E. Broslavskis

Infekcinių ligų vadovas

Meningokokinė infekcija (Meningococcal infection) – ūmi infekcinė liga, pasireiškianti įvairiomis formomis: nuo lengvo nazofaringito iki sunkaus meningoencefalito arba žaibinio meningokokinio sepsio.

Istoriniai faktai. Iki 1965 m. ši liga vadinta epideminiu cerebrospinaliniu meningitu, nes kas 20–30 metų kildavo epideminiai protrūkiai. Ligos sukėlėją meningokoką 1886 m. atrado Veichselbaumas ir pavadino Diplococcus intracelularis. Subsacharinėje Afrikoje ir dabar gana dažnai sergamumas šia liga padidėja iki epidemijos lygio ir apskritai sergamumas paprastai esti gana didelis (14–20 atvejų iš 100 000 gyventojų). Šis regionas vadinamas „meningito juosta“.
Etiologija. Ligą sukelia gramneigiamas diplokokas Neisseria meningitidis, turintis kapsulę . Priklauso Neisseriaceae šeimai. Meningito bakterija turi plaukelius primenančias ataugas, kuriomis ji prisitvirtina prie gleivinės. Pagal formą sukėlėjas panašus į dvi kavos pupeles. Sukėlėjų randama leukocituose (viduląsteliniai diplokokai), pūlingo likvoro arba kraujo tepinėliuose. Pagal N. meningitidis polisacharidinės kapsulės skirtumus meningokokai skirstomi į A, B, C, D, X, Y, Z, W135 ir kitas serologines grupes, kurių antigeninė struktūra skiriasi. Pasaulyje labiausiai paplitusios A, B ir C serologinės grupės. Europoje daugiausia meningokokinės infekcijos atvejų sukelia B ir C serogrupės. Azijoje ir Afrikoje vyrauja A ir C. Ypač sudėtinga polisacharidinė kapsulė yra B serologinės grupės, kuri Lietuvoje dažniausiai išskiriama laikotarpiu tarp epidemijų.
Meningokokai labai neatsparūs aplinkoje. +10 ºC temperatūroje jie žūsta per 2 val., +50 ºC – per 5 min., tiesioginiai saulės spinduliai užmuša juos per 2–6 val., ultravioletiniai spinduliai sukėlėjus sunaikina greitai. Mikrobai labai reiklūs maitinamosioms terpėms – jose turi būti žmogaus arba gyvūnų kraujo baltymų arba specifinių aminorūgščių.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis gali būti tik žmogus, sergantis generalizuota (5 proc.) arba nazofaringine forma (25 proc.), ir bakterijų nešiotojai (70 proc.). Manoma, kad sergantis žmogus yra gerokai pavojingesnis negu bakterijų nešiotojas, nes išskiria virulentiškesnius sukėlėjus. Ypač didelį epidemiologinį pavojų kelia nazofaringine forma sergantys asmenys, nes jie labiausiai išplatina infekciją. Endeminėse šalyse apie 5–10 proc. gyventojų yra meningokokų nešiotojai. Sergamumui padidėjus nešiotojų padaugėja iki 20–30 proc., o kai kuriuose uždaruose kolektyvuose (internatuose, kareivinėse ir kt.) – iki 40–70 proc. Per epidemijas ir tarp jų cirkuliuoja mažai, labai virulentiškų meningokokų štamai. Dažniausiai žmonės tampa užkrato nešiotojais ir labai retai suserga generalizuota forma. Pavojingiausi „epideminiai“ štamai. Terminas „epideminis štamas“ dažniausiai vartojamas amerikiečių literatūroje. Juo apibūdinami meningokokai, sukeliantys protrūkius, ir bendra epidemiškai nepalanki situacija. Dažniausiai pavojingas epidemijas sukelia A grupės meningokokai arba virulentiškos B ir C grupių atmainos. Kuo didesnis virulentiškumas, tuo didesnis infekcijos manifestiškumas ir ligonių, kaip infekcijos šaltinių, reikšmė. B grupės meningokokams būdingas mažesnis manifestiškumas negu A. Dažniausiai prieš pasireiškiant klinikai būna nazofaringitas, kuriuo sergant užkrato išskiriama į aplinką. Apie 60 proc. nazofaringitu sergančių ligonių gali kosėti. Lengva nazofaringito forma sergantys asmenys į gydytoją dažniausiai nesikreipia arba jiems nustatoma kita diagnozė. Infekcijos šaltinis lieka neišaiškintas. Sukėlėjai nešiojami 2–3 sav. Jei liga pasireiškia tam tikra klinika, diagnozė paprastai greitai nustatoma ir ligoniai izoliuojami. Taip jie nustoja buvę infekcijos šaltiniai. Sergantys generalizuotomis formomis asmenys skleidžia ypač daug užkrato prodromo periodu, tačiau gali būti pavojingi jau inkubacinio periodo pabaigoje. Užkrečiamasis laikotarpis trunka iki 3 savaičių.
