R. Matulionytė

Maliarija – parazitinė kraujo liga, pasireiškianti dėl hemolizės reguliariai pasikartojančiais karščiavimo priepuoliais. Žodis „maliarija“, išvertus iš italų kalbos, reiškia „blogas pelkių oras“. Terminas rodo ryšį su pelkėtomis vietovėmis, kuriose dauginasi parazitų Plasmodium spp. žmonėms sukeliamos infekcijos pernešėjas Anopheles uodas. Pagal karščiavimo pobūdį maliarija buvo vadinama febris intermittens, o mūsų liaudies – „drugiu“.
Etiologija. Maliariją sukelia Sporozoa klasės kraujo pirmuonis Plasmodium. Pirmasis sukėlėją aprašė prancūzų gydytojas A. Laveranas 1880 m. Ilgą laiką buvo žinomos keturios žmogui patogeniškos rūšys: P. falciparum (sukeliantis tropinę maliariją), P. vivax (trečiadienę maliariją), P. ovale (ovalinę maliariją) ir P. malariae (ketvirtadienę maliariją). Neseniai nustatyta, kad dar viena plazmodijų rūšis, P. knowlesi, gali sukelti sunkią infekciją žmogui. Kiekviena rūšis turi būdingų morfologinių požymių ir biologinių savybių (5.1.1 lentelė). Mišri infekcija, kurią sukelia daugiau nei viena plazmodija, būna 5–7 proc. visų atvejų.
Plazmodijos gyvybinis ciklas
Plazmodijos sporozoito forma, įkandus Anopheles uodui patekusi į žmogaus kraują, per mažiau nei valandą patenka į kepenis ir įsiskverbia į hepatocitus – vyksta intrahepatinis arba ekstraeritrocitinis ciklas . Juose per inkubacijos periodą parazitas dauginasi ir subręsta į audinių šizontą arba tampa latentiniu hipnozoitu. Šizonte subręsta merozoitai. Manoma, kad iš kiekvieno sporozoito susidaro 10 000–30 000 merozoitų. Merozoitas, išėjęs iš kepenų, dėl sąveikos tarp specifinių paviršinių parazito receptorių ir eritrocito plazminės membranos ligandų įsiskverbia į eritrocitą ir pradeda jame eritrocitinį šizogonijos, arba nelytinį dauginimosi ciklą. Merozoitas pereina žiedo, trofozoito formas ir subręsta į šizontą. Sergant tropine, trečiadiene ir ovaline maliarija, vienas eritrocitinis šizogonijos ciklas trunka 48 valandas, sergant ketvirtadiene – 72 valandas. Eritrocitas sprogsta (hemolizė), ir į plazmą išsiskiria nuo 6 iki 24 naujų merozoitų (jauni šizontai). Taip baigiasi šizogonijos ciklas. Merozoitai vėl skverbiasi į sveikus eritrocitus ir iš naujo kartoja nelytinį dauginimosi ciklą. Parazitai iš kraujo į kepenis negrįžta.
P. vivax ir P. ovale gali vystytis tik jaunose eritrocitų formose (retikulocituose), o P.malariae – vyresnėse jų formose. Tik P. falciparum intraeritrocitinis vystymasis nėra apribotas kuria nors iš eritrocitų subpopuliacijų, todėl parazitemija gali būti labai didelė, o tai sukelia didelę letalumo riziką.
Hipnozoitų susidaro tik sergant P. vivax ir P. ovale maliarija. Jie mėnesiais ir metais lieka kepenyse pasyvūs ir nesukelia simptomų. Kai hipnozoitai subręsta į audinių šizontą ir išsilaisvina merozoitai, pasireiškia ligos recidyvas arba uždelsta pirminė infekcija (kai pirmasis epizodas nepasireiškė dėl chemoprofilaktikos).
Kartojantis šizogonijos ciklams, dalis šizontų diferencijuojasi į lytines formas (mikrogametocitus ir makrogametocitus). Šios formos patenka į Anopheles uodo patelės skrandį ir pradeda lytinį dauginimosi ciklą (sporogoniją). Uodo organizme mikrogametocitai ir makrogametocitai subręsta į vyriškąsias ir moteriškąsias gametas, kurios tarpusavyje apsivaisina ir suformuoja diploidinę zigotą. Zigota transformuojasi į ookinetę, patenka į uodo žarnyną, įsiskverbia į enterocitus ir subręsta į oocistą. Ši redukcijos būdu dalijasi ir susidaro tūkstančiai sporozoitų, kurie per hemolimfą migruoja į uodo seilių liaukas ir, uodui siurbiant žmogaus kraują, perduoda infekciją. Uodo lytinis ciklas, priklausomai nuo parazito rūšies ir aplinkos temperatūros, trunka nuo vienos iki dviejų savaičių, vidutiniškai 10 dienų.
Epidemiologija. Kasmet pasaulyje 300–500 milijonų žmonių suserga maliarija ir 1–3 milijonai miršta, daugiausia kūdikių ir vaikų tropinėse besivystančiose šalyse. Šia liga kasmet užsikrečia apie 30 000 keliautojų iš išsivysčiusių šalių. Daugumą maliarijos atvejų sukelia P. falciparum ir P. vivax; mirštama dažniausiai nuo P. falciparum sukeltos ligos. Rizika užsikrėsti maliarija didžiausia tropikų ir subtropikų regionuose, kuriuose temperatūros izoterma viršija 16 ºC (daugiausia Afrikoje, Azijoje ir Lotynų Amerikoje). Dar iki XX amžiaus vidurio liga buvo paplitusi Europoje ir Šiaurės Azijoje, kur vėliau likviduota, kaip ir JAV ir Australijoje. Vietinė žmonių maliarija Lietuvoje likviduota ir neregistruojama nuo 1957 metų. Pastaraisiais metais bendras susirgimų maliarija skaičius pasaulyje didėja. Tai lemia keletas priežasčių: didėjantis maliarijos parazitų atsparumas chemoterapijai; didėjantis Anopheles uodų atsparumas insekticidams; ekologijos ir klimato pokyčiai; tarptautinių kelionių į endemijos kraštus daugėjimas. Lietuvoje kasmet registruojami 2–4 įvežtinės maliarijos atvejai.
