M. V. Bareišienė

Infekcinių ligų vadovas

Tuliaremija (tularemia) yra gamtinė židininė zoonozė, kuriai būdingi uždegiminiai pokyčiai sukėlėjo patekimo vietoje, karščiavimas, regioninis limfadenitas, bakteriemija ir užsitęsusi ligos eiga.
Istoriniai faktai. Liga pavadinta pagal Tularės vietovę (Tulare Lake, Kalifornija, JAV), kurioje 1912 m. G. Mac Coy ir R. Chapin atrado tuliaremijos sukėlėją.

Etiologija. Sukėlėjas – Francisella tularensis, į kokus panaši gramneigiama aerobinė lazdelė su kapsule, nejudri. Atspari išdžiūvimui ir šalčiui. Ilgai išsilaiko maisto produktuose, graužikų lavonuose ir kailiukuose. Priskiriama prie nenustatytos šeimos bakterijų, priklauso Francisellaceae šeimai, Francisella genčiai. Skiriamos 2 F. tularensis padermės. F. tularensis tularensis (A padermė) – labai virulentiškos bakterijos, paplitusios Šiaurės Amerikoje. Perduodamos žmonėms įsisiurbus erkėms ar per tiesioginį sąlytį su kiškiais. Mažiau virulentiškos F. tularensis holarctica (B padermė) bakterijos. Jos paplitusios Europoje ir Azijoje, siejamos su vandeniu ir gyvūnais, gyvenančiais prie vandens telkinių.
Epidemiologija. Tuliaremija – gamtinė židininė infekcija, paplitusi visame pasaulyje. Tikrasis sergamumas nežinomas. Ji kiek dažniau registruojama Šiaurės Amerikoje, Rusijoje ir kitose Rytų Europos šalyse, Skandinavijoje, Kinijoje, Japonijoje ir kt. Rečiau nustatoma Jungtinėje Karalystėje, Afrikoje, Centrinėje ir Pietų Amerikoje. Lietuvoje registruojami pavieniai atvejai: 1974 m. Vilkaviškio raj., 1998 m. Anykščių raj., 2006 m. Alytaus ir Klaipėdos raj., 2007 m. Vilniaus mieste. Atlikti paukščių išvamų ir graužikų tyrimai Lietuvoje rodo, kad mūsų šalyje taip pat yra nelabai aktyvių gamtinių tuliaremijos židinių. Tuliaremijos mikrobų išskirta iš daugiau kaip 80 laukinių stuburinių gyvūnų, taip pat avių, šunų, naminių kanopinių gyvulių. Pagrindinis infekcijos rezervuaras – graužikai (pelėnai, žiurkėnai, ondatros, triušiai, kiškiai ir kt.). Šiaurės Amerikoje pagrindinis infekcijos šaltinis yra triušiai, o Rusijoje – vandeninės žiurkės ir kiti vandens žinduoliai. Įvairių gyvūnų imlumas tuliaremijai yra nevienodas. Ypač imlios vandens žiurkės, naminės pelės, ondatros, kiškiai ir kt. Mažiausiai imlūs tuliaremijai yra kanopiniai gyvuliai, plėšrūnai ir kai kurios paukščių rūšys. Gamtoje tuliaremijos sukėlėjai tarp savo šeimininkų perduodami erkių, ypač iksodinių, kurių organizme tuliaremijos sukėlėjas išlieka visą jos gyvenimą. Todėl šios erkės yra netik tuliaremijos mikrobų pernešėjos, bet infekcijos rezervuaras gamtoje. Sukėlėjus gali perduoti ir kraują siurbiantys dvisparniai (uodai ir kt.). Infekcija graužikų populiacijoje plinta alimentiniu būdu (kanibalizmo atvejai), per infekuotus pašarus ir vandenį. Žmogus tuliaremija užsikrečia įvairiais būdais: transmisiniu, su maistu, vandeniu, kontaktiniu būdu, oro dulkiniu būdu. Užsikrečiama įkandus Ixodes ricinus, Dermocentor pictus ir kt. erkėms, rečiau įkandus uodams ir kitiems dvisparniams kraują siurbiantiems vabzdžiams. Valgydamas maistą žmogus užsikrečia, kai