A. Mickienė

Infekcinių ligų vadovas

Listeriozė (Listeriosis) – ūminė bakterinė infekcija, pasireiškianti meningitu, meningoencefalitu, sepsiu, rečiau – endokarditu, konjunktyvitu ir kt. Dažniau serga asmenys, kurių ląstelinis imunitetas sutrikęs. Galima nėščiųjų ir naujagimių listeriozė.
Etiologija. Listerijos yra gramteigiamos, nesudarančios sporų fakultatyviai anaerobinės lazdelės. Yra šešios listerijų rūšys, tačiau žmogui patogeniškos tik vienos rūšies listerijos – Listeria monocytogenes (L. monocytogenes). L. monocytogenes skirstomos į 13 serotipų. Daugiau nei 95 proc. žmonių listeriozės atvejų sukelia 1a, 2a, 1b, 2b, 4b serotipai. Listeriozės protrūkius dažniausiai sukelia serotipas 4b. Listerijos yra viduląsteliniai patogenai.
Epidemiologija. Dauguma žinduolių ir paukščių yra simptomų nepatiriantys listerijų nešiotojai. Kai kurie gyvūnai (dažniausiai avys ir galvijai) serga listeriniu sepsiu ar meningitu. Listerijas gyvūnai į aplinką išskiria su pienu, šlapimu, išmatomis, nosies išskyromis. Šie sukėlėjai plačiai paplitę aplinkoje: jų randama žemėje, vandenyje, dulkėse, silose. Listerijos labai atsparios aplinkos poveikiui (šalčiui, drėgmės stokai ir kt.), todėl vandenyje ir dirvožemyje jos išlieka gyvybingos apie 2 metus. Listerijomis dažnai užkrečiami įvairūs maisto produktai – mėsa (ypač paukštiena), daržovės, jūrų gėrybės, pieno produktai. Listerijos gali daugintis atšaldytuose (+4–6 °C) maisto produktuose, bet greitai žūsta juos pasterizuojant ar verdant.
Žmogus dažniausiai užsikrečia listerijomis per maistą, užkrėstą dideliu jų kiekiu ir tinkamai termiškai neapdorotą. Konkretų maisto produktą, nuo kurio užsikrėtė žmogus, nustatyti neretai būna labai sunku, nes inkubacijos periodas paprastai trunka 3 savaites (nuo 1 dienos iki 3 mėnesių). Dažniausiai užsikrečiama nuo listerijomis užteršto pieno, sūrių, žiedinių kopūstų, pašteto, ypač žąsų kepenėlių, kiaulienos liežuvio, vištienos. Listerioze sergama visame pasaulyje, tačiau sergamumas įvairiose šalyse nevienodas ir labiausiai priklauso nuo skirtingų mitybos įpročių bei ligos diagnostikos efektyvumo. Listeriozei būdingas sporadinis sergamumas arba nedideli, retai vieno dviejų šimtų ligos atvejų protrūkiai. Didžiausias sergamumas esti jaunesnių nei 1 mėnesio ir vyresnių nei 70 metų žmonių. Nėščios moterys sudaro 20–30 proc. visų listerioze sergančių asmenų. Apie 70 proc. listerioze sergančių suaugusiųjų yra onkologiniai ligoniai, asmenys, kuriems transplantuoti organai ar skiriama imunosupresantų, sergantys alkoholizmu ar kepenų nepakankamumu, cukriniu diabetu, AIDS (ŽIV) infekcija. Daugiausia listeriozės atvejų užregistruojama vasaros mėnesiais.
Be alimentinio užsikrėtimo kelio, kuris yra pats dažniausias, listerijomis galima užsikrėsti transplacentiniu keliu arba gimdymo metu, slenkant gimdymo takais. Naujagimiai taip pat gali būti užkrečiami tiesioginio kontakto keliu per medicinos personalo ar artimųjų rankas. Veterinarijos darbuotojai kartais užsikrečia listerijomis tiesioginio kontakto būdu (per odą ar gleivines), kontaktuodami su listerioze sergančiais ar simptomų nepatiriančiais gyvuliais. 1–10 proc. sveikų suaugusiųjų nepatiria simptomų ir yra tik listerijų nešiotojai (žarnyne), tačiau epidemiologiniu požiūriu (išskyrus nėščiąsias) tai jokio pavojaus nekelia.