Keturių plazmodijų rūšių paplitimas skiriasi: P. falciparum vyrauja tropinėje Afrikoje, Pietryčių Azijoje, Okeanijoje, Haityje, Pietų Amerikos Amazonės upės baseine ir Dominikos Respublikoje; P. vivax – Centrinėje Amerikoje, Viduriniuosiuose Rytuose ir Indijoje ir retai pasitaiko tarp Afrikos juodaodžių gyventojų, nes jų eritrocituose nėra Duffygrupės (neigiamoji Duffy kraujo grupė); P. ovale – beveik išimtinai tik Vakarų Afrikoje; P. malariae – randamas visur, dažniausiai Afrikoje.
Vadovaujantis P. falciparum ir atsparumo chlorochinui paplitimu, epidemiologiškai šalys skirstomos į tris grupes:
1 grupė – P. falciparum nepaplitęs ir atsparumo chlorochinui nestebėta;
2 grupė – stebimas atsparumas chlorochinui;
3 grupė – didelis atsparumo chlorochinui ir daugybinio atsparumo paplitimas 

Infekcijos šaltinis – sergantis žmogus ir plazmodijų nešiotojas, kurio organizme yra lytinių plazmodijos formų. Maliariją perduoda Anopheles uodo patelė įkasdama žmogui ir siurbdama jo kraują. Tai vyksta tamsiuoju paros metu, iki patekant saulei. Užkratas gali būti perduotas vertikaliuoju būdu – iš motinos organizmo vaisiui per placentą – ir parenteriniu – perpylus užkrėsto kraujo, persodinus užkrėstą organą ar naudojant nesterilius instrumentus ir adatas. „Oro uostų maliarija“ susergama, kai infekuotas uodas patenka į lėktuvą iš endemijos rajono. Pasitaiko užsikrėtimo neendeminiuose rajonuose atvejų, kai vietovėje esantys kai kurių Anopheles rūšių uodai atsitiktinai perneša ligą nuo užsikrėtusio žmogaus, atvykusio iš endemijos zonos.
Žmogaus užkrečiamasis laikotarpis tęsiasi, kol kraujyje yra gametocitų. Negydomi arba nepakankamai gydomi asmenys gali būti P. malariae infekcijos šaltiniais uodams keletą metų, P. vivax – iki 5 metų, P. falciparum – iki 1 metų. Užsikrėtęs uodas lieka užkrečiamas visą savo gyvenimą.
Imuninis atsakas į infekciją formuojasi greitai ir stipriai, tačiau tik maliarijai kartojantis susidaro dalinis grįžtamas imunitetas, kuris riboja parazitemiją ir simptomų sunkumą, tačiau infekcijos nesustabdo. Šiam daliniam imunitetui palaikyti reikalinga nuolatinė antigeninė stimuliacija. Nėštumo metu ar ilgam išvykus iš endemijos zonos imunitetas prarandamas. Be to, P. falciparum būdinga didelė antigeninė įvairovė, lemianti parazito savybę sukelti ligos atkryčius.
Rizika susirgti priklauso nuo amžiaus, ekspozicijos trukmės, HLA (žmogaus leukocitų antigenų) sistemos, blužnies filtruojamosiosfunkcijosypatybių. Didžiausia rizika susirgti yra chemoprofilaktikospreparatų nevartojantiems imuniteto neturintiems turistams. Nors galimybė susirgti endemijos zonų gyventojams išlieka visą gyvenimą, didžiausia sunkios ligos rizika esti mažiems vaikams, naujiems imigrantams, asmenims, kuriems pašalinta blužnis, nėščiosioms.
Patogenezė ir patologija. Ligos požymiai pasireiškia vykstant eritrocitiniam plazmodijos ciklui; intrahepatinio ciklo metu klinikinių simptomų nebūna. Pagrindinis ligos simptomas – karščiavimas – yra hemolizės sukeltų patofiziologinių reiškinių padarinys. Šizonto lizės metu išsilaisvina medžiagos, skatinančios makrofagus gaminti pirogeninius citokinus, ypač interleukiną -1 ir alfa tumoro nekrozės faktorių (TNF-α).
Visos keturios parazitų rūšys naudoja eritrocito proteinus ir hemoglobiną. Jie gauna energiją iš gliukozės anaerobinės glikolizės į pieno rūgštį metu. Tai sukelia hipoglikemiją ir laktatacidozę. Gydymui skiriamas chininas yra stiprus insulino sekrecijos stimuliatorius, dar labiau padidina hipoglikemiją. Parazitai taip pat pakeičia eritrocito membraną, sumažina jos deformacijos galimybes, sukelia hemolizę ir padidina blužnies klirensą (stimuliuotos blužnies savybę pašalinti sveikus eritrocitus), o tai galiausiai lemia anemiją. Eritrocitų sekvestracija blužnyje skatina splenomegalijos vystymąsi. Išsiskyręs TNF-α slopina hemopoezę ir taip pat sunkina anemiją. Dėl sekvestracijos blužnyje ir sutrumpėjusio trombocito gyvavimo laiko išsivysto trombocitopenija.
