D. Vėlyvytė

Infekcinių ligų vadovas

Bartoneliozės (Bartonellosis, Bartonella infections) – gramneigiamų aerobinių, fakultatyviai viduląstelinių bakterijų, kurioms augti reikalingi eritrocitų skilimo produktai, sukeliamos ligos. Žmonėms bartoneliozės pasireiškia ūminėmis (apkasų karštlige, Carriono liga), poūmėmis (katės įdrėskimo liga) ar net lėtinėmis (baciline angiomatoze, baciliniu purpuriniu hepatitu, endokarditu, ilgalaike karštlige, kai yra ir bakteriemija) ligomis.
Etiologija. Sukėlėjas – Bartonella, panašūs į riketsijas gramneigiami mikroorganizmai, priklausantys Bartonellaceae šeimai, Bartonella genčiai.
Bartonella kultivuoti reikalingas heminas ir 5 proc. anglies dioksidas. Augimas užtrunka 1–8 savaites.
Žinoma 12 bartonelių rūšių, iš kurių žmogui patogeniškos 5: Bartonella bacilliformis, Bartonella quintana, Bartonella henselae, Bartonella elizabethae ir Bartonella clarridgeiae.
Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – katės, pumos ir kai kurie kiti kačių šeimai priklausantys gyvūnai (B. henselae, B. clarridgeiae), peliniai graužikai (B. baciliformis, B.quintana), sergantis simptomais nepasireiškiančia ar kliniškai ryškia infekcijos forma žmogus (B. quintana, B. baciliformis), smulkūs laukiniai žinduoliai (B. elizabethae). B. henselae užsikrečiama įkandus ar įdrėskus katei, be to, manoma, kad sukėlėją žmogui gali pernešti ir kačių blusos bei erkės. B. quintana perneša utėlės (Pediculus humanus corporis), kurios įkandimo vietoje išskiria sukėlėjų kartu su išmatomis. B. baciliformis užsikrečiama įkandus moskitui (Phlebotomus).
Bartonella henselae, Bartonella quintana randamos daugelyje šalių, Bartonella baciliformis paplitusi tik Peru, Kolumbijoje ir Ekvadore, Bartonella elizabethae – JAV ir Švedijoje, Bartonella clarridgeiae – tik JAV.
Patogenezė ir patologija. Sukėlėjų į organizmą dažniausiai patenka pro pažeistą odą gyvūno įkandimo ar įdrėskimo arba blusos, erkės, utėlės ar moskito įkandimo vietoje. Katės įdrėskimo ar įkandimo pažeistos odos ir poodžio audinių vietoje atsiranda uždegiminių pokyčių, o prisidėjus antrinei infekcijai gali susidaryti pūlinių. Sukėlėjai skverbiasi į eritrocitus, pažeidžia kraujagyslių endotelį, plinta krauju ir limfa ir patenka į limfiniusmazgus,blužnį, kepenis, širdį ir kitus organus. Didesnioji eritrocitų dalis hemolizuojasi, vystosi anemija. Pagrindiniai bartonelių taikiniai yra eritrocitai ir kraujagyslių endotelio ląstelės, o B. quintana ir B. baciliformis pasižymi tropizmu ir kaulų čiulpams. Bartonelių prisitvirtinimo prie taikinių vietoje formuojasi sukėlėjų sankaupos, atsiranda uždegiminių pokyčių. Vystosi angiomatozė, limfadenopatija. Pažeistos endotelio ląstelės gali nekrozuoti. Nekrozės židinių randama ir kepenyse, blužnyje. Limfiniuosemazguoseirkaulų čiulpuose būna proliferacinių pokyčių. Bartonelių patekus į širdį, vystosi uždegiminiai infiltrataiirdaugybinėsvegetacijosvožtuvuose.Dėlendotelinės sistemos funkcijos pažeidimo, kraujotakos sutrikimo ir audinių hipoksijos vystosi organizmo intoksikacija, pasireiškianti karščiavimu, dispersinio pobūdžio simptomais, hipotenzija.
Persirgus susiformuoja įvairios trukmės imunitetas. Jei imunitetas pažeistas, gali vystytis lėtinės ligos formos, kurioms būdinga ilgai išliekanti ir nepasiduodanti gydoma bakteriemija.