Patogenezė. Su maistu į žmogaus organizmą patekusios listerijos, būdamos atsparios skrandžio sulčių rūgštingumui, pasiekia žarnyną, endocitozės būdu patenka į žarnų gaurelių ląsteles, jose dauginasi ir gali patekti į kraują, o krauju – į įvairius organus ir sistemas. Patekusios į ląstelių vidų, listerijos jose dauginasi ir toliau plinta iš ląstelės į ląstelę, nepatekdamos į tarpląstelinius tarpus. Taip listerijos išvengia antikūnų, komplemento ir kitų humoralinio imuninio atsako veiksnių poveikio. Listerioze dažniausiai serga asmenys, kurių ląstelinis imunitetas sutrikęs (naujagimiai, nėščiosios), imunosupresantų vartojantys pacientai bei onkologinėmis ligomis, cukriniu diabetu, kepenų ciroze sergantys asmenys, taip pat ligoniai, kuriems transplantuoti organai. Tačiau AIDS ligoniai listerioze, kaip oportunistine infekcija, neserga ypač dažnai. Iki gydymo antiretrovirusiniais vaistais pradžios listeriozės atvejų tarp sergančių AIDS asmenų būdavo 100–1 000 kartų daugiau nei tarp tokio pat amžiaus ŽIV neinfekuotų asmenų. Dažniausiai listeriozė pasireiškia, kai CD4 ląstelių esti mažiau nei 100/mm3. Labai retai listerioze susergama, jei nėra jokių nepalankių veiksnių.
Klinika. Nėščiųjų listeriozė. Dažniausiai listerioze susergama per III nėštumo trimestrą. Gali būti, kad dalis listeriozės atvejų per I ir II trimestrą lieka nediagnozuota, jeigu neatliekamas vaisiaus vandenų pasėlis, įvykus persileidimui ar gimus negyvam naujagimiui.
Nėščiosioms listeriozė dažniausiai pasireiškia karščiavimu, sukeltu bakteriemijos, kartu su raumenų, sąnarių, pilvo skausmais ir viduriavimu. Meningitas, kuris yra dažniausia listeriozės forma suaugusiesiems, nebūdinga šios ligos išraiška nėštumo metu. Nėščiųjų listeriozė nesunki, ligos prognozė gera. Jeigu listerioze serganti nėščioji yra gydoma, nėštumo eiga lieka normali ir vaisius nepažeidžiamas. Negydant ir sukėlėjų perėjus per placentą, nėštumas gali baigtis savaiminiu abortu, galimas amnionitas, priešlaikinis gimdymas ar gali gimti negyvas vaisius.
Naujagimių listeriozė. Pagal klinikinių požymių atsiradimo laiką naujagimių listeriozė skirstoma į ankstyvąją (susergama per pirmąsias 7 dienas po gimimo) ir vėlyvąją (susergama vėliau nei 7 dieną po gimimo). Ankstyvąja listerioze susergama vaisiui gimdoje užsikrėtus nuo mamos (esant bakteriemijai) ir (arba) aspiravus infekuotų vaisiaus vandenų, vėlyvąja – užsikrėtus slenkant gimdymo kanalu arba nuo slaugančio personalo rankų (nozokomialinė infekcija). Ankstyvąja listerioze sergantys naujagimiai dažniausiai gimsta prieš laiką, neretai ligos požymiai būna akivaizdūs, naujagimiui tik ką gimus. Dažniausia ankstyvos listeriozės klinikinė forma yra sepsis be jokių patognominių požymių, todėl sunkiai atskiriamas nuo kitos kilmės sepsio. Kartais sergant listeriniu sepsiu būna odos papulinis bėrimas arba pūlingas konjunktyvitas. Dažniausiai vidaus organuose (kepenyse, blužnyje, plaučiuose ir kt.) esama mikroabscesų, todėl ankstyvoji naujagimių listeriozė vadinama granulomatosis infantisepticum. Vėlyvąja naujagimių listerioze, kuri pasireiškia sepsiu arba meningitu, dažniausiai suserga laiku gimę po normalaus nėštumo naujagimiai.
