A. Mickienė

Infekcinių ligų vadovas 

Pneumokokinė infekcija (Pneumococcal infection) yra grupė skirtingai kliniškai pasireiškiančių ligų, kurias sukelia Streptococcus pneumoniae (pneumonijos streptokokai arba pneumokokai) ir kurios išplitusios visame pasaulyje. Tai svarbi visuomenėje įgyjama infekcija. Ypač dažnai serga maži vaikai, pagyvenę žmonės, įvairiomis lėtinėmis ligomis sergantys ligoniai, taip pat susilpnėjusio imuniteto asmenys. Nors Streptococcus pneumoniae yra viena iš dažniausių kvėpavimo takų infekcijų priežasčių, šie sukėlėjai gali sukelti meningitą, sepsį, peritonitą, retais atvejais ir kitas ligas.
Istoriniai faktai. 1881 m. Pasteras pirmasis išskyrė Streptococcus pneumoniae iš mirusio nuo plaučių uždegimo žmogaus plaučių audinio, todėl šis mikroorganizmas buvo pavadintas pneumokoku.
Etiologija. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) yra gramteigiami, lanceto formos, streptokokų genčiai priklausantys aerobiniai diplokokai, turintys polisacharidinę kapsulę. Pagal skirtingus kapsulės polisacharidus skiriama 90 S. pneumoniae serotipų. Labiausiai paplitę yra 6, 14, 18, 19 ir 23 serotipai. Jie sukelia apie 60–80 proc. visų pneumokokinės infekcijos atvejų.
Epidemiologija. S. pneumoniae yra vienas iš daugelio mikroorganizmų, sudarančių normalią žmogaus kvėpavimo takų florą. Pneumokokų nešiotojai nosiaryklėje yra apie 5–10 proc. sveikų suaugusių žmonių ir 20–40 proc. vaikų. Vienas serotipas gali būti nešiojamas nuo 2 savaičių iki 6 mėnesių. Daugiausia sveikų pneumokokų nešiotojų būna rudenį ir žiemą, ypač uždarose kartu gyvenančių žmonių bendruomenėse (kareivinėse, kalėjimuose, benamių prieglaudose, senelių namuose ir kt.). Pneumokokais užsikrečiama oro lašeliniu keliu per respiracinius sekretus, esant glaudžiam kontaktui su sveiku pneumokokų nešiotoju arba sergančiu pneumokokine infekcija asmeniu. Pneumokokai gana ilgai išlieka gyvybingi aplinkoje, tačiau per aplinkos daiktus, dulkes ir pan. neužsikrečiama. Pneumokokine infekcija dažniausiai suserga pavieniai asmenys, o kartais – grupė uždaro kolektyvo narių. Epidemijos šiai infekcijai nebūdingos. Serga abiejų lyčių ir visų amžiaus grupių asmenys, tačiau didžiausias sergamumas pneumokokine infekcija yra vaikų iki 2 metų ir vyresnių nei 65 metų žmonių.
Pneumokokine pneumonija suserga vidutiniškai 100 iš 100 000 sveikų žmonių per metus (nuo 16 iki 30 metų – 25 iš 100 000, vyresnių nei 65 asmenų – 280 iš 100 000), meningitu – 1–2 iš 100 000.
Mirštamumas nuo invazinės pneumokokinės ligos didėja su amžiumi. Jaunesnių nei 65 metų ligonių grupės mirštamumas – 5–10 proc. ligos atvejų, vyresnių kaip 65 metų – iki 15–20 proc.
Patogenezė. Pneumokokų patekus į nosiaryklę, jų ląstelės sienelės paviršiuje esantis adhezijos baltymas prisijungia prie specifinių nosiaryklės epitelio ląstelių receptorių. Taip pneumokokai kolonizuoja nosiaryklę. Iš nosiaryklės pneumokokai kontaktiniu keliu gali išplisti į aplinkinius organus (vidurinę ausį, prienosinius ančius) arba aspiruojant ir (ar) inhaliuojant patekti į bronchioles ir (ar) alveoles. Patekę į šiuos organus, esant tam tikroms paskatinančioms sąlygoms, pneumokokai gali sukelti jų uždegimą.
Pneumokokų gebėjimą sukelti infekciją lemia keletas patogeniškumo veiksnių: adhezijos baltymas, kuris prijungia pneumokokus prie ląstelių epitelio, IgA proteazė, skaldanti sekrecinį imunoglobuliną, pneumolizinas (panašus į streptoliziną), slopinantis baktericidines sistemas, ir kapsulės polisacharidiniai antigenai. Svarbiausias iš jų – polisacharidinė kapsulė, apsauganti pneumokokus nuo fagocitozės, mažiau svarbus pneumokoko išskiriamas fermentas IgA proteazė, kuri suskaldo sekrecinį imunoglobuliną A, esantį kvėpavimo takuose. Todėl pneumokokai gali laisvai daugintis organuose, į kuriuos jie patenka. Kita išskirtinė pneumokokų savybė, kad daugindamiesi audiniuose šie mikroorganizmai sukelia labai stiprią uždegiminę reakciją. Pagrindinis uždegimo mediatorius yra pneumokoko citotoksinas pneumolizinas, slopinantis fagocitų baktericidinį aktyvumą, toksiškai veikiantis kvėpavimo takų epitelio ląsteles, aktyvinantis komplementą klasikiniu keliu ir stimuliuojantis svarbiausių uždegimo mediatorių – interleukino 1 (IL-1) ir navikų nekrozės faktoriaus α (TNF-α) – gamybą. Pneumokokų ląstelės sienelėje esantys peptidoglikanas, teicho rūgštis ir polisacharidas C taip pat aktyvina komplementą. Infekcijos vietoje prasidėjus uždegiminei reakcijai, kapiliarai išsiplečia, padidėja jų pralaidumas, aktyvinami polimorfonuklearai, jų adhezija prie kraujagyslių sienelių, patekimas į infekcijos vietą ir kt. Pažeistas epitelis atveria kelią pneumokokams plisti gilyn į audinius, o kartais netgi patekti į kraują, išplisti hematogeniniu keliu ir sukelti invazines pneumokokinės infekcijos formas – sepsį, meningitą ir kt. Pneumokokai gali išplisti po organizmą hematogeniniu keliu iš nosiaryklės, kurią jie kolonizuoja, netgi nesant aiškaus infekcijos židinio kvėpavimo takuose. Pavojingiausi 1, 3, 4, 6A, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F pneumokokų serotipai. Šie serotipai sukelia apie 90 proc. invazinių pneumokokinių infekcijų.
