A. Ambrozaitis

Infekcinių ligų vadovas 

Gripas (Influenza) – tai ūminė virusinė kvėpavimo takų infekcija, kuriai būdinga staigi ligos pradžia, karščiavimas, sausas kosulys, gerklės, galvos ir raumenų skausmas, nuovargis ir silpnumas.

Istoriniai faktai. Gripo virusas gamtoje cirkuliuoja nuo Antikos laikų. XX amžiuje kilo 3 gripo pandemijos. Tarp jų buvo praėję nuo 11 iki 39 metų. Didžiausia buvo 1918–1919 metais A (H1N1) viruso sukelta pandemija, vadinamoji „ispaniškojo“ gripo pandemija. Šios pandemijos metu mirė nuo 40 iki 50 milijonų žmonių. A (H1N1) virusas sukėlė epidemijas 1933–1934, 1946–1947, 1977–1978 metais. 1957–1958 metais A (H2N2) virusas sukėlė Azijos gripo pandemiją, kurios metu mirė apie 2 milijonus žmonių. 1968–1969 metais atsirado naujas A (H3N2) virusas ir kilo Honkongo gripo pandemija, kuri buvo lengvesnė nei Azijos gripo pandemija, bet tuo metu mirė apie 1 mln. žmonių. A (H2N2) virusas išnyko iš žmonių populiacijos 1967 metais. Nuo 1967 metų gripo epidemijas ir sporadines ligas sukelia A (H1N1, H3N2) ir B gripo virusai. Per pastaruosius 8 metus buvo nustatyta keletas naujų gripo A viruso potipių (H1N2, H5N1, H9N2, H7N7, H10N7), kuriais žmonės užsikrečia nuo paukščių. Tačiau iš jų tik A (H5N1) gali kelti realų pavojų žmogaus sveikatai. Tai labai patogeniškas virusas, linkęs mutuoti, galintis sukelti sunkias ligos formas ir žmonių gripo protrūkius, potencialus kandidatas sukelti kitą gripo pandemiją. 1997 metais paukščių gripo A (H5N1) virusu Honkonge užsikrėtė 18 žmonių, iš kurių 6 mirė. Nuo 2003 metų pabaigos labai patogeniško paukščių gripo A (H5N1) viruso sukeltos epizootijos registruojamos tarp naminių paukščių. 2003 metų gruodžio mėnesį paukščių gripo A (H5N1) viruso sukeltų ligos atvejų vėl nustatyta Pietryčių Azijoje (Vietname). Per 7 metus užregistruota beveik 500 žmonių užsikrėtimo paukščių gripo atvejų 15 šalių, daugiausia Indonezijoje ir Vietname. Letalumas sudarė apie 60 proc. Jei šis virusas įgytų savybę plisti tarp žmonių, kiltų naujos gripo pandemijos grėsmė. 2009 metų balandžio mėn. PSO gavo pirmuosius pranešimus iš Meksikos ir JAV apie žmogaus žmogui perduodamą gripo infekciją, kurios sukėlėjas buvo naujasis gripo A(H1N1) virusas.Virusui toliau plintant tarptautiniu mastu, 2009 metų birželio 11 d. PSO paskelbė šeštąjį gripo pandemijos pavojaus lygį. Po 41-erių metų pertraukos kilo nauja gripo pandemija, kuri buvo vidutinio sunkumo. Pasaulyje užregistruota daugiau nei 18500 mirties atvejų nuo pandeminio gripo A(H1N1), Lietuvoje – 23 mirties atvejai. 350 milijonų žmonių visame pasaulyje buvo paskiepyta pandeminio gripo vakcina. 2010 metų rugpjūčio 10 d. PSO paskelbė, kad naujojo gripo A(H1N1) viruso sukelta pandemija baigėsi.