Suaugusiųjų listeriozė. Listerijomis užsikrėtus sveikiems suaugusiesiems dažniausiai listeriozės infekcija simptomais nepasireiškia. Listerioze suserga asmenys, kurių ląstelinis imunitetas sutrikęs dėl įvairių ligų ar vartojamų medikamentų, taip pat vyresni nei 55 metų žmonės. Pagrindinės ligos klinikinės formos – sepsis ir meningitas. Listeriozinis sepsis kliniškai nesiskiria nuo kitos etiologijos sepsio, aiškaus infekcijos židinio dažniausiai nebūna. Listerinis meningitas sudaro 11–20 proc. bakterinių meningitų, kai ligoniai vyresni nei 50 metų. Jo klinika iš esmės nesiskiria nuo kitos kilmės bakterinių meningitų. Ligos eiga dažniausiai būna ūmi, rečiau poūmė, imituojanti tuberkuliozinį meningitą. Sprando raumenų rigidiškumo nebūna 15–20 proc. pacientų. Skirtingai nuo meningokokų, pneumokokų ir Haemophilus influenzae, listerijos veikia ne tik dangalus, bet ir pačią smegenų parenchimą. Todėl jos dažnai sukelia meningoencefalitą, kuriuo sergant labiausiai pažeidžiama rombinė duobė ir smegenų kamienas. Romboencefalitas sudaro apie 10 proc. listerinės CNS infekcijos atvejų. Jam būdinga bifazė eiga: prodromas (galvos skausmas, pykinimas, vėmimas ir karščiavimas) tęsiasi 4–5 dienas, paskui atsiranda neurologinių simptomų (asimetrinis galvos nervų paralyžius, hemiparezė, hipestezija, ataksija, dismetrija, tremoras, traukuliai). Listerijos dažniau už kitus mikroorganizmus sukelia smegenų abscesus, ypač mikroabscesus, ir vaskulitą. Dažniausiai mikroabscesai susidaro požievyje, gumbure, tilte, pailgosiose smegenyse.
Retos suaugusiųjų listeriozės formos. Listerinis endokarditas sudaro apie 7,5 proc. suaugusiųjų listeriozės formų. Juo sergant gali būti pažeidžiami sveiki arba protezuoti širdies vožtuvai. Neretai listerinis endokarditas kyla sergant žarnyno vėžiu. Labai dažnai su listeriniu endokarditu būna embolizacijos sukeltų komplikacijų. Listerijos gali sukelti konjunktyvitą, limfadenitą, odos uždegimą veterinarijos darbuotojams, užsikrėtusiems listerijomis tiesioginio kontakto keliu. Aprašyti pavieniai listerijų sukelto hepatito, kepenų absceso, cholecistito, peritonito, blužnies absceso, pneumonijos, pleurito, artrito, osteomielito, perikardito, miokardito, arterito, endoftalmitoatvejai.Visos šios retos formos sudaro ne daugiau kaip 4 proc. suaugusiųjų listeriozės atvejų.
Listerinis gastroenteritas sveikiems suaugusiems žmonėms dažniausiai būna lengvos eigos ir per keletą dienų praeina savaime. Per vieną didžiausią listerijų sukeltą protrūkį JAV dažniausi ligos simptomai buvo viduriavimas (79 proc.), karščiavimas (72 proc.), šaltkrėtis (65 proc.), galvos skausmas (65 proc.), raumenų skausmas (59 proc.), pilvo skausmas (55 proc.), pykinimas (47 proc.) ir vėmimas (26 proc.). Vidutinis ligos inkubacijos periodas buvo 20 valandų, vidutinė ligos trukmė – 2 paros. Invazinė listeriozės forma – sepsis ir smegenų abscesas – išsivystė 3 iš 60 ligonių.
