J. Ūsaitis
A. Ambrozaitis

Hepatitas C (Hepatitis C) – tai ūminis hepatito C viruso (HCV) sukeltas kepenų nekrozinis uždegimas, pasireiškiantis gelta ir (arba) aminotransferazių aktyvumo padidėjimu kraujo serume, hepatito C viruso antikūnų (anti-HCV) ir (arba) hepatito C viruso ribonukleino rūgšties (HCV RNR) atsiradimu kraujo serume.
Istoriniai faktai. Tai vienas iš parenterinių vadinamojo nei A, nei B hepatito sukėlėjų, pastebėtų 1973–1975 m. Tačiau tik po Choo ir bendraautorių 1989 m. atliktų molekulinių tyrimų buvo sukurta diagnostinė sistema antikūnams nustatyti ir atrastas virusas, pavadintas HCV.

Etiologija. HCV priskiriamas Flaviviridae šeimai, Hepacivirus giminei, RNR turintis virusas, identifikuotas1989m.Taismulkūs 32 nm virionai, kurių genome 1 vijos RNR. HCV genomas nėra stabilus, yra iškiriami 6 pagrindiniai genotipai ir beveik 100 potipių. Lietuvoje labiausiai paplitęs 1b potipis, mažiau – 1a, 2b potipiai ir 3-iasis genotipas. 3-iasis genotipas dažnesnis ligoniams, vartojantiems intraveninių narkotikų. Užsikrėtusių 1-uoju genotipu ligonių antivirusinio gydymo efektyvumas yra mažesnis. Virusas jautrus karščiui ir dezinfekcijos tirpalams. jis inaktyvinamas šildant vandens tirpaluose 60 °C – 10 val., 100 °C – 2 min. liofilizacija,ekstrahuojantsuchloroformuarba šildant 60 °C > 30 val. formaldehidu 1 : 1 000, 37 °C – 96 val. arba 1 : 2 000, 37 °C – 72 val.

Epidemiologija. HCV pagrindinis šeimininkas ir infekcijos šaltinis yra žmogus. Šią infekciją dirbtiniu būdu galima sukelti primatams. Žmogus tampa užkrečiamas nuo 1ar kelių savaičių prieš pasirodant pirmiesiems ligos simptomams ūminėje ligos stadijoje, taip pat ir ilgiau, infekcijai pereinant į lėtinę formą. Pagrindinį infekcijos rezervuarą sudaro simptomų nejuntantys HCV nešiotojai, sergantys lengvomis ūminės ir lėtinėmis infekcijos formomis (lėtinis hepatitas, kepenų cirozė). Ši infekcijos rezervuaro ypatybė labai apsunkina HC pirminę profilaktiką.

Užsikrėtimo būdai. Iki donorų tikrinimo dėl anti-HCV svarbiausias šios infekcijos perdavimo būdas buvo hemotransfuzijos. Įdiegus donorų patikrą anti-HCV potransfuzinio hepatito dažnis (PTH) žymiai sumažėjo (iki 0,3 proc.). HCV infekcija yra rimta problema hemodializės skyriuose. Apie 10–50 proc. hemodializės skyrių ligonių yra seropozityvūs anti-HCV. Ši infekcija yra aktuali ir organų transplantacijos srities problema. Didelė dalis inkstų ar kepenų recipientų būna infekuoti HCV dar iki persodinant organus. Iki donorų atrankinio tyrimo dėl anti-HCV beveik visi ligoniai, gydyti krešėjimo faktoriais, buvo infekuoti HCV. HCV labai retai aptinkama spermoje ir makšties sekrete. HCV perdavimo rizika lytiniu santykių metu yra žymiai mažesnė nei HBV ar ŽIV. HCV perdavimo rizika vertikaliuoju būdu (motina vaisiui) – labai nedidelė. Tačiau ŽIV infekcija šią riziką gali padidinti. Profesinė užsikrėtimo HCV infekcija rizika yra žymiai mažesnė nei HBV infekcija. Įsidūrus adata, užkrėsta anti-HCV teigiamo ligonio krauju, HC rizika vidutiniškai yra apie 1,8 proc. (nuo 0 iki 7–10 proc.). Daugelyje ekonomiškai išsivysčiusių šalių pagerinus donorų atranką ir organizavus donorų patikrą dėl anti-HCV jautriais ir specifiniaismetodaisbeisumažinus infekcijos perdavimo riziką medicinos įstaigose atliekant įvairias medicinines procedūras, žymiai sumažėjo šių procedūrų epidemiologinė reikšmė. Šiuo metu vienas iš svarbiausių infekcijos perdavimo būdų yra intraveninis narkotikų vartojimas. Intraveniniai narkomanai sudaro neįprastai didelę dalį užsikrėtusių žmonių – 25–90 proc. Lietuvoje ištyrus narkomanus nustatyta, jog HCV paplitimas tarp jų sudaro daugiau kaip 80–90 proc. Susirgusių ūminiu HC ligonių grupėje narkomanų dalis nuolat didėja.

