M. V. Bareišienė

Infekcinių ligų vadovas

Įnosėms (Glanders, Malleus) būdinga ūminė arba lėtinė sepsinė eiga, odos ir gleivinių pustulės, žaizdos, vidaus organų daugybiniai abscesai ir bendros intoksikacijos reiškiniai.
Įnosės – sunki arklių infekcija (zoonozė), kuria gali užsikrėsti ne tik kiti naminiai gyvuliai, bet ir žmonės.
Etiologija. Sukėlėjas – Burkholderia mallei (Pseudomonas mallei) – nejudri, gramneigiama lazdelė, priklausanti Pseudomonaceae šeimai, Burkholderia genčiai. Sporų, kapsulių nesudaro, žiuželių neturi. Gerai auga įprastose maitinamosiose terpėse. Aplinkoje (vandenyje, dirvoje) išsilaiko 1–1,5 mėn. Žūsta virinant, neatspari dezinfekcinėms medžiagoms, bet atspari išdžiūvimui.
Epidemiologija. Anksčiau įnosės buvo plačiai paplitusios pasaulyje ir lemdavo didelius ekonominius nuostolius. Pastaruoju metu ši infekcinė liga išnyko daugelyje pasaulio regionų, tačiau egzotinių židinių dar esama Azijoje (Irane, Afganistane, Kinijoje, Mongolijoje ir kt.), kai kuriose Viduržemio jūros regiono šalyse, Afrikoje, Pietų Amerikoje. Infekcijos rezervuaras – arkliai, asilai, mulai, taip pat laukiniai gyvūnai (zebrai, liūtai, tigrai, leopardai ir kt.). Plėšrūnai infekcija užsikrečia ėsdami sergančių arklių ar kitų gyvulių mėsą. Užkrato randama odos eksudate ir kvėpavimo takų sekrete. Tarp gyvulių infekcija gali plisti per odos pažeidimus, akių gleivinę ir inhaliacijos būdu. Užkrato gali būti perduota per aplinkos daiktus, naudojamus arkliams prižiūrėti, maistą ir vandenį. B. mallei gali išgyventi kambario temperatūros vandenyje iki 30 dienų, o palankioje aplinkoje – iki kelių mėnesių. Sukėlėjas jautrus karščiui, šviesai, išdžiūvimui ir įvairioms cheminėms dezinfekcinėms medžiagoms (chloro junginiams, etanoliui, gliutaraldehidui ir kt.). Žmonės suserga retai ir tik pavieniai asmenys. Užsikrečiama kontaktuojant su sergančiais gyvuliais arba infekcine medžiaga. Užkrato patekimo vartai – smulkios odos žaizdos ir nubrozdinimai. Užsikrėsti galima per virškinamąjį traktą bei inhaliacijos būdu. Dažniausiai suserga asmenys, dirbantys su gyvuliais (gyvulininkystės darbuotojai, veterinarijos specialistai, laboratorijų darbuotojai ir kt.). Natūraliomis sąlygomis žmogus užsikrečia retai, net kai šia liga serga 5–30 proc. arklių. Esama žmogaus žmogui perduotos infekcijos atvejų, tačiau tokia perdavimo grandinė labai reta. Žmonių įnosių epidemijų nežinoma. B. mallei gali būti naudojama kaip priemonė kuriant biologinį ginklą, taip pat ir terorizmo tikslais.
Patogenezė ir patologija. Užkrato patekimo vartai – oda ir gleivinės. Sukėlėjo patekimo vietoje susidaro įnosių mazgeliai – granulomos, kurios nekrozuoja. Sukėlėjų patenka į regioninius limfmazgius, kur vystosi uždegiminis pūlingas procesas. Iš čia sukėlėjai plinta po organizmą hematogeniniu keliu ir raumenyse bei vidaus organuose susidaro antrinių sepsinių židinių. Šie židiniai gali supūliuoti ir pratrūkti.
Ūminio vietinio uždegimo židinyje susidaro granulomų, susidedančių iš polimorfinių-branduolinių leukocitų, apsuptų hiperemine zona. Šių granulomų histologiniai ypatumai – specifinė branduolių degeneracija, žinoma kaip chromototecsis. Ši reakcija išsivysto anksti ir esti intensyvi. Dėl to abscesų gilumoje formuojasi smulkūs intensyviai nusidažiusio detrito židinėliai. Senesniuose židiniuose matyti centrinė nekrozė, apsupta epitelioidinių ląstelių. Gali taip pat būti ir gigantinių ląstelių. Toks procesas gali vystytis bet kuriame organe. Plaučiuose dažnai formuojasi abscesai, bronchektazijos, pneumosklerozė. Gali išsivystyti pūlingas meningitas ir smegenų abscesai.