P. falciparum pasižymi unikalia savybe, kuri padeda paaiškinti jo sukeliamos ligos sunkumą. Bręsdamas eritrocite jis skatina būdingų iškilimų eritrocito paviršiuje susidarymą. Svarbiausias šio reiškinio patogenezėje P. falciparum eritrocito membranos proteinas 1 (PfEMP-1). Iškilimų paviršiuje eksponuojami PfEMP-1 proteinai turi rišamąsias sritis, kuriomis jungiasi prie šeimininko ląstelių. Per šiuos iškilimus infekuotas eritrocitas jungiasi prie smegenų, inkstų, plaučių, širdies, dermos, kaulų čiulpų ir placentos kapiliarų ir venulių endotelio ląstelių receptorių ir taip sekvestruojasi pokapiliarinėse venulėse. Tai sukelia smulkiųjų kraujagyslių obstrukciją. Subrendusios P. falciparum formos dėl sekvestracijos nematomos mikroskopu tiriant periferinio kraujo mėginį. Infekuoti eritrocitai taip pat sulimpa su neinfekuotaisiais ir suformuoja „rozetes“, kurios savo ruožtu trikdo mikrocirkuliaciją. Vystosi antriniai organų funkcijos sutrikimai ir sunkios komplikacijos.
Sergant P. malariae infekcija ilgainiui susidaro imuniniai kompleksai, dėl kurių formuojasi glomerulonefritas, išsivystantis dėl ilgalaikės antigeninės stimuliacijos, dažniausiai per 3–6 mėn. nuo užsikrėtimo.
Kai kurios genetinės savybės, daugiausia hemoglobino ir eritrocitų antigeninė sudėtis, lemia šeimininko atsaką į infekciją. Dauguma vietinių juodaodžių Afrikos gyventojų yra atsparūs P. vivax infekcijai, nes neturi Duffy antigeno (Fy baltymo) ant eritrocitų. Eritrocito Duffy faktorius kaip receptorius reikalingas P. vivax invazijai, todėl šiose populiacijose P. vivax infekcija reta.
Sergantys kai kuriomis hemoglobinopatijomis asmenys neserga sunkia maliarija. Neįprastai didelis dažnis žmonių, turinčių pjautinius eritrocitus (HbAS), yra Afrikoje ir Viduržemio jūros šalyse. Žmonės, turintys HbAS pjautinius eritrocitus, mažiau rizikuoja užsikrėsti P. falciparum infekcija. Sergant pjautuvine anemija, parazitas nustumiamas į eritrocito periferiją, o jo vystymasis stabdomas. Sergant alfa talasemija, padidėja imlumas P. vivax infekcijai, o susidaręs dalinis kryžminis imunitetas apsaugo nuo sunkios P. falciparum maliarijos. Beta talasemijos metu parazito dauginimasis slopinamas, nes hemoglobinas F yra santykinai atsparus maliarijos sukėlėjo hemoglobinazėms. Asmenims, turintiems gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės (G-6-FDH) deficitąarbacitoskeletodefektų, P. falciparum taip pat nesivysto. ŽIV infekuoti asmenys turi didesnę riziką susirgti simptomine P. falciparum maliarija, dažniausiai sunkiomis formomis.
Klinika. Inkubacijos periodą sudaro laikotarpis nuo uodo įkandimo iki klinikinių simptomų pasirodymo (eritrocitinio ciklo, t. y. hemolizės), jis dažniausiai trunka nuo 1 iki 4 savaičių. P. falciparum sukeltos maliarijos inkubacijos periodas dažniausiai yra 9–14 dienų, nors aprašyta 12 ir daugiau mėnesių trukmės, dažniausiai asmenims, turintiems dalinį imunitetą arba ekspozicijos metu vartojusiems chemoprofilaktikospreparatus; P. vivax ir P. ovale maliarijos – 12–18 dienų (pusė P. vivax ir P. ovale sukeltų infekcijų pasireiškia per du mėnesius nuo uodo įkandimo, bet gali užsitęsti iki metų ir daugiau); P. malariae sukeltos maliarijos – 18–40 dienų. Perdavus infekciją per kraujo perpylimą inkubacijos periodas priklauso nuo parazitų kiekio ir dažniausiai yra trumpas, tačiau kartais gali trukti du mėnesius. Nepakankama maliarijos chemoprofilaktika gali pailginti inkubacijos periodą.
Pagrindinis maliarijos simptomas – drugio (karščiavimo) priepuolis. Pirminė maliarija dažniausiai prasideda drugio (karščiavimo) priepuoliu iš karto. Ligos pradžioje būdingas nereguliarus karščiavimas, bendri negalavimo požymiai – raumenų ir galvos skausmai, neretai viduriavimas, pykinimas, vėmimas. Ligos įkarščio periodu, nuo antros ligos savaitės, šie priepuoliai sinchronizuojasi. Karščiavimas susijęs su šizonto sprogimu, todėl tuo atveju, kai visos parazito formos vystosi sinchroniškai, ligonis karščiuoja kas 48 (trečiadienė, tropinė ir ovalinė maliarija) arba 72 valandos (ketvirtadienė maliarija). Kai šios sinchronizacijos nėra (dažniausiai asmenims, neturėjusiems jokio imuniteto, pvz., keliautojams), būdingo periodiškumo taip pat nebūna. Taigi negalime ligos atmesti ir tada, kai karščiavimas nėra reguliarus.