Imlumas ir atsparumas. Imlumas HCV infekcijai yra visuotinas. Pasaulyje yra apie 170 mln. žmonių infekuotų HCV, kasmet nustatoma 3-4 mln. naujų hepatito C (HC) atvejų. Lietuvoje kasmet užregistruojama apie 40-50 naujų hepatito C infekcijos atvejų, išaiškinama apie 850 naujų lėtinės HCV infekcijos atvejų Imuniteto, atsiradusio persirgus šia infekcija, stiprumas ir trukmė kol kas nežinomi. Atliekant eksperimentus su šimpanzėmis buvo nustatyta, jog infekcija gali pasikartoti.
Epideminio proceso pasireiškimas. HC paplitęs globaliai. Lėtiniu HC serga vidutiniškai 3 proc. (nuo 0,1 proc. iki 5 proc. įvairiose šalyse) pasaulio gyventojų (maždaug 150–170 mln. žmonių, iš jų apie 5 mln. – Vakarų Europoje ir 4 mln. JAV). HCV paplitimas pasaulyje yra penkis kartus didesnis nei ŽIV-1. Didžiausias HCV infekcijos paplitimas nustatytas ekonomiškai silpnai išsivysčiusiose Azijos ir Afrikos šalyse, Pietų Europoje (5–10 proc. ir daugiau), mažiausias – Šiaurės Amerikoje, Vakarų Europoje (< 1–2,5 proc.). Atlikti serologiniai epidemiologiniai tyrimai 2001 metais parodė, kad Lietuvoje 1,7 proc. suaugusiųjų ir 0,5 proc. vaikų gali būti užsikrėtę HCV. Iš viso Lietuvoje gali būti maždaug 50–70 tūkst. žmonių, užsikrėtusių HCV, kurie sudaro didelį infekcijos rezervuarą visuomenėje. Įdiegus kraujo donorų patikrą ir atsisakius komercinių donorų, potransfuzinio hepatito dažnis žymiai sumažėjo. Pastaruoju metu daugelyje ekonomiškai išsivysčiusių šalių įdiegus jautrius ir specifiniuspatikrosmetodus,HC rizika po hemotransfuzijų sumažėjo iki 0,001 proc. Lietuvoje HC oficialiaipradėtas registruoti 1993 m. Pastaruoju metu (2001–2003 m.) sergamumas HC Lietuvoje linkęs mažėti. 2001 m. sergamumo rodiklis sudarė 5,7 iš 100 000 gyventojų, 2003 m. – 2,8, o 2009 m. – 1,4. Analogiškos tendencijos ir kitose Baltijos valstybėse. Tai gali būti susiję su ŽIV kontrolės programos įtaka. Įvairių amžiaus grupių sergamumas HC yra nevienodas. Lietuvoje, kaip ir daugelyje kitų Europos šalių, didžiausias sergamumas nustatomas 15–19 ir 20–29 metų amžiaus grupių. Toks sergamumo pasiskirstymas yra susijęs su intraveniniu narkotikų vartojimu. Viena iš svarbiausių HC rizikos grupių yra intraveniniai narkomanai. HCV paplitimas šioje gyventojų grupėje ypač didelis. Labai svarbi rizikos grupė pastaruoju metu tapo įkalinimo įstaigų asmenys, tarp kurių HCV plinta intraveniniu būdu vartojant narkotikų. Kitos rizikos grupės: hemodializės skyrių ligoniai, hemofilijasergantysasmenysirkitiligoniai,kuriemsperpilamakraujoarjopreparatų, medicinos personalas.
Patogenezė ir patologija. Dar nėra galutinai išaiškinta. Žinoma, jog viremija išsivysto praėjus keletui dienų po užsikrėtimo, gerokai anksčiau, nei susidaro anti-HCV. Priešingai, nei esant HB, nevyksta viruso RNR integracija į šeimininko hepatocito genomą. HCV dauginasi kepenyse, kraujo mononuklearuose ir B limfocituose. Hepatocitų pažeidimas gali būti susijęs su HCV citopatogenišku poveikiu ir organizmo imuninės sistemos reakcija į infekuotus hepatocitus. Hepatocitai pažeidžiami ne tik dėl limfocitų citotoksinio poveikio, bet ir dėl kryžminių autoimuninių reakcijų, esant HCV proteinų ir hepatocitų antigenų panašumui. Humoraliniam imunitetui tenka antraeilis vaidmuo, nes esant HCV infekcijai nepasigamina virusą neutralizuojančių antikūnų, todėl patologinis procesas progresuoja esant anti-HCV. Ūminiu ligos periodu kepenų histologiniai pokyčiai minimalūs: nestipri periportinė hepatocitų nekrozė ir portinių laukų židininė infiltracijalimfocitais.LėtineiHCVinfekcijaibūdingisunestipriulėtiniuhepatituesantys limfoidinių ląstelių agregatai portiniuose laukuose, nežymi steatozė ir tulžies latakų epitelio pažeidimai.
Klinika. Inkubacijos periodas trunka nuo 2 iki 26 savaičių, vidutiniškai 7-8 savaites. Prodromas trunka 5–6 d., pasireiškia silpnumu, anoreksija, pykinimu, rečiau karščiavimu, odos niežuliu, dešinės pašonės ar sąnarių skausmu. Tačiau tik 25–35 proc. užsikrėtusių asmenų suserga simptomine ir tik 10–20 proc. perserga geltine ligos forma, kuri dažniausiai būna lengva. Apie 60-70 proc. atvejų būna besimptomė infekcijos forma. Ligos klinikinė simptomatika panaši į HB, tik lengvesnė. Sunkios ligos formos „žaibinis“ hepatitas pasitaiko labai retai. Ligonio būklė pagerėja per 1 sav., o aminotransferazių bei pigmentų rodikliai sunormalėja per 4–6 sav. Tačiau pasveiksta tik 15–50 proc. ligonių. Daugeliu atvejų ( 50- 85 proc.) infekcija tampa lėtine. Esant simptominei ūminės infekcijos formai, ūminė infekcija rečiau progresuoja į lėtinę (50 proc.). Taigi, išskirtinė HCV infekcijos ypatybė – eiga dažnai tampa lėtinė. Tai skatina išliekantis sukėlėjas, susidarantys autoantikūnai bei imuniniai kompleksai (HCV + anti-HCV). Dėl to gali atsirasti ekstrahepatinių apraiškų – krioglobulinemija, glomerulonefritas, porfirija, tireoiditas ir kt. Lėtinė infekcija tęsiasi pirmaisiais 10 – 20 metų užmaskuota forma, pasireiškianti nežymiais simptomais. Tik 10–20 proc. ligonių pasveiksta savaime, praėjus 20 metų nuo užsikrėtimo; 30 proc. užsikrėtusiųjų per 20–30 metų išsivysto kepenų cirozė. Histologiniai kepenų pokyčiai, būdingi lėtiniam hepatitui, išryškėja apie 80 proc. ligonių per 2–3 m., iš lėto progresuoja ir per 15–20 m. daugeliui (20–30 proc. ligonių) susiformuoja kepenų cirozė. Hepatoceliulinė karcinoma kasmet diagnozuojama 1-4 proc. ligonių pirmaisiais 5 metais nustačius cirozę, 7-14 proc. – 10 metų laikotarpyje. Prognozė blogesnė užsikrėtus HCV 1 genotipu vyresniame amžiuje, vyriškosios lyties asmenims, taip pat alkoholikams, narkomanams, esant nutukimui bei koinfekcijai su HBV ar su ŽIV. Kasmet pasaulyje nuo lėtinio HC pasekmių miršta 0,5 mln. žmonių. Lėtinis HC yra dažniausia kepenų transplantacijos priežastis Europoje ir JAV.

