J. Ūsaitis
A. Ambrozaitis

Hepatitas A (Hepatitis A) – tai ūminis hepatito A viruso sukeltas kepenų nekrozinis uždegimas, pasireiškiantis gelta ir (arba) aminotransferazių aktyvumo padidėjimu, ir hepatito A viruso IgM klasės antikūnų (anti-HAV IgM) atsiradimu kraujo serume.
Sergamumas hepatitu A (HA) šiuo metu tebėra didelis ekonomiškai neišsivysčiusiose šalyse. Kitur (ir Lietuvoje) jis labai sumažėjo ir beliko tik įvežimo pavojus – HA tapo viena iš keliautojų ligų. Nors šios ligos eiga dažniausiai būna gerybinė, retkarčiais pasitaiko užtrunkančių ar net „žaibinių“ ligos formų, kurių prognozė bloga.
Etiologija. Hepatito A sukėlėjas yra hepatito A virusas (HAV), priklausantis Picornaviridae šeimos Hepatovirus genčiai. Jo genomą sudaro vienguba RNR. Antigeno požiūriu yra tik 1 serotipas ir 7 genotipai (I–VII). Labiausiai paplitę I ir III genotipai, kurie dar skirstomi į subgenotipus A ir B. Subgenotipas IA dažniausiai aptinkamas Amerikos ir Azijos žemynuose, o subgenotipas IB dominuoja Europoje ir Viduržemio jūros baseino šalyse. Kai kurie genotipai patogeniški ir beždžionėms. Virusą atrado Feinstone ir bendraautoriai 1973 m., o 1979 m. šį virusą pavyko adaptuoti audinių kultūroje. Jis jautrus karščiui ir dezinfekcijos medžiagoms, bet gėlame ir jūros vandenyje išgyvena iki 12 mėnesių.

Epidemiologija. HAV infekcijos rezervuaras yra žmonės. Kai kurių rūšių beždžionės (šimpanzės, tamarinai ir kt.) yra imlios žmogaus HAV. HA infekcijos šaltinis yra žmogus, sergantis kliniškai pasireiškiančia (manifestine) arba simptomų nesukeliančią šios infekcijos forma. Minimalus inkubacijos periodas – 14 dienų, maksimalus – 50 d. (vidutiniškai 28 d.). Pasidauginę kepenyse HAV su tulžimi patenka į žarnas ir į aplinką išsiskiria su fekalijomis. Mažais kiekiais virusas iš kepenų patenka į kraują. Viruso koncentracija kraujyje būna mažesnė negu fekalijose. Viremija trunka apie 2–4 savaites. Išsivysčius kliniškai pasireiškiančiai HAV infekcijai, virusų su fekalijomis dideliais kiekiais pradeda išskirti 2–3 savaitės iki klinikos atsiradimo. HAV koncentracija fekalijose būna maksimali prieš pat atsirandant simptomams. Pasireiškus klinikai virusų išskiriama žymiai mažiau. Atsiradus geltai, mažos HAV koncentracijos gali išsiskirti dar keletą savaičių. Dažniausiai užkrečiamasis periodas trunka nuo 10 dienų iki ligos simptomų atsiradimo arba 14 dienų iki geltos atsiradimo ir dar 7–10 dienų po geltos išsivystymo, t. y. vidutiniškai užkrečiamasis periodas tęsiasi apie 3 savaites. Retais atvejais vaikai ir suaugusieji HAV gali išskirti iki 3 mėn. Lėtinių HAV nešiotojų nebūna. HAV infekcija pasireiškia įvairiai: nuo manifestinių iki simptomų nesukeliančių ligos formų. Ligos manifestiškumas priklauso nuo amžiaus. Daugeliui vaikų iki 2 metų HAV infekcija vystosi be simptomų. Vaikams iki 6 metų geltinės infekcijos formos sudaro apie 10 proc., vyresniems vaikams – 40–50 proc., o suaugusiesiems – 70–80 proc.
Pagrindinis HAV perdavimo būdas yra fekalinis-oralinis. Į žmogaus organizmą užkrato patenka per rankas nuo įvairių aplinkos objektų, taip pat ir su vandeniu bei maistu. Vyrauja buitinis kontaktinis HAV plitimo kelias. Vandenyje virusas gali gyvuoti iki 12 mėnesių. HAV yra santykinai atsparus chlorui, todėl profilaktinisvandenschloravimas nėra patikima priemonė šios infekcijos plitimui per geriamąjį vandenį sustabdyti. Į maisto produktus HAV dažniausiai patenka per nešvarias rankas, su vandeniu ir rečiau iš dirvožemio. Virusas yra inaktyvinamas virinant ne mažiau kaip 5 minutes. Maisto produktai, vartojami termiškai neapruošti, yra svarbūs užkrato perdavimo veiksniai. Ypač pavojingi pakrančių jūros maisto produktai. Maistui vartojami moliuskai kai kuriose pasaulio valstybėse yra svarbi HAV infekcijos priežastis. Lietuvos užkrečiamųjų ligų profilaktikosirkontrolės centro duomenimis, rizikos veiksnių struktūroje (2001–2003 m.) geriamasis vanduo sudarė apie 9 proc., maistas – 0,4 proc., buitinis-kontaktinis – 23 proc., o 67,6 proc. atvejų užsikrėtimo būdas liko nežinomas. Mūsų atliktais tyrimais nustatyta, kad pastaruoju metu Lietuvoje ypač svarbus rizikos veiksnys yra kelionės į užsienio šalis. HA santykinė rizika (OR) sudaro apie 20 proc. HAV retais atvejais gali būti perduodami su krauju, vartojant krešėjimo faktorių preparatų. Vienas iš šiuolaikinių HA epidemiologinių ypatumų – vis dažniau užregistruojama protrūkių tarp intraveninių narkomanų. Nustatyta HA protrūkių tarp homoseksualios orientacijos vyrų. Aprašyti keli intrauterininio HAV perdavimo atvejai.
HA paplitimas yra globalinis. Kasmet pasaulyje užregistruojama apie 1,5 mln. susirgimų šia infekcija. Tikrasis sergamumo rodiklis gali būti nuo 3 iki 10 kartų didesnis negu oficialiairegistruotas.Didžiausias sergamumas registruojamas Azijoje, Afrikoje ir Rytų Europoje. Tiksliau geografinius HA paplitimo ypatumus atspindianti-HAV paplitimas tarp įvairaus amžiaus gyventojų. Pagal tai, kokioje amžiaus grupėje anti-HAV paplitimas yra didesnis nei 80 proc., HAV infekcijos endemiškumas yra skirstomas į tris lygius: didelį, vidutinį ir mažą. Didelis endemiškumas būdingas ekonomiškai neišsivysčiusioms šalims (Afrikos, Centrinės ir Pietų Amerikos, kai kurių Artimųjų Rytų, Pietryčių Azijos valstybėse). Nors šiose valstybėse infekcijos endemiškumas esti didelis, registruojamas mažas sergamumas. Taip yra todėl, kad šiuose regionuose HAV intensyviai plinta tarp vaikų, kuriems infekcija pasireiškia be simptomų. Vidutinio endemiškumo šalyse esamos socialinės-ekonominės sąlygos šios infekcijos padeda išvengti daugeliui mažų vaikų. Vyresnio amžiaus žmonėms HAV infekcijos manifestiškumas yra didesnis, todėl vidutinio endemiškumo šalyse užregistruojamas didelis sporadinis sergamumas (15–150 atvejų iš 100 000 gyventojų) ir dažniau išaiškinama protrūkių. Mažo endemiškumo teritorija yra ekonomiškai išsivysčiusios Šiaurės ir Vakarų Europos, Šiaurės Amerikos šalys, Australija, Japonija. Registruojamas sergamumas sudaro 5–15 atvejų iš 100 000 gyventojų. Lietuva priklauso vidutinio endemiškumo teritorijai.Vidutiniškai apie 5 proc. vaikų ir 46 proc. suaugusiųjų turi anti-HAV. Vyresnių kaip 46 metų asmenų grupėje daugiau kaip 90 proc. gyventojų yra HAV seropozityvūs.
HA daugiametei sergamumo raidai būdingas periodiškumas. Ryškiausias periodiškumas būdingas vidutinio endemiškumo teritorijoms. Sergamumas periodiškai padidėja kas 5–7 metai. Šis laikotarpis gali būti įvairus ir priklauso nuo kolektyvinio imuniteto formavimosi sąlygų. Lietuvoje 1955–1982 m. sergamumas HA periodiškai padidėdavo kas 5–7 metai. Vėlesniu laikotarpiu periodiškumo intensyvumas sumažėjo, laikotarpis tarp periodinių pakilimų pailgėjo. 2002–2003 m. Lietuvoje užregistruotas mažiausias sergamumas (0,8–0,3 iš 100 000 gyventojų) per visą šios infekcijos registracijos mūsų šalyje laikotarpį.
HA būdingas sezoniškumas. Dažniausiai sergamumas padidėja rudens pabaigoje ir žiemos pradžioje. Lietuvoje sumažėjus sergamumui sezoniškumas tapo nežymus.
HA epideminio proceso pasireiškimas įvairaus amžiaus gyventojų grupėse priklauso nuo HAV plitimo intensyvumo bendroje populiacijoje. Didelio endemiškumo šalyse pagrindinė rizikos grupė yra maži vaikai, tačiau jiems infekcija pasireiškia be simptomų arba lengvomis formomis. Vidutinio endemiškumo šalyse šia infekcija dažniausiai serga paaugliai ir jauni suaugę žmonės. Mažo endemiškumo šalyse HA dažniausiai suserga suaugę asmenys. HA rizikos grupėms priklauso vaikai, lankantys ikimokyklines įstaigas, mokiniai, šių įstaigų darbuotojai, vaikų ligoninių pacientai ir personalas, karo personalas, keliautojai, homoseksualai vyrai, intraveniniai narkomanai, sergantys lėtiniais hepatitais asmenys, vartojantys krešėjimo faktorių preparatų, komunalinių tarnybų personalas ir pan.
Patogenezė ir patologija. HA virusai, patekę į organizmą per burną, dauginasi plonųjų žarnų endotelyje ir mezenteriniuose limfmazgiuose. Su krauju patenka į kepenis, kur vyksta tolesnė jų replikacija. Viremija užsikrėtus išsivysto po 1 sav. ir HAV pradeda išsiskirti su išmatomis ankščiau, nei padidėja ALT aktyvumas serume. Su tulžimi virusų išskiriama į žarnyną iki geltinio periodo pradžios. Jų koncentracija fekalijose didžiausia ikiklinikiniu periodu ir daug kartų viršija viremiją. Iš kur HAV gali patekti į seiles – neaišku. Gal jie dauginasi burnos ir ryklės gleivinėse, o gal patenka iš kraujo. Kepenyse HAV pažeidžia retikuloendotelio (Kupferio) ląsteles ir hepatocitus, ypač jų membranas. Vyksta citolizė (nekrozė), kurios pobūdis priklauso nuo ligos formos. Jei forma lengva – ji tik židininė, jei sunki – gali būti ir masyvi. Manoma, kad HAV nepasižymi citopatinėmis savybėmis, o hepatocitų citolizę sukelia įjautrinti limfocitai („kileriai“) ir specifiniaiimunoglobulinai,padedantysireliminuotivirusus.Kepenų retikuloendotelio bei jungiamojo audinio uždegiminiai pokyčiai tik nestipriai trikdo kraujo, limfos bei tulžies cirkuliaciją, sukelia kepenų padidėjimą ir skausmingumą. Svarbesnė yra hepatocitų baltyminė distrofija,jų membranų pažeidimas. Dėl to į kraują patenka daug kepenų fermentų, bilirubino, tulžies rūgščių. Išryškėja gelta ir intoksikacija, kurią nulemia sutrikusi kepenų antitoksinė funkcija, taip pat baltymų, angliavandenių, riebalų, vitaminų, hormonų bei elektrolitų apykaitos sutrikimai. Intoksikacijos laipsnis, kraujo krešėjimo sutrikimai (protrombino rodiklis) ligos sunkumą atspindi labiau nei geltos intensyvumas bei ALT aktyvumas.
Tiriant kepenų bioptatus, randama periportinė infiltracijamononuklearais,centrinė skiltelių cholestazė, išburkę hepatocitai, židininė jų nekrozė. Tokie pokyčiai gali išlikti 3–4 mėn. Kad virusų išliktų ir išsivystytų lėtinis hepatitas, nenustatyta. Skrodžiant mirusius nuo „žaibinio“ hepatito A, randamos mažos, suglebusios kepenys, pjūvyje gelsvos su raudonomis dėmėmis. Mikroskopiškai – suirusi struktūra, kraujosruvos, susikaupę tulžies ir riebalų. Gali būti ląstelių regeneracijos židinių, fibrozėspožymių.Pažymėtina, kad šie pokyčiai nėra specifiški.

Klinika. Liga prasideda ūmiai, dažniausiai gripo tipo prodromu, trunkančiu 5–7 d. Pasireiškia karščiavimas, silpnumas, galvos skausmas, kartais kvėpavimo takų kataro požymiai. Po keleto dienų kūno temperatūra sunormalėja, išryškėja dispepsijos požymiai – anoreksija, pykinimas, vėmimas, skausmas po krūtine ir dešinėje pašonėje. Užčiuopiamos padidėjusios, jautrios kepenys, retkarčiais ir blužnis. Patamsėja šlapimas, pašviesėja išmatos. Po 1–2 d. pagelsta akių odenos, vėliau – gleivinės ir oda. Išsivysčius geltai, ligonio savijauta pagerėja, belieka tik silpnumas, pablogėjęs apetitas. Pažymėtina, kad 2–3 m. vaikai dažniausiai (80–90 proc.) perserga HA be simptomų, o suaugusiųjų geltinės formos sudaro 70–80 proc., trunka 1–3 savaites, dauguma jų (40–60 proc.) būna lengvos. Simptomų nesukelianti ligos forma gali būti subklinikinė arba inaparantinė. Esant subklinikinei formai nustatomas tik ALT ir AST aktyvumo padidėjimas (yra kraujo biocheminių pokyčių), o inaparantinė forma identifikuojamatik imunologiniais tyrimais nustatant imunologinius žymenis (nėra nei biocheminių kraujo pokyčių, nei klinikinių simptomų). Iš atipiškų ligos formų labai retai (0,1–0,3 proc.) pasitaiko „žaibinės“ su kepenų encefalopatija, dažniau vyresnio amžiaus (per 50 m.) asmenims, esant gretutinių ligų. Dažnesnis cholestazinis hepatitas, kuriuo sergant vyrauja ne citolizė ir intoksikacija, o intrahepatinė cholestazė, pasireiškianti užtrukusia (1–3 mėn.) gelta, stipriu odos niežuliu, padidėjusiu kraujo šarminės fosfatazės aktyvumu. Tai gali nulemti audringas organizmo imuninis atsakas, vartotas alkoholis, kai kurie vaistai. Apie 10 proc. suaugusiųjų pasitaiko užsitęsęs bei recidyvuojantis HA, trunkantis 2–3 mėn., kai negalavimai ir padidėjęs ALT aktyvumas esti nuolatiniai arba pasireiškia po „šviesaus“ periodo. Kartais tai išprovokuoja režimo ar dietos pažeidimai bei prisidėjusios kitos ligos. Begeltis HA savo simptomais prilygsta lengvai tipiškai (cikliškai) ligai, tik pigmentų rodikliai išlieka beveik (ar visai) normalūs. HA be simptomų pasireiškia tik specifiniųimunoglobulinų atsiradimu ir jų serokonversija. Kartais truputį padidėja ir ALT aktyvumas.
Ligonių kraujo vaizdas nepakitęs arba yra nedidelė leukopenija. Sergant geltine forma, jame padaugėja bilirubino (vyrauja tiesioginė frakcija). Jo randama ir šlapime kartu su urobilinu. Išmatose sumažėja sterkobilino (acholija ligos įkarštyje). Kraujyje anksti ir stipriai padidėja kepenų fermentų, ypač ALT, aktyvumas (iki 100 k., palyginti su norma). Protrombino rodiklio mažėjimas priklauso nuo ligos sunkumo.
HA prognozė apskritai gera. Mirštamumas neviršija 0,1–0,2 proc. Lėtinių formų nebūna, virusų nepasilieka. Po ligos pasitaiko tik laikinų negalavimų. Susirgus 2-oje nėštumo pusėje sunkesnė ligos forma gali paskatinti priešlaikinį gimdymą.

Diagnostika. Tipiškais atvejais įtarti HA nesunku, nes ligos eiga cikliška – sukarščiavimas, dispepsijos bei kepenų pažeidimo simptomai ir vėliau išsivystanti gelta. Tačiau ligą įtarti reikėtų ankščiau – ikigeltiniu periodu, kai ligonis labiausiai užkrečiamas. Deja, tuo metu jis retai kreipiasi į gydytoją. Ankstyvai diagnostikai gali padėti epidemiologinė anamnezė – buvę ligos atvejai aplinkoje, kelionės po endemines šalis. Svarbu neatidėliojant ištirti kraują ALT aktyvumui ir specifiniamsanti-HAVIgMnustatyti.ALT aktyvumas nėra specifiškasvienHA,betlabaibūdingas.Anti-HAVIgMatsirandakraujo serume 3–5 d. iki klinikinių simptomų ir lieka 3–6 mėn. po ligos. Šis rodiklis labai specifiškasirpadedanustatytiHAįvairiosejostadijose,atpažintiblankiasligosformas, atskirti nuo kitų virusinių hepatitų. Anti-HAV IgG radimas kraujo serume rodo tik imunitetą po persirgto HA ar vakcinacijos ir esti svarbus epidemiologiniams tyrimams.
Ikigeltinėje stadijoje HA skirtinas nuo ūminių respiracinių ligų, žarnyno infekcijų, infekcinės mononukleozės, apendicito. Išsivysčius geltai, svarbu atmesti kitas (mechanines, hemolizines, toksines, alkoholines) jos priežastis, aiškintis ligas, galinčias sukelti antrinį (reakcinį) hepatitą. Užduotį labai palengvina specifiniųžymenųtyrimai,kuriuos reikia atlikti kompleksiškai – hepatitams A, B ir C. Tai padeda nustatyti ir galimus jų derinius.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Pagrindinės HA profilaktikospriemonėsyra sanitarinės-higieninės priemonės, vakcinacija ir elgesio keitimas. Pasyvi imunizacija taikoma vis rečiau. Epidemiologinės priežiūros ir retrospektyvinės analizės duomenimis pagrindžiamos HA epidemiologinės kontrolės priemonės, jos įtraukiamos į teritorijos užkrečiamųjų ligų profilaktikosirkontrolėsorganizaciniųpriemoniųplaną,tvirtinamą savivaldybės taryboje. Taip užtikrinamas ne tik medicininių, bet ir nemedicininių institucijų dalyvavimas realizuojant šį planą, skiriama lėšų komunalinėms ir kitoms priemonėms įgyvendinti (švaraus geriamojo vandens tiekimui užtikrinti, modernioms nutekamųjų vandenų valymo sistemoms įrengti, ikimokyklinių įstaigų, mokyklų sanitarinei būklei pagerinti, sudaryti sąlygas asmens higienos taisyklėms vykdyti ir kt.).
Viena iš efektyviausių HA kontrolės priemonių yra vakcinacija. Šiuo metu plačiausiai naudojamos inaktyvintos vakcinos. Šios vakcinos yra gaminamos iš audinių ląstelių kultūroje (žmogaus diploidinės ląstelės) išaugintų HAV, virusus inaktyvinus formalinu ir sujungus su adjuvantu, dažniausiai aliuminio hidroksidu.
Šiuolaikinės HA vakcinos yra labai imunogeniškos ir saugios. Suleidus pirmąją vakcinos dozę, po 4 savaičių 95–100 proc. vaikų ir suaugusiųjų susidaro apsauginis antikūnų titras. Pagrindiniai veiksniai, sumažinantys serokonversiją, yra ŽIV infekcija, lėtinės kepenų ligos, vyresnis amžius. Matematiniu modeliu nustatyta, kad imunitetas gali išsilaikyti 20 ir daugiau metų. PSO vakcinacijos rekomendacijos: didelio endemiškumo šalyse ji netaikytina, vidutinio endemiškumo šalyse vakcinaciją, kaip papildomą priemonę, siūloma taikyti plačiai, o mažo endemiškumo šalyse – skiepyti rizikos grupes. Lietuva priklauso vidutinio endemiškumo šaliai, todėl vakcinaciją nuo hepatito A reikėtų derinti su planine vaikų vakcinacija. Vakcinacija nuo HA turi būti įdiegta kaip papildoma šios infekcijos epidemiologinės kontrolės priemonė šalia sveikatos ugdymo ir sanitarinio pobūdžio priemonių. Šiuolaikinės HA vakcinos gerai derinasi su kitomis vakcinomis, kuriomis skiepijami vaikai pagal nacionalinius skiepų kalendorius. Todėl vyresniems kaip 2 metų vaikams, atvykusiems skiepytis planine tvarka, reikėtų rekomenduoti pasiskiepyti nuo HA. Ypač svarbu būtų skiepyti vaikus, lankančius lopšelius ir darželius, taip pat 6–7 metų amžiaus vaikus, pradedančius lankyti mokyklą. Įvertinus šiuolaikinę epideminę situaciją, HA rizikos veiksnius ir galimybę pasiskiepyti kombinuota HB ir HA vakcina, būtų tikslinga vakcinaciją nuo HA suderinti su vakcinacija nuo HB 12 metų vaikams. HA vakcina turi būti rekomenduojama keliautojams, vykstantiems į HA hiperendemines ir vidutinio endemiškumo šalis, vaikams ir suaugusiesiems, sergantiems lėtiniais hepatitais, hemofilija.

Priemonės nuo epidemijos  HA epideminiame židinyje nėra pagrindinė HA kontrolės priemonė, nes tik nedidelė jų dalis yra išaiškinama. Pagrindinės priemonės nuo epidemijos yra skubaus pranešimo perdavimas į teritorijos visuomenės sveikatos centrą, ligonio izoliacija pirmas 2 ligos savaites, bet ne ilgiau kaip savaitę jau išsivysčius geltai, kartojamoji dezinfekcija židinyje, kontaktavusių asmenų išaiškinimas, jų stebėjimas 50 dienų. Kontaktavusiems asmenims galima suleisti 0,02 ml/kg imunoglobulino. Po kontakto su ligoniu praėjus 2 savaitėms ir daugiau imunoglobulino neskiriama. Ikimokyklinėse įstaigose, lopšelinėse grupėse, imunoglobulino skiriama visiems vaikams, galėjusiems turėti kontaktą su ligoniu. Nerekomenduojama imunoglobuliną naudoti mokyklose ir suaugusių asmenų kolektyvuose. Esant galimybei, kaip skubios profilaktikos priemonės galima griebtis vakcinos. Dideliuose kolektyvuose, atskirose bendruomenėse protrūkiams stabdyti skubi priemonė nuo epidemijos yra vakcinacija.