Susidarant imunitetui nuo S. pneumoniae svarbiausi antikūnai, pasigaminantys organizmui reaguojant į kapsulės polisacharidus, komplemento sistema ir fagocitozė. Minėtų antikūnų atsiranda praėjus 2–3 savaitėms po to, kai pneumokokai kolonizuoja nosiaryklę, ir jie yra specifiški serotipui. Blužnis svarbiausia, eliminuojant iš organizmo pneumokokus, patekusius į kraują. Todėl invazine pneumokokinės infekcijos forma labiausiai rizikuoja susirgti ligoniai, kuriems yra funkcinė ar anatominė asplenija. S. pneumoniae yra 50–90 proc. po splenektomijos išsivystančio sepsio priežastis. 5 proc. vaikų, kuriems pašalinta blužnis, diagnozuojama pneumokokinė bakteriemija ar meningitas, lemiantys didelį mirtingumą. Invazinė pneumokokų sukelta liga AIDS sergantiems pacientams yra 46 kartus dažnesnė nei ŽIV neinfekuotiems asmenims.Pneumokokinės infekcijos išsivystymą paskatinančios sąlygos pateiktos 2.14.1 lentelėje. Ligoniai, sergantys lėtinėmis ligomis, išskirtomis į padidėjusios pneumokokinės infekcijos rizikos grupę, susirgę šia infekcija turi dvigubai didesnę riziką mirti, jei liga generalizuosis.
Klinika. Pneumokokinei infekcijai būdingos lokalizuotos ir generalizuotos ligos formos. Dažniausiai (maždaug trečdaliui ligonių) pneumokokinė infekcija pažeidžia kvėpavimo sistemą, daugiau nei trečdalis yra lokalizuotos infekcijos (otitas, sinusitas). Ligos sunkumo bei nepalankios prognozės požiūriu svarbiausios pneumokokinės infekcijos klinikinės formos yra meningitas, pneumonija ir sepsis. Pneumokokų sukeliamos ligos pateiktos 2.14.2 lentelėje.
Vidurinės ausies uždegimas (otitas). S. pneumoniae yra dažniausias otito sukėlėjas, sukeliantis nuo 27 iki 52 proc. (vidutiniškai 39 proc.) bakterinės kilmės otitų. Otitu dažniausiai komplikuojasi virusinės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, kurioms esant gleivinė paburksta, sutrinka Eustachijaus vamzdžio praeinamumas ir pneumokokams, patekusiems į vidurinę ausį, susidaro sąlygos daugintis bei sukelti uždegimą. Ligos klinika nesiskiria nuo kitos kilmės otitų ir yra aprašyta skyriuje „Haemophilus influenzae infekcija“, klinikos poskyryje „Otitas“. Absoliutus diagnozės įrodymas yra iš vidurinės ausies sekreto išaugintas S. pneumoniae. Tačiau klinikinėje praktikoje timpanocentezė norint paimti pasėlį atliekama labai retai. Diagnozė dažniausiai nustatoma įvertinus kliniką ir otoskopijos duomenis. Savaime pasveiksta apie 19 proc. S. pneumoniae sukeltu otitu sergančių ligonių.
Prienosinių ančių uždegimas (sinusitas). S. pneumoniae yra dažniausias bakterinių sinusitų sukėlėjas, sukeliantis 35–42 proc. bakterinės kilmės sinusitų. Kadangi su sinusitu beveik visada nustatomas nosies gleivinės uždegimas, ši liga dažniausiai vadinama rinosinusitu. Pneumokokų sukeltą sinusitą dažniausiai paskatina virusinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija, kuriai esant paburksta nosiaryklės ir sinusų gleivinė, sutrinka sinusų aeracija, drenavimasis, mukociliarinis judėjimas ir aktyvus sekreto pašalinimas iš sinusų ertmės, padidėja sekreto klampumas, pakinta pH. Susidarius tokioms sąlygoms, į ančius patekę pneumokokai gali daugintis ir sukelti sinusų gleivinės uždegimą. Retesnės sinusitą paskatinančios sąlygos – alergija, sutrikęs kvėpavimas per nosį ir kt. Pagrindiniai sinusito klinikiniai požymiai yra veido skausmas, spaudimas ančių projekcijoje, ypač palenkus galvą į priekį ir (ar) judinant, bei pūlingos išskyros iš nosies ir jos užgulimas. Karščiuoja apie 50 proc. sinusitu sergančių suaugusiųjų ir 63 proc. vaikų. Sergant sinusitu gali sutrikti uoslė, skaudėti galvą, dantis, ausis (kartais jas užgula), juntamas nemalonus kvapas, kosima. Objektyvūs sinusito požymiai – patinę skruostai, vokai ar kakta (priklauso nuo to, kuris antis pažeistas), lokalus skausmingumas palpuojant ar perkutuojant. Atliekant priekinę rinoskopiją matyti paburkusios nosies kriauklės ir (ar) jų cianozė bei pūliai po ir (ar) virš vidurinės kriauklės. Atliekant užpakalinę rinoskopiją ar faringoskopiją pūlių matyti nosiaryklėje ir ant užpakalinės ryklės sienelės. Rentgenogramoje gali būti aptinkamas pritemęs antis (nes sustorėja gleivinė, susikaupia skysčio ar yra didelė gleivinės edema). Jei skystis užpildone visą antį, matyti horizontali skysčio linija. Tikslesnis kompiuterinės tomografijostyrimas, taikomas recidyvuojančiam, lėtiniam ar komplikuotam sinusitui diagnozuoti. „Auksiniu“ sinusito diagnostikos standartu laikoma sinusų sekreto aspiracija ir bakteriologinis tyrimas. Sinusitas laikomas bakteriniu, jeigu iš 1 ml sekreto išauga per 105 bakterijų.