Diagnostika. Ūminį HC įtarti padeda epidemiologinė anamnezė – parenterinės procedūros, priklausymas didesnės rizikos grupei. Ūminiam HC būdinga blanki ligos eiga, trumpesnis inkubacijos periodas. Diagnozę patvirtinti ir atskirti nuo HB ar kitos etiologijos VH labai padeda kompleksiškas specifiniųimunologiniųžymenųtyrimas.ŪminioHC diagnozė grindžiama klinikiniais duomenimis (nusiskundimai, geltos sindromas), aminotransferazių aktyvumo stipriu padidėjimu ir anti-HCV radimu kraujo serume. Tačiau galimi seronegatyvūs HCV infekcijos atvejai, HCV infekcija gali nesukelti organizmo imuninio atsako, ypač esant imunodeficitobūklei,beto,anti-HCV nėra viruso replikacijos žymuo ir ne visais atvejais parodo HCV infekciją. Todėl seronegatyvių ūminio HC atvejų ir lėtinės HCV infekcijos diagnostikai HCV RNR nustatoma polimerazės grandinine reakcija (PGR). Šiuo molekulinės diagnostikos metodu galima patvirtinti HCV infekciją. Taip pat atliekama HCV RNR kiekybinė analizė, tai yra viremijos lygio PGR metodu nustatymas ir HCV genotipo nustatymas. Pastarieji tyrimai reikalingi lėtinio HC gydymo trukmei nustatyti. Molekulinės diagnostikos metodas ypač svarbus, kai HCV „nešiojamas“ be klinikinių simptomų, esant normaliam ALT aktyvumui ar nesant anti-HCV. Daug informacijos apie kepenų histologinius pokyčius lėtinio HC metu duoda jų punkcinė biopsija. Įvertinami distrofijos,uždegimo,fibrozėsbeisteatozės požymiai, į kuriuos atsižvelgiama skiriant gydymą.