Meningokokai plinta oro lašeliniu būdu artimai bendraujant su infekuotais sergančias asmenimis arba sveikais bakterijų nešiotojais.
Žmonės nėra labai imlūs meningokokinei infekcijai. Imlumas priklauso nuo imuninės sistemos, bet ne visada – seniai žinoma, kad šia liga serga gerai išsivystę retai sergantys vaikai (meningokokai „mėgsta“ sveiką organizmą). Be abejo, svarbu ir cirkuliuojantis sukėlėjo tipas bei jo virulentiškumas. Iš užsikrėtusių meningokokais žmonių tik 1–3 proc. suserga sunkia generalizuota forma, 10–30 proc. – nazofaringine forma, o 70–80 proc. lieka nešiotojai ir jiems susidaro imunitetas. Dažna nosies ir ryklės gleivinės kolonizacija meningokokais sukelia vietinį natūralų imunitetą. Vietinis imunitetas nepatvarus, todėl galima kartotinai tapti bakterijų nešiotoju. Vėliau tos rūšies meningokokai, kurių nešiotojas yra žmogus, paprastai nesukelia infekcijos. Susidaręs specifinisimunitetasnuototipoinfekcijosgaliišlikti kelerius metus.
Lietuvoje, kaip ir kitose Europos šalyse, sergamumas meningokokiniu meningitu kas 20–30 metų labai padidėja. Sergamumas ypač padidėjęs buvo 1933, 1941, 1972 m. Tai parodyta diagramoje (2.13.1 pav). Sergamumas ypač padidęjęs buvo 1933, 1941, 1972 m.
Meningokokine infekcija serga įvairaus amžiaus žmonės, dažniausiai vaikai (60–70 proc. visų ligonių). 30–40 proc. susirgusių vaikų yra kūdikiai. Įvairaus amžiaus sergančių vaikų lyginamasis svoris skirtingas. Periodu tarp epidemijų gerokai daugiau serga kūdikių, o per epidemijas padidėja vyresnio amžiaus vaikų sergamumas.
Meningokokinei infekcijai būdingas žiemos–pavasario sezoniškumas, ypač ryškus sergamumui padidėjus, o didžiausias pikas būna vasario–kovo mėnesiais. Suaugę vyrai serga pusantro karto dažniau negu moterys, tarp vaikų tokio skirtumo nėra. Sergamumui padidėjus pasitaiko epideminių protrūkių uždaruose kolektyvuose (internatuose, kariuomenės daliniuose). Meningokokinės infekcijos rizikos grupės – rūkaliai ir nuo pasyvaus rūkymo kenčiantys vaikai. Meningokokine infekcija labiau rizikuoja susirgti asmenys, persirgę gripu ir kitomis infekcijomis, pažeidžiančiomis kvėpavimo takų gleivinę. Rizikos grupei priklauso imunosupresinės būklės asmenys.
Patogenezė. Infekcijos įėjimo vartai būna viršutinių kvėpavimo takų gleivinė (dažniausiai nosiaryklė). Kad sukėlėjų galėtų įsiskverbti į gleivinę, o vėliau į limfą bei kraują, organizme turi būti komplemento C5, C6, C8 komponentų deficitas.Tyrimaisnustatyta, kad meningokokams sunaikinti reikia suaktyvinti visą komplemento kaskadą, įskaitant greitai susidarantį terminalinį C6–C9 komplementą. Jeigu ši sistema žmogaus organizme nesuveikia laiku, sukėlėjų patenka į kraują, kur jie pradeda daugintis, ir vystosi meningokokemija. Kraujyje cirkuliuojantys mikrobai ir jų toksinai pažeidžia kraujagyslių endotelį ir dėl to įvairiuose audiniuose bei organuose susidaro kraujosruvų. Kartais meningokokemija vystosi kaip septikopiemija, tuomet įvairiuose organuose susidaro antrinių metastazinių židinių (meningokokinis artritas, endokarditas, iridociklitas arba pielitas).