Bakterinis sinusitas pirmiausia skirtinas nuo virusinio. Išsamių epidemiologinių tyrimų duomenimis, tik 0,2–2 proc. virusinių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų suaugusiesiems komplikuojasi bakteriniu sinusitu. Bakterinis sinusitas nuo virusinio skiriasi tuo, kad sergant bakteriniu sinusitu simptomai trunka ilgiau nei 7 paras arba po pagerėjimo atsinaujina, vargina veido ir (ar) dantų skausmas (ypač vienpusis) ir nosies ertmėje esama pūlingų išskyrų. Nei rentgenologiniu, nei KT tyrimu bakterinio sinusito nuo virusinio atskirti negalima.
Sinusito komplikacijos skirstomos į vietines (mukocelė, empiema, veido celiulitas), akiduobės (endoftalmitas,subperiostinispūlinys,optinionervouždegimas)irintrakranijines (meningitas, smegenų abscesas, sinus cavernosus trombozė ir kt.). Pavojingiausias komplikacijas sukelia frontalinis ir (ar) sfenoidalinis sinusitas.
Pneumonija. S. pneumoniae yra dažniausias pneumonijos sukėlėjas, sukeliantis 16–73 proc. visuomenėje įgytų pneumonijų. Pagrindiniai ankstyvos hospitalinės pneumonijos sukėlėjai. Pneumokokine pneumonija gali susirgti visiškai sveiki asmenys, tačiau dažniau susergama, jei yra tam tikrų rizikos veiksnių (virusinė kvėpavimo takų infekcija, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, alkoholizmas, ŽIV infekcija, lėtinis širdies nepakankamumas, diabetas, kepenų cirozė ir kt.).
Pneumokokų dažniausiai patenka į alveoles aspiruojant arba inhaliuojant jų iš nosiaryklės. Esant paskatinančioms sąlygoms, patekę į alveoles pneumokokai jose dauginasi, sukelia uždegimą, kaupiasi eksudato. Iš pažeistų alveolių pneumokokai plinta tarpais tarp alveolių į tolesnes alveoles, segmentus ir skiltis, gali pasiekti pleuros ertmę arba patekti į kraują.
Pneumokokinės pneumonijos klinikai ypač būdingas ūmus karščiavimas, prasidedantis šaltkrėčiu. Netrukus, po valandos ar kelių, pradedama kosėti, juntamas kvėpavimo diskomfortas, įkvepiant ir (ar) kosint jaučiamas pažeistos krūtinės pusės skausmas, vėliau pradedama atkosėti pūlingų ar kraujingų skreplių. Deja, tokia ligos klinika būdinga nedaugeliui ligonių, dažniausiai jei suserga iki tol buvę sveiki asmenys. Gerokai dažniau pneumokokinė pneumonija prasideda, esant rizikos veiksnių, kurie neretai dominuoja ligos klinikoje. Jei virusinė kvėpavimo takų infekcija komplikuojasi pneumokokine pneumonija, po keleto dienų besitęsiančios slogos, gerklės skausmo, sauso kosulio ir subfebrilaus karščiavimo ligonis sukarščiuoja iki 39–39,5 °C ir pradeda atkosėti pūlingų skreplių. Jeigu pneumokokine pneumonija suserga lėtiniu bronchitu sergantis asmuo, jis pradeda gausiau skrepliuoti, pasikeičia skreplių spalva ir konsistencija (jie tampa žalsvai gelsvi, klampesni), per 48–72 val. temperatūra pakyla iki 39 °C. Klasikinės pneumonijos klinika šiuo metu labai dažnai būna netipiška, nes iki pneumonijos pradžios ligoniai neretai jau būna vartoję antibiotikų. Susirgę pneumokokine pneumonija senyvi žmonės nekosi, neskrepliuoja ir nekarščiuoja, bet tampa vangūs, sutrinka jų sąmonė ar psichika. Po splenektomijos galima žaibinė pneumokokinės pneumonijos eiga – per 24 valandas nuo simptomų pradžios ligonis miršta. Apie 20 proc. pneumokokinės pneumonijos atvejų pasireiškia pykinimas, vėmimas, viduriavimas. Nei vienas klinikinis simptomas nebūdingas tik pneumokokinei pneumonijai, t. y. pagal kliniką šios ligos atskirti nuo kitų bakterinės kilmės pneumonijų neįmanoma.
Objektyviai tiriant, dažnai nustatomas duslumas perkutuojant, sustiprėjusi bronchofonija, auskultuojant girdimas bronchinis alsavimas, inspiracinė krepitacija arba drėgni karkalai. Pažeidimo pusės inspiraciniai krūtinės ląstos judesiai būna sumažėję, riboti. Būdinga intoksikacija, ligonio veidas įraudęs, kartais cianoziškas, nereta lūpų pūslelinė. Nustatoma tachikardija ir tachipnėja. Plaučių emfizemasergančiųasmenųperkusiniai ir auskultaciniai duomenys gali būti netipiški.