Diagnostika. Nėščiųjų ir suaugusiųjų listeriozė diagnozuojama išauginus listerijas iš kraujo arba smegenų skysčio. Listerijos išauga įprastinėje terpėje per maždaug 36 valandas. Sergant listeriniu meningitu teigiamas dažniau būna kraujo (apie 75 proc. atvejų), o ne likvoro pasėlis. Likvoro tepinėlyje listerijų aptinkama mažiau nei trečdaliu atvejų. Ankstyvoji naujagimių listeriozė diagnozuojama išauginus listerijas iš amniono skysčio, placentos, mekonijaus, akių junginės, išorinės ausies, nosiaryklės sekreto, rečiau – kraujo ar likvoro. Vėlyvoji naujagimių listeriozė diagnozuojama išauginus listerijas iš kraujo arba likvoro. Listerijos, išaugintos iš nėščiosios išmatų ar makšties išskyrų, diagnostinės vertės neturi, nes maždaug 5 proc. nėščiųjų yra simptomų nepatiriančios listerijų nešiotojos. Serologiniai tyrimai listeriozės diagnostikai netaikomi dėl mažo testų jautrumo ir specifiškumo.Beto,antikūnųgalibūtiaptiktadėlpraeityjebuvusiossubklinikinės infekcijos arba simptomais nepasireiškiančio listerijų nešiojimo.
Listerinio gastroenterokolito diagnostika gerokai sudėtingesnė. Listerijų iš išmatų gali būti išauginama tik specialioje terpėje, slopinančioje kitų mikroorganizmų dauginimąsi, bei specialiomis sąlygomis – žemoje temperatūroje. Todėl apie listeriozę visada reikia pagalvoti, įtariant bakterinės kilmės žarnyno infekciją, kai išmatų pasėlis standartinėje terpėje yra neigiamas.
Diferencinė diagnostika. Įvykus priešlaikiniam gimdymui, nutrūkus nėštumui ar gimus negyvam naujagimiui, listeriozė skirtina nuo B grupės streptokokų sukeltos naujagimių infekcijos, įgimto sifilio,toksoplazmozės,naujagimiųherpinėsinfekcijos, Rezus faktoriaus nesutapimo sukeltos patologijos. Suaugusiųjų listeriozė skirtina nuo kitos kilmės sepsio ir bakterinio (rečiau virusinio ar tuberkuliozinio) meningito, gripo, tuberkuliozės. Listerijų sukeltas gastroenteritas dažnai primena kitas maisto toksines infekcijas. Listeriozę būtina įtarti ligoniams, vartojantiems gliukokortikoidų, sergantiems kraujo ligomis, patyrusiems organų transplantaciją, infekuotiems ŽIV, bei asmenims, vyresniems nei 50 metų.
Gydymas. Pirmiausia pasirenkamas antibiotikas listeriozei gydyti yra ampicilinas. Esant listeriniam sepsiui ar bakteriemijai, meningitui, endokarditui bei tais atvejais, kai ligonis serga gretutinėmis ligomis, ampiciliną rekomenduojama skirti kartu su gentamicinu. Kartu skiriami šie preparatai veikia sinergiškai. Penicilinas listeriozei gydyti gali būti skiriamas vietoj ampicilino, nes pagal sukėlėjų jautrumą in vitro ir klinikinį efektyvumą jo poveikis yra artimas ampicilinui. Penicilinui alergiški pacientai gydomi trimetoprimu / sulfametoksazoliu, vankomicinu. Listerijos yra rezistentiškos cefalosporinams, todėl jais listeriozės negydomos. Bakterinį meningitą gydant empiriškai, kai žmonės vyresni nei 50 metų, kartu su trečios kartos cefalosporinais turi būti skiriama ampicilino arba trimetoprimo / sulfametoksazolio, siekiant paveikti listerijas, kurios yra dažnas šios amžiaus grupės bakterinių meningitų sukėlėjas. Listeriniam meningitui gydyti gliukokortikoidų skirti nerekomenduojama dėl ląstelinį imunitetą slopinančio jų poveikio.