Meningokokų į smegenis dažniausiai patenka hematogeniniu keliu pro hematoencefalinį barjerą. Kartais sukėlėjų į subarchnoidinį tarpą gali patekti tiesiogiai per akytkaulį (ypač jeigu jis pažeistas ar neišsivystęs), per perineurinius arba perivaskulinius limfiniustakus,oneperbendrąkraujoapytaką.Patekęįsubarachnoidinęertmę,meningokokai pradeda daugintis, sukelia serozinį, o vėliau pūlingą uždegimą, kuris iš pradžių lokalizuojasi pagal kraujagysles, o vėliau išplinta į abu smegenų pusrutulius. Pūlingo eksudato patenka į smegenų skystį ir šis tampa drumstas, pūlingas. Sunkiais atvejais uždegiminis procesas plinta į smegenų substanciją, išsiplečia kraujagyslės, susidaro smulkių kraujosruvų ir uždegimo židinių.
Kartais patologinis procesas apima galvinių nervų šakneles, ypač VII, VIII, rečiau III, V, VI, XII nervų šakneles. Jeigu pūlingas procesas trunka ilgiau (netinkamai gydant arba užsitęsus smegenų apvalkalų uždegiminiam procesui), įvairiose vietose gali susidaryti jungiamojo audinio. Todėl gali susidaryti sąaugų ir užakti smegenų skilvelių bei Silvijaus vandentiekio angos, tada sutrinka galvos smegenų skysčio cirkuliacija ir pasireiškia smegenų vandenė (arba hidrocefalija). Šiuo metu taip atsitinka retai, bet iki antibiotikų eros ši ligos komplikacija buvo gana dažna.
Meningokokemijos (arba meningokokinio sepsio) patogenezės pagrindas – infekcinis toksinis šokas. Jį sukelia didelė bakteriemija, masinis mikrobų irimas ir toksemija. Endotoksinis smūgis nuo yrančių, o gal ir gyvų meningokokų ir iš jų išsiskyrusių toksinų sutrikdo hemodinamiką (pirmiausia mikrocirkuliacijos), diseminuotą intravazalinę koagulopatiją, stiprius metabolinius sutrikimus (hipoksiją, acidozę). Labai sutrinka kraujo krešėjimas. Iš pradžių vyrauja hiperkoaguliacijos procesai, iškrinta fibrino kraujagyslėse ir susiformuoja trombų. Šio proceso rezultatas – hemoraginiai bėrimai, o kartais net odos nekrozės bei kai kurių organų (pvz., pirštų) gangrena. Sumažėja fibrinogenoirkitų kraujo krešėjimo elementų, išsivysto vadinamoji suvartojamoji koagulopatija, skatinanti susidaryti kraujosruvas įvairiuose organuose. Kartais didelės hemoragijos susidaro antinksčiuose ir tuomet išsivysto Waterhouso-Friderichseno sindromas, kartu būna didelė hipotenzija, greitai išsivysto kolapsas ir ligonis miršta. Galimas ir ūmus inkstų nepakankamumas, taip pat keliantis pavojų gyvybei.
Klinika. Inkubacijos periodas dažniausiai trunka 3–5 dienas, rečiau iki 10 dienų. Skiriamos klinikinės formos.
I. Lokalizuotos
1. Meningokokų nešiojimas
2. Ūminis nazofaringitas
II. Generalizuotos
1. Meningokokemija – tipinė, žaibinė, lėtinė
2. Meningitas
3. Meningoencefalitas
4. Mišri (meningokokemija ir meningitas)
III. Retos formos
1. Perikarditas
2. Endokarditas
3. Artritas, poliartritas
4. Pneumonija
5. Iridociklitas
6. Uretritas
Ūmus nazofaringitas. Gali būti atskira klinikinė forma arba pūlingo meningito prodromas. Tai lengva ligos forma, todėl į ligoninę guldyti nereikia. Temperatūra 37–38 ºC laikosi 1–3 dienas. Trečdalis ligonių visai nekarščiuoja. Būdingas bendras negalavimas, galvos ir gerklės skausmai, užgulusi nosis ir negausios išskyros iš jos, paraudusi ir paburkusi užpakalinė nosiaryklės sienelė. Apžiūrint gerklę kartais matyti kabančios gleivės iš po liežuvėlio. Būdinga leukocitozė.
Meningokokinis meningitas prasideda ūmiai. Krečia šaltis ir karščiuojama iki 38–39 ºC. Trečdaliui ligonių prieš tai būna prodromas, pasireiškiantis ūmiu nazofaringitu.
Būdingiausias simptomas – stiprus galvos skausmas, dažnai nepakeliamas. Išnyksta apetitas, pykinama, o vėliau ir vemiama. Padidėja odos jautrumas, taip pat jautrumas šviesai, ligonis tampa vangus, sutrinka miegas. Sunkiais atvejais sutrinka sąmonė, pasireiškia traukuliai.