Rentgenogramoje matyti plaučių audinio infiltracija,kurigalibūtižidininė,segmentinė, gerokai rečiau skiltinė. Jei sergama lėtinėmis plaučių ligomis, dažniausiai nustatoma nehomogeninė židininė infiltracija.Homogeninėinfiltracija,apimantivisąskiltį, dažniausiai būna jauniems, sveikiems asmenims. Per pirmas 24 ligos valandas gali būti tik intersticiniai pokyčiai. Labai retai esant stipriai dehidratacijai rentgenologinio tyrimo duomenys būna neinformatyvūs. Eksudacinis pleuritas išsivysto 20–30 proc. pneumokokinės pneumonijos atvejų. Abscesų paprastai nesusidaro, nebent prisidėjus antrinei anaerobinei florai.
Daugumai ligonių būdinga periferinio kraujo leukocitozė (> 12 × 106/l) ir formulės poslinkis į kairę. Leukopenija (< 4 × 106/l) nustatoma 5–10 proc. ligonių ir yra blogos prognozės rodiklis.
Pagrindiniai pneumokokinės pneumonijos etiologinės diagnostikos metodai – skreplių tepinėlio, dažyto Gramo būdu, mikroskopija ir skreplių pasėlis, o jų duomenys sutampa 89 proc. atvejų. Pneumonijos diagnostikai niekada nenaudojama tiriamoji medžiaga, paimta iš viršutinių kvėpavimo takų (nosies, nosiaryklės), nes net iki 50 proc. sveikų suaugusių žmonių ir iki 80 proc. vaikų gali būti pneumokokų nešiotojai. Skreplių tyrimo informatyvumas labiausiai priklauso nuo tinkamo jų paėmimo. Todėl vertinti galima tik geros kokybės skreplių tepinėlį, paimtą iš apatinių kvėpavimo takų. Tokiu laikomas tepinėlis, kuriame randama mažiau kaip 10 plokščiojo epitelio ląstelių ir daugiau kaip 25 neutrofilaivienameregėjimolauke,padidinus100kartų.Kai sergama pneumokokine pneumonija, skreplių tepinėlyje randama lanceto formos gramteigiamų kokų, išsidėsčiusių poromis arba grandinėle. Skreplių pasėlis yra mažiau jautrus diagnostikos metodas negu skreplių tepinėlis. Jį rekomenduojama atlikti, tik jei tiriamoji medžiaga geros kokybės. Pneumokokus skreplių pasėlyje išauginti pavyksta tik 10–20 proc. ligoninėse gulinčių pneumokokine pneumonija sergančių ligonių, nes 20–30 proc. ligonių kosulys ligos pradžioje būna neproduktyvus, o 20–30 proc. pacientų prieš paimant pasėlį būna vartoję antibiotikų. Gerokai rečiau pasėlis būna neigiamas, nes tiriamoji medžiaga į laboratoriją pristatoma pavėluotai ir (ar) nekokybiškai, nekvalifikuotaiištiriama.Beto,pneumokokųpasėlyjedažnaineišauga,nes jų augimą užgožia kiti mikroorganizmai, ypač α hemoliziniai streptokokai, kurie yra normali nosiaryklės florairįskrepliuspatenkasuseilėmis.Įtaruspneumokokinępneumoniją, rekomenduojama paimti 2 kraujo pasėlius. Bakteriemija, t. y. teigiamas kraujo pasėlis, būna 4–20 proc. pneumokokinės pneumonijos atvejų. Pleuros ertmėje esant skysčio, atliekamas punktato citologinis ir mikrobiologinis tyrimas. Invaziniai etiologijos nustatymo metodai (bronchoskopija, bronchoalveolinis išplovimas, transtrachėjinė aspiracija) taikomi labai retai, esant sunkiai pneumonijai, ir atliekami specializuotuose skyriuose.
Dažniausia pneumokokinės pneumonijos komplikacija, pasitaikanti 0,5–1 proc. ligonių, yra pleuros empiema. Šią komplikaciją reikia įtarti, jeigu skyrus tinkamą antibakterinį gydymą po 4–5 parų vis dar karščiuojama, išlieka leukocitozė ir rentgenu matyti skysčio pleuros ertmėje. Empiema diagnozuojama, atlikus pleuros punkciją. Punktatas būna drumstas arba pūlingas, jame vyrauja suirę neutrofilai,pHmažesnis kaip 7,1, pneumokokų aptinkama punktato tepinėlyje, dažytame Gramo būdu, ir išauginama pasėlyje. Gerokai retesnės komplikacijos yra meningitas (0,3–0,5 proc.), artritas, endokarditas, perikarditas, peritonitas. Pneumokokinė pneumonija gali komplikuotis sepsiniu šoku ar respiracinio distreso sindromu.
Skyrus tinkamą antibakterinį gydymą, būklė pagerėja jau po 24–48 valandų. Auskultaciniai duomenys regresuoja lėčiau – 8 proc. ligonių jie visiškai išnyksta tik per vieną mėnesį. Nors gydant simptomai susilpnėja, rentgenu nustatomi pokyčiai po 7 dienų išlieka 20–30 proc. atvejų ir jie visiškai regresuoja per 1–3 mėnesius nuo ligos pradžios.
Mirštamumas nuo pneumokokinės pneumonijos siekia 5–10 proc., jei kartu yra bakteriemija – 6–20 proc. Sunkiomis gretutinėmis ligomis sergančių asmenų mirštamumas nuo pneumokokinės pneumonijos siekia 30 proc.
Diferencinės diagnostikos pagrindas – epidemiologiniai faktoriai (visuomenėje ar ligoninėje įgyta pneumonija), amžius, gretutinės ligos, klinika (tipinės ar atipinės pneumonijos sindromas), tačiau skirtinga pneumonijos etiologija gali būti įrodyta tiktai mikrobiologiniais tyrimais. Pneumokokinė pneumonija skirtina ir nuo plaučių infarkto, atelektazės, vėžio, tuberkuliozės, plaučių edemos.