Būdingą maliarijos priepuolį sudaro trys pagrindinės stadijos: 1) šaltkrėčio stadija, susijusi su kūno temperatūros kilimu ir šaltkrėčiu; ji trunka apie valandą; 2) karščiavimo stadija, kai temperatūra laikosi 40 °C ir aukštesnė, ligonis gali būti neramus, susijaudinęs, gali atsirasti traukulių, vėmimas; ji trunka 3–4 valandas; 3) prakaitavimo stadija, per kurią temperatūra krinta iki normalios, ligonis išprakaituoja ir dažniausiai užmiega; jos trukmė 2–4 valandos.
Objektyvaus tyrimo metu nustatoma tachikardija ir dažnai ortostatinė hipotenzija. Neretai esti padidėję kepenys ir blužnis, bet limfadenopatija nebūdinga. Kartais stebima gelta, urtikarinis ir (arba) petechinis bėrimas, konjunktyvų paraudimas, tinklainės kraujagyslių spazmas ir hemoragija, herpinis bėrimas.
P. falciparum įsiskverbia į visas eritrocito formas, todėl gali sukelti didesnę nei 50 proc. parazitemiją. Parazitemijai pasiekus 5 proc., blogos prognozės rizika ima didėti. Dalinį imunitetą turintiems asmenims gali būti nustatoma tam tikra parazitemija nesant klinikinių požymių. P. falciparum maliarija gali komplikuotis neuromaliarija, inkstų nepakankamumu, plaučių edema ir ūminiu respiraciniu distreso sindromu (ŪRDS), sunkia hipoglikemija ir anemija.
Komplikacijos. Neuromaliarijos požymiai – įvairaus lygio sąmonės sutrikimai iki komos, ūmus organinis smegenų sindromas (sutrikusi intelekto funkcija, elgesio sutrikimai ir haliucinacijos), traukuliai (nuo kliniškai nepastebimų iki generalizuotų kloninių-toninių), meninginiai reiškiniai, rečiau – židininiai simptomai (pvz., patologinis Babinskio simptomas), hemiparezė ar judesių sutrikimai (tremoras, mioklonusas, chorėjiški judesiai). Likvoro tyrimas nėra diagnostinis. Galima nustatyti padidėjusį spaudimą, padidėjusį baltymo, laktatų kiekį, kartais nedaug padidėjusią citozę, bet gliukozės kiekis nesumažėja. Dažniausiai pasveikstama be liekamųjų neurologinių reiškinių, visgi daliai pacientų, ypač vaikams, lieka psichikos sutrikimų, ataksija dėl smegenėlių pažeidimo, ekstrapiramidinis sindromas, hemiplegija arba ilgalaikiai pažinimo ir kalbos sutrikimai.
Inkstų nepakankamumas, kartais sunkus, su oligurija, išsivysto dėl keleto veiksnių: hipovolemijos, mikrocirkuliacijos sutrikimų ir hemolizės. G-6-FDH deficitąarbadalinį imunitetą turintiems asmenims, vartojantiems chininą, dėl masyvios intravaskulinės hemolizės į šlapimą gali patekti dideli kiekiai hemoglobino ir maliarijos pigmento. Sindromas vadinamas hemoglobinurine karštlige. Jam būdingas tamsiai rudos spalvos šlapimas (blackwater fever), skirtingai nuo raudonos hematurijai būdingos spalvos.
Plaučių edema ir (arba) ŪRDS išsivysto dėl infekuotų eritrocitų sekvestracijos plaučiuose ir citokinams veikiant padidėjusio kraujagyslių pralaidumo. Komplikacija dažna nėščiosioms, bet reta vaikams.
Susirgus maliarija nėštumo metu, dėl trofozoitų ir šizontų sekvestracijos placentoje ir anemijos atsiranda mažo naujagimio svorio, priešlaikinio gimdymo, aborto ir vaisiaus mirties rizika, vystosi hipoglikemija.
Visceralinė progresuojanti maliarija. Tai poūmė ar lėtinė forma, išsivystanti, kai vis užsikrečiama P. vivax ar P. falciparum arba kai asmuo profilaktiškai vartoja chlorochiną, bet sukėlėjas jam atsparus. Klinikai būdingas nereguliarus karščiavimas iki 38 °C, tačiau temperatūra gali būti normali; labai pablogėjusi bendra būklė: astenija, anoreksija, svorio netekimas; splenomegalija; anemija, kartais sunki, su būdingomis komplikacijomis; neryški gelta. Negydant būklė sunkėja, išsivysto kacheksija.
Prognozė ir pasekmės. Sunkios eigos būna tik P. falciparum maliarija. Jos metu potencialiai letalios komplikacijos gali išsivystyti labai greitai, per 36–48 val. Infekcijos sunkumo požymiai: parazitemija didesnė nei 5 proc., sutrikusi sąmonė, traukuliai, ūminis inkstų nepakankamumas, oligurija, makroskopinė hemoglobinurija, gelta, sunki normocitinė anemija, hipoglikemija, metabolinė acidozė, kvėpavimo nepakankamumas ir (arba) ŪRDS, kolapsas arba šokas, kraujavimas. Blogos prognozės faktoriai – ligonio amžius iki 3 metų, traukuliai, optinio nervo papilės edema, ragenos refleksonebuvimas,smegenų dekortikacijos požymiai, organų disfunkcijos požymiai, acidozė ir ŪRDS, kolapsas.
Mirštamumas nuo negydomos P. falciparum maliarijos siekia beveik 100 proc. Gydant sunkią maliariją miršta 10–40 proc. ligonių. Mažesnis mirštamumas būna anksti pradėjus hemofiltraciją ir dirbtinę plaučių ventiliaciją.