Priešepideminės priemonės ir profilaktika. Pagrindinės HCV infekcijos kontrolės priemonės yra kraujo ir jo preparatų saugos užtikrinimas, neatlygintinos donorystės įdiegimas, komercinės donorystės atsisakymas, kraujo donorų atrankas jautriais ir specifiniaismetodais,švirkštųdalijimositarpintraveniniųnarkomanųišvengimas(švirkštų keitimo programa), griežtas bendrųjų apsaugos priemonių vykdymas gydymo įstaigose, HCV infekuotų asmenų išaiškinimas ir gydymas, visuomenės mokymas. Patikra dėl anti-HCV skirtina: kraujo, audinių, organų donorams, asmenims, kuriems buvo atliktos hemotransfuzijos iki donorų patikros antros kartos anti-HCV nustatymo diagnostine sistema įdiegimo, hemofilija sergantiems asmenims, hemodializės skyrių ligoniams, vaikams, kuriuos pagimdė HCV infekuotos motinos, narkotikų intraveniniu būdu vartojusiems arba vartojantiems narkomanams, medicinos darbuotojams po sąveikos su anti-HCV teigiamu krauju. Patikra nerekomenduojama visiems gyventojams arba visoms nėščioms moterims. HCV infekcijos kontrolės programa yra derinama su HBV, ŽIV infekcijų ir narkomanijos kontrolės programomis.