maisto produktai yra užteršti graužikų išskyromis, dažniausiai šlapimu. Taip dažnai nutinka, kai graužikų skaitlingumas yra didelis. Vartodamas vandenį žmogus dažniausiai užsikrečia, kai išsivysto epizootija tarp vandens žiurkių ir ondatrų. Vanduo užkrečiamas ir kai vystosi epizootija tarp lauko ir naminių pelių, kurių lavonai užteršia šachtinius šulinius. Kontaktiniu būdu užsikrečiama medžiojant, lupant kailius, dorojant mėsą ir kt. Oro dulkiniu būdu užsikrečiama, kai kuliant, tvarkant šieną, šiaudus, grūdus įkvepiama dulkių. Tuliaremija sergantis žmogus aplinkiniams asmenims nepavojingas. Tuliaremijos sukėlėjai gali būti panaudoti kaip biologinis ginklas. Tuliaremija dažniau suserga vyrai, suaugę asmenys, kaimo gyventojai, tam tikrų profesijų asmenys (medžiotojai, žvejai, žemės ūkio darbuotojai ir kt.). Sergamumas dažniausiai yra sporadinio pobūdžio, kartais gali pasireikšti protrūkiais.
Patogenezė ir patologija. F. tularensis – labai invaziškas sukėlėjas: ligą gali sukelti net 10–50 gyvybingų ląstelių, jei užsikrečiama pro odą ar aspiraciniu būdu, ir per 108 mikrobinių ląstelių, užsikrėtus alimentiniu keliu. Tuliaremijos sukėlėjų į organizmą patenka net pro šiek tiek pažeistą odą ar gleivinę.
Patekimo vietoje vystosi uždegimas, čia mikrobai masiškai dauginasi, plinta limfagyslėmis ir sukelia regioninį limfadenitą. Bakterijos limfmazgiuose intensyviai dauginasi, susidaro smulkių granulomų, primenančių tuberkuliozę. Daliai bakterijų žūstant, išsiskiria endotoksinų, kurių patekus į kraują prasideda bendra intoksikacija. Iš limfmazgių bakterijos prasiveržia į kraują (bakteriemija). Vykstant hematogeninei diseminacijai, infekcinis procesas generalizuojasi: padidėja daugelis limfmazgių, juose ir kituose organuose (kepenyse, plaučiuose, blužnyje) susidaro nekrozuojančių granulomų.
Vidaus organuose esama tuliaremijai būdingų pokyčių – gelsvų mazgelių, panašių į tuberkulus. Pagal histologiją tai granulomos, sudarytos iš leukocitų, limfocitų, plazminių ir eozinofilinių ląstelių, fibrino.Granulomoscentre– vaškinė (kazeozinė) nekrozė, apie kurią susikaupę epitelioidinių, kartais – gigantiškų ląstelių. Vėliau granulomos surandėja ir sklerozuojasi. Kartais visas limfmazgis gali nekrozuoti, supūliuoti ir atsiverti fistulių.Specifiniųgranulomųgausupadidėjusiosekepenyseirblužnyje.Persirguslieka nuolatinis imunitetas. Vyrauja ląstelinis imunitetas.
Klinika. Vidutinė inkubacijos laikotarpio trukmė – 3–5 d., tačiau gali būti nuo 1 iki 25 d. Liga prasideda ūmiai (ligoniai neretai gali pasakyti net susirgimo laiką), krečia šaltis, temperatūra pakyla iki 38–40 0C. Ligoniai skundžiasi galvos, raumenų ir strėnų skausmais, blogu apetitu, miego sutrikimu, kartais vemia. Sergant sunkia ligos forma, gali sutrikti sąmonė, vystytis tifinėbūklė.Veidasirakiųjunginėshiperemiškos,liežuvis pasidengęs apnašomis, pirmosios savaitės pabaigoje padidėja kepenys ir blužnis. Karščiuojama 1–4 savaites, kartais sveikstant ilgai tęsiasi subfebrilitetas. Liga gali užsitęsti. Ūminė – iki 3 mėn., lėtinė – pusę metų ir ilgiau (2 metus).