Etiologija. Gripo virusai priklauso Orthomyxoviridae šeimai ir klasifikuojamiįtrisgentis: InfluenzavirusA,InfluenzavirusB irInfluenzavirusC. Jos atitinkamai turi tik po vieną viruso rūšį, kurios literatūroje yra įvardijamos kaip gripo viruso A, B ir C tipai. Gripo viruso A tipas išskirtas 1933 metais, 1940 metais išskirtas gripo viruso B tipas, o 1947 metais – gripo viruso C tipas. Gripo A ir B virusai yra sferinės arba pailgos formos, jų skersmuo būna nuo 80 iki 120 nm. Viruso genomą sudaro segmentuota RNR. Gripo virusų A ir B tipai turi 8 segmentų viengrandės RNR genomą. Virusą sudaro: ribonukleoproteinai, polimerazių kompleksas (fermentai PB2, PB1, PA), nestruktūriniai baltymai (NS1 ir NS2), matricos struktūriniai baltymai (kapsidė) ir išorinis dvigubas lipidinis apvalkalas (superkapsidė) su virš jo išsikišusiais dviejų rūšių „spygliais“ – išoriniais antigenais hemagliutininu (HA arba H) ir neuraminidaze (NA arba N). Svarbiausias išorinis antigenas – hemagliutininas – sukelia apsauginių antikūnų gamybą. Dėl jo virusas prisitvirtina prie šeimininko kvėpavimo takų epitelinių ląstelių membranų ir patenka į ląstelę. Gripo A virusas kapsidėje turi du matricos baltymus – M1, formuojantį matricą, bei M2, atliekantį jonų kanalo funkciją reguliuojant pH. Neuraminidazė svarbi virusui šalinantis iš infekuotos ląstelės, apsaugo gripo virusus nuo savaiminės tarpusavio agregacijos jiems išėjus iš infekuotos ląstelės, suardo kvėpavimo takų gleivinėje esančią sialo rūgštį, susilpnina gleivių antivirusinį poveikį, todėl virusas gali išsilaisvinti iš infekuotos ląstelės ir užkrėsti naujas kvėpavimo takų epitelines ląsteles. Gripo A tipo virusai pagal hemagliutinino antigenines savybes skirstomi į 16 potipių (H1–H16), o pagal neuraminidazę – į 9 antigeninius potipius (N1–N9). Žmonių populiacijoje nuo 1977 metų cirkuliuoja du gripo A viruso potipiai – H1N1 ir H3N2 – bei gripo B virusai. Šie trys virusai aptinkami visame pasaulyje ir kiekvienoje valstybėje kasmet. Paprastai vienas iš jų vyrauja ir kasmet sukelia didesnius ar mažesnius ligos protrūkius ar epidemijas. Pagrindinės viruso savybės yra kontagioziškumas ir kintamumas. Gripo virusams būdingos dažnos mutacijos, dėl kurių kinta antigeninės viruso savybės. Ypač dažnai keičiasi gripo A viruso hemagliutinino antigeninės savybės. Yra du gripo viruso antigenų kitimo būdai: antigenų dreifas (angl. drift) ir antigenų poslinkis (angl. shift). Kasmetiniai gripo infekcijos protrūkiai arba epidemijos kyla dėl viruso paviršiaus antigenų dreifo, sukelto hemagliutinino ir neuraminidazės genų taškinių mutacijų (nulemiančių aminorūgščių sekų pokyčius antigenuose), kurių metu ir susidaro naujos viruso potipių padermės. Antigenų poslinkis – tai viso RNR segmento pasikeitimas arba persigrupavimas (angl. reassortment), įvykstantis tarp kelių skirtingų gripo virusų potipių. Tuomet susidaro naujas gripo A viruso potipis, turintis skirtingą hemagliutininą ar neuraminidazę. Šiam naujam viruso potipiui žmonės neturi imuniteto ir todėl kyla pandemijos.

Epidemiologija. Žmonės yra pagrindinis žmonių gripo viruso rezervuaras. Tačiau gripo epidemiologijoje svarbus yra žinduolių ir paukščių rezervuaras. Jie yra svarbūs naujų žmogaus gripo potipių šaltiniai. Gripo A viruso rezervuaras yra laukiniai ir naminiai vandens paukščiai, kiaulės, arkliai, jūros žinduoliai ir kt. Paukščių organizme virusas dauginasi žarnyne ir nesukelia ligos požymių. Vandens paukščių gripas plinta fekaliniu-oraliniu būdu. Naminiams paukščiams, kiaulėms ir arkliams virusas perduodamas per vandenį, užkrėstus pašarus. Paukščių ir kiaulių gripo virusai sukelia ligą ar jos protrūkius tarp naminių paukščių ir kiaulių. Gripo B virusas plinta tik tarp žmonių, sukelia nedidelius protrūkius ir epidemijas. Gyvuliai nėra gripo B infekcijos rezervuaras. Gripo C virusas sukelia tik pavienes lengvos formos respiracines ligas.
Infekcijos šaltinis yra sergantis žmogus. Per epidemijas būna ir sveikų virusų nešiotojų. Viruso iš organizmo pradeda išsiskirti inkubacijos periodo pabaigoje, tačiau intensyviausiai virusas išskiriamas pirmomis ligos dienomis. Viruso gali būti išskiriama ir sveikimo periodu. Nustatyta nedaug atvejų, kai virusas buvo išskiriamas 20–40 ir daugiau dienų. Dažniausiai suaugusiųjų užkrečiamas periodas trunka 5–7 dienas, o vaikų – 10 d. ir ilgiau.
Tarp žmonių gripo virusai plinta oro-lašeliniu būdu. Infekcija greičiau plinta ankštose, blogai ventiliuojamose, užterštose dulkėmis patalpose, taip pat esant drėgnesniam orui.
