumo ir sirgimo dienos (lentelė). Jeigu įodinis mėginys teigiamas, serumą būtina švirkšti Bezredkos būdu arba prieš tai suleisti į veną gliukokortikosteroidų (60–120 mg prednizolono arba analogišką dozę deksametazono). Paskui ligonį nuolat stebėti, turint pasiruošus priemones nuo šoko.Esant vietinei žiočių arba kitų vietų difterijai,serumasleidžiamas į raumenis, jei sergama išplitusia arba toksine forma, pusė dozės leidžiama į veną, o kita pusė į raumenis. Skiriama antibiotikų: penicilino G arba eritromicino, galima ir rifampicino įprastomis dozėmis. Penicilino iš pradžių leidžiama į veną, vėliau (kai ligonis galės nuryti) pro burną arba į raumenis. Kurso trukmė – 10–14 dienų. Eritromicino ir rifampicino įprastos dozės vartojamas per os.
Be to, taikomas patogenezinis gydymas. Siekiant detoksikuoti į veną lašinama gliukozės, elektrolitų tirpalų, rečiau – albumino arba plazmos. Jeigu ligos forma sunki, skiriama prednizolono (2,5–5,0 mg/kg per parą), palengva dozę mažinant, iki 5–10 dienų. Jeigu išplitusi arba toksinė žiočių difterijadiagnozuojamapo3ligosdienos,gydymą reikia papildyti hemosorbcija, plazmafereze.
Simptominis gydymas. Gerklų difterijagydomagarųinhaliacijomissuhidrokortizonu,adrenalinu, eukaliptu, soda, ramunėlėmis. Į veną leidžiama eufilinotirpalo.Jeigustiprėja dusulys ir dažnėja kvėpavimas (iki 40 kartų per min.), ligonį būtina intubuoti. Kai intubuoti nepavyksta, atliekama tracheostomija.
Miokarditas gydomas eufilinuarbajoderivatais,gliukozės tirpalais, C, B grupės vitaminais. Vengiama skirti strofantino bei kitų gliukozidų.
Paralyžius gydomas nestigminu (syntostygminu), masažais, B grupės vitaminais.
Išrašant iš ligoninės rekonvalescentą rekomenduojama paskiepyti, kad sustiprėtų antitoksinis imunitetas.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Įtarus difteriją, būtina informuoti vietos visuomenės sveikatos centrą skubiu pranešimu. Ligoniai, taip pat išaiškinti toksinių padermių nešiotojai guldomi į atskiras ligoninės palatas, be to, būtini individualaus naudojimo reikmenys. Palata kartotinai kruopščiai dezinfekuojama, o ligonį išrašius būtina baigiamoji dezinfekcija. Asmenys išrašomi, nebesant klinikos reiškinių ir gavus 2 neigiamus bakteriologinio tyrimo rezultatus (nosiaryklės mėginiai paimti ne anksčiau kaip po 24 val. pabaigus gydyti antibiotikais). Toksinių padermių nešiotojų izoliacija nutraukiama, kai praėjus 24 val. nuo paskutinės antibiotikų dozės paimamas bakteriologinis tyrimas ir gaunami 2 neigiami nosiaryklės bakteriologinio tyrimo rezultatai. Jeigu po pakartotinio gydymo antibiotikais sveikas nešiotojas ir toliau išskiria užkrato, jis gali lankyti kolektyvą tik tada, jei visi to kolektyvo nariai yra paskiepyti nuo difterijosirlaboratoriniaistyrimaisįvertintas jų imuniteto lygis. Kolektyvas, kurį lanko bakterijų nešiotojas, turi būti stebimas ir kartą kas 2 savaites atliekami nešiotojo ir kontaktavusių asmenų bakteriologiniai nosiaryklės tyrimai. Netoksinių padermių nešiotojams apribojimai netaikomi. Išaiškinama, kokie asmenys iš epidemijos židinio per paskutines 7 dienas nuo ligonio susirgimo (nešiotojo išaiškinimo) datos artimai bendravo su ligoniu arba bakterijų nešiotoju. Artimai bendravusių asmenų grupei priskiriami ligonio (nešiotojo) šeimos nariai, draugai, giminės, slaugytojai ir kiti ligonio namuose dažnai lankęsi žmonės, taip pat asmenys, bučiavęsi su ligoniu, turėję lytinių santykių, dirbę tame pačiame kambaryje, medicinos personalas, kontaktavęs su ligonio nosiaryklės sekretu. Mokyklose artimai bendravusių asmenų grupei priskiriami bendraklasiai. Atrinkus kontaktavusius asmenis, jie apklausiami, išsiaiškinama, ar nebuvo susirgta angina, išvykta į kitas teritorijas, kuriose būta difterijosatvejų, ir kt. Iš bendravusių asmenų žiočių ir nosies paimami mėginiai ir atliekami jų bakteriologiniai tyrimai, nesvarbu, kokia jų vakcinacijos anamnezė. Jei kontaktavę asmenys dirba maisto objektuose arba su vaikais, jie neleidžiami į kolektyvus, kol negaunami neigiami bakteriologinių tyrimų rezultatai. Atliekama visų kontaktavusių žmonių vakcinacija arba kartotinė vakcinacija, nebent jie buvo paskiepyti 3 vakcinos dozėmis ir nuo paskutinio skiepo praėjo ne daugiau kaip 12 mėn. Dažniausiai skiepijama vakcina, sudaryta iš difterijosirstabligės anatoksino, pasirenkant vakciną pagal recipiento amžių (Td, DTP, DTaP, DTP-Hib). Anksčiau neskiepytiems asmenims arba neturint duomenų apie anksčiau atliktus skiepus nuo difterijosbūtinas visas vakcinacijos kursas. Suaugusiesiems skiriamos 2 Td vakcinos dozės su 4–6 savaičių intervalu ir trečioji dozė po 6–12 mėn. Toliau skiepijama kas 10 metų (viena doze).
Kontaktavusiems asmenims profilaktiškai skiriama antibiotikų: geriamojo eritromicino (40–50 mg/kg per dieną vaikams arba 1 g per dieną suaugusiesiems) 10 dienų arba viena benzilpenicilino dozė į raumenis (600 000 VV vaikams iki 6 m. arba 1,2 mln. VV vyresniems asmenims). Visi kontaktavę su ligoniu ar nešiotoju asmenys stebimi 7 dienas. Židinį rekomenduojama dezinfekuoti.
Pagrindinė difterijosprofilaktika– skiepijimas. Nuo 2004 m. Lietuvoje pagal vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių vaikai nuo difterijosskiepytipradedaminuo2mėn. amžiaus. Skiepijama DTP (difterijos,stabligės, kokliušo) vakcina. Antra ir trečia vakcinos dozė suleidžiama 4 ir 6 mėn. kūdikiui. Kartotinai skiepijami 18 mėn. (DTP), 6–7 metų (DT) ir 15–16 metų (Td) vaikai. Vėliau būtina skiepytis kas 10 metų. Vaikų kolektyvinis imunitetas turi sudaryti ne mažiau kaip 90 proc., o suaugusiųjų – 75 proc.