Meningitas. Pneumokokai yra pagrindiniai visuomenėje įgytų bakterinių meningitų sukėlėjai suaugusiesiems, taip pat ir vaikams tose šalyse, kuriose ne mažiau kaip prieš 5–7 metus pradėta visuotinė vaikų vakcinacija nuo Haemophilus influenzaeb. S. pneumoniae sukelia daugiau nei trečdalį pasikartojančių ir maždaug 5 proc. nozokomialinių bakterinių meningitų. Pneumokokų į dangalus dažniausiai patenka per kraują, nesant aiškaus židinio kvėpavimo takuose. Gerokai rečiau pneumokokiniu meningitu komplikuojasi pneumokokinė pneumonija. S. pneumoniae meningitas gali būti pneumokokinio otito ar sinusito komplikacija, bakterijoms iš pirminio židinio į dangalus patekus kontaktiniu keliu, tačiau netgi sergant šiomis ligomis pneumokokai CNS dažniausiai pasiekia krauju.
Išskirtinis S. pneumoniae meningito patogenezės požymis tas, kad pneumokokai, patekę į subarachnoidinį tarpą, veikiant išskiriamiems citotoksinams ir labai intensyviai uždegimo mediatorių indukcijai, sukelia stiprią uždegiminę smegenų dangalų reakciją. Statistiškai patikimai įrodyta, kad subarachnoidinio tarpo uždegimas sergant S. pneumoniae meningitu būna stipresnis nei sergant Neiseria meningitidis ar Haemophilus influenzaebsukeltu meningitu.
Pneumokokiniam meningitui būdinga klasikinė bakterinių meningitų klinika, išsamiai aprašyta skyriuje „Bakteriniai meningitai“. Nėra būdingų pneumokokinio meningito simptomų, pagal kuriuos jį būtų galima atskirti nuo kitos kilmės bakterinių meningitų. Pneumokokinio meningito diagnostika ir diferencinė diagnostika taip pat pateikta „Bakterinių meningitų“ skyriuje.
Mirštamumas nuo pneumokokinio meningito siekia 19–26 proc., sunkūs, fizinę negalią sukeliantys liekamieji reiškiniai vargina 15–30 proc. persirgusių asmenų, klausa sumažėja per 60 db, o apkursta 20 proc. Mirštamumas nuo pneumokokinio meningito vaikų iki 5 metų siekia 5–10 proc., 25–35 proc. persirgusių asmenų lieka kurtumas ar kitų negrįžtamų centrinės nervų sistemos pažeidimų.
Bakteremija. Pneumokokai sukelia 7–13 proc. visuomenėje įgytų ir 0–2 proc. hospitalinių bakteremijų. Dažniausia pneumokokinės bakteriemijos priežastis yra pneumonija (71 proc. pneumokokinių bakteremijų atvejų), gerokai rečiau – meningitas (8 proc.), otitas ar sinusitas (4 proc.). Pirminė pneumokokinė bakteriemija nesant aiškaus infekcijos židinio nustatoma 18 proc. atvejų, dažniausiai vaikams ir iki 30 suaugusiems metų asmenims (iki 5 metų vaikams – net 70 proc. atvejų). Manoma, kad tokiu atveju pneumokokų patenka į kraują iš viršutinių ar apatinių kvėpavimo takų. Pagrindinės pneumokokinę bakteriemiją paskatinančios priežastys yra funkcinė ar anatominė asplenija, ŽIV infekcija ir lėtinės plaučių ligos. Mirštamumas nuo bet kokios pneumokokinės infekcijos, lydimos bakteremijos, esti nuo 6 iki 20 proc., vyresnio amžiaus žmonių – nuo 30 iki 40 proc.
Peritonitas. Pneumokokai yra dažniausia savaiminio bakterinio peritonito priežastis vaikams, bet gerokai rečiau – suaugusiesiems. Pastaruoju atveju pneumokokų į pilvaplėvės ertmę patenka hematogeniniu keliu arba tiesiogiai per kiaušintakius, ypač moterims, naudojančioms intrauterines mechanines kontracepcijos priemones.
Retos pneumokokinės infekcijos formos. Pneumokokinis endokarditas yra labai reta liga, dažniausiai pneumonijos ar meningito komplikacija, pažeidžianti sveikus širdies vožtuvus (ligoniai dažniausiai vyresni nei 40 metų). Dar retesnė liga – pneumokokinis perikarditas. Reta patologija yra ir pneumokokinis artritas, galintis apimti reumatinių ligų pažeistus, sveikus arba protezuotus sąnarius. Pneumokokiniu osteomielitu sergančių suaugusiųjų dažniausiai pažeidžiamas stuburas. Odos ir minkštųjų audinių uždegimas, sukeltas pneumokokų, hematogeniniu keliu patekusių iš pirminio infekcijos židinio (dažniausiai pneumonijos), gali pasitaikyti ŽIV ar jungiamojo audinio ligomis sergantiems asmenims.
Gydymas. Pagrindinis vaistas pneumokokinei infekcijai gydyti iki 1980 m. buvo penicilinas, vėliau atsparumas jam ėmė sparčiai didėti. Pagal NCCLS (JAV nacionalinio klinikinių laboratorinių standartų komiteto, angl. National Committee of Clinical Laboratory Standarts) metodiką pneumokokai laikomi jautriais penicilinui, kai MSK (minimali slopinamoji koncentracija) 0,1 μg/ml ar mažesnė, vidutiniškai atspariais, kai MSK 0,1–1 μg/ml, labai atspariais, kai MSK 2 μg/ml ar didesnė. Atsparūs penicilinui pneumokokai įvairiose šalyse paplitę nevienodai: 1 proc. – Belgijoje ir Suomijoje, 25 proc. – Rumunijoje, 44 proc. – Ispanijoje, 59 proc. – Vengrijoje, 15–35 proc. – JAV, 40–50 proc. – Pietų Afrikoje ir Pietų Amerikoje. 2008 m. Lietuvoje S. pneumoniae atsparumas penicilinui siekė 1,5 proc. Iš nosiaryklės išskirtų pneumokokų atsparumas penicilinui yra didesnis negu pneumokokų, išskirtų iš kraujo ir (ar) likvoro.