Žmonių imlumas gripui yra didelis. Pasirodžius naujam viruso potipiui, visi vaikai ir suaugusieji yra vienodai imlūs šiai infekcijai. Paprastai vaikų sergamumo rodikliai didesni, tačiau sunkesnių infekcijos formų ir mirties atvejų dažniau nustatoma tarp vyresnių kaip 65 metų amžiaus žmonių, vaikų iki 2 metų ir asmenų, sergančių lėtinėmis ligomis. Didesnių epidemijų metu šia infekcija perserga nuo 10 iki 30 proc. gyventojų. Lietuvoje kasmet registruojama 350–480 tūkst. susirgimų ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų ligomis, iš jų 100 tūkst. susirgimų gripu. Persirgus įgyjamas imunitetas tik tam tikram gripo viruso potipio variantui. Po vakcinacijos imuniteto trukmė vieni metai.Gripas pasireiškia pandemijomis, epidemijomis ir sporadiniu sergamumu. Pandemijos arba epidemijos grėsmė iškyla tuomet, kai dauguma žmonių nėra atsparūs naujam viruso potipiui. Dėl viruso genų rekombinacijos kylančios pandemijos yra neprognozuojamos ir nenuspėjamos, o jų pasekmės gali būti labai sunkios. Pandemijų svarbiausi požymiai yra šie: jos kyla dėl viruso antigenų didesnių pakitimų, sukelia tik A gripo virusas. Pandemijos prasideda staiga, pirmosios sergamumo bangos pikas pasiekiamas per 2–3 savaites, trunka 5–6 savaites, suserga iki 50 proc. populiacijos, pagyvenusių žmonių ir kitų rizikos grupių asmenų sergamumas būna didesnis negu 80 proc., jos išplinta visame pasaulyje. Epidemijos kyla dėl viruso antigenų dreifo. Jas sukelia A arba B gripo virusas. Epidemijos pradžia būna staigi, sergamumo pikas pasiekiamas per 2–3 savaites, ji trunka apie 5–6 savaites, suserga 10–20 proc. gyventojų, tam tikrų gyventojų grupių sergamumas siekia 40–50 proc., išplinta visame pasaulyje arba lokaliai. Gripo infekcijai būdingas ryškus sezoniškumas. Šiauriniame pusrutulyje gripo epidemijos kyla šaltuoju metų sezonu – nuo rugsėjo iki kovo mėn. Kartais gripo protrūkių būna ir vasaros mėnesiais. Lietuvoje dažniausiai gripo epidemijos kyla sausio–kovo mėnesiais. Pietų pusrutulyje gripo sergamumas padidėja birželio–rugsėjo mėnesiais.
Epidemijų ir pandemijų metu ypač padidėja rizikos grupių mirtingumas. Gripo komplikacijų raidos rizikos grupės:
• 6–23 mėn. amžiaus vaikai;
• 65 metų ir vyresni asmenys (JAV atliktų tyrimų duomenimis, didesnė rizika patirti gripo komplikacijų stebima jau nuo 50 metų amžiaus);
• senelių ir neįgalių žmonių slaugos namų gyventojai;
• vaikai ir suaugusieji iki 65 metų, sergantys lėtinėmis plaučių ir bronchų, širdies ir kraujagyslių ligomis, bronchine astma, metabolinėmis ligomis (cukrinis diabetas ir kt.), lėtinėmis inkstų ligomis ir kuriems yra imunodeficitinė būklė (gydymas imunosupresantais, citostatikais, gliukokortikosteroidais, radioaktyviuoju spinduliavimu, sergantiems navikinėmis kraujodaros organų ligomis, ŽIV infekcija ir kt.);
• vaikai ir paaugliai (nuo 6 mėn. iki 18 metų amžiaus), vartojantys aspirino;
• moterys, kurios gripo sezono metu bus nėščios antrąjį ar trečiąjį nėštumo trimestrą.
Atsižvelgdamas į atliktus mokslinius tyrimus, Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras teigia, kad įrodymais pagrįstos yra dvi pagrindinės rizikos grupės: 65 metų ir vyresnio amžiaus asmenys bei bet kokio amžiaus asmenys, sergantys lėtinėmis ligomis. Kai kurių ekspertų nuomone, pakankamai pagrįsta yra ir medicinos darbuotojų vakcinacija.
Patogenezė. Gripo virusas hemagliutininais prisitvirtina prie kvėpavimo takų epitelio ląstelių, kurių paviršiuje yra sialo rūgšties receptorių. Įvyksta ląstelės apvalkalo dezintegracija – būdinga cilindrinio-virpamojo epitelio deskvamacija, vietomis įvyksta jo metaplazija į plokščiąjį epitelį. Gripo virusas dauginasi kvėpavimo takų (trachėjos, ryklės, bronchų) epitelio ląstelėse. Gripo sukėlėjas gali prasiskverbti ir į alveocitus, makrofagus. Viruso replikacija kvėpavimo takų epitelio ląstelėse vyksta labai greitai. Po 4–6 val. virusai pasišalina iš ląstelės. Kai kurie gripo viruso baltymai, veikdami kaip toksinai, skatina viruso dauginimąsi. Toksinai sutrikdo kraujagyslių pralaidumą ir sukelia stazę, hemoraginį sindromą. Sergant sunkiu žaibiniu gripu, smegenų hemoragijos gali sukelti meningoencefalitą, plaučių kraujotakos sutrikimai – hemoraginę pneumoniją. Pažeidžiamos kvėpavimo takų epitelio ląstelės: labai ankstyvoje viruso dauginimosi stadijoje sparčiai pradeda daugintis bakterijos (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ir kitos). Gripo virusą galima išskirti iš suaugusiųjų nosiaryklės tepinėlio 3–4 dienas nuo ligos pradžios. Gripinės pneumonijos metu yra suardomas alveolių epitelis, susidaro hialininės membranos. Gripo virusai susilpnina kvėpavimo takų gleivinės ir neutrofilų baktericidines funkcijas, todėl antrinė bakterinė floragalisukeltibakterineskomplikacijas(pneumoniją ir kt.). Kvėpavimo takuose ir kraujyje padidėja uždegimo mediatorių: bradikinino, IL-1, IL-6, α interferono, naviko nekrozės faktoriaus. Yra skatinama laisvųjų radikalų gamyba, todėl išsiplečia kraujagyslės, padidėja jų pralaidumas, suintensyvėja gleivių produkcija, gleivinės hiperemija ir edema. Minėti uždegimo citokinai yra karščiavimo, mialgijos, galvos skausmo ir kitų sisteminių simptomų priežastis. Kraujyje, išskyrus labai retus atvejus, gripo viruso nerandama. Hemagliutinino ir neuraminidazės IgG antikūnų kraujo serume atsiranda antrą infekcijos savaitę. Sekreciniai IgA antikūnai, susidarantys kvėpavimo takuose, taip pat turi apsauginę reikšmę. Jei susirgus vartojama aspirino, acetaminofeno, silpnėja virusą neutralizuojančių antikūnų gamyba, didėja viruso virulentiškumas, slopinama makrofagų funkcija.