Diagnostika. Maliarija turi būti įtarta kiekvienam karščiuojančiam pacientui, kuris renkant anamnezę nurodė buvęs endemijos zonoje per paskutiniuosius keletą mėnesių (iki 2 metų), ypač per paskutiniąsias tris savaites. Maliarijos galimybė neatmetama ir tuo atveju, jei buvo vartoti chemoprofilaktikospreparatai.Dėl P. falciparum sukeliamos infekcijos sunkumo ir vystymosi greičio diagnozė turi būti nustatoma kuo skubiau. Įtarus infekciją, kas 6–12 val. per 48 val. arba iki diagnozės nustatymo imama kraujo mikroskopiniam tyrimui atlikti. Kadangi sergant P. falciparum maliarija trofozoitai ir šizontai sekvestruojami smulkiosiose kraujagyslėse, didžiausia tikimybė rasti plazmodijų, kai kraujo imama tuoj po karščiavimo priepuolio, tačiau laukti nebūtina. Tinkamas tepinėlių paruošimas lemia tyrimo kokybę. Geriausia kraują imti iš piršto ar ausies spenelio. Atliekamas kraujo tepinėlio ir storo lašo tyrimas.
Kraujo tepinėliui paruošti nedidelis kraujo lašas paskleidžiamas ant stiklelio, braukiant kito stiklelio briauna. Tepinėlis džiovinamas, fiksuojamasalkoholiuirdažomas įprastu hematologiniam tyrimui būdu. Atsakymas gaunamas greitai, nustatoma plazmodijos rūšis ir parazitemijos (infekuotų eritrocitų) procentas.
Ruošiant storą kraujo lašą, 1–2 lašai paskirstomi ant stiklelio 1,5 cm diametro plote. Išdžiovinus (tai užtrunka keletą valandų) plaunama vandeniu, kad įvyktų eritrocitų lizė, paskui dažoma Giemsos arba Raito ir Giemsos, kartais Fyldo būdu. Metodo jautrumas 20–30 kartų didesnis, palyginti su kraujo tepinėliu, todėl ypač naudingas, kai parazitemija nedidelė. Plazmodijos rūšis nenustatoma.
Diagnozei nustatyti taikomi ir kiti tyrimo metodai: fluorescencinė mikroskopija, pakankamai jautri, tačiau nenustatoma plazmodijos rūšis, o tyrimui atlikti reikalingas fluorescencinismikroskopasirįgūdžiai; PGR, labai jautri, ypač identifikuojant mažą parazitemiją, bet brangi ir reikalaujanti specialios technikos bei įgūdžių; greitieji dviejų tipų antigenų (P. falciparum histidino gausaus proteino-2 ir visoms plazmodijoms būdingo parazito laktatdehidrogenazės) nustatymo testai, kurių jautrumas pakankamas esant didelei parazitemijai, rekomenduojami, kai dėl kokių nors priežasčių mikroskopiniai tyrimai negali būti atlikti nedelsiant; antikūnų nustatymas, vertingas diagnozuojant lėtinę maliariją.
Tarp nespecifiniųpožymių neretai nustatoma normocitinė normochrominė anemija, trombocitopenija, sumažėjęs neutrofilų ir limfocitų kiekis; ligos pradžioje galimas leukocitų nuokrypis į kairę. Karščiavimas gali sukelti nedidelę proteinuriją. Kartais išsivysto hiponatremija, šiek tiek padidėja transaminazių ir bilirubino koncentracija kraujyje. Dažna hipoglikemija, ypač sergant P. falciparum maliarija.

Diferencinė diagnostika. Maliarija mažai skiriasi nuo bet kurios kitos karščiavimu pasireiškiančios ligos, todėl epidemiologinė anamnezė labai svarbi įtariant infekciją.
Ūminiu periodu maliarijos karščiavimą reikia diferencijuoti nuo vidurių šiltinės, virusinių ligų (Denge karštligės ir gripo), nuo bruceliozės bei kvėpavimo ir šlapimo takų infekcijų. Rečiau – nuo kito tropinio karščiavimo (leišmaniozės, tripanosomozės, riketsinės infekcijos, grįžtamosios šiltinės). Neuromaliarija ir koma skiriama nuo meningito, encefalito, tripanosomozės, smegenų absceso ir kitų komą sukeliančių priežasčių. Maliarijos metu išsivysčiusi anemija, ypač kartu su trombocitopenija ir splenomegalija, gali būti supainiota su kitomis tropikuose dažnomis hemolizinės anemijos priežastimis, pvz., hemoglobinopatijomis (pjautuvinė anemija, talasemija), G-6-FDH deficituirovalocitozės Pietryčių Azijos forma. Anemija taip pat skirtina nuo geležies, folinės r. ir vitamino B12 deficitoanemijų. Inkstų nepakankamumą reikia skirti nuo inkstų nepakankamumo, išsivysčiusio dėl G-6-FDH deficitosukeltosmasyviosintravaskulinės hemolizės, pjautuvinės anemijos, leptospirozės, apsinuodijimo gyvatės nuodais, grybais, lėtinių inkstų ligų, kaip glomerulonefritas ir hipertenzija. Gelta ir hepatomegalija, sukelta maliarijos, skirtina nuo virusinių hepatitų, CMV ir EBV infekcijų, leptospirozės, geltonojo drugio, tulžies takų ligų ir toksinių bei matabolinių hepatitų.