Kadangi visi β laktaminiai antibiotikai veikia per tą patį receptorių (peniciliną prijungiantį baltymą), atsparių penicilinui pneumokokų neveikia kiti šios grupės antibiotikai (ampicilinas, piperacilinas, penicilino deriniai su β laktamazių inhibitoriais). Trečiosios kartos cefalosporinai ir karbapenemai veikia vidutiniškai atsparius penicilinui pneumokokus. Labai atsparių penicilinui pneumokokų sukeltos infekcijos gydomos respiraciniais fluorchinolonais(levofloksacinu,moksifloksacinu),vankomicinu(skiriant arba ne rifampicino) ar linezolidu. Didelė problema – didėjantis pneumokokų atsparumas makrolidams, trimetoprimui / sulfametoksazoliui, tetraciklinams.
Rizika susirgti infekcija, kurią sukelia atspari antibiotikams pneumokoko padermė, didesnė asmenims, kurie neseniai buvo gydyti antibiotikais namuose ar ligoninėje, yra išvykę į regioną, kuriame labai paplitę atsparūs antibiotikams pneumokokai, bei ikimokyklinio ugdymo įstaigas lankantys vaikai ir ten dirbantis personalas.
Pneumokokinės infekcijos gydymas priklauso nuo:
 infekcijos lokalizacijos (CNS, plaučiai, vidurinė ausis ir kt.),
 pneumokokų jautrumo antibiotikams,
 ligos sunkumo,
 kitų veiksnių (alergija, amžius, kepenų ir inkstų funkcija, nėštumas, vartojami medikamentai it kt.).
Pneumonija. Penicilinui jautrių arba vidutiniškai atsparių pneumokokų sukelta pneumonija gydoma penicilinu arba amoksicilinu. Kadangi gydyti visada pradedama nežinant konkretaus sukėlėjo jautrumo penicilinui, skiriama dozė turi būti pakankamai didelė, kad veiktų vidutiniškai atsparius penicilinui pneumokokus. Todėl dažniausiai skiriama po 6–8 mln. VV (JAV rekomendacijomis po 10–12 mln. VV) penicilino parai, leidžiant į veną kas 4–6 valandas. Amoksicilino spektras per platus pneumokokinei pneumonijai gydyti, tačiau šis preparatas vartojamas dėl labai gerų farmakokinetinių ir farmakodinaminių savybių (labai gerai pasisavinamas iš virškinamojo trakto, ilgas pusinės eliminacijos laikas, t. y. galima vartoti 2–3 kartus per parą). Įprastinė amoksicilino dozė gydant pneumoniją – po 3 g geriamojo amoksicilino per parą. Tokia amoksicilino dozė gerai veikia 90–95 proc. pneumokokų padermių (t. y. jautrius ir vidutiniškai atsparius penicilinui pneumokokus). Alternatyvūs vaistai gydant vidutiniškai atsparių penicilinui pneumokokų sukeltą pneumoniją yra trečiosios kartos cefalosporinai (cefotaksimo po 1–2 g kas 6–8 val. arba ceftriaksonopo1g kas 12 val. į veną) arba respiraciniai fluorchinolonai(levofloksacino500–750 mg, moksifloksacinopo400mgkas24val.per os arba į veną). Labai atsparių penicilinui pneumokokų sukelta pneumonija gydoma respiraciniais fluorchinolonais,vankomicinu (po 500 mg kas 6 val. arba po 1 g kas 12 val. į veną), skiriant arba ne rifampicino (600 mg kas 24 val. per os), arba linezolidu (600 mg kas 12 val. per os arba į veną).
Intraveniniais antibiotikais pneumoniją rekomenduojama gydyti 3–5 dienas. Būklei labai pagerėjus ir esant stabiliai hemodinamikai, antibakterinį gydymą galima tęsti tuo pačiu, bet geriamuoju vaistu. Kai sergama nekomplikuota pneumokokine pneumonija, antibiotikų vidutiniškai skiriama 7–10 dienų, bet ne ilgiau kaip 5 dienas po to, kai normalizuojasi temperatūra (< 37,2 °C).
Kadangi prieš skiriant antibiotikų ligos sukėlėjo dažniausiai nepavyksta nustatyti, antibiotikas pasirenkamas vadovaujantis empiriniu principu, t. y. atsižvelgus į pagrindinį klinikinį sindromą, žmogaus amžių, ligos sunkumą, gretutines ligas ir kitus veiksnius. Pagal 2006 m. Lietuvos pulmonologų sutarimą dėl suaugusiųjų apatinių kvėpavimo takų ir plaučių infekcijų diagnostikos ir gydymo ambulatorinis pneumonijos gydymas turi būti pradedamas geriamuoju amoksicilinu arba tetraciklinu, alternatyva – naujieji makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas) arba respiraciniai fluorchinolonai.Nuovisuomenėjeįgytospneumonijoshospitalizuotiligoniaiempiriškai pradedami gydyti penicilinu G, aminopenicilinu (skiriant ar ne beta laktamazių inhibitoriaus), antrosios arba trečiosios kartos ne antipseudomoniniu cefalosporinu (skiriant ar ne makrolido), alternatyva – respiraciniai fluorchinolonai.Sunkia visuomenėje įgyta pneumonija sergantys ligoniai empiriškai padedami gydyti antrosios arba trečiosios kartos ne antipseudomoniniu cefalosporinu (skiriant ar ne makrolido) arba respiraciniu fluorchinolonu,oesantPseudomonas infekcijos tikimybei – antipseudomoniniu trečiosios kartos cefalosporinu (ceftazidimuarbacefoperazonu), piperacilinu su tazobaktamu arba karbapenemais (skiriant ar ne ciprofloksacino).