Jau po 12–16 val. nuo ligos pradžios nustatomi meninginiai simptomai: sprando raumenų rigidiškumas, Kernigo, Brudzinskio simptomai. Daugumos ligonių pilvo odos refleksaiišnyksta arba susilpnėja, susilpnėja sausgyslių (kelio ir kt.), antkaulių refleksaiarba jie tampa nesimetriški. Trumpam gali būti pažeidžiami galviniai nervai (III, IV, VI, VIII porų). Kraujyje didėja leukocitozė, būdingas kraujo formulės poslinkis į kairę,vėliau padidėja ENG. Pulsas gali sulėtėti, pakyla kraujo spaudimas. 70 proc. ligonių atsiranda lūpų pūslelinė. Atliekant juosmeninę punkciją, nustatomas padidėjęs smegenų skysčio spaudimas, smegenų skystis drumstas, didelė neutrofilinėcitozė,padidėjabaltymų, sumažėja gliukozės ir chloridų kiekis ė).
Meningokokiniam meningoencefalitui būdinga nuo pat pradžios sunki eiga. Baigiantis pirmai sirgimo parai arba antrą dieną sutrinka sąmonė ir išsivysto stiprus soporas, kartu būna ir psichomotorinis susijaudinimas, traukulių, kartais regos bei klausos haliucinacijų. Tuo pačiu metu stiprėja meninginiai simptomai. Jau po paros galima matyti būdingą meninginę būseną – pacientas guli ant šono, sulenkęs kojas ir atlošęs galvą. Pradeda vyrauti encefalito simptomatika. Išsivysto piramidinės sistemos nepakankamumas: veido raumenų antrinė parezė, sausgyslių ir antkaulių refleksųasimetrija. Atsiranda kojos tiesimo patologiniai refleksai:Babinskio, Openheimo, Šeferio ir Gordono. Išsivysto spazminės hemiparezės ar paraparezės, sutrinka koordinacija. Taip pat galimi stiprūs galvinių nervų bei psichikos sutrikimai. Vystosi klausos arba regėjimo haliucinacijos. Cerebrospinalinio skysčio pokyčiai tokie patys, kaip ir sergant meningitu, tik būna daugiau baltymo.
Tipinė meningokokemija, dar vadinama meningokokiniu sepsiu, yra dažnesnė, nei diagnozuojama. Prasideda ūmiai. Krečia šaltis, karščiuojama iki 39–40 ºC, atsiranda bendras negalavimas, nestiprus galvos skausmas. Patognomoninis simptomas – bėrimas, kuris atsiranda pirmomis susirgimo valandomis ir gali būti įvairus: rozeolinis, makulopapulinis, hemoraginis (pats būdingiausias). Bėrimo dydis – nuo smulkių taškinių petechijų iki stambių net kelių centimetrų skersmens su kampuotais kraštais elementų . Būdinga spalva – tamsiai vyšninė su pilku atspalviu. Iš pradžių išberia šlaunis, sėdmenis, blauzdas, vėliau pažastis, liemenį, veidą. Gali būti kraujosruvų gleivinėse. Kuo būklė sunkesnė, tuo bėrimas gausesnis. Palaipsniui bėrimų gausėja. Pasitaiko kraujavimų iš nosies, genitalijų, gali būti hematurija. Aprašytos subarachnoidinės kraujosruvos, sunkiai atskiriamos nuo kitos etiologijos kraujosruvų. Kai bėrimo elementai būna didesnio nei 2–3 cm skersmens, viduje oda nekrozuoja, vėliau nekrozinės masės iškrinta ir susidaro sunkiai gyjančios opos. Labai retai padidėja blužnis bei kepenys. Būdinga leukocitozė.
Vidutiniškai 40 proc. ligonių po tipinės meningokokemijos išsivysto pūlingas meningitas su jam būdingais simptomais. Tai mišri forma (meningokokemija ir meningitas).
Meningokokinis meningitas 60–70 proc. ligonių pasireiškia kartu su meningokokemijos reiškiniais.