Klinika. Inkubacijos periodas 24–72 val., dažniausiai 48 val. Gripo infekcijai būdinga ūminė pradžia, šalčio krėtimas, sausas kosulys, karščiavimas daugiau kaip 38 °C, didelis bendras silpnumas, raumenų ir (arba) galvos skausmas, akių obuolių skausmas. Taip pat gali užgulti nosį, skaudėti gerklę, prasidėti sloga. Užpakalinės ryklės sienelės gleivinė hiperemiška, grūdėta, gali būti kraujosruvų. Akių junginės paraudusios. Gripo virusai dažniausiai sukelia tracheobronchitą, rinofaringitą, rečiau – laringitą. Retai pasitaikantys simptomai yra šleikštulys, vėmimas, skausmas už krūtinkaulio, pilvo skausmas, viduriavimas. Virškinimo sistemos sutrikimai (pilvo skausmas, viduriavimas, pykinimas, vėmimas) būdingi 3–5 metų vaikams. Karščiavimas ir respiraciniai simptomai trunka 4–7 dienas. Daugelis gripo simptomų praeina per savaitę. Sausas kosulys ir nuovargis išlieka dar vieną ar dvi savaites, kai jau nebekarščiuojama. Pagyvenusiems žmonėms liga trunka ilgiau, dažnesnės bakterinės komplikacijos, 50 proc. atvejų gripo infekcija gali pasireikšti be karščiavimo. Sergant tipišku gripu vidutiniškai 5–6 dienoms sumažėja žmogaus aktyvumas, 3–4 dienas neinama į darbą ar į mokyklą.
Dažniausios gripo komplikacijos per epidemijas yra bakterinės superinfekcijos ir lėtinių ligų paūmėjimai (dažniausiai plaučių ir širdies). Sergant gripu ypač padažnėja mirštamumas nuo koronarinės širdies ligos, dažnesnis miokardo infarktas ir insultas. Bakterinių infekcijų sukėlėjai yra Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaB, rečiau – gramneigiami mikroorganizmai (Klebsiella pneumoniae, Escherichia, aerobai), ypač pagyvenusiems arba ligoninėje gulintiems asmenims. Minėti sukėlėjai sukelia pneumoniją, sinusitą, bronchitą, tonzilitą, vaikams – pūlingą vidurinės ausies uždegimą, bronchiolitą ar net krupą. Antrinė bakterinė pneumonija išsivysto 5–38 proc. atvejų sergant gripu A ir 10 proc. atvejų sergant gripu B. Pasireiškia kosuliu, gausiu skrepliavimu bei dusuliu po 2–5 dienų trukmės gripo klinikos.
Pandemijų metu dažniausia komplikacija yra gripinė pneumonija, kuri per epidemijas pasitaiko retai. Gripinė pneumonija prasideda 2–5 ligos dieną. Būdingas kvėpavimo nepakankamumas: dusulys, cianozė. Liga greitai progresuoja ir dažniausiai baigiasi mirtimi. Hemoraginė plaučių edema sukelia skrepliavimą su krauju. Galima difuzinė intersticinė plaučių infiltracija,ūminis kvėpavimo distreso sindromas.
Sergant gripu galimos ir retesnės komplikacijos: miozitas (ypač vaikams), miokarditas, perikarditas, meningitas, meningoencefalitas, encefalopatija, poliradikuloneuritas, Reye sindromas, Guillain ir Barre sindromas, hemolizinis ureminis sindromas, infekcinio toksinio šoko sindromas. Gripo komplikacijos dažnesnės ir sunkesnės vyresniems nei 65 metų pacientams, vaikams nuo 6 mėnesių iki 4 metų, asmenims, sergantiems lėtinėmis širdies ir kraujagyslių, plaučių, inkstų, metabolinėmis (cukrinis diabetas) ligomis, taip pat esant imunodeficitinėms būklėms.
Gripo infekcijos metu periferiniame kraujyje gali būti normalus arba saikingai padidėjęs leukocitų skaičius, normalus arba saikingai padidėjęs ENG, santykinė limfocitozė bei monocitozė.