Įprastinės antibiotikų paros dozės: ampicilino po 200 mg/kg, penicilino po 300 000 VV/kg, gentamicino po 5–6 mg/kg, trimetoprimo po 6–8 mg/kg, sulfametoksazolio po 30–40 mg/kg, skiriant vaistus į veną. Listeriniu sepsiu sergantys pacientai gydomi 2 savaites, meningitu – 3 savaites. Esant smegenų abscesui ar romboencefalitui, gydoma 6 savaites. Listerijų sukeltas endokarditas gydomas 4–6 savaites. Nėščiųjų listeriozė gydoma 2 savaites, naujagimių – 2–3 savaites.
Prognozė. Listeriozės prognozė priklauso nuo ligos klinikos, sunkumo, paciento amžiaus ir gretutinių ligų. Didžiausias mirštamumas nuo naujagimių listeriozės (daugiau nei 50 proc. ankstyvosios ir 30–50 proc. vėlyvosios naujagimių listeriozės metu); 15–20 proc. išgyvenusių asmenų lieka įvairaus sunkumo ir pobūdžio liekamųjų reiškinių. Mirštamumas nuo listerinio endokardito siekia 48 proc., nuo meningoencefalito – 15–36 proc. Nors listeriozė sudaro tik 0,1 proc. maisto toksinių infekcijų, mirštamumas nuo listerijų sukelto gastroenterokolito yra vienas didžiausių ir siekia 27 proc.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Listeriozė yra privalomai registruojama infekcinė liga. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų specialistai išaiškinę susirgimą listerioze privalo užregistruoti ir pateikti informaciją teritorijos visuomenės sveikatos priežiūros institucijai. Visuomenės sveikatos centrų specialistai, gavę pranešimą apie listeriozės atvejį, nedelsdami atlieka epidemiologinį tyrimą. Jo metu surenkama informacija apie asmenį, išsiaiškinami infekcijos rizikos veiksniai, užsikrėtimo aplinkybės ir vieta. Išaiškinti galėję užsikrėsti asmenys, kaip ir ligonis, turėtų būti apžiūrimi kas savaitę (buvus bendram užsikrėtimo veiksniui, inkubacijos periodo mediana sudaro 3 savaites). Tokio stebėjimo tikslas – nustatyti grupinius ligos atvejus ir bendrą perdavimo veiksnį. Hospitalizavus ligonį, taikomos standartinės izoliavimo priemonės.
Listeriozės profilaktikayranespecifinė, vakcinos nuo šios ligos nėra. Kadangi listerijomis dažniausiai užsikrečiama per maisto produktus, maisto gamyba, terminis apruošimas, tinkamas laikymas, transportavimas ir pan. yra svarbiausi listeriozės profilaktikosveiksniai. Nėščiosioms ir žmonėms, kuriems nustatytas imunodeficitas,būtina laikytis specialių mitybos rekomendacijų ir nevartoti maisto produktų, dažniausiai užteršiamų listerijomis. Tai minkšti sūriai (feta, bri, sūriai su baltaisiais ir mėlynaisiais pelėsiais), delikatesiniai jūros produktai, kepenų paštetas, paukštiena, nepasterizuoti pieno produktai, greito maisto produktai, kurie prieš vartojant neapdorojami termiškai.
Esant neaiškios kilmės karščiavimui, nėščiai moteriai ar gimdyvei rekomenduojama atlikti kraujo pasėlį. Moterims, sirgusioms per nėštumą ar kurių naujagimiai sirgo listerioze, profilaktiškai skirti antibiotikų gimdymo metu nerekomenduojama. ŽIV infekuotus ir AIDS sergančius asmenis nuo listeriozės apsaugo trimetoprimas / sulfametoksazolis, vartojamas pneumocistinės pneumonijos profilaktikai.