R. Matulionytė

Infekcinių ligų vadovas

Erkinė grįžtamoji šiltinė, endeminė (Borreliosis acarina, tick-borne endemic relapsing fever) yra gamtinė židininė ūminė liga, kuriai būdingi besikartojantys karščiavimo epizodai ir spirochetemija.
Etiologija. Erkinę grįžtamąją šiltinę sukelia Borrelia genties spirochetos: Borrelia hermsii, Borrelia turicatae, Borrelia parkeri ir kitos rūšys.
Borelijos yra spiralės formos, 5–40 μm ilgio ir 0,2–0,5 μm pločio. Kaip ir kitos bakterijos, jos turi išorinę ląstelės sienelę (išorinis apvalkalas) ir vidinę citoplazmos membraną. Tarp ląstelės sienelės ir citoplazmos membranos yra 7–20 žiuželių, kuriais borelijos juda. Jos dauginasi tiesioginio binarinio dalijimosi būdu, yra mikroaerofilinės ir joms būdingos fermentinės savybės. Kultūrose auga ilgai ir sunkiai. Borelijos antigeninė sudėtis tarp atkryčių kinta. Tai sudaro sąlygas recidyvuoti, nes organizmui reaguojant į pirminį serotipą susidarę antikūnai atkryčio metu sukėlėjo neatpažįsta.
Epidemiologija. Erkinę grįžtamąją šiltinę sukelia mažiausiai 15 Borrelia rūšių, kurias perneša Ornithodorus genties erkės. Infekcijos šaltinis – dauguma smulkiųjų gyvulių ir graužikų (voverės, triušiai, pelės, žiurkės, driežai ir kt.). Erkei mintant infekuotu krauju, borelijų patenka į jų organizmą, jos greitai dauginasi ir per kelias valandas įsiskverbia į visus audinius, įskaitant seilių liaukas, ekskrecijos ir lytinius organus. Žmogus užsikrečia, kai įsisiurbusi erkė išskiria seilių ar ekskrementų. Erkės taip pat perduoda infekciją transovariniu būdu palikuonims. Tai svarbus epidemiologinis veiksnys, nes nesimaitindama erkė išgyvena iki 15 metų. Ornithodorus erkės mėgsta šiltą ir drėgną aplinką. Jos gyvena uolose, senuose mediniuose pastatuose, graužikų urvuose, gyvulių slėptuvėse, o į žmonių gyvenamąsias vietas gali būti pasyviai pernešamos graužikų. Krauju maitinasi dažniausiai naktį (tai trunka 5–20 min.).
Patogenezė ir patologija. Inkubacijos periodas prasideda įkandus borelijomis užsikrėtusiai erkei. Sukėlėjai migruoja per odą ir dauginasi. Per kraują ir limfą borelijos pasklinda į kitas odos vietas ir organus, tarp jų – į širdį ir smegenis. Karščiavimo periodu borelijos esti kraujyje, prieš afebrilaus periodo pradžią sekvestruojasi vidaus organuose ir per kitą karščiavimo periodą vėl grįžta į kraują jau antigeniškai pakitusios. Karščiavimą sukelia borelijų išskirtas ne endotoksinis pirogenas, kuris mononuklearinius fagocitus paskatina gaminti interleukiną 1. Dėl intravazalinės koaguliacijos ir trombocitopenijos daliai ligonių pasireiškia petechinis bėrimas. Ciklinis borelijų antigeninio kitimo, lydimo specifinių antikūnų susidarymo, procesas lemia pasikartojančią ligos eigą. Manoma, kad liga baigiasi daugiau dėl specifinių borelijas neutralizuojančių antikūnų gamybos negu dėl fagocitinių ląstelių aktyvumo.
Atliekant autopsiją nustatomas hepatitas ir kepenų nekrozė, miliariniai blužnies abscesai, CNS pažeidimai (hemoragijos, perivaskuliniai infiltratai,degeneraciniaipažeidimai), miokarditas. Aprašyti sisteminiai hemoraginiai, skrandžio bei žarnyno ir inkstų pažeidimai.
Klinika. Inkubacijos periodas nuo užsikrėtusios erkės įkandimo trunka 3–32 dienas.