Gydymas. Vaistų nuo maliarijos parinkimas priklauso nuo trijų pagrindinių dalykų: užkrėtusios Plasmodium rūšies, paciento klinikinės būklės ir užkrėtusio parazito jautrumo vaistams, apibrėžto geografinevietove,kuriojeligonisužsikrėtė. Nustatyti Plasmodium rūšį svarbu dėl trijų priežasčių: P. falciparum gali lemti greitą ligos progresavimą ir net mirtį, kai kitoms Plasmodium rūšims (P. vivax, P. ovale, P. malariae) sunki forma nebūdinga; P. vivax ir P. ovale infekcijos atvejais reikia skirti profilaktinį gydymą nuo recidyvų, nes kepenyse lieka hipnozoitų, galinčių sukelti ligos recidyvus; P. falciparum ir P. vivax skirtinguose geografiniuoserajonuosepasižymi skirtingu atsparumu vaistams. P. falciparum maliarija sergantys ligoniai turi būti pradėti gydyti ir stebėti dėl komplikacijų nedelsiant po diagnozės nustatymo.
Antrasis gydymą lemiantis faktorius – paciento klinikinė būklė. Pacientai, kuriems maliarijos komplikacijų nėra, gali būti sėkmingai gydomi geriamaisiais vaistais. Nustačius vieną ar kelis infekcijos sunkumo požymius, infekcija laikoma sunkia ir turi būti gydoma parenteraliai skiriamais vaistais.
Galiausiai, žinios apie geografinį regioną, kuriame infekcija buvo įgyta, suteikia informacijos apie galimą sukėlėjo atsparumą vaistams ir padeda gydytojui parinkti efektyvų vaistą ar vaistų derinį. Jei maliarijos diagnozė įtariama, bet negali būti patvirtinta, taip pat jei diagnozė patvirtinta, bet neįmanoma identifikuotiPlasmodium rūšies, nedelsiant pradedama gydyti vaistais, aktyviai veikiančiais P. falciparum.
Jei P. falciparum infekcija įgyta tuose geografiniuoseregionuose,kuriuoseparazitoatsparumas chlorochinui neregistruotas (Panamos kanalo vakarinė pakrantė, Haitis ir Dominikos Respublika Centrinėje Amerikoje ir Vidurinieji Rytai), gydymui skiriama geriamojo chlorochino (Aralen ir kt. preparatai), pradinė dozė 600 mg bazinės medžiagos (1 000 mg druskos), paskui 300 mg bazinės medžiagos (500 mg druskos) po 6, 24 ir 48 val. Bendroji gydomoji dozė – 1 500 mg bazinės medžiagos (2 500 mg druskos). Pasveiksta daugiau kaip 95 proc. vartojusių vaistus asmenų. Paprastai toleruojama gerai, kartais galimas pykinimas, niežulys ar grįžtami neuropsichiniai simptomai. Perdozavus skiriama diazepamo. Alternatyvus pasirinkimas – geriamasis hidroksichlorochinas (Plaquenil ir kt. preparatai.). Skiriama po 620 mg bazinės medžiagos (800 mg druskos), paskui 310 mg bazinės medžiagos (400 mg druskos) po 6, 24 ir 48 val. Bendroji gydomoji dozė – 1 550 mg bazinės medžiagos (2 000 mg druskos).
Jei P. falciparum infekcija įgyta regionuose, kuriuose registruojamas atsparumas chlorochinui, yra trys gydymo pasirinkimai. Pirmuosius du sudaro geriamojo chinino sulfato derinys su doksiciklinu ar klindamicinu arba sudėtinis atovakvono-proguanilo preparatas (Malarone). Abu pasirinkimai labai veiksmingi. Chinino sulfato skiriama po 542 mg bazinės medžiagos (650 mg druskos) gerti tris kartus per parą 3 dienas (kai infekcija įgyta Afrikoje arba Pietų Amerikoje) arba 7 dienas (kai užsikrėsta Pietryčių Azijoje). Kartu skiriama doksiciklino po 100 mg du kartus per parą 7 dienas arba klindamicino po 20 mg/kg per parą, dozę išgeriant per tris kartus per parą. Atovakvono-proguanilo skiriama po 4 suaugusiųjų tabletes (1 tabletėje yra 250 mg atovakvono ir 100 mg proguanilo) kartą per parą 3 dienas. Trečiasis pasirinkimas – meflochinas(Lariam ir kt. preparatai). Jo pradinė dozė – 750 mg, paskui 500 mg po 6–12 val. nuo pradinės dozės. Bendroji gydomoji dozė – 1 250 mg. Jei ligonis vemia praėjus iki valandos nuo išgertos dozės, pastaroji turi būti išgerta pakartotinai, tačiau tai nebūtina, jei praėjo daugiau laiko. Daliai vaistus vartojančių asmenų atsiranda nepageidaujamų neurologinių reiškinių (nuo košmarų naktimis ir ataksijos iki kliedesių ir sąmonės netekimo), todėl gydyti meflochinurekomenduojamatiktada,kainėra galimybės gydyti deriniais su chinino sulfatu arba atovakvonu-proguanilu. Ligonis turi būti stebimas dėl galimo bradikardijos ar kitos sinusinės aritmijos išsivystymo. Vaistas gali pailginti QT intervalą, todėl būtina atsargiai skirti kartu su kitais kardiotropiniais medikamentais.
Visais P. malariae infekcijos atvejais pirmiausia pasirenkami vaistai yra chlorochinas ir hidrochlorochinas (skiriama pirmiau nurodytomis dozėmis).
P. vivax ir P. ovale sukeltos ligos atvejais taip pat skiriama chlorochino arba hidrochlorochino (pirmiau nurodytomis dozėmis), išskyrus tuos atvejus, kai P. vivax įgyta Papua Naujojoje Gvinėjoje arba Indonezijoje, kur sukėlėjo atsparumas chlorochinui didelis. Pastaraisiais atvejais rekomenduojamas arba chinino sulfato derinys su doksiciklinu, arba meflochinas.Atovakvono-proguaniloveiksmingumaschlorochinuiatsparios P. vivax infekcijos atveju kol kas neįrodytas.