Diagnostika. Praktikoje gripas dažniausiai diagnozuojamas pagal būdingus klinikinius simptomus ir epidemiologinius duomenis, t. y. kai gripo sezono metu tam tikroje vietovėje virusologiškai patvirtinama, kad cirkuliuoja gripo virusas. Gripą reikia skirti nuo kitų respiracinių infekcijų, taip pat ir nuo bakterinių infekcijų: sepsio, meningokokinės infekcijos, pneumonijos, meningito, vidurių šiltinės, parazitinių ligų –maliarijos bei trichineliozės.

Diagnozę patvirtina laboratoriniai tyrimai. Patvirtintas gripo atvejis turi atitikti bent vieną iš šių laboratorinių gripo diagnozės kriterijų: nustatoma gripo antigeno arba specifinė gripo viruso RNR, išskiriamas gripo virusas, nustatomas specifinių serumo antikūnų gripo A ir B virusams atsakas.
Viruso antigenas kvėpavimo takų gleivėse ir (arba) epitelio ląstelėse nustatomas imunofermentinės analizės (IFA) arba tiesioginės imunofluorescencijos(TIF)metodais. Polimerazės grandininė reakcija (PGR) naudojama specifineivirusoRNRnustatyti. Tai greitas, jautrus, specifinis,betbrangusdiagnostikosmetodas.Pagrindinislaboratorinės diagnostikos metodas – viruso išskyrimas iš ryklės ir nosiaryklės sekreto atliekant pasėlį į ląstelių kultūrą. Bandinys (tepinėlis iš nosiaryklės) turi būti paimtas pačioje ligos pradžioje, kai virusų nosiaryklės išskyrose yra daugiausia, bet ne vėliau kaip antrą ligos dieną. Ląstelių kultūroje pirmuosius gripo viruso poveikio požymius – citopatogeninį efektą – galima matyti jau po 24 valandų, o bandinyje esant daug virusų, – netgi po 15–18 valandų. Teigiami ląstelių kultūros pavyzdžiai atrenkami pagal citopatoginį efektą. Vėliau gripo virusai identifikuojamitiesioginės imunofluorescencijos metodu, naudojant monokloninius antikūnus. Šio tyrimo teigiamas rezultatas gaunamas po 2–3 dienų. Serologiškai gripo diagnozė patvirtinama, nustačius 4 kartus ir daugiau padidėjusį specifinių antikūnų titrą po 2–3 savaičių nuo ligos pradžios, tiriant porinius serumus hemagliutinacijos slopinimo ar komplimento fiksacijosreakcijų metodais. Pastarasis metodas tinka tik retrospektyviai diagnostikai.
Gydymas. Specifiniam antivirusiniam gripo gydymui vartojami nukleozidų analogai, proteino M2 inhibitoriai: rimantadinas ir amantadinas; taip pat neuraminidazės inhibitoriai: zanamiviras ir oseltamiviras. Rimantadinas ir amantadinas veikia tik gripo A virusus. Amantadinas sukelia nemažai CNS veikiančių nepageidaujamų reakcijų, greitai atsiranda vaistui atsparių gripo viruso padermių. Lietuvoje vartojamas rimantadinas (Remantadins, OlainFarm), gaminamas tabletėmis po 50 mg. Neuraminidazės inhibitoriai veikia ir gripo A ir gripo B virusus. Visus antivirusinius medikamentus reikia pradėti vartoti kuo anksčiau, ne vėliau kaip per 48 valandas nuo ligos pradžios.
Rimantadinas veikia jonų kanalą formuojantį gripo A viruso paviršiaus glikoproteiną M2 ir taip sutrikdo viruso apvalkalo pašalinimo procesą. Rimantadino (Remantadins) gripui gydyti skiriama pirmąją dieną 3 kartus per parą po 100 mg (2 tabletės) arba 6 tabletes iš karto; antrąją ir trečiąją dieną – po 100 mg 2 kartus per parą; ketvirtąją ir penktąją dieną – kartą per parą 100 mg. Rimantadino vartojama po valgio, gausiai užgeriant skysčio. Vaikams nuo 7–10 metų amžiaus reikia gerti 2 kartus per parą po 50 mg (1 tabletę), 11–14 metų – 3 kartus per parą po 50 mg, vyresniems nei 14 metų vaikams tinka suaugusio žmogaus dozė. Gydoma taip pat 5 dienas. JAV suaugusiesiems ir vyresniems nei 1 metų vaikams, rimantadino (tabletės po 100 mg) skiriama po 100 mg 2 kartus per parą iš viso 5 dienas. Vyresniems nei 65 metų ligoniams skiriama tik po 100 mg kartą per parą, o vaikams nuo 1 metų amžiaus po 5 mg/kg kūno svorio per parą. Esant sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumui arba inkstų funkcijos nepakankamumui, kai kreatinino klirensas ≤ 10 ml/min., rimantadino dozę reikia mažinti iki 100 mg per parą. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos: galvos skausmas, galvos svaigimas, nemiga, padidėjęs nervingumas, nuovargis, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, blogas apetitas, burnos džiūvimas, astenija. Vaisto neskiriama sergant ūminėmis kepenų ir inkstų ligomis, esant lėtiniam inkstų pažeidimui, sergant tirotoksikoze, nėštumo ir žindymo metu, jaunesniems negu 7 metų amžiaus vaikams. Trečdaliui ligonių po 3 gydymo rimantadinu dienų nustatoma jam atsparių viruso padermių. Dauguma paukščių gripo viruso A (H5N1) padermių yra atsparios rimantadinui ir amantadinui. PSO ekspertai nerekomenduoja rimantadino ir amantadino vartoti paukščių gripo viruso A (H5N1) sukeltos infekcijos žmonėms ir pandeminio gripo gydymui.