Pagal užsikrėtimo būdą ir sukėlėjo patekimo vietą skiriamos kelios tuliaremijos klinikinės formos.
Opinė liaukų tuliaremija (odos opa, esant vietinei limfadenopatijai). Pasitaiko 75–85 proc. atvejų. Sukėlėjo patekimo vietoje (dažniausiai neuždengtoje veido ar rankų odoje) atsiranda pirminė pažaida – dėmė, kurios centre susiformuoja papulė, greitai virstanti pūslele, o šiai trūkus randasi nedidelė infiltruotaiskraštaisopelė.Aplinkodapatinsta, parausta, nieži. Opelė pasidengia šašu, kuriam nukritus lieka randas.
Tuo pat metu formuojasi bubonas regioninių limfmazgių srityje (vietinė limfadenopatija). Pirmieji limfadenito požymiai atsiranda 2–3 ligos dieną (dažniausiai pažastų, kaklo, rečiau kirkšnių srityse), limfmazgiai padidėja nuo riešuto iki kaštono dydžio, esti kietoki, kiek skausmingi, paslankūs, nesuaugę tarpusavyje ir su aplinkiniais audiniais, virš jų oda nepakitusi (9 spalv. pav.). Bubonai rezorbuojasi lėtai, kartais sklerozuojasi. Stambūs bubonai 2–3 ligos savaitės pabaigoje gali supūliuoti, atsiverti fistulių, pro kurias ilgai skiriasi pūliai, gyja lėtai, užgijus lieka randai.
Liaukų tuliaremija (vietinė limfadenopatija, nesant opos). Sukėlėjo patekimo vietoje odos pokyčių nebūna ar jų nepastebima (vėlai atvykus ligoniui), patinsta regioniniai limfmazgiai (limfadenitas arba bubonas). Registruojama 5–10 proc. visų atvejų, o bubonų dažniausiai susidaro alkūnių, pažastų, rečiau kaklo ir kirkšnių srityse.
Akių liaukų tuliaremija (konjunktyvitas, esant limfadenopatijos židiniui priešais ausies kaušelį) yra reta (1–2 proc. visų atvejų). Susergama užsikrėtus per akių junginę (per dulkes kuliant javus ar užterštą vandenį). Išsivysto dažniausiai vienpusis konjunktyvitas, patinsta akių vokai, susiformuoja junginės infiltratų ir opelių, karščiuojama, padidėja vietiniai paausiniai ir pažandiniai limfmazgiai. Dalies ligonių junginėje susidaro fibrinoplėvelės, gali išsivystyti dakriocistitas, keratitas ar net ragenos perforacija. Procesas trunka mėnesius, pažeista akimi galima apakti.
Burnos ir ryklės tuliaremija esti reta (apie 1 proc. visų atvejų). Susergama užsikrėtus per maistą ar vandenį. Išryškėja dažniausiai vienpusio tonzilito požymiai: tonzilė patinsta, ant jų esama pilkai balkšvų nekrozinių apnašų, kurios susilieja ir taip susidaro fibrinoplėvelės, primenančios difterines.Išnykus apnašoms, tonzilės paviršiuje dar ilgai lieka gilių, negyjančių opelių. Patinsta vietiniai retromandibuliniai limfmazgiai. Taip pat galimas stomatitas ir faringitas.
Plaučių tuliaremija (pirminė pneumonija) išsivysto užsikrėtus aerogeniniu keliu (per dulkes). Registruojama endeminėse teritorijose apie 5–20 proc. visų atvejų. Liga prasideda ūmiai, karščiavimu, stipria bendra intoksikacija. Anksti pradedami justi skausmai krūtinėje, kosulys dažniau sausas, kartais atkosima gleivėtų-pūlingų ar net hemoraginių skreplių. Pažeidžiami bronchai ir jų limfmazgiai, plaučių skiltelės. Tiriant rentgenu matyti tuliaremijai būdingi abiejų pusių dėmių pavidalo infiltratai(„ovalūs pritemimai“), padidėję priešakniniai, paratrachėjiniai ir tarpuplaučio limfmazgiai. Ligos eiga ilga, vangi, sergama 2 ir daugiau mėnesių (primena tuberkuliozę). Dažni recidyvai, kartais liga komplikuojasi abscesais, gangrena, kavernomis, pleuritu, bronchektazėmis.