Ypač sunki klinikinė forma yra žaibinė (fulminantinė) meningokokemija. Ji prasideda panašiai kaip tipinė, tik ligonio būklė valandomis blogėja, hemoraginių bėrimų pasirodo jau po kelių valandų, jie greitai didėja. Išberiama labai gausiai. Oda iš karto išblykšta, būdinga tachikardija. Kūno temperatūra po 8–12 val. gali tapti normali. Išsivysto hiperestezija, bendras susijaudinimas. Ligonis visada būna sąmoningas. Vystosi cianozė, atsiranda dusulys. Labai sumažėja kraujo spaudimas. Po kelių valandų su jaudinimas pereina į prostraciją, kartais pasireiškia traukuliai, sutrinka šlapimo išsiskyrimas. Ant kojų matyti sutrikusios mikrocirkuliacijos požymiai, kurie palaipsniui plečiasi į kitas kūno vietas. Susidaro didelės tamsiai violetinės dėmės, primenančios lavondėmes (7 spalv. pav. ). Intensyviai negydant ligonis gali mirti po 18–48 val. nuo pirmųjų simptomų atsiradimo. Sutrinka kraujo krešėjimas. Organų hipoksija sukelia metabolinę acidozę ir hipokalemiją. Periferiniame kraujyje leukocitų kiekis būna normalus arba galima leukopenija. Jeigu šį procesą pavyksta sustabdyti gydymo priemonėmis, ligoniui gali išsivystyti ūmus inkstų nepakankamumas arba susidaro masyvios odos nekrozės (8 spalv. pav.). Nukritus nekrozinėms masėms atsiveria gilios opos, prisideda antrinė infekcija, galinti sukelti antrinę sepsinę būklę (nuo kito sukėlėjo). Kartais didelės hemoragijos nekrozuoja ir tenka persodinti odą ar net amputuoti pirštų galus. Iki antibiotikų eros visi šia klinikine forma susirgę ligoniai mirdavo. Šiuo metu nuo šios formos miršta apie 40–60 proc. ligonių. Ankstyva hospitalizacija mažina mirštamumą.
Retos formos išsivysto po trumpalaikės meningokokemijos. Kartais jos net nepastebimos. Dažniausios iš jų – artritai arba poliartritai, pažeidžiantys stambius sąnarius. Perikardito, endokardito, iridociklito, uretrito simptomai atitinka kitos etiologijos šių organų pažeidimus, tik vystosi gerokai greičiau ir palyginti lengvai išgydomi paskyrus antibiotikų.
Meningokokinė pneumonija gali išsivystyti po hematogeninio mikrobų per kraują patekus į plaučius, bet sukėlėjų gali patekti ir tiesiai iš nosiaryklės. Manoma, kad ją dažniausiai sukelia Y serogrupės meningokokas. Šios formos klinika atitinka krupinę pneumoniją (kosima, auskultuojant girdima karkalų plaučiuose, skrepliuojama, esama didelių rentgenologinių pokyčių).
Generalizuotų formų komplikacijos – smegenų edema arba toksinis infekcinis šokas.
Smegenų patinimas (edema) dažniausiai vystosi antrą–trečią ligos parą. Stiprėja intoksikacijos požymiai, pasireiškia psichomotorinis sujaudinimas, vėliau ligonis praranda sąmonę, nustoja reaguoti į aplinkos dirgiklius. Atsiranda ir stiprėja kloniniai-toniniai traukuliai. Ragenos refleksaipalaipsniuinyksta,vyzdžiai siaurėja. Vietoj bradikardijos išsivysto tachikardija. Kraujo spaudimas būna gana didelis – 140/90–170/100 mm Hg. Kvėpavimas padažnėja, tampa paviršutinis. Meninginiai simptomai gali išnykti, nors likvoro spaudimas didėja. Vėliau pasireiškia ūminis respiracinio distreso sindromas, hemiparezės. Ligoniai dažniausiai miršta sutrikus kvėpavimui.
Infekcinis toksinis šokas išryškėja esant meningokokemijai, kuri vystosi audringai. Esant stipriam karščiavimui bei gausiam hemoraginiam bėrimui temperatūra staigiai sumažėja. Pulsas tampa dažnas, kraujo spaudimas pradeda kritiškai mažėti. Vargina dusulys, vėliau galimi ir hipoksiniai traukuliai. Mirštama po 6–24 val. nuo pirmųjų šoko simptomų atsiradimo. Diagnostika. Diagnozė pagrindžiama klinikiniais ir laboratoriniais tyrimais. Pagrindiniai klinikiniai simptomai, be bendros intoksikacijos, būna stiprus galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, kartais vėmimas be pykinimo. Diagnozei nustatyti labai svarbu, ar pasireiškia sprando raumenų rigidiškumas, Kernigo, Brudzinskio simptomai. Meningokokemijai būdingas hemoraginis bėrimas jau pirmą ligos dieną. Žaibinės meningokokemijos diagnozę būtina nustatyti nepraėjus 12 val. nuo ligos pradžios.
Diagnozei nustatyti labai svarbi juosmeninė punkcija. Likvoro spaudimas dažniausiai būna padidėjęs. Smegenų skystis pirmomis valandomis gali būti serozinis, bet jau pirmos paros pabaigoje jis tampa labai pūlingas, baltos spalvos. Labai padaugėja baltymų, citozė būna neutrofilinė, sumažėja gliukozės ir chloridų. Pirmoje lentelėje pateikti smegenų skysčio pokyčiai, būdingi kitos etiologijos meningitams.
Visoms klinikinėms formoms, išskyrus žaibinę, būdinga didelė neutrofilinė leukocitozė ir poslinkis į kairę. Po kelių dienų labai padidėja ENG. Diagnozei patvirtinti mikrobiologiniais tyrimais atliekami bakterioskopiniai likvoro, kraujo tyrimai ir bakteriologiniai likvoro, kraujo ir nosiaryklės medžiagos pasėliai. Meningokokai terpėse (reikalingos specifinės) auga labai vangiai, be to, pasėlis turi būti sėjamas tiesiai prie ligonio lovos. Pasėlis gerokai svarbesnis negu mikroskopija, nes galima nustatyti sukėlėjo tipą. Tiriamojoje medžiagoje meningokoko antigenus galima nustatyti atlikus latekso agliutinacijos reakciją. Iš skubiųjų metodų, ypač žaibinei meningokokemijai diagnozuoti, svarbus kraujo tepinėlio (Fankoni, 1954) arba storo kraujo lašo (Čibiras, 1977) mikroskopinis tyrimas pirmomis ligos valandomis. Mikroskopuojant matyti gramneigiami diplokokai, išsidėstę ląstelės viduje ir išorėje. Šis tyrimas nesudėtingas ir padeda greitai patvirtinti diagnozę.
Neigiami bakterioskopiniai ir bakteriologiniai tyrimai nepaneigia meningokokinės infekcijos, jeigu yra būdinga klinika arba epidemiologinių duomenų. Diagnozei nustatyti svarbus hemoraginis bėrimas ir pūlingas likvoras. Kai mikrobiologiniai tyrimai būna neigiami, meningitas skirtinas nuo kitų pūlingų meningitų, kurių priežastis yra įvairių organų uždegimai, dažniausiai otogeniniai (pūlingas otitas, otoantritas), arba galvos trauma.
 Sunkiausia atskirti nuo pirminio pneumokokinio meningito, kurio eiga būna sunkesnė.
Kartais sunku atskirti listerinį meningitą, nes juo sergant likvoro pokyčiai primena serozinį meningitą. Bakterinių meningitų diagnostikos pagrindas – kraujo pokyčiai bei mikrobiologiniai tyrimai. Kai likvoras būna serozinis, skirtina nuo tuberkuliozinio meningito, kuriam būdinga lėta pradžia ir progresuojantys meningito bei encefalito simptomai. Labai padeda būdingi likvoro pokyčiai, baltyminė-ląstelinė disociacija, plona fibrinoplėvelė, sumažėjęs gliukozės kiekis likvore ir epidemiologinė anamnezė (kontaktas su tuberkulioze sergančiais ligoniais).
Meningokokemija skirtina nuo tymų, hemoraginio vaskulito, trombocitopeninės purpuros, hemoraginių karštligių, neaiškios kilmės sepsio, Brilio ligos ir kt.
Prognozė gera, jei gydyti pradedama laiku. Mirštamumas nuo generalizuotų formų lieka gana didelis ir įvairiose šalyse esti 6–12 proc. Tokį didelį procentą lemia žaibinis meningokokinis sepsis ir meningoencefalitas su smegenų edema.
Liekamieji reiškiniai gali būti cerebrinė astenija, astenovegetacinis sindromas, kartais nestipri židininė simptomatika ir kiti. Hidrocefalija šiuo metu pasitaiko retai. Vienas iš sunkesnių liekamųjų reiškinių – kurtumas, dažniausiai viena ausimi, rečiau abiem.
1968–1974 m. meningokokinės infekcijos protrūkio metu Vilniaus infekcinėje ligoninėje vaikų mirštamumas buvo 2,1 proc., o suaugusiųjų – 5,8 proc. Liekamieji reiškiniai buvo atitinkamai 3,8 ir 5 procentai.
Gydymas. Ligoniai turi būti gydomi ligoninėse, išskyrus atvejus, kai serga nazofaringine forma. Dažniausiai skiriamas antras režimas. Ypač skubiai į ligoninę guldoma esant meningokokemijai. Jei ligos eiga sunki, pacientas guldomas į intensyviosios terapijos palatą. Specialios dietos nereikia, bet maistas turi būti lengvai virškinamas, gausus vitaminų. Nesąmoningi ligoniai turi būti maitinami per zondą.
Jei tyrimų rezultatai rodo, kad likvoras pūlingas, pradedama empirinė terapija trečiosios kartos cefalosporinais. Nustačius ligos sukėlėją N. meningitidis, į veną švirkščiama penicilino G po 4 mln. VV kas 4 val. Optimali paros dozė suaugusiesiems – 18–24 mln. VV. Vaikams skiriama 300 000 VV/kg per parą per 4–6 kartus. Tokia didelė dozė reikalinga, kad antibiotikas geriau praeitų hematoencefalinį barjerą ir smegenyse susidarytų optimali jo koncentracija. Jei meningoencefalitas ypač sunkus ar pavėluotai diagnozuotas, penicilino dozę galima padidinti iki 32 mln. VV per parą. Gydoma 6–9 dienas. Gydant dozė nemažinama. Vietoje penicilino galima skirti ampicilino (12 mln. VV per parą).
Jeigu ligonis jautrus penicilinui, į veną kas 8 val. švirkščiama chloramfenikolio (levomicetino), vidutinė paros dozė – 3,0 g.
Alternatyvūs antibiotikai yra II (cefuroksimas) arba III (ceftriaksonas,cefatoksimas) kartos cefalosporinai.
Kad antibiotikai geriau praeitų hematoencefalinį barjerą, rekomenduojama 20 proc. kofeino 2 ml leisti į veną vieną kartą per parą. Kai citozė likvore sumažėja iki 100/mm3 ar labiau ir vyrauja limfocitai, antibiotikų galima nebeskirti. Jei forma generalizuota, būtina skirti trumpą 3–5 dienų trukmės gliukokortikosteroidų kursą. Geriausiai skirti prednizolono (60 mg) arba deksametazono po 0,1 mg/kg kas 6–12 val., įvertinus būklę. Dehidratuojama skyrus 15 proc. manitolio tirpalo 200–400 ml 1–2 kartus per parą į veną arba 2 proc. furozemido tirpalo 2–4 ml 2–3 kartus per parą, taip pat galima skirti 2,4 proc. eufilinotirpalo(10mlį. v.). Būklei gerėjant skiriama 0,04 g furozemido gerti 1–2 kartus per dieną arba kas antrą dieną. Detoksikuojama leidžiant 5–10 proc. gliukozės ir elektrolitų tirpalų. Optimalus skysčių kiekis – 3–4 litrai per parą, atsižvelgiant į skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą, hemodinamiką ir diurezę. Skysčių perdozavimas gali skatinti smegenų edemą. Hipoksija mažinama deguonies inhaliacijomis.
Jei meningoencefalitas sunkus, yra smegenų edema, dehidratacinė ir detoksikacinė terapijos sustiprinamos: padidinamos manitolio, lazekso, gliukokortikosteroidų dozės, skiriama eufilino,natriooksibutirato(po20ml20proc.tirpalo),įvairių lizinių mišinių.
Gali prireikti vaistų karščiavimui mažinti, traukuliams slopinti, širdį stimuliuojančių ir kitų simptominių vaistų. Ištikus komai, atidžiai stebimos gyvybinės funkcijos, skiriama deguonies terapija, valomi kvėpavimo takai. Trinkant kvėpavimui, prijungiamas dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas. Atgavusiam sąmonę ligoniui 3–5 dienas galima taikyti hiperbarinę oksigenoterapiją.
Trombohemoraginiam sindromui gydyti skiriama heparino (10–15 tūkst. VV į veną), 10 ml 10 proc. kalcio gliukonato bei 10 ml 5 proc. vitamino C į veną 2–3 kartus per parą. Pakartotinai skiriant hepariną būtina kontroliuoti kraujo krešėjimo rodiklius.
Esant infekciniam toksiniam šokui (žaibinei meningokokemijai), į veną kuo skubiau švirkščiama penicilino (dozė gali būti mažesnė negu meningito atvejais), taip pat gliukokortikosteroidų, gliukozės ir Ringerio tirpalų, 5 proc. hidrokarbonato (500 ml), heparino, dopamino. Jei gydymas neefektyvus, siūloma į veną leisti 1 ml 1 proc. mezatono arba 0,2 proc. noradrenalino tirpalo lašeliniu būdu. Esant tokiai būklei bendras skysčio kiekis, gliukokortikosteroidų dozės reguliuojami pagal arterinį kraujo spaudimą, diurezę, o šarminių tirpalų – pagal acidozę. Kartais taikoma hemosorbcija arba plazmaferezė. Išsivysčius ūminiam inkstų nepakankamumui, atliekama hemodializė.
Nazofaringinei formai gydyti antibiotikų įprastomis dozėmis skiriama gerti 4–5 dienas.
Ligoniui sveikstant gerinama smegenų kraujotaka (trentalis) ir nootropais normalizuojami metabolizmo procesai smegenų ląstelėse. Būtinos didelės dozės polivitaminų, ypač B grupės.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Meningokokinė infekcija priklauso registruojamųjų infekcijų grupei. Įtarus meningokokinę infekciją būtina skubiai informuoti teritorijos visuomenės sveikatos priežiūros instituciją. Ligonis turi būti izoliuojamas ne mažiau kaip 24 val. nuo chemoterapijos pradžios. Artimai su ligoniu bendravusių asmenų būsena turi būti stebima (10 d.), o įtarus ligą gydyti pradedama kuo skubiau. Artimai bendravusiems asmenims profilaktiškai skiriama chemoprofilaktika.Iki15metų vaikams rekomenduojama į raumenis suleisti vienkartinę ceftriaksono 125 mg dozę, o suaugusiesiems – 250 mg. Suaugusiesiems galima skirti vienkartinę ciprofloksacino500mgdozę. Bakteriologiniai nosiaryklės tyrimai kontaktavusiems asmenims nerekomenduojami, nes bakterijų nešiotojai išaiškinami tiek epideminiu, tiek neepideminiu laikotarpiu. Ligonio aplinkos dezinfekcija nebūtina, nes meningokokai labai neatsparūs. Svarbu gerai vėdinti patalpas. Kilus protrūkiui, labai svarbi atidi epidemiologinė priežiūra, ankstyva diagnostika ir skubus gydymas. Labai svarbu informuoti visuomenę ir skatinti atkreipti ypatingą dėmesį į meningokokinės infekcijos simptomus ir požymius. Masinė chemoprofilaktikaneefektyviir nerekomenduojama, nes meningokokai antimikrobiniams preparatams gali tapti atsparūs. Ji rekomenduotina, kai protrūkis kyla uždaruose kolektyvuose, ypač kai protrūkį sukelia serologinė grupė, nuo kurios vakcinos nėra. Kilus A, C, W135 arba Y serologinių grupių sukeltam protrūkiui, rekomenduotina visų amžiaus grupių asmenų vakcinacija. Vakcina yra labai efektyvi priemonė epidemijoms, kurias sukelia C ir A grupės meningokokai, kontroliuoti.
Laikotarpiu tarp epidemijų nespecifinės profilaktikosnėra, išskyrus bendrąsias higienos taisykles. Epidemijai sustiprėjus žmonės neturėtų burtis ankštose patalpose. Miegamieji (internatuose, kareivinėse ir kt.) turi būti neankšti, gerai vėdinami. Geriausia, kai vienoje patalpoje miega ne daugiau kaip 4 žmonės ir tarp lovų yra pakankamai didelis atstumas. Jeigu uždarame kolektyve pasireiškia šios ligos protrūkis, jį reikėtų išformuoti 2–3 mėnesiams.
Specifineiprofilaktikainaudojamapolisacharidinė vakcina nuo A ir C serogrupių meningokokų sukeliamų infekcijų (Meningococcal polysaccharide vaccine A+C), taip pat yra polisacharidinė keturvalentė vakcina nuo A, C, Y ir W135 serogrupių sukeliamų infekcijų (Mencevax ACWY). Polisacharidinės vakcinos sukelia trumpalaikį imunitetą (iki 5 metų), todėl kartotinai reikia skiepyti kas 3–5 metus, jeigu yra infekcijos rizika. Tokios vakcinos tinkamos vyresniems kaip 2 metų asmenims. Iki šiol nesukurta vakcina nuo B serogrupės sukeltos meningokokinės infekcijos, kuri vyrauja Lietuvoje. Vykstant į didesnio sergamumo šalis (ypač į Subsacharinę Afriką) patariama skiepytis. Kai kuriose šalyse skiepijami šauktiniai į armiją (JAV). Vakcinuoti rekomenduojama rizikos grupėms priklausančius asmenis (kurių blužnis pašalinta, kuriems yra komplemento deficitas,laboratorijų darbuotojus ir kt.). Neseniai sukurta konjuguota vakcina, kurią sudaro meningokoko kapsulės polisacharidai, susijungę su baltymu. Ji skirta vyresniems kaip 2 mėn. vaikams, paaugliams ir suaugusiesiems skiepyti nuo C serogrupės sukeliamos infekcijos (NeisVac-C). Kai kuriose šalyse pradėta planinė vaikų imunizacija konjuguota C meningokokine vakcina (Anglija, Islandija, Airija ir kt.).