Zanamiviras (Relenza) veikia A ir B gripo virusus slopindamas gripo virusų neuraminidazę. Skiriamas suaugusiųjų ir vaikų nuo 5 metų nekomplikuotam gripui gydyti (ne vėliau kaip po 48 val. nuo ligos pradžios). Zanamiviro inhaliaciniai dozuoti milteliai yra supakuoti keturiose lizdinėse plokštelėse, taisyklingai išdėstytose apvaliame aliuminio folijos diske (Rotadisk). Vartojamas per burną įkvėpti į kvėpavimo takus, naudojant tam skirtą Diskhaler įtaisą. Kiekvienai inhaliacijai reikėtų vartoti vieną lizdinę plokštelę.
Gripui gydyti rekomenduojama zanamiviro dozė suaugusiems žmonėms ir vyres-niems kaip 5 metų vaikams yra dvi inhaliacijos (2 x 5 mg) du kartus per parą (kas 12 val.) penkias dienas. Bendra inhaliuoto vaistinio preparato paros dozė yra 20 mg. Pirmąją gydymo dieną būtina įkvėpti 2 kartus, jei tarp dozių galima daryti bent 2 val. pertrauką, kitas dienas pertrauka tarp dozių turi būti 12 val. Nepageidaujamos reakcijos: galvos skausmas, galvos svaigimas, viduriavimas, pykinimas, vėmimas, kosulys. Atsargiai reikia skirti asmenims, sergantiems astma ar lėtine obstrukcine plaučių liga, dėl galimo bronchų spazmo. Prieš įkvepiant zanamiviro rekomenduojama įkvėpti greitai veikiančių bronchų plečiamųjų vaistų. Vaisto negalima skirti nėščiosioms ir maitinančioms motinoms.
Oseltamiviras (Tamiflu) veikia panašiai kaip ir zanamiviras. Vaistas yra gaminamas kietomis kapsulėmis po 75 mg, po 45 mg, po 30 mg ir miltelių geriamajai suspensijai ruošti pavidalo (12 mg/ml). Vartojamas suaugusiųjų ir vyresnių nei 1 metų vaikų gripui gydyti (ne vėliau kaip po 48 val. nuo ligos pradžios). Vaisto skiriama gripui A ir B gydyti suaugusiems ir paaugliams vyresniems nei 13 metų po 75 mg du kartus per parą, vaikams nuo 1 metų – 2 mg/kg per parą gerti 5 dienas. Vyresniems nei 1 metų kūdikiams ir 2–12 metų vaikams rekomenduojama suspensijos dozė: sveriantiems 15 kg ir mažiau jo skiriama po 30 mg du kartus per parą, nuo 16 iki 23 kg – po 45 mg du kartus per parą, nuo 24 iki 40 kg – po 60 mg 2 kartus per parą, nuo 41 kg – po 75 mg du kartus per parą.
Esant kreatinino klirensui 10–30 ml/min. paros dozę mažinti iki 75 mg 1 kartą per parą ar po 30 mg suspensijos du kartus per parą arba po 30 mg kapsules du kartus per parą, jei kreatinino klirensas lygus ar mažesnis negu 10 ml/min., be to, pacientams, kuriems atliekamos dializės, vaisto vartoti negalima. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos: pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, rečiau pilvo skausmas. Dauguma jų atsiranda per pirmąsias 2 dienas ir per 1–2 dienas savaime išnyksta. Oseltamiviro nereikėtų vartoti nėštumo laikotarpiu ir maitinant krūtimi.
Gydant gripą zanamiviru ir oseltamiviru atsparių viruso padermių atsiranda retai. Gydymas neuraminidazės inhibitoriais sumažina ligos trukmę 1–2 dienomis ir palengvina ligos eigą, taip pat sumažina galimybę atsirasti apatinių kvėpavimo takų komplikacijoms, kurioms gydyti skiriama antibiotikų.
Patogenezinis gydymas. Esant intoksikacijai, į veną lašinama elektrolitų, gliukozės, koloidų tirpalų. Rekomenduojama gerti daug skysčių – arbatos, skiestų sulčių, mineralinio vandens. Tinka askorbo rūgštis, rutinoskorbinas, antihistamininiai preparatai.