Be šios pirminės pneumonijos, gali išsivystyti antrinė (metastazinė) tuliareminė pneumonija (10–15 proc. visų atvejų), kai užkrato iš bubonų (dažniausiai sergant opine liaukų forma) hematogeniniu keliu patenka į plaučius.
Žarnyno tuliaremijai būdingas stiprus pilvo skausmas, pykinimas, kartais vėmimas, viduriavimas. Ligoniai karščiuoja, aiškūs bendros intoksikacijos požymiai. Galimas kraujavimas iš žarnų. Skauda pilvo dešinėje, ileocekalinėje srityje (ūminis mezadenitas), todėl primena ūmines chirurgines ligas (apendicitą, cholecistitą), jersiniozę, pseudotuberkuliozę, vidurių šiltinę, paratifus.
Tifoidinė tuliaremija yra reta (10 proc. visų atvejų). Dažniausiai susergama užsikrėtus laboratorine medžiaga. Būdingas karščiavimas, bendros intoksikacijos reiškiniai, nėra vietinių pokyčių užkrato patekimo vietoje, nesusidaro bubonų. Ligonius vargina stiprus galvos raumenų skausmas, gali sutrikti sąmonė, padidėja blužnis, kartais atsiranda galūnių distalinių dalių („pirštinių“, „kojinių“), kaklo ir veido polimorfinisbėrimas (eritema). Karščiuojama 2–3 ir daugiau savaičių, esti karščiavimo recidyvų.
Kitos tuliaremijos formos: meningitai (limfocitariniai), meningoencefalitai, perikarditai, endokarditai, peritonitai ir osteomielitai.
Komplikacijos: meningitai, meningoencefalitai, plaučių abscesai, perikarditai, peritonitai. Galimi ligos paūmėjimai ir recidyvai.
Prognozė palanki, mirštamumas – mažiau kaip 1 proc., sunkių, negydytų tuliaremijos formų – apie 30 proc. Ilgai gali varginti liekamieji reiškiniai (pokyčiai plaučiuose, padidėję sklerozuoti bubonai ir kt.).
Diagnostika. Liga diagnozuojama įvertinus kliniką ir epidemiologinius duomenis (buvimas gamtiniuose endeminiuose židiniuose, sezoninis, profesinis sergamumas, kontaktas su graužikais ir kt.).
Būdinga leukopenija arba normocitozė, leukocitų branduolinis poslinkis į kairę, santykinė limfocitozė ir nedaug padidėjęs ENG.
Dažniausiais laboratorinis tyrimo metodas – serologinė agliutinacijos reakcija, atliekama antrąją ligos savaitę (7–10 ligos dieną kraujyje jau galima rasti agliutininų). Diagnostikai svarbūs didesni kaip 1 : 160 reakcijos titrai, kurie gali didėti iki 1 : 320 ir daugiau. Todėl tyrimą tikslinga kartoti po 2–3 savaičių (svarbu titro augimas). Didžiausias antikūnų titras esti po 4–8 savaičių, jis padidėjęs gali išlikti kelerius metus.
Bakteriologinis tyrimas (kultūros išskyrimas iš kraujo serumo, opų nuograndų, bubonų punktatų ir kt.) atliekamas retai.
Antigeną užkrėstuose audiniuose, kraujo serume galima nustatyti atliekant imunofluorescencijos ir imunofermentinę reakcijas.
Sukėlėjo nukleorūgštis galima nustatyti tiriamojoje medžiagoje atlikus polimerazių grandininę reakciją.