Užsikrėtus P. vivax ir P. ovale infekcijomis, galimi recidyvai dėl kepenyse likusių latentinės fazės parazitų – hipnozoitų. Norint juos sunaikinti, skiriama primachino fosfato po 30 mg kartą per parą 14 dienų. Esant G-6-FDH deficitui,primachinasgalisukelti hemolizinę anemiją, todėl prieš pradedant gydymą rekomenduojamas G-6-FDH tyrimas. Tokiais atvejais recidyvų profilaktikaiskiriamageriamojochlorochino300mg bazės 1 kartą per savaitę 12 mėnesių. Primachino neskiriama nėščiosioms.
Nėščiajai, kuriai diagnozuota nekomplikuota P. malariae, P. vivax, P. ovale arba chlorochinui jautri P. falciparum infekcija, rekomenduojamas chlorochinas tomis pačiomis pirmiau nurodytomis dozėmis. Jei numatoma, kad P. falciparum atspari chlorochinui, rekomenduojama skirti chinino sulfato ir klindamicino derinį. Jei infekciją sukėlė chlorochinui atspari P. vivax, rekomenduojamas 7 dienų gydymo kursas chinino sulfatu. Užsikrėtus P. vivax ir P. ovale infekcijomis per nėštumą, primachino fosfato radikaliam hipnozoitų gydymui neskiriama. Tokiu atveju nėštumo laikotarpiu skiriama chemoprofilaktikachlorochinu – po 300 mg bazinės medžiagos (500 mg druskos) gerti kartą per savaitę. Po gimdymo, jei pacientei nenustatytas G-6-FDH deficitas,skiriamaprimachino. Nėščiajai diagnozavus sunkią maliariją, skiriamas parenterinis gydymas.
Sunkios maliarijos atveju ir tada, kai dėl pykinimo ir vėmimo ligonis negali gerti vaistų nuo maliarijos, skiriamas parenterinis gydymas intensyviosios terapijos skyriuje. Skiriama chinidino gliukonato – pradinė dozė – 6,25 mg/kg bazinės medžiagos (10 mg/kg druskos, iki 600 mg) su natrio chlorido 0,9 proc. tirpalo infuzija, lašinama į veną per 1−2 val. Vėliau tos pačios koncentracijos infuzija į veną lašinama 0,0125 mg/kg bazinės medžiagos (0,02 mg/kg druskos) per minutę greičiu. Galima skirti chinino dihidrochlorido – pradinė dozė – 20 mg/kg druskos su 5 proc. gliukozės tirpalo infuzija, lašinama į veną per 4 val., paskui −10 mg/kg druskos su 5 proc. gliukozės tirpalo infuzija, lašinama į veną per 4−8 val. kas 8 val. (iki 1 800 mg per parą). Jei pacientas per paskutiniąsias 12 val. gavo meflochinoarkitovaistonuomaliarijos, pradinė chinidino ar chinino dozė neskiriama. Po 48 val. gydymo chinino ir chinidino dozę mažinti 1/3 arba 1/2 (po 5–7 mg chinino dihidrochlorido arba po 3,75–5 mg chinidino gliukonato kas 8 val.). Trumpiausia rekomenduojama parenterinio gydymo trukmė – 24 valandos. Kai parazitemija sumažėja iki mažiau kaip 1 proc. ir paciento nepykina, gydymo kursą galima baigti geriamuoju chininu po 10 mg/kg druskos kas 8 val.
Kaip ir gydant nekomplikuotą maliariją, chinidino ar chinino rekomenduojama skirti kartu su doksiciklinu arba klindamicinu. Jei pacientas negali vartoti geriamųjų preparatų, į veną švirkščiama doksiciklino hiklato po 100 mg kas 12 val. arba klindamicino po 5 mg/kg bazinės medžiagos kas 8 val., kol galės vartoti geriamuosius preparatus.
Parenteraliai skiriant chinidino arba chinino, būtina stebėti širdies veiklą monitoriuje (gali prasidėti ventrikulinė aritmija, hipotenzija ir pailgėti QT intervalas). Chinidino gliukonato maliarocidinis poveikis dukart stipresnis negu chinino dihidrochlorido, tačiau jo kardiotoksinis poveikis stipresnis keturiskart, todėl dažnai pirmiausia pasirenkamas chininas. Chininas skatina insulino išsiskyrimą, todėl gali sukelti hipoglikemiją. Perdozavus sutrinka rega, klausa, pykinama, vemiama, svaigsta galva, prasideda traukuliai.
Kartu su širdies veikla atidžiai stebimos kitos gyvybinės funkcijos, glikemija. Koreguojamas elektrolitų ir vandens balansas, prireikus taikoma dializė, perpilama kraujo, atliekama mechaninė plaučių ventiliacija. Kai parazitemija didesnė kaip 10 proc. arba yra komplikacijų (neuromaliarija, plaučių edema, inkstų pažeidimas), rekomenduojami pakaitiniai kraujo perpylimai.
Pastaraisiais metais daugėja tyrimais grįstų įrodymų apie artemisino derivatų veiksmingumą ir saugumą gydant sunkią maliariją. Šios grupės vaisto artesunato parenteraliai skiriama po 2,4 mg/kg, dozė padalijama į keturias lygias dalis. Pirmąją dieną į veną švirkščiama du kartus per parą kas 12 val., paskui kartą per parą kitas dvi dienas. Vaisto pranašumai, palyginti su chininu, yra greitesnis šizontocidinis veikimas ir kardiotoksinio poveikio nebuvimas. Po ūminės fazės rekomenduojama gydyti dar 7 dienas – skiriamas geriamojo doksiciklino arba klindamicino kursas arba visas gydymo atovakvonu-proguanilu ar meflochinukursas.
Gydymo efektyvumas vertinamas kasdien atliekant kraujo mikroskopinius tyrimus. Jei per 24–48 val. parazitemija nesumažėja, o per 5 dienas neišnyksta, reikia įtarti sukėlėjo atsparumą gaunamiems vaistams. Jei atsparumas mažo laipsnio, po visiško parazitemijos išnykimo per 90 ir daugiau dienų galimas maliarijos atkrytis.
Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Endeminėse šalyse pagrindinė maliarijos kontrolės priemonė yra visų atvejų išaiškinimas ir efektyvus jų išgydymas, taip pat profilaktikospriemonių taikymas.
Maliarijos profilaktika– apsauga nuo uodų ir chemoprofilaktika.Anopheles uodas žmogų kanda naktį, todėl saulei nusileidus rekomenduojama būti patalpose, kurių oras kondicionuojamas arba kurių langai dengti insekticidais impregnuotu tinklais. Nesant tokių galimybių, rekomenduojama insekticidais impregnuotu tinklu apgaubti lovą, po saulėlydžio patalpose naudoti purškiamuosius insekticidus. Lauke dėvėti kūną dengiančią aprangą, neapdengtą odą purkšti uodus atbaidančiomis priemonėmis (repelentais). Paprastai naudojamos priemonės, į kurių sudėtį įeina DEET (N, N-diethyl-3-methylbenzamide). Nė viena chemoprofilaktikosschemanebusveiksminga,jei nenaudojamos bendrosios apsaugos nuo maliarijos priemonės.
Maliarijos chemoprofilaktiką apsunkina didelis P. falciparum atsparumas vaistams nuo maliarijos. Keliautojams į 1 grupei priklausančias šalis, kuriose atsparumas dar neregistruotas arba kur P. falciparum neperduodamas (Alžyras, Marokas, Irakas, Sirija, Turkija, Azerbaidžanas, Šiaurės Iranas ir Šiaurės Kinija), skiriama geriamojo chlorochino po 300 mg bazinės medžiagos arba hidrochlorochino 310 mg bazinės medžiagos kartą per savaitę. Vaistų pradedama vartoti 1–2 savaitės iki vykstant į maliarijos endeminę zoną, būnant endeminėje zonoje ir dar 4 savaites grįžus iš šios zonos. Nesunkių nepageidaujamų reiškinių (virškinimo sistemos sutrikimai, galvos svaigimas, skausmas, pablogėjusi rega) galima išvengti vaistus vartojant po valgio. Sergantiems žvyneline asmenims šie vaistai gali išprovokuoti ligos paūmėjimą. Sunkių nepageidaujamų reiškinių būna retai, net kai vaistų profilaktiškai vartojama ilgai.
Chemoprofilaktika vykstantį atsparios P. falciparum maliarijos paplitimo (2 ir 3 grupės) šalis yra sudėtingesnė, o rekomendacijos keičiamos vadovaujantis epidemiologinės situacijos pokyčiais. Pirmiausia pasirenkamas vaistas yra sudėtinis atovakvono-proguanilo preparatas (Malarone), kurio tabletėje yra 250 mg atovakvono ir 100 mg proguanilo. Geriama po 1 tabletę kartą per parą tuo pačiu metu valgant. Pradedama vartoti 1–2 dienos prieš vykstant į maliarijos endeminę zoną, vartojama visą buvimo laikotarpį, bet ne ilgiau kaip 28 dienas ir dar 7 dienas sugrįžus iš endeminės srities. Kontraindikacija – sunkus inkstų nepakankamumas (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.).
Alternatyvus vaistas yra meflochinas(Lariam ir kt. preparatai), kurio skiriama po 250 mg kartą per savaitę. Pradedama vartoti 1–2 savaitės iki vykstant į maliarijos endeminę zoną, būnant endeminėje zonoje ir dar 4 savaites grįžus iš šios zonos. Kontraindikacija – padidėjęs jautrumas šiam preparatui, esami ar praeityje buvę psichikos sutrikimai, traukuliai. Nerekomenduojama, jei esama širdies laidumo sutrikimų, vartojama β blokatorių ir kai kurių kitų kardiologinių vaistų, taip pat jei veikla reikalauja ypatingos motorinės koordinacijos (lakūnai ir pan.).
Kaip chemoprofilaktikospreparatą, ypač vykstant į daugybinio atsparumo zonas, galima skirti doksiciklino po 100 mg kartą per parą. Pradedama 1–2 dienas prieš kelionę, vartojama visą kelionės laiką ir dar 4 savaites grįžus. Preparato neskiriama vaikams ir nėščiosioms, o vartojant ilgai gali padidėti jautrumas saulei ir išsivystyti kandidozinis vaginitas.
Nėščiosioms dėl maliarijos ir kitų infekcinių ligų rizikos nerekomenduojama vykti į endemijos šalis. Esant reikalui, profilaktiškai skiriama chlorochino.
Atskirais atvejais, kai į endeminę zoną vykstama ilgam arba vykstama į mažo maliarijos paplitimo šalis, ypač kai per 24 val. medicininė pagalba neįmanoma, keliautojui rekomenduojama turėti vaistų nuo maliarijos ir jų išgerti atsiradus ligos požymių. Tinkamiausias sudėtinis atovakvono-proguanilo preparatas.