Simptominis gydymas. Skiriama karščiavimą mažinančių vaistų: paracetamolio, acetaminofeno (jei kūno temperatūra yra aukštesnė nei 38 °C), vaistų nuo uždegimo. Esant sausam kosuliui, skiriama centrinio arba periferinio poveikio kosulį slopinančių medikamentų: butimirato po 40–50 mg 3 kartus per parą arba kodeino po 1 kapsulę arba po 15 ml sirupo per parą, levodropropizino po 60 mg 3 kartus per parą, prenoksidiazino po 100–200 mg 3–4 kartus per parą.Esant produktyviam kosuliui skiriama gleivių skystinamųjų vaistų: ambroksolio po 30 mg 3 kartus per parą, acetilcisteino po 200 mg 3 kartus per parą. Užburkus nosies gleivinei – gleivinės sutraukiamųjų vaistų (Xylometazolinum) lašais į nosį (ne ilgiau kaip vieną savaitę). Skaudant gerklei – mentolio tablečių ). Skirtina ir sudėtinių vaistų nuo peršalimo – Actifed, Coldrex, Fervex, Grippostad C, TheraFlu, Gripex, Tylenol Cold ir kt.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika.Gripo epidemiologinė priežiūra vykdoma, siekiant įvertinti sergamumą gripu ir ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, sergamumo dinamiką, nustatyti vyraujančius ir naujus gripo virusus, prognozuoti epidemijas, laiku pritaikyti profilaktikosirkontrolės priemones ir sumažinti sveikatos nuostolius gripo epidemijų metu. Šiuolaikinė gripo epidemiologinės kontrolės strategija nukreipta ne į bendro sergamumo šia infekcija mažinimą, bet į jos pasekmių sunkumo ir dažnumo mažinimą pagyvenusiems ir kitų rizikos grupių žmonėms. Naudojamos šios gripo profilaktikosirkontrolės priemonės: vakcinacija nuo gripo, antivirusinė pokontaktinė profilaktikairgripovirusoplitimą ribojančios priemonės. Nors pastaruoju metu vis labiau domimasi antivirusiniais medikamentais, tiriami nauji preparatai, tačiau pagrindinė gripo kontrolės ir profilaktikospriemonė ir toliau yra skiepijimas. Profilaktiškai naudojant antivirusinių preparatų išvengiama klinikinės infekcijos formos, bet ne subklinikinės. Asmuo, sirgdamas subklinikine forma, yra infekcijos šaltinis. Todėl chemoprofilaktikanėra veiksminga priemonė viruso perdavimui nutraukti ir negali pakeisti skiepų.
Veiksmingiausia gripo ir jo pasekmių kontrolės priemonė yra kasmetis pagyvenusių žmonių ir kitų rizikos grupių bei su jais bendraujančių asmenų skiepijimas. Pagrindinės grupės, kurias rekomenduotina skiepyti kasmet, yra šios: asmenys, kurių gripo sukeliamų komplikacijų rizika yra didesnė (vyresni kaip 65 metų žmonės, vaikai nuo 6 iki 23 mėn., nėščios moterys, bet kokio amžiaus asmenys, sergantys lėtinėmis ligomis, asmenys, gyvenantys socialinės globos ir slaugos įstaigose), 50–64 metų asmenys (šio amžiaus žmonės dažniau nei jauni serga lėtinėmis ligomis) ir asmenys, gyvenantys su rizikos grupės asmenimis arba juos prižiūrintys, teikiantys medicinos pagalbą (medicinos personalas, šeimos nariai, artimieji). Gripo vakcinos yra dviejų rūšių: gyvos atenuoto viruso vakcinos ir trivalentės negyvo (inaktyvinto) gripo viruso vakcinos. Pastarosios skirstomos į inaktyvinto viso nesuardyto viruso vakcinas; inaktyvinto ir detergentais suskaldyto viruso vakcinas; išvalytų viruso paviršiaus antigenų (subvienetines arba komponentines) vakcinas. Gyva susilpninta gripo intranazalinė vakcina plačiausiai vartojama JAV sveikiems 5–49 metų žmonėms skiepyti. Kadangi gripo A (H1N1), A (H3N2) ir B virusai cirkuliuoja kartu, gaminamos trivalentės vakcinos. Į jų sudėtį įeina po 15 μg A (H1N1), A (H3N2) ir B tipo virusų antigenų. Šioms vakcinoms gaminti virusai dauginami vištos kiaušinyje. Vakcinos gaminamos kiekvienam gripo sezonui, atsižvelgiant į prognostinę gripo viruso antigeninę sudėtį. Pagaminta pernykščiam gripo sezonui vakcina neturi būti vartojama kitam gripo sezonui. Skiepijant nuo gripo sumažėja tiesioginės sveikatos priežiūros išlaidos ir netiesioginės, nulemtos nedarbingumo. Nustatyta, kad 34–44 proc. sumažėja vizitų pas gydytojus skaičius, 32–45 proc. sumažėja prarastų darbingų darbo dienų ir 25 proc. mažiau suvartojama antibiotikų, skirtų bakterinėms gripo komplikacijoms gydyti. Jeigu vakcinos sudėtis gerai atitinka plintančio viruso antigenų struktūrą, asmenų iki 65 metų skiepijimo veiksmingumas išvengiant ligos sudaro 70–90 proc. Nors vyresnio amžiaus asmenis skiepyti mažiau veiksminga (30–70 proc.), tačiau tai padeda išvengti sunkios ligos formos, komplikacijų ir mirties. Skiepijant pagyvenusius žmones nuo gripo, 50–60 proc. sumažėja hospitalizacijos atvejų ir sergamumas pneumonijomis, 80 proc. – mirtingumas. Jei pagyvenę žmonės gyvena uždaruose kolektyvuose, paskiepijus juos nuo gripo sumažėja hospitalizavimo atvejų 33 proc., o bendras mirtingumas – 50 proc. Lietuvoje vartojamos vakcinos nuo gripo (Vaxigrip, Fluarix, Influvac) yra gerai toleruojamos ir saugios, nors ir nėra pakankamai tobulos visaverčiam didesnės rizikos asmenų povakcininiam imunitetui suformuoti. Vietinės ir sisteminės nepageidaujamos reakcijos yra retos. Nors šiuolaikinėse vakcinose nuo gripo yra labai nedaug kiaušinio baltymo, šis baltymas jam jautresniems asmenims gali sukelti anafilaksinęreakciją.Jautrūskiaušinio baltymui žmonės neturi būti skiepijami šiomis vakcinomis, jiems gripo protrūkio metu reikėtų vartoti antivirusinių vaistų.
