M. V. Bareišienė

Infekcinių ligų vadovas

Ku karštligė (Q fever, Query fever, Coxiella burnetii infection) – ūminė infekcinė liga, pasireiškianti karščiavimu, bendra intoksikacija, blužnies padidėjimu ir dažnai netipine pneumonija (intersticiniu pneumonitu).
Istoriniai faktai. Pirmą kartą liga aprašyta 1937 m. Ji buvo nustatyta Australijoje Kvinslendo skerdyklų darbuotojams ir apibūdinta kaip neaiški (angl. „query“ – abejonė) karštligė, todėl sutrumpintai buvo pavadinta Ku (Q) karštlige. Sukėlėją riketsiją Coxiella burnetii (Rickettsia burnetii) 1937 m. atrado australų mokslininkai (Derrick, Burnet, Freeman).
Etiologija. Riketsijos – viduląsteliniai parazitai, turintys gramneigiamoms bakterijoms būdingą ląstelės sienelę, ribosomas, nukleotidą. Riketsijų RNR ir DNR santykis panašus į bakterijoms būdingą santykį (3,5 : 1). Priklauso Rickettsiaceae šeimai.
Skirtingai nuo kitų riketsijų, C. burnetii neturi bendrų antigenų su protėjais, atsparesnė, 60 0C temperatūroje išlieka gyvybinga 1 val., atspari išdžiūvimui, dezinfekcinėms priemonėms. Tam tikromis sąlygomis gali virsti filtruojamąjaforma.Neaugamaitinamosiose terpėse, kultivuojama vištos embrione, užkrečiant laboratorinius gyvūnus (jūrų kiaulytes, rečiau – baltąsias pelytes ar žiurkes). Riketsijos jautrios tetraciklinų grupės antibiotikams ir levomicetinui.
Epidemiologija. Ku karštligė – zoonozė, kuriai būdingas gamtinis endemiškas paplitimas. Sukėlėjo rezervuaras gamtoje – daugiau kaip 60 rūšių graužikų, apie 50 rūšių paukščių ir daugiau kaip 70 rūšių erkių, iš kurių 25 rūšims būdingas transovarinis riketsijų perdavimo kelias. Infekuotos erkės endeminiuose židiniuose užkrečia naminius gyvulius, kurie gali sirgti lėtine gyvulių Ku karštlige ir ilgai (2–3 metus) išskirti riketsijų į aplinką su fekalijomis, pienu, vaisiaus vandenimis. Todėl endeminiuose židiniuose infekcijos šaltinis žmonėms yra naminiai gyvuliai. Nuo sergančių naminių gyvulių, ypač karvių, žmonės užsikrečia kontakto ir alimentiniu būdu per pieną ir mėsą. Dažnai užsikrečiama aerogeniniu būdu per užkrėstų pašarų dulkes, o kartais – transmisiniu būdu įkandus erkėms.
Žmogus nuo žmogaus neužsikrečia, nors teoriškai yra tikimybė užsikrėsti oro lašiniu būdu.
Ku karštligė gali būti profesinė liga: ja serga gyvulių fermų, veterinarijos darbuotojai, pienininkai, skerdyklų, odos, vilnų, medvilnės apdirbimo darbininkai.
Ku karštlige sergama daugelyje Amerikos ir Europos šalių, taip pat Šiaurės Amerikoje. Didžiausias sergamumas Artimųjų Rytų ir Viduržemio jūros regionuose. Šiaurės Amerikoje ir Europoje buvo išaiškintos natūraliu būdu užsikrėtusios avys, ožkos ir karvės, o iš jų pieno išskirtos C. burnetii. Įmanoma, kad pienas, kaip ir naminių gyvulių ekskrementai, gali kartais būti žmonių Ku karštligės protrūkių priežastimi.
Lietuvoje yra buvę Ku karštlige sirgusių asmenų, kurie buvo atvykę iš gamtinių židinių ar dirbę medvilnės pramonėje. Kol kas mūsų šalyje neištirta, ar yra riketsijomis užsikrėtusių erkių.
Patogenezė ir patologija. Nuo užkrato patekimo į žmogaus organizmą kelio (pro virškinamojo trakto, kvėpavimo takų, akių junginės gleivinę, rečiau pro pažeistą odą ar transmisiniu būdu įkandus erkei), iš dalies priklauso ir ligos klinika. Užsikrėtus aerogeniniu keliu, beveik visada pažeidžiami kvėpavimo organai, o alimentiniu keliu – labai retai. Įvairių autorių duomenimis, pneumonijų dažnis svyruoja nuo 3–5 proc. iki 60–70 proc.
Nepriklausomai nuo užsikrėtimo kelių ir vietinio uždegimo pobūdžio užkrato patekimo vietoje, riketsijos iš ten visada plinta krauju ir dauginasi histiocituose ir retikuloendotelinės sistemos makrofaguose, todėl pasireiškia bendra intoksikacija. Tuo C. burnetii skiriasi nuo kitų riketsijų, kurios dauginasi kraujagyslių endotelyje. Odoje užkrato patekimo vietoje pirminio afekto nebūna. Dažnai išsivysto netipinė pneumonija. Nėščiųjų placenta gali būti pažeidžiama ir nėštumas baigiasi abortu. Kai kurių ligonių organizme C. burnetii gali išlikti ilgai, kartas liga užsitęsia ar tampa lėtinė. Persirgę asmenys įgyja nuolatinį specifinį imunitetą.
Patologija nepakankamai ištirta. Būna intersticinė pneumonija, kepenų ir blužnies hiperplazija, randama mononuklearinių ir perivaskulinių infiltratų.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka nuo 4 iki 39 d., vidutiniškai 14 d. Skirtingai nuo kitų riketsiozių, Ku karštligės klinikai būdingas polimorfizmas,priklausantisnuoužkrato patekimo kelio, infekuojamosios dozės ir makroorganizmo būklės. Sąlyginai galima išskirti 3 ligos periodus: pradinį (pirmosios 3–5 dienos), ligos įkarščio (4–8 dienos) ir rekonvalescencijos.
Beveik visada liga prasideda ūmiai, krečia šaltis, temperatūra per vieną–dvi dienas padidėja iki 39–40 0C. Atsiranda stiprus galvos skausmas, ypač kaktos srities ir akiduobių, bendras silpnumas, nemiga, apetito stoka, sausas kosulys. Skauda raumenis, ypač juosmens srities, sąnarius. Kartais galimas pykinimas ir vėmimas.
Karščiuojama 1–2 savaites ir ilgiau (iki 3–5 savaičių), temperatūra gali būti įvairaus tipo: nuolatinė, remituojanti ar banguojanti. Laiku ir tinkamai gydant antibiotikais, karščiuojama ne ilgiau kaip 6–10 dienų. Jei sergama lengvomis ligos formomis, temperatūra per pirmas penkias dienas pakyla nedaug (37,3–38,5 0C), ligoniai ligą dažnai „pravaikšto“.
Apžiūrint ligonius, nuo pirmų ligos dienų matyti veido ir akių odenos hiperemija, žiočių ir ryklės hiperemija, nes išsiplečia gleivinės kraujagyslės, kartais būna enantema, labai retai – herpinis bėrimas. Odos paprastai neišberia, tačiau kartais (5–10 proc. ligonių) galimi pavieniai bėrimo elementai, panašūs į vidurių šiltinės rozeoles. Šie bėrimai diagnostinės reikšmės Ku karštligei neturi, atvirkščiai – apsunkina diagnozės nustatymą (įtariama vidurių šiltinė ar paratifai). Auskultuojant plaučiuose girdėti sausi, kartais drėgni karkalai, širdies tonai švarūs, bradikardija, hipotonija. Padidėja blužnis ir kepenys, būna leukopenija. Bendra ligonio būklė patenkinama.
Užsikrėtus per orą, ligos eiga būna sunkesnė, gali išsivystyti pneumonija. Užsikrėtus kitais keliais (per pieną, mėsą, kontaktą), C. burnetii nesukelia antrinių hematogeninių pneumonijų. Pneumonijos išsivysto, prisidėjus antrinei florai.C. burnetii sukeltai pneumonijai būdingas krūtinės skausmas, iš pradžių sausas varginantis kosulys, vėliau atkosima tąsių skreplių, sunkiais atvejais – su krauju (primena tuberkuliozę). Tiriant rentgenu, matomi atskiri apvalūs pneumonijos židiniai, ypač apatinėse plaučių skiltyse, ryškesnis bronchų piešinys, padidėję plaučių vartų limfmazgiai. Kartais atsiranda pleuros pokyčių (skausmai šone kvėpuojant, pleuros trinties garsas, pleuros sustorėjimas, švartai, skystis pleuros ertmėje). Kraujo apytakos sutrikimai dažniausiai pasireiškia bradikardija ir hipotonija.
Ku karštligės eiga įvairi: nuo lengvos bei latentinės simptomais nepasireiškiančios formos iki sunkios retos sepsinės (remituojanti temperatūra, pūliniai židiniai įvairiuose organuose). Labai retai (0,2–1,4 proc. atvejų, kai asmenys nusilpę, vėlai pradėtas ar netinkamas gydymas) liga gali užsitęsti ir tapti lėtinė: mėnesiais tęsiasi subfebrilitetas, intoksikacijos požymiai, astenovegetacinis sindromas, vangios eigos pneumonija, neretai lydima miokardito. Nors ir gydoma, lėtinė forma dažnai recidyvuoja (apie 50 proc. atvejų), negydant miršta per 60 proc. ligonių.
Komplikacijos – endokarditai, hepatitai, encefalopatijos, miokarditas, artritai, antrinė bakterinė infekcija.
Diagnostika. Klinikinę diagnozę apsunkina Ku karštligės simptomų įvairovė. Svarbu įvertinti epidemiologinę anamnezę (buvimas endeminiame židinyje, kontaktas su gyvuliais, nepasterizuoto pieno vartojimas ir kt.). Ku karštligė įtariama, kai karščiuojama, padidėja kepenys ir blužnis, pasireiškia netipiška pneumonija, leukopenija.
Apie 30 proc. užsitęsusia Ku karštlige sergančių asmenų gali išsivystyti hepatitas. Sergant šia ligos forma, karščiuojama, padidėja kepenys, nebūna galvos skausmų ir plaučių pokyčių. Kepenų bioptatuose randama difuzinių granulomatozinių pokyčių (su daugiabranduolinėmis gigantinėmis ląstelėmis) ir įvairiasluoksnių plotelių, infiltruotų polinuklearais, limfocitais ir makrofagais. Kepenų audinyje fluorescuojančių antikūnų metodu galima rasti C. burnetii.
Laboratoriniai tyrimai atliekami III biologinės saugos lygio laboratorijose. Laboratorijoje tiriamas kraujas. Mikroskopinis ir bakteriologinis tyrimai neatliekami. Diagnozė patvirtinama imunologiniais tyrimo metodais, radus riketsijų antigenų ir (ar) savitųjų antikūnų kraujo serume imunofermentiniu (ELISA) ir netiesioginės imunofluorescencijos metodais, savitųjų antikūnų – atlikus latekso agliutinacijos reakciją.
Vis dar dažnai atliekama komplemento sujungimo reakcija (KSR), kuri jau pirmosios savaitės pabaigoje būna teigiama, ir C. burnetii agliutinacijos reakcija, kuri būna teigiama po 10 ligos dienos (titras didėja iki 3–4 ligos savaitės). Jei reakcijų titrai maži (mažiau kaip 1 : 40), tyrimus po savaitės reikia kartoti (poriniai serumai) ir įvertinti titro dinamiką (jei didėja – rezultatai teigiami). Serologinės reakcijos po ligos būna teigiamos iki 2 metų ir ilgiau, todėl turi ir retrospektyvią diagnostinę reikšmę.
Ku karštligė skirtina nuo gripo (pirmomis dienomis), vidurių šiltinės, paratifo, dėmėtosios šiltinės, ūminės bruceliozės, leptospirozės, ūminių pneumonijų, ornitozės, tuberkuliozės. Ku karštligė prisimintina, diagnozuojant hepatitus, taip pat ligas, kuriomis sergant kepenyse gali susidaryti granulomų (tuberkuliozę, sarkoidozę, histoplazmozę, tuliaremiją, sifilį ir kt.).
Gydymas. Dieta ir režimas skiriami kaip ir kitiems karščiuojantiems ligoniams, o esant ir hepatito požymių – ribojamas riebalų kiekis.
Etiotropinis gydymas skiriamas visiems ligoniams. Ku karštlige sergantys ligoniai gydomi tetraciklinų grupės antibiotikais, tačiau jie ne tokie efektyvūs, kaip gydant kitas riketsiozes: mažiau veiksmingi gydant komplikacijas, užsitęsusias ir lėtines ligos formas (ne visada apsaugo nuo recidyvų). Duodama gerti doksiciklino po 100 mg 2 kartus per parą; jei per 2–3 dienas būklė negerėja, doksiciklino švirkščiama į veną tomis pačiomis dozėmis. Gydoma 15–21 dieną. Jei doksiciklino ligonis netoleruoja, skiriama gerti rifampicino, TMP/SMX, eritromicino įprastinėmis dozėmis. Sergant meningoencefalitu skiriama chinolonų grupės antibiotikų (ciprofloksacinoirkt.).Jeieiga lėtinė, rekomenduojamas ilgalaikis (nuo 1 iki 3 metų) gydymas ciprofloksacino(rifampicino) ir doksiciklino deriniu. Esant infekcinio endokardito simptomų – gerti doksiciklino po 100 mg 2 kartus per parą kartu su hidroksichlorochinu po 200 mg 3 kartus per parą nuo 1,5 iki 3 metų.
Be etiotropinio skiriamas ir patogenezinis gydymas: organizmo intoksikaciją mažinantys, homeostazę koreguojantys ir reparacinius procesus stimuliuojantys vaistai. Svarbu slopinti hipoksinius procesus, koreguoti vandens ir elektrolitų balansą. Norint detoksikuoti, pagal ligonio būklę duodama gerti skysčių ar lašinama elektrolitų, izotoninių gliukozės tirpalų. Antibiotikų terapija derinama su antihistamininiais ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Jei ligos forma sunki, stipri organizmo intoksikacija, nėra pagerėjimo, galima skirti trumpą (5–8 dienų) gliukokortikoidinių hormonų kursą.
Laiku taikant šiuolaikinį gydymą ligos prognozė gera. Mirties atvejų pasitaiko, jei ligoniai pagyvenę, serga sunkiomis gretutinėmis ligomis, taip pat išsivysčius bakterinėms komplikacijoms. Išsivysčius lėtinei Ku karštligės formai, pasveikstama tik per kelerius metus.
Priemonės nuo epidemijos ir profilaktika. Taikant veterinarines priemones, būtina išsiaiškinti, kurie gyvuliai serga Ku karštlige, juos prižiūrėti turėtų Ku karštlige persirgę ar nuo jos vakcinuoti asmenys. Galima vartoti tik virintą sergančių gyvulių pieną. Saugotis užsikrėtimo kontaktiniu būdu ir per dulkes, naudoti pirštines ir kaukes (respiratorius), plauti ir dezinfekuoti rankas. Endeminėse vietovėse taikyti rizikos grupių (gyvulininkystės darbuotojų, veterinarų, skerdyklos darbininkų ir kt.) imunoprofilaktiką Coxiella vakcina (formalinu paruošti antigenai, gauti iš užkrėsto vištos embriono). Vakcina „Q-Vax“ Australijoje vartojama nuo 1989 m. Įtarus, kad yra užsikrėsta, galima taikyti chemoprofilaktiką doksiciklinu.