Klinika. Klinika esti labai įvairi. Bartoneliozės gali pasireikšti lengvais vietiniais limfotakos ir kraujotakos pažeidimais (katės įdrėskimo liga, baciline odos angiomatoze, lėtine limfadenopatija) ar sunkiomis ūminėmis klinikinėmis ligomis (apkasų karštlige, baciline angiomatoze ir nekroze, baciliniu purpuriniu hepatitu ar splenitu, Carriono liga, endokarditu, ilgalaike karštlige, kai yra ir bakteriemija). Mirštamumas nuo bartoneliozės įvairus: nuo 0 (katės įdrėskimo liga ir apkasų karštligė) iki 88 proc. (kitos bartoneliozės).
Katės įdrėskimo liga („Cat scratch disease“). Sukelia B. henselae, B. clarridgeiae. Inkubacijos periodas – 3–20 dienų po katės įdrėskimo ar įkandimo. Įdrėskimo (įkandimo) vietoje susidaro papulė, virstanti pustule, kuri vėliau pasidengia šašu, užgyja per savaitę, nepalikdama rando. Kartais pustulės vietoje susidaro opelė, tuomet pažeidimo vieta gyja lėčiau.
Praėjus 1–4 savaitėms nuo užsikrėtimo, padidėja regioniniai limfmazgiai (dažniau pažastų, rečiau kaklo, kirkšnies). Tai būdingiausias šios ligos simptomas. Padidėję limfmazgiai skausmingi, tačiau su aplinkiniais audiniais nesuaugę, jų lokalizacija priklauso nuo užkrato patekimo vietos. Retais atvejais būna generalizuota limfadenopatija. Pažeisti limfmazgiai dėl bakterinės (stafilokokų ar kitų odos patogenų) superinfekcijos gali supūliuoti (apie 10 proc. atvejų). Negydant limfadenitas gali išlikti nuo keleto mėnesių iki metų.
Dažni trumpalaikiai sisteminiai simptomai – silpnumas, apetito stoka, galvos skausmas, svorio netekimas. Karščiuojama retai, bet kartais net kelias savaites. Daugumos ligonių kelias savaites būna padidėjusios kepenys ir blužnis. Galimas trumpalaikis papulinio pobūdžio bėrimas.
Netipinės ligos formos pasitaiko retai. Liga gali pasireikšti akių, CNS ar kitų organų pažeidimu.
Gyvūno seilių su užkratu patekus į akį, vystosi konjunktyvitas. Uždegimo pažeistoje akies junginėje gali susidaryti galinčių išopėti mazgelių. Konjunktyvitas dažnai būna su ausies srities, rečiau – pažandžių srities limfadenitu. Esant šiai ligos formai, dažnai karščiuojama ir būna bendros intoksikacijos požymių.
Jei pažeidžiama CNS, gali būti encefalitas, meningitas, polineuritas, lydimi karščiavimo. Minėtų pažeidimų atsiranda praėjus kelioms savaitėms nuo limfadenopatijos pasireiškimo. Ši ligos forma gali komplikuotis traukuliais, sąmonės sutrikimu, koma.
Liga gali būti ūmios ar lėtinės įvairaus sunkumo eigos. Prognozė priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio, dažniausiai palanki.Apkasų karštligė („Trench fever“). Sukelia B. quintana. Inkubacijos periodas – 2–3 savaitės po užkrato patekimo utėlės įkandimo vietoje. Būdingas kelių dienų trukmės pasikartojantis (dažniausiai kas 3–7 dienas) febrilus karščiavimas, šaltkrėtis, stiprūs juosmens ir kojų skausmai, galvos skausmas, silpnumas, nemiga, sprando raumenų rigidiškumas. Daliai ligonių būna rozeolinis bėrimas. Simptomai gali išlikti 4–6 savaites. Užsitęsus ligai gali išsivystyti anemija. Liga gali būti lėtinės eigos, komplikuotis endokarditu ar baciline angiomatoze. Prognozė dažniausiai palanki.
Carriono liga. Sukelia B. baciliformis. Aptinkama Pietų Amerikoje (Peru ir kt.). Inkubacinis periodas – 17–21 diena po užkrato patekimo moskito (Phlebotomus) įkandimo vietoje. Liga gali pasireikšti ūmiai febriliu karščiavimu, bendrais intoksikacijos simptomais ir stipria hemolizine anemija (Oroijo karštlige) ar poūmiais odos ir gleivinių pažeidimais (papuliniu bėrimu). Esant sunkiai Oroijo karštligei, 2–3 ligos savaitę nuo anemijos ir antrinės bakterinės infekcijos miršta iki 40 proc. ligonių.