Skiepai nuo gripo rekomenduojami suaugusiųjų ir vaikų nuo 6 mėn. gripo profilaktikai prieš kiekvieną sezoną. Geriausias laikas skiepytis – spalio ir lapkričio mėn. Paskiepijus imunitetas susidaro po 2 savaičių. Po 6 mėn. antikūnų koncentracija sumažėja apie 50 proc. Pagyvenusio amžiaus žmonės į vakciną reaguoja silpnesne imunine reakcija. Pasiskiepijęs jaunas ir sveikas žmogus imunitetą gripui išsaugo apie 6–12 mėn. Tačiau dėl gripo viruso nuolatinio kintamumo būtina skiepytis kiekvienais metais. Pagyvenusius žmones rekomenduotina skiepyti kuo arčiau gripo sezoninio pakilimo. Suaugusiesiems ir vaikams nuo 36 mėnesių švirkščiama viena 0,5 ml dozė į m. deltoideus. Vaikams nuo 6 iki 35 mėnesių skiriama viena 0,25 ml ar 0,5 ml dozė. Anksčiau neskiepytiems vaikams, jaunesniems negu 9 metai, ne anksčiau kaip po 4 savaičių skirtina antroji skiepų dozė.
Antivirusinė pokontaktinė profilaktikarekomenduojamapokontaktosuligoniuarba gripo protrūkio metu nevakcinuotiems asmenims ir tiems, kuriems vakcinacija gali būti neefektyvi, arba jei esama skiepų kontraindikacijų. Rimantadino gripo profilaktikaisuaugusiesiemsreikiagertikasdienpo50mg(1tabletę)perparąiki30dienų. Vyresniems nei 65 metų asmenims rekomenduojama skirti 100 mg kartą per parą 10–14 dienų. Zanamiviro gripo profilaktikai,kaipirgydymui,galibūtivartojamanuo5 metų amžiaus. Zanamiviro profilaktikaipoartimokontaktosuligoniuskiriamapo2 vaisto miltelių inhaliacijas (10 mg) kartą per parą 10 dienų. Vaisto reikėtų pradėti vartoti kuo greičiau, ne vėliau kaip per 36 valandas nuo kontakto su užsikrėtusiu asmeniu. Gripo protrūkio, epidemijos ar pandemijos plitimo visuomenėje metu profilaktinė dozė yra 2 vaisto miltelių inhaliacijos (10 mg) kartą per parą iki 28 dienų.
Oseltamiviro gripo profilaktikaipokontaktosuligoniuskiriamavaikamsnuovienų metų po 75 mg kartą per parą 10 dienų. Vaisto vartotina kuo anksčiau, ne vėliau kaip per 48 val. po kontakto. Sveriantiems 15 kg ar mažiau vaikams oseltamiviro gripo profilaktikaiskiriamapo30mgkartąperparą, nuo 16 iki 23 kg – po 45 mg kartą per parą, nuo 24 iki 40 kg – po 60 mg kartą per parą, nuo 41 kg – po 75 mg kartą per parą. Gripo epidemijos laikotarpiu profilaktiškai oseltamiviro skiriama po 75 mg kartą per parą iki 6 sav. Jei antivirusinio vaisto skiriama su vakcinacija, vaisto reikėtų vartoti 2–3 savaites, kol susiformuos apsauginių antikūnų.
Gripo viruso plitimą ribojančios priemonės taikomos asmens sveikatos priežiūros įstaigose, slaugos namuose ir kitose įstaigose, kur gydomi ar slaugomi rizikos grupių asmenys. Rekomenduojama pirmąją ligos savaitę gripu sergantiems pacientams skirti atskirą palatą. Įstaigos darbuotojai, kontaktuojantys su sergančiais gripu pacientais, turėtų dėvėti vienkartines apsaugines kaukes, medicinos aprangą ir laikytis higienos rekomendacijų. Įstaigų darbuotojams, susirgusiems gripu ar ūmiomis virusinėmis kvėpavimo takų infekcijomis (ŪVKTI), laikinai negalima kontaktuoti su pacientais ar globotiniais.