Laboratoriniai tyrimai atliekami III biologinės saugos lygio laboratorijose.
Opinė liaukų (liaukų) tuliaremija skirtina nuo kitų ligų, kuriomis sergant limfmazgiai labai padidėja. Viena tokių – kačių įdrėskimo liga. Bubonas gali atsirasti sergant žiurkių įkandimo liga (sodoku). Gamtiniuose maro židiniuose diferencijuotina nuo maro liaukinės formos. Taip pat reikia atskirti nuo pūlingo limfadenito sergant flegmona,abscesu,osteomielitu ir kt., limfogranulomatozės, burnos ir ryklės tuliaremiją – nuo difterijos,infekcinės mononukleozės, Vensano anginos, generalizuotas formas – nuo vidurių šiltinės, bruceliozės, jersiniozės, pseudotuberkuliozės, tuberkuliozės, sepsio.
Gydymas. Pirmiausia pasirenkamas etiotropinio gydymo vaistas – streptomicinas. Sukėlėją taip pat efektyviai veikia gentamicinas, chloramfenikolis, doksiciklinas.
Streptomicino po 0,5 g (sergant plaučių tuliaremija – po 1,0 g) 2 kartus per parą švirkščiama į raumenis, gydoma 10–14 dienų. Gentamicino švirkščiama į raumenis ar į veną po 3–5 mg/kg per parą (per tris kartus esant tifoidinei formai, visa vienu kartu sergant plaučių ir kt. formoms) 10–14 dienų.
Galima skirti vieną iš šių geriamųjų vaistų: doksiciklino po 0,1 g 2 kartus per parą arba chloramfenikolio po 0,5 g 4 kartus per parą. Gydoma 10–14 dienų. Skiriant šiuos antibiotikus, recidyvai būna dažnesni (20 proc. visų atvejų) negu gydant streptomicinu. Antibiotikus būtina skirti dar 4–5 dienas temperatūrai sunormalėjus.
Detoksikuojant į veną lašinama elektrolitų tirpalų. Pažeisti limfmazgiai (bubonai) šildomi pasitelkus diatermiją, kompresus, susiformavę pūliniai sutvarkomi chirurgiškai.
Priemonės nuo epidemijos ir profilaktika. Daugelyje endeminių šalių tuliaremija registruojama privalomai. Lietuvoje išaiškinus tuliaremijos atvejį informacija turi būti perduota į teritorijos visuomenės sveikatos centrą. Ligonis guldomas į ligoninę esant klinikinių indikacijų, taikomos standartinės izoliavimo priemonės. Infekcijos šaltinio ir užsikrėtimo būdui nustatyti surenkama epidemiologinė anamnezė: kontaktas su gyvuliais, erkių įkandimai, vandens vartojimo pobūdis, šaltinis, maisto produktų saugojimo sąlygos ir vartoto maisto pobūdis, sužeidimai, profesija, kelionės į endemines šalis ir kt. Tiriant epideminį židinį išaiškinami asmenys, kurie taip pat galėjo užsikrėsti. Kontaktavusiems su ligoniu asmenims jokie apribojimai netaikomi.
Endeminėse tuliaremijos teritorijose stebimi gamtiniai židiniai. Nustačius epizootiją, organizuojamas laukinių graužikų naikinimas. Endeminių teritorijų gyventojai turi būti mokomi vengti erkių, uodų įkandimo, skatinami naudoti repelentus, negerti atvirų vandens telkinių vandens, nevirinto šachtinių šulinių vandens, medžiotojams, vandeninių žiurkių gaudytojams, kailiukų perdirbėjams patariama naudoti gumines pirštines, dezinfekuoti rankas, jei jie lupo kailius, dorojo mėsą. Labai svarbios profilaktikospriemonės – žiurkių naikinimas gyvenvietėse, gyvenamųjų patalpų, maisto apsauga nuo graužikų. Kai kuriose šalyse (Rusijoje ir kt.) gamtinių židinių teritorijoje gyvenantiems ir rizikos grupių asmenims skiepyti naudojama gyva susilpninta vakcina nuo tuliaremijos.