Bacilinė angiomatozė. Sukelia B. quintana, B. henselae, B. clarridgeiae. Dažniausiai susergama esant imunodeficitui(pvz.,ŽIV infekcijos atveju). Tai proliferacinė kraujagyslinė odos liga. Odos pažeidimai, panašūs į Kapoši sarkomą, gali būti pavieniai ar dauginiai. Raudonos ar raudonai mėlynos neskausmingos didėjančios papulės, tampančios mazgais, kurie pradūrus gausiai kraujuoja. Pažeidimai gali būti paviršiniai ar poodiniai, gali lokalizuotis junginėje, burnos, žarnų gleivinėje. Kartais pažeidžiami limfmazgiai, plaučiai, blužnis ir kiti organai. Bacilinė angiomatozė gali komplikuotis kita bartoneliozės klinikine forma – baciliniu purpuriniu hepatitu, kai esant bendrai sukėlėjo diseminacijai vyrauja kepenų pažeidimo simptomai: pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, viduriavimas, karščiavimas, šaltkrėtis, kepenų ir blužnies padidėjimas, anemija.
Endokarditas. Dažniausiai sukelia B. quintana, B. elizabethae, rečiau – B. henselae. Kadangi stipriai pažeidžiami širdies vožtuvai, mėnesiais tęsiasi bendras silpnumas, nuovargis, netenkama kūno masės, karščiuojama, atsiranda širdies nepakankamumo požymių, ūžesių, ritmo sutrikimų. Endokarditas dažnesnis vyresniems pacientams. Negydant prognozė dažniausiai nepalanki.
Diagnostika. Diagnozė nustatoma, remiantis būdingais klinikiniais ir epidemiologiniais duomenimis. Diagnozę patvirtina kraujo pasėliuose išaugęs sukėlėjas (auga lėtai, tik maždaug po 1–4 savaičių inkubacijos kraujo agare) ar teigiama PGR, nustatant sukėlėjo nukleorūgštis tiriamoje biopsinėje medžiagoje. HAR, IFR ir ELISA metodais kraujo serume galima nustatyti savitų antikūnų. Kraujyje būna padidėjęs ENG, trombocitopenija, anemijos vaizdas. Jei pažeidžiami kepenys, padidėja kepenų fermentų aktyvumas.
Sergant katės įdrėskimo liga, nustatomas būdingas padidėjusio limfmazgio biopsinės medžiagos histologinio tyrimo vaizdas. Bacilinės angiomatozės atveju esama tipiškų histopatologinių pokyčių bei biopsinėje angiomos medžiagoje randama mažų bacilų grupelių, dažant Warthino ir Starrėjaus sidabru.

Skirtina nuo bakterinių limfadenitų, pasteureliozės, buboninės tuliaremijos formos, limfmazgių tuberkuliozės, limfogranulomatozės, karštligių, Kapoši sarkomos, bakterinių endokarditų ir kt.
Gydymas. Svarbiausia bacilinės angiomatozės etiotropinio gydymo priemonė – antibiotikai. Pirmiausia pasirenkama makrolidų grupės vaistų. Skiriama eritromicino gerti po 0,5 g 4 kartus per parą 8 savaites, azitromicino gerti po 0,5 g kartą per parą arba klaritromicino gerti po 0,5 g 2 kartus per parą. Galimas ir alternatyvus gydymas vienu iš šių preparatų: doksiciklino gerti po 100 mg 2 kartus per parą 8 savaites (ilgiau, jei yra endokarditas, bacilinė peliozė, recidyvas); ciprofloksacinogertipo0,5g2kartusper parą. Gydymo antibiotikais trukmė – ne mažiau kaip 3 savaitės. Jei esama sunkių komplikacijų, antibiotikų skiriama ilgiau. Komplikuotais diseminuotos ligos ar bakteriemijos atvejais makrolidais ar fluorochinolonaisgydomanuo3savaičių iki kelių mėnesių.
Jei katės įdrėskimo liga nesikomplikuoja, imunokompetentiniams asmenims antibiotikų neskiriama (savaime pasveikstama per 2–8 savaites). Kitais atvejais geriamojo azitromicino skiriama 1 dieną 0,5 g, 2–5 dienomis – po 0,25 g vieną kartą per parą. Sergant B. henselae sukeltu encefalitu į veną įprastomis dozėmis skiriama aminoglikozidų (gentamicino).
Žaizdų infekcijos ir endokardito atvejais gali prireikti chirurginės intervencijos.
Piešepideminės priemonės ir profilaktika. Specifinės profilaktikosžmonėms nėra. Prižiūrintys gyvūnus asmenys privalo laikytis bendrųjų asmeninės profilaktikospriemonių. Židinyje priemonių nuo epidemijos priemonių nesiimama. B. quintana sukeliamų bartoneliozių profilaktikai svarbu naikinti ligonių aplinkoje esančias utėles.