Klinika. Inkubacijos periodas – 1–14 dienų. Liga prasideda ūmiai, krečia šaltis, pakyla temperatūra iki 38–39,5 0C, skauda galvą, raumenis, sąnarius. Užkrato patekimo vietoje (dažniausiai nosies gleivinėje ir odoje) susidaro tamsiai raudonos spalvos papulė, kuri greitai virsta išopėjančia hemoraginio turinio prisipildžiusia pustule. Aplink ją bei kitose gleivinių ir odos vietose (nosies, ryklės, burnos, lūpų) atsiranda naujų pustulių, kurių didžioji dalis išopėja. Įnosių opos kraštai kraterio pavidalo, dugnas riebalinis, opos apsuptos nekrozuojančių įnosių mazgelių vainikėlio. Ypač dažnai pažeidžiama veido oda. Iš nosies sunkiasi kraujingai pūlingos išskyros. Antrą ligos savaitę, sukėlėjui kraujo keliu (bakteriemija) išplitus po visą organizmą, įvairiuose organuose, dažniausiai plaučiuose, raumenyse, kauluose, kremzlėse ir odoje, susidaro daugybė naujų gilių infiltratų, abscesų, pustulių ir pūliuojančių opų. Ligonių būklė labai pablogėja, karščiavimas tampa hektinis. Mažėja kraujo spaudimas, blogėja širdies veikla. Prasideda pleuropneumonija (skiltinė, židininė, su besiformuojančiais abscesais). Padidėja blužnis. Ligoniai per kelias savaites ar net per 7–10 dienų miršta nuo sepsio. Retai liga tampa lėtinė, tada būdinga ilga su paūmėjimais ir remisijomis eiga. Pagrindiniai klinikiniai simptomai – bendra intoksikacija, netaisyklingas karščiavimas, dauginės pustulės ir ilgai negyjančios opos, raumenų abscesai su būdingomis fistulėmis, absceduojanti pneumonija. Gali išsivystyti kacheksija ir bendrinė amiloidozė.
Prognozė dažniausiai bloga, negydyti ligoniai miršta visi. Sergant lėtine įnosių forma mirštamumas siekia 50 proc. Anksti pradėjus gydyti, prognozė kartais palanki. Vidutinis mirštamumo rodiklis yra 40 proc. Galimi ligos atkryčiai.
Diagnostika. Įnosės diagnozuojamos pagal kliniką ir epidemiologinius duomenis.
Bakteriologinius tiriamosios medžiagos (pūlių, odos pustulių turinio, skreplių, nosies išskyrų ir kt.) tyrimus atlikti pavojinga dėl didelio pavojaus užsikrėsti laboratorijos personalui, todėl jie atliekami tik III biologinės saugos lygio laboratorijose.
Specifiniaiantikūnai ligonių kraujyje nustatomi atliekant imunologinius testus: imunofermentinį, imunofluorescenciją. Galima atlikti alerginį odos mėginį, įšvirkščiant į odą 0,1 ml maleino (praskiesto 1 : 100). Mėginys teigiamas nuo 2–3 ligos savaitės. Dažniausiai šis mėginys daromas atliekant epidemiologinius tyrimus.
Įnoses padeda nustatyti ir biologinis mėginys. Jūrų kiaulytės (patinėliai) užkrečiami suleidžiant tiriamosios medžiagos į pilvo ertmę. Po 4–6 dienų jos suserga orchitu (Strauso fenomenas).
Įnosės skirtinos nuo sepsio, plaučių absceso, melioidozės, plaučių tuberkuliozės ir mikozių plaučių formų (aspergiliozės, nokardiozės, histoplazmozės ir kt.).
Ligoniai gydomi izoliuotuose boksuose, medicinos personalas turi vilkėti apsauginius rūbus, kaip ir ypač pavojingų infekcijų atvejais.
Gydymas. Skiriamos įprastinės ceftazidimo,TMP/SMX,ciprofloksacino,doksiciklinodozės. Galima skirti ceftazidimo(po2gį veną 4 kartus per parą, 14 dienų) kartu su TMP/SMX (po 320/1 600 mg gerti arba į veną 2 kartus per parą, 14 dienų). Vėliau skiriama gerti ciprofloksacino,doksiciklino,TMP/SMX,amoksicilinosuklavulanorūgštimi. Gydoma 30–60 dienų.
Skiriamas bendras stiprinamasis (vitaminai, oksigenoterapija, kraujo pakaitų perpylimas) ir simptominis gydymas. Susidarę abscesai gydomi chirurgiškai.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Įnosių profilaktikospagrindas– veterinarinė arklių priežiūra, ankstyva infekcijos atvejų diagnostika, kruopštus asmens higienos taisyklių laikymasis, prižiūrint sergančius gyvulius, naudojamos apsaugos priemonės (kombinezonai, guminės pirštinės, respiratoriai, akiniai ir kt.). Židinyje atliekama dezinfekcija. Aplinka padaroma nekenksminga 0,5 proc. hipochlorito tirpalu arba kitomis cheminėmis medžiagomis. Sergantis žmogus hospitalizuojamas. Siekiant išvengti infekcijos perdavimo, imamasi standartinių apsaugos priemonių. Žmonių skiepams nėra vakcinų. Chemoprofilaktikaiposąveikos gali būti skiriamas trimetoprimo ir sulfametoksazolio derinys.