Meningitas. Penicilinui jautrių pneumokokų sukeltas meningitas gydomas penicilinu į veną, skiriant po 6 mln. VV kas 4 valandas. Alternatyvi terapija – ampicilinas (po 2 g kas 4 val. į veną), esant alergijai penicilinui – ceftriaksonas(po2gkas12val.įveną) arba cefotaksimas (po 2 g kas 6–8 val. į veną (išskyrus I tipo alerginę reakciją), chloramfenikolis (po 1–1,5 g kas 6 val. į veną) su trimetoprimu / sulfametoksazoliu (10–20 mg/kg kas 12 val. į veną) arba moksifloksacinas(400mgkas24val.įveną).Vidutiniškai atsparių pneumokokų sukeltas meningitas gydomas cefotaksimu arba ceftriaksonuaukščiaunurodytomisdozėmis.Labaiatspariųpenicilinuiarbaatspariųcefalosporinams (MSK cefotaksimui > 1 μg/ml) pneumokokų sukeltas meningitas gydomas vankomicinu (po 15 mg/kg kas 6–8 val. į veną) kartu su cefotaksimu arba ceftriaksonuminėtomisdozėmisirrifampicinu(po600mgkas12val.per os). Alternatyvi terapija – moksifloksacinasarbagatifloksacinas(400mgkas24val.į veną).Gydant labai atsparių penicilinui pneumokokų sukeltą meningitą rekomenduojama po 24–48 val. pakartoti juosmeninę punkciją ir mikrobiologinį likvoro tyrimą. Jeigu antibakterinė terapija yra tinkama, po 24–48 val. likvoro pasėlyje pneumokokų nebelieka. Pneumokokinis meningitas antibiotikais gydomas vidutiniškai 14 dienų. Nustojus karščiuoti ir labai pagerėjus neurologinei būklei antibiotikų skiriama dar 5–7 dienas. Empirinis bakterinių meningitų gydymas bei gydymas deksametazonu išsamiai aprašytas skyriuje „Bakteriniai meningitai“.
Endokarditas. Penicilinui jautrių pneumokokų sukeltas endokarditas gydomas penicilinu į veną, skiriant po 6 mln. VV kas 4 valandas. Vidutiniškai atsparių penicilinui, bet jautrių trečiosios kartos cefalosporinams pneumokokų sukeltas endokarditas gydomas cefotaksimu (po 2 g kas 6–8 val.) arba ceftriaksonu(po2gkas12val. į veną). Labai atsparių penicilinui arba atsparių cefalosporinams pneumokokų sukeltas endokarditas gydomas vankomicinu (po 500–750 mg kas 6 val. į veną). Bakteremija. Penicilinui jautrių pneumokokų sukelta bakteriemija gydoma penicilinu į veną, skiriant po 12–18 mln. VV penicilino per parą 2–3 savaites. Vidutiniškai jautrių penicilinui pneumokokų sukelta bakteremija gali būti gydoma didelėmis penicilino dozėmis. Labai atsparių penicilinui pneumokokų sukelta bakteremija gydoma vankomicinu, jei pneumokokai jautrūs cefalosporinams – III kartos cefalosporinais.
Otitas. Pirmiausia pasirenkamas preparatas yra geriamasis amoksicilinas. Skiriama įprasta amoksicilino dozė (po 40–45 mg/kg per parą) arba didelė dozė (po 80–90 mg/kg per parą), veikianti ir vidutiniškai atsparias penicilinui pneumokokų padermes. Jeigu per 72 val. nuo gydymo pradžios būklė nepagerėja, skiriamas amoksicilinas su β laktamazių inhibitoriumi (veikiantis β laktamazes produkuojančias H. influenzaeir M. catarrhalis padermes) arba antrosios kartos geriamasis cefalosporinas. Jei šie vaistai neveiksmingi, skiriama trečiosios kartos cefalosporinų į veną. Rezerviniai preparatai – TMP/SMX, naujieji makrolidai, respiraciniai fluorchinolonai.Vaikai iki 3 metų gydomi 10 dienų, vyresni – 5 dienas. Ceftriaksonugydoma3paras,naujaisiais makrolidais – 5 paras.
Sinusitas. Kadangi ančio punkcija ir punktato pasėlis sergant ūmiu sinusitu atliekami labai retai, kaip ir sergant otitu, gydoma nuo visų trijų pagrindinių bakterinių sinusitų sukėlėjų – S. pneumoniae, H. influenzaeir M. catarrhalis. Pirmiausia pasirenkamas vaistas yra geriamasis amoksicilinas (vaikams po 40 mg/kg per parą, suaugusiesiems po 500 mg 3 kartus per parą 3–4 dienas, vėliau 250 mg 3 kartus per parą) arba trimetoprimas / sulfametoksazolis (TMP/SMX, 800 mg/160 mg 2 kartus per parą). Šiais preparatais pradedama gydyti, jeigu pacientas sinusitu serga pirmą kartą, prieš tai nebuvo vartojęs antibiotikų ir kai žinoma, kad regione paplitę mikroorganizmai nelabai atsparūs penicilinui ir ampicilinui. Jeigu per 72 valandas būklė nepagerėja, pereinama prie antrosios kartos cefalosporinų arba amoksicilino su β laktamazių inhibitoriumi. Jais pradedama gydyti, jei mėnesio laikotarpiu pacientas buvo vartojęs antibiotikų, jei pagrindiniai bakterinio sinusito sukėlėjai labai atsparūs penicilinui ir ampicilinui, esant frontalinio ar sfenoidalinio ančio uždegimui arba sunkiai ir (ar) komplikuotai ligos formai. Alternatyvūs preparatai yra respiraciniai fluorchinolonai,klindamicinasartrečiosios kartos cefalosporinai. Antimikrobinė terapija tęsiama 10–14 dienų.