Utėlių ir erkinės grįžtamųjų šiltinių klinika beveik nesiskiria. Inkubacijos periodą paprastai vertinti sunku, nes utėlėmis dažniausiai būna užsikrėsta jau kurį laiką, o kad erkė įsisiurbė, retai pastebima. Grįžtamajai šiltinei būdinga ūminė karščiavimo pradžia su šaltkrėčiu, galvos skausmu, mialgija, artralgija, letargija, fotofobija ir kosuliu. Tiriant objektyviai randama konjunktyvito požymių, petechijų, palpuojant nustatomas difuzinis pilvo skausmingumas, hepatomegalija ir splenomegalija, rečiau – sprando raumenų rigidiškumas, limfadenopatija, drėgni ir sausi karkalai plaučiuose, nestipri gelta. Karščiavimas remituojantis, kartu esti tachikardija ir tachipnėja. Neretai esama hemoragijų, dažniausiai negrėsmingų (petechijos, epistaksė, hemoptizė, hematurija, hematemezė). Išsivysčius iritui ir iridociklitui pablogėja rega. Galima pneumonija, bronchitas ir vidurinis otitas. Pirmojo karščiavimo epizodo pabaigoje matyti petechinis, makulinis arba papulinis juosmens srities bėrimas, trunkantis 1–2 dienas. Iki 30 proc. ligonių išsivysto neurologiniai simptomai: galvinių nervų parezės, hemiplegija, meningitas ir net koma. Dažniausios mirties priežastys – miokardito sukeltos aritmijos, smegenų hemoragijos ir kepenų nepakankamumas.
Pirminis karščiavimo epizodas paprastai praeina per 3–6 dienas. Jo metu gali išsivystyti sunki hipotenzija ir šokas. Po 7–10 dienų afebrilaus periodo karščiavimas ir kiti simptomai staiga atsikartoja, tačiau kiekvieno atkryčio metu simptomų trukmė ir intensyvumas mažėja. Erkinei ligai būdingi daugybiniai atsikartojimai.
Nuo erkinės grįžtamosios šiltinės miršta mažiau kaip 5 proc. ligonių.
Diagnostika. Tiriant grįžtamąja šiltine sergančio ligonio periferinį kraują nustatoma didelė leukocitozė (iki 25 x 109/l) ir labai padidėjęs (iki 100 mm/val.) eritrocitų nusėdimo greitis. Esant neurologinių simptomų, padidėja likvoro spaudimas, baltymo kiekis jame, nustatoma pleocitozė (15–2 200 ląstelių/mm3). Gliukozės kiekis likvore normalus.
Diagnozė patvirtinama karščiuojančio ligonio periferiniame kraujyje aptikus spirochetų. Sukėlėjas nustatomas mikroskopu ieškant tamsiame regėjimo lauke arba mikroskopu tiriant Giemsos arba Raito būdu dažytus ploną ir storą kraujo tepinėlius. Jei ligonis nekarščiuoja, sukėlėjų aptinkama retai. Diagnostinė tikimybė padidėja fluorescenciniumikroskopuapžiūrintakridinudažytąkraujotepinėlį.Iki12proc.ligonių spirochetų randama likvore. Serologiniai tyrimai atliekami retai, nes yra mažai informatyvūs (dėl antigeninių pokyčių).
Skirtina nuo maliarijos, vidurių šiltinės, virusinių hepatitų, utėlinės grįžtamosios šiltinės, leptospirozės, Kolorado erkinės karštligės, Dengės karštligės. Atskirti šias ligas padeda epidemiologiniai duomenys, besikartojantis karščiavimo pobūdis ir mikroskopu pamatytos spirochetos.
Gydymas. Erkine grįžtamąja šiltine sergantiems asmenims dėl didesnės atkryčių rizikos antibiotikus būtina vartoti ilgai. Rekomenduojama skirti geriamojo doksiciklino (po 100 mg 2 kartus per parą), geriamojo tetraciklino arba eritromicino (po 500 mg 4 kartus per parą, 7–10 dienų).
Gydymas antibiotikais dažnai sukelia Jarischo ir Herxheimerio reakciją, kuriai būdingas šaltkrėtis, karščiavimas, leukopenija, kraujospūdžio kritimas, padažnėjęs kvėpavimas. Reakcija prasideda po 2 val. nuo antibiotikų terapijos pradžios ir sutampa su  spirochetemijos mažėjimu. Reakcijos pobūdis panašus į negydomo ligonio karščiavimo epizodą. Gliukokortikoidai šios reakcijos išvengti nepadeda.
Priemonės nuo epidemijos ir profilaktika.Grįžtamajai šiltinei išvengti imamasi priemonių, padedančių apsisaugoti nuo nariuotakojų arba sunaikinti juos. Dėl gyvenimo įpročių įvairovės ir Ornithodorus erkių išplitimo įvairiose geografinėseteritorijose jų išnaikinti neįmanoma. Naudojami insekticidai ir repelentai sumažina ekspozicijos galimybes.