Sinusito simptomai gydomi vietinio arba sisteminio poveikio gleivinę veikiančiais vaistais. Antihistamininių vaistų skiriama tik pasireiškus stipriai alergijai. Taip pat skiriama mukolitikų, analgetikų. Ančio projekcijoje šildoma, tik jei sekreto nutekėjimas iš sinusų nesutrikęs, priešingu atveju skausmas gali dar sustiprėti. Nesant gero sekreto drenažo, atliekamos intervencinės procedūros – sinuso punkcija ir išplovimas.
Priešepilepsinės priemonės ir profilaktika. Pneumokokinės infekcijos imunoprofilaktika labai svarbi siekiant sumažinti sergamumą ir mirštamumą nuo šios infekcijos bei sustabdyti atsparių antibiotikams pneumokokų susidarymą. 23-valentė pneumokokinė polisacharidinė vakcina Pneumo 23 vartojama daugelyje pasaulio šalių, taip pat ir Lietuvoje. Pneumokokinės polisacharidinės vakcinos sudėtyje yra po 25 mg išgrynintų 23 skirtingų pneumokoko serotipų, sukeliančių 90 proc. invazinių pneumokokinių infekcijų, kapsulės polisacharidinių antigenų (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). Dauguma į vakcinos sudėtį įeinančių pneumokokų serotipų yra atsparesni penicilinui ir kitiems β laktaminiams antibiotikams. Vakcina sukelia serotipui specifinį imunitetą.
Pneumokokine polisacharidine vakcina rekomenduojama skiepyti visus vyresnius nei 65 metų žmones. Ligos ir būklės, kurioms esant rekomenduojama skiepyti 2–64 metų žmones, pateiktos 3 lentelėje.
Vakcina suleidžiama į raumenis arba po oda. Galima skiepyti kartu su gripo vakcina, tačiau į skirtingas kūno vietas. Antrąją vakcinos dozę, praėjus penkeriems metams nuo pirmosios, rekomenduojama leisti imunosupresinės būklės asmenims bei esant asplenijai. Vieną kartą revakcinuoti rekomenduojama visus vyresnius nei 65 metų žmones. Daugybinės revakcinacijos nerekomenduojamos.
Bendras vakcinos efektyvumas, apsaugant nuo invazinės pneumokokinės ligos 65 metų ir vyresnius imunokompetentinius asmenis, siekia 75–80 proc. Šis procentas laipsniškai mažėja, didėjant vakcinuojamųjų amžiui, ir gali būti mažesnis asmenims, kuriems yra imuninės sistemos defektų.
Šios vakcinos saugios. Dažniausias pneumokokinės vakcinos nepageidaujamas poveikis – 3–4 dienas paraudusi ar patinusi injekcijos vieta. Apie 2 proc. paskiepytųjų karščiuoja (iki 38,5 °C). Sunkūs nepageidaujami reiškiniai, tokie kaip anafilaksinisšokas, ypač reti.
Paskiepijus kartotinai vietinės reakcijos dažnesnės negu paskiepijus pirmą kartą, bet sisteminių ar sunkių nepageidaujamų reakcijų rizika po revakcinacijos nepadidėja. Polisacharidine vakcina negalima skiepyti alergiškų bet kuriai vakcinos sudedamajai daliai asmenų bei moterų pirmąjį nėštumo trimestrą. Vakcinos saugumas paskiepijus moteris nėštumo pradžioje nėra išsamiai ištirtas, tačiau taip atsitikus atsitiktinai jokios neigiamos įtakos vaisiui nenustatyta. Siekiant geriausio efekto, vakciną rekomenduojama sušvirkšti prieš dvi savaites iki blužnies pašalinimo arba imunosupresinio gydymo pradžios.
Pagrindinis polisacharidinės vakcinos trūkumas yra tas, kad ji nepakankamai paveiki jaunesniems nei 2 metų vaikams, nes jų imuninė sistema nepajėgi efektyviai reaguoti į polisacharidinius antigenus. 2000 m. sukurta, registruota ir pradėta vartoti 7-valentė polisacharidinė konjuguota adsorbuota vakcina Prevenar. Ši vakcina sukelia reikiamą imuninį atsaką ir kūdikiams, nes, konjuguojant polisacharidinius antigenus su baltymo nešikliu, skatinama nuo T ląstelių priklausoma imuniteto grandis. Į šios vakcinos sudėtį įeinančių serotipų antigenai (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) sukelia atsparumą nuo pneumokokinių infekcijų 82 proc. ikimokyklinio amžiaus vaikams. Šia vakcina rekomenduojama skiepyti visus vaikus nuo 2 iki 23 mėnesių ir 24–59 mėnesių vaikus, priklausančius 2.14.3 lentelėje nurodytoms rizikos grupėms, bei vaikus, lankančius dienos priežiūros centrus. 2009 m. Lietuvoje registruota nauja 10-valentė polisacharidinė konjuguota adsorbuota vakcina Synflorix.Šioje vakcinoje esantys 8 serotipai konjuguoti su H. influenzae išorinės membranos proteinu D ir 2 serotipai – su difterijosirstabligėstoksoidais. Synflorix sukelia imuninį atsaką taip pat ir į 1, 5, 7F S. pneumoniae serotipus. Rekomenduojama nuo 6 sav. iki 2 metų kūdikiams ir vaikams, iš viso 3 dozės kas mėnesį. Apsaugo iki 90 proc. atvejų nuo invazinės pneumokokinės ligos ir nuo netipuojamo H. influenzae sukeltos infekcijos.
Pneumokokinė konjuguota vakcina nepakeičia 23-valentės pneumokokinės polisacharidinės vakcinos, todėl konjuguota vakcina paskiepyti vaikai, priklausantys rizikos grupėms, vėliau (nuo 2 metų) turėtų būti skiepijami 23-valente polisacharidine vakcina. Šios vakcinos švirkščiamos darant ne mažesnę kaip 2 